TUMOR RETAL PROLAPSADO E A CIRURGIA DE ALTEMEIER: RELATO DE CASO

RESUMO





A RETOSSIGMOIDECTOMIA PERINEAL (PROCEDIMENTO DE ALTEMEIER) É COMPROVADAMENTE SEGURO NO TRATAMENTO DO PROLAPSO RETAL COMPLETO EM PACIENTES IDOSOS E COM COMORBIDADES, EM COMPARAÇÃO COM OUTRAS TÉCNICAS. A SUA APLICAÇÃO EM CASOS DE TUMORES PROLAPSADOS É EXCESSÃO, DEVIDO ATÉ A RARIDADE DE ASSOCIAÇÃO DAS DUAS PATOLOGIAS. RELATAMOS UM CASO DE TUMOR RETAL PROLAPSADO NUMA SENHORA DE 87 ANOS, COM DOENÇA CARDÍACA E PULMONAR MODERADAMENTE COMPENSADAS E INCAPAZ DE SE SUBMETER A UM PROCEDIMENTO MAIOR E ONCOLOGICAMENTE IDEAL. A MESMA FOI SUBMETIDA À RETOSSIGMOIDECTOMIA PERINEAL PELA TÉCNICA DE ALTEMEIER, COM RESSECÇÃO DE APROXIMADAMENTE 26CM DO RETOSSIGMÓIDE, LIGADURA DAS ARTÉRIAS SIGMOIDEANAS E ANASTOMOSE COLOANAL COM SUTURA MANUAL, SOB ANESTESIA GERAL E PERIDURAL. ATÉ O SEXTO MÊS DE SEGUIMENTO, NÃO APRESENTAVA SINAIS DE RECORRÊNCIA.
PALAVRAS-CHAVE: TUMOR RETAL, PROLAPSO RETAL, PROCEDIMENTO DE ALTEMEIER









ABSTRACT





PERINEAL RETOSSIGMOIDECTOMY (ALTEMEIER PROCEDURE) IS A SECURE TREATMENT FOR COMPLETE RECTAL PROLAPSE IN ELDERLY AND MODIBUND PATIENTS, COMPARED WITH OTHERS TECHINIQUES, BUT ITS APLICATION IN THE CASE OF PROLAPSED TUMORS IS EXCEPTION. IT IS RELATED A CASE OF PROLAPSED RECTAL TUMOR IN AN ANCIENT WOMAN, 87, WITH MODERATE CARDIRRESPIRATORY DISEASE, UNABLE TO SUBMIT TO A BEST AND ONCOLOGICAL PROCEDURE. THIS PATIENT WAS SUBMITED TO A PERINEAL RETOSSIGOIDECTOMY BY ALTEMEIER TECHINIQUE, IT HAS BEING RESSECTED NEAR TO 26 CM SIGMOID, LIGATION OF ITS ARTERIES AND MANUAL COLOANAL ANASTOMOSI, UNDER GERAL AND PERIDURAL ANESTHESIA SHE WAS ASSIMPTOMATIC AT THE FOLLOW-UP, WITHOUT RECURRENCY UNTIL THE SIXTH MONTH.

KEY-WORDS: RECTAL TUMOR, RECTAL PROLAPSE, ALTEMEIER PROCEDURE










INTRODUÇÃO





ESTE ESTUDO SE DEDICA A RELATAR O CASO DA SENHORA A.B.C, PROCEDENTE DA CIDADE DE ALAGOA NOVA - PARAÍBA, QUE FOI ENCAMINHADA AO HOSPITAL DA FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DA PARAÍBA ? FAP, EM CAMPINA GRANDE - PB, ESPECIALIZADO EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO, COM QUADRO DE DOR E INCÔMODO EM REGIÃO PERIANAL, APRESENTANDO TUMORAÇÃO PROLABADA EM REGIÃO ANAL, HÁ CERCA DE 10 HORAS.
NEGAVA RELATOS SIMILARES ANTERIORES. AO EXAME, ENCONTRAMOS UMA PACIENTE EMAGRECIDA, COM PALIDEZ CUTÂNEO-MUCOSA (+/++++), DISPNÉICA, TAQUICÁRDICA LEVE, SENDO A MESMA ACOMETIDA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA GRAU III. APRESENTAVA, AINDA, LEVE DISTENSÃO ABDOMINAL E SENSAÇÃO DE PESO E DOR EM BAIXO VENTRE. AO EXAME PROCTOLÓGICO, OBSERVAMOS UMA TUMORAÇÃO PROLABADA ATRAVÉS DO ÂNUS, COM CERCA DE 15 CM DE DIÂMETRO, ALÉM DE SEGUIMENTO DE MUCOSA SADIA PROLAPSADA, COM SOFRIMENTO DE MUCOSA RETAL PERITUMORAL. FOI INICIADA A REPOSIÇÃO HIDROELETROLÍTICA NA TENTATIVA DE ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA, ALÉM DE ANALGESIA. SEM CONDIÇÕES DE TRATAMENTO CONSERVADOR, SEM REVERSÃO DO QUADRO, OPTAMOS PELA REALIZAÇÃO DE RESSECÇÃO POR VIA PERINEAL DO TUMOR.
FOI REALIZADA A RETOSSIGMOIDECTOMIA POR VIA PERINEAL, OBEDECENDO A TÉCNICA DE ALTEMEIER, INDICADA PARA A CORREÇÃO DE PROLAPSO RETAL EM PACIENTES COM RISCO CARDIOVASCULAR CIRÚRGICO ELEVADO, EM PACIENTES COM CONTRA-INDICAÇÕES DE CIRURGIA POR VIA ABDOMINAL E COM LESÃO PERINEAL AVANÇADA.
A TÉCNICA DE ALTEMEIER CONSISTE NA RETOSSIGMOIDECTOMIA POR VIA PERINEAL, COM RESSECÇÃO DO RETOSSIGMÓIDE PROLABADO, LIGADURA DE ARTÉRIAS SIGMOIDEANAS E ANASTOMOSE MANUAL OU MECÂNICA COLOANAL, ALÉM DA PLASTIA DOS ELEVADORES DO ÂNUS.
NOTA-SE QUE TAL PROCEDIMENTO NÃO É ONCOLOGICAMENTE IDEAL, DEVIDO: À FALTA DA LIGADURA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR NA SUA ORIGEM JUNTO À AORTA, À NÃO RESSECÇÃO DE MESOSSIGMÓIDE E/OU MESORRETO E, EM MENOR GRAU, ÀS MARGENS DISTAL E PROXIMAL DO TUMOR.
NO CASO ESTUDADO, FOI REALIZADA A RETOSSIGMOIDECTOMIA PERINEAL, APÓS ANESTESIA PERIDURAL, COM INFILTRAÇÃO CIRCULAR DA MUCOSA COM SOLUÇÃO SALINA E EPINEFRINA (1:100.000), COM PERDA SANGUÍNEA LIMITADA, RESSECÇÃO DA MUCOSA À SEROSA DO SIGMÓIDE, COM MARGEM PROXIMAL DE CERCA DE 10CM DO TUMOR, LIGADURA DAS ARTÉRIAS SIGMOIDEANAS, COM REMOÇÃO PARCIAL DO MESOSSIGMÓIDE, RESSECÇÃO RETAL, HÁ CERCA DE 5 CM DISTAL AO TUMOR. FOI REALIZADA À ANASTOMOSE COLOANAL COM FIOS DE VICRYL 00 E 0. ALÉM DA PLASTIA DOS ELEVADORES DO ÂNUS, APÓS CONFIRMAÇÃO DE LESÃO PERINEAL GRAVE.
A PACIENTE EVOLUIU BEM NO PÓS-OPERATÓRIO, SENDO REALIZADA ANTIBIOTICOTERAPIA SISTÊMICA POR 5 DIAS, COM CIPROFLOXACINO E METRONIDAZOL VENOSOS, LIBERAÇÃO DE DIETA NO 2° DIA PÓS-OPERATÓRIO (DPO), ALÉM DE ANALGESIA COM DIPIRONA E TENOXICAM. TEVE ALTA NO 6° DPO, SEM INTERCORRÊNCIAS CARDIORRESPIRATÓRIAS E CIRÚRGICAS.
O ESTUDO HISTOPATOLÓGICO DA PEÇA CIRÚRGICA REVELOU ADENOCARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO, INFILTRANDO ATÉ CAMADA MUSCULAR, COM 8 LINFONODOS IDENTIFICADOS, SEM INFILTRAÇÕES NEOPLÁSICAS PRESENTES. DESTA FORMA, CLASSIFICADO PELO TNM COMO T3NO(8)MX E ESTADIO III.
A PACIENTE FOI ENCAMINHADA AO SERVIÇO DE ONCOLOGIA CLÍNICA PARA ACOMPANHAMENTO E REALIZAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE.
APÓS O SEXTO MÊS DE ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO, FOI PERDIDO O SEGUIMENTO.




TUMORES RETAIS





OS TUMORES RETAIS, EM SUA GRANDE MAIORIA ADENOCARCINOMAS, APRESENTAM-SE CLINICAMENTE COMO LESÕES SÉSSEIS, CAUSADORAS DE SANGRAMENTO E OBSTRUÇÃO INTESTINAL NOS CASOS LOCALMENTE AVANÇADOS. AINDA PODEM SE APRESENTAR COMO LESÕES FISTULIZANTES PARA OUTROS ÓRGÃOS, COMO BEXIGA, ÚTERO, VAGINA OU MESMO O PRÓPRIO TUBO DIGESTÓRIO. MENOS FREQUENTE, MAS NÃO RARAMENTE, APRESENTAM-SE SOB A FORMA DE PROLASO. NÃO SÃO POUCOS OS RELATOS ENCONTRADOS SOBRE TUMORES RETAIS PROLAPSADOS, PESQUISADOS NO PUBMED2,3,4. PORÉM, NÃO ENCONTRAMOS NENHUM RELATO DE LESÃO RETAL PROLAPSADA TRATADA CIRURGICAMENTE COM RETOSSIGMOIDECTOMIA PERINEAL.
A CONDUTA COM RELAÇÃO AOS MESMOS É SEMELHANTE AO TRATAMENTO DAS NEOPLASIAS NÃO-PROLAPSADAS, DESDE QUE OS PROLASOS SEJAM REDUZIDOS E O PACIENTE APRESENTE CONDIÇÕES CLÍNICAS PARA TAL5,6. DESTA FORMA, OPTA-SE PELO TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROTOMIA OU LAPAROSCOPIA, DE FORMA ONCOLÓGICA, COM A LIGADURA DA ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR EM SUA ORIGEM, EXCISÃO TOTAL DO MESORRETO, RETOSSIGOMOIDECTOMIA COM BOAS MARGENS E ANASTOMOSE MECÂNICA OU MANUAL.







SINTOMATOLOGIA DOS TUMORES COLORRETAIS 1



SINTOMAS E EXAMES FÍSICOS %
ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL 70,6
CÓLICA ABDOMINAL 59,6
SANGUE NAS FEZES 58,6
ALTERAÇÃO DA MATÉRIA FECAL 55,5
MUCO NAS FEZES 42
DOR NO BAIXO VENTRE 17,7
ANEMIA 15,1
QUEDA DO ESTADO GERAL 14,5
TUMOR ABDOMINAL PALPÁVEL 9,8
OBSTRUÇÃO INTESTINAL 8,6
FÍSTULAS COLÔNICAS 2
PERFURAÇÃO COLÔNICA 1,6


DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES COLORRETAIS MALÍGNAS1




TOPOGRAFIA DAS LESÕES %
CECO 9,8
CÓLON ASCENDENTE 7,1
ÂNGULO HEPÁTICO 3,5
CÓLON TRANSVERSO 3,3
ÂNGULO ESPLÊNICO 3,9
CÓLON DESCENDENTE 9,8
CÓLON SIGMÓIDE 32,6
RETOSSIGMÓIDE 29







SINTOMATOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO DO PROLAPSO RETAL





O PROLAPSO RETAL, TAMBÉM CONHECIDO COMO PROCIDÊNCIA, CONSISTE NA PROTUSÃO DE TODAS AS CAMADAS DO RETO, DE FORMA CIRCUNFERENCIAL, ATRAVÉS DO ÂNUS. O PROLAPSO RETAL PROVOCA SENSAÇÃO DE EVACUAÇÃO INCOMPLETA, DISTÚRBIOS DA DEFECAÇÃO, SECREÇÃO MUCOSA, SANGRAMENTO E DOR, ESTA PRINCIPALMENTE QUANDO DO ENCARCERAMENTO DO PROLAPSO, DEVIDO À ISQUEMIA E NECROSE5. OCORRE MAIS COMUMENTE NA SÉTIMA DÉCADA E PRINCIPALMENTE EM MULHERES E ESTÁ RELACIONADO À CONSTIPAÇÃO, DIARRÉIA, PÓLIPOS E OUTRAS NEOPLASIAS, ASSIM COMO TRAUMA, INFECÇÕES PARASITÁRIAS, DOENÇAS DO COLÁGENO E DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS5,6,7,8.
O TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO TEM SIDO SUGERIDO, MAS COM RESULTADOS NÃO SATISFATÓRIOS EM ADULTOS. JÁ OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS SE SUBDIVIDEM EM ABDOMINAIS E PERINEAIS. AS CIRURGIAS ABDOMINAIS TÊM POR OBJETIVO FIXAR O RETO À PELVE, ESPECIFICAMENTE À FÁSCIA PRÉ-SACRAL. EM GERAL, AS TAXAS DE RECORRÊNCIA VARIAM DE 0 A 10%, MAS VALE SALIENTAR QUE A GRANDE MAIORIA DESTES PORCEDIMENTOS SE DA DE FORMA ELETIVA.
TAMBÉM EM CARÁTER ELETIVO, MAS EM PACIENTES COM CONTRA-INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ABDOMINAIS, ALÉM DE EVITAR AS MORBIDADES APÓS AS LAPAROTOMIAS. OS PROCEDIMENTOS PERINEAIS VÃO DESDE A CERCLAGEM ANAL (THIERSH, 1891), EM DESUSO, ATÉ A RETOSSIGMOIDECTOMIA PERINEAL (MICKULICZ, 1889 E ALTEMEIR, 1971), PASSANDO PELA PLICATURA MIOMUCOSA DO RETO (DELORME, 1900). DEVIDO ÀS BAIXAS MORBIDADE E MORTALIDADE, OS PROCEDIMENTOS PERINEAIS SÃO INDICADOS PARA PACIENTES MORIBUNDOS, TERMINAIS E NAS URGÊNCIAS DE ENCARCERAMENTO RETAL IRREDUTÍVEL.

TAXAS DE RECORRÊNCIA DO PROLAPSO NA RETOSSIGMOIDECTOMIA PERINEAL5






AUTOR/ANO RECORRÊNCIA (%)
HUGHES (1949) 60
THEUERKAUF (1970) 39
ALTEMEIER (1971) 3
FRIEDMAN (1983) 40
AGACHAN (1997) 10
KIMMINS (2001) 6









DISCUSSÃO





O CASO CLÍNICO RELATADO NOS MOSTRA UM CASO DE RARA OCORRÊNCIA2,3,4. DEPARAMOS-NOS COM UMA PACIENTE COM LESÃO MALÍGNA RETAL PROLAPSADA, ENCARCERADA, SEM POSSIBILIDADE DE REDUÇÃO NÃO-CIRÚRGICA E COM COMORBIDDES IMPEDITIVAS DA REALIZAÇÃO DE UMA CIRURGIA ONCOLÓGICA ACEITA. DESTA FORMA, OPTOU-SE PELA REALIZAÇÃO DE UM PROCEDIMENTO COM BONS RESULTADOS PARA A DOENÇA BENÍGNA QUE É O PROLAPSO RETAL, NESTE CASO UTILIZANDO-SE DA TÉCNICA DE ALTEMEIER.
ASSIM, PESARAM-SE OS RISCOS E OS BENEFÍCIOS, E A NECESSIDADE PEREMPTÓRIA DA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PARA A CORREÇÃO DO PROLAPSO RETAL ENCARCERADO. ALÉM DO MAIS, CONSEGUI-SE DISSECAR UMA QUANTIDADE DE LINFONODOS QUE NÃO IDEAL, MAS CAPAZ DE DETERMINAR O ESTÁDIO DA DOENÇA E A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM TERAPIA ADJUVANTE.
MAS, DEVIDO ÀS DIFICULADES IMPOSTAS PELO MEIO, PELO NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICO E À UMA REDE DE SAÚDE PRECÁRIA, SEM REFERÊNCIAS E CONTRA-REFERÊNCIAS ADEQUADAMENTE REALIZADAS, NÃO FOI POSSÍVEL UM SEGUIMENTO PÓS-OPERATÓRIO COMPLETO.
MAIS UMA VEZ, UM CASO NÃO TÃO RARO DE PROLASO DE TUMOR RETAL, MAS COM UM CONDUTA RARA E DE EXCESSÃO, QUE FOI A REALIZAÇÃO DE RETOSSIGMOIDECTOMIA PERINEAL, QUE FOI A CIRURGIA DE ALTEMEIER.