Tratamento orto cirurgico

1. INTRODUÇÃO

 

                A cirurgia ortognática consolida-se cada vez mais como procedimento seguro e com bom prognóstico. Ela se faz necessária em pacientes que apresentam má oclusão de ordem funcional, esquelética ou dentária, em que apenas uma ou outra abordagem, isolada, não conseguirá produzir a harmonia e o equilíbrio estético esperado.

Após o diagnóstico e o plano de tratamento, uma ortodontia pré-cirúrgica é necessária para realizar o alinhamento, nivelamento e a eliminação das compensações dentárias, garantindo uma correta solução das maloclusões e das alterações faciais, possibilitando o estabelecimento de um equilíbrio entre os dentes, os ossos de sustentação e as estruturas faciais vizinhas Este procedimento proporciona benefícios estéticos e funcionais aos pacientes. Sendo assim, é de grande importância realizar o tratamento pre cirúrgico juntamente com o cirurgião bucomaxilofacial.

Se o paciente for tratado apenas com intervenção cirúrgica, sem o tratamento ortodôntico, a má oclusão será apenas camuflada, a correção será minimizada a dificilmente será alcançada a oclusão ideal, estética e estabilidade satisfatória da mesma forma a má oclusão esquelética severa não pode ser tratada apenas com a ortodontia, pois poderá dificultar o tratamento cirúrgico posterior.

Um exame detalhado dos arcos dentários deve ser realizado, onde devem ser conferidas as discrepâncias dento- alveolares positivas, presença de diastemas nos arcos, e negativas, apinhamentos dentários, confrontando estes dados com a análise cefalométrica, que permite averiguar se os dentes estão bem posicionados em suas bases apicais ou se existem compensações dentárias que camuflam as discrepâncias esqueléticas. Mesmo com todos esses cuidados, corre-se risco pós-cirúrgicos como recidivas e reabsorção radicular.

Este trabalho tem como objetivo, mostrar através da revisão de literatura, os benefícios do tratamento ortodôntico antes da realização da cirugia ortognática bem como as possíveis complicações quando não existe uma intervenção multidisciplinar envolvida.  

 

2. OBJETIVO

 

            Este trabalho tem como objetivo, elucidar através de revisão de literatura, as vantagens do tratamento orto-cirurgico em pacientes com problemas dentários e esqueléticos bem como as contra indicações deste tipo de intervenção.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. REVISÃO DE LITERATURA

 

               

Normalmente a ortodontia pré-operatória se resume no alinhamento e nivelamento dentário, coordenação inter-arcos e descompensação dentária.  Esse três tópicos fazem parte desta fase pré cirúrgica, porém outros detalhes devem ser acrescentados.  Antes da montagem do aparelho fixo, deve ser examinado com exatidão o plano de tratamento com o cirurgião. O tipo de cirurgia ortognática que será realizada é de suma importância para o preparo ortodôntico. Um paciente que será submetido à cirurgia segmentada da maxila terá preparo ortodôntico diferente de uma paciente que também passará por uma cirurgia ortognática na maxila, mas não segmentada.  A ortodontia realizada com aparelhos linguais, já foi contraindicada para o tratamento ortodôntico-cirúrgico. Na realidade o preparo ortodôntico pode ser executado normalmente com esta técnica, mas para o ato cirúrgico um aparelho vestibular deverá ser montado para possibilitar ao cirurgião realizar o bloqueio inter-maxilar durante a fixação dos segmentos. Bráquetes de aço inoxidável ainda são preferíveis quando comparados aos braquetes estéticos. Os braquetes de cerâmica podem fraturar durante o ato operatório. Não há contra-indicação para a utilização dos mini braquetes, desde que ele apresente comparável resistência ao tamanho padrão.  Resinas fotopolimerizáveis ou quimicamente ativadas podem ser utilizadas normalmente para colagem dos acessórios, não existe nenhuma contraindicação para a utilização de fios de níquel -titânio ou titânio-molibdênio na fase préoperatória. A presença de ganchos nos bráquetes aparece como alternativa para facilitar a fase de fisioterapia com elásticos, mas em hipótese alguma eles devem substituir os esporões cirúrgicos. Recomenda-se o uso de bandas nos primeiros e segundos molares superiores e inferiores. E também nos pré molares, nos casos em que adjacentes a ele existir um espaço protético, ou quando soltar com frequência na fase pré-cirúrgica. Bandas deverão conter tubos palatinos, para inserção da barra palatina ou arco lingual, se necessário. Há necessidade de tubos duplos ou triplos nos primeiros molares superiores nos casos onde a suspensão esquelética for utilizada, independente do uso ou não do aparelho extra-bucal durante a terapia (ARAUJO, ARAUJO, 2000).

No tratamento ortodôntico, o paciente deve estar ciente do tempo de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico. Neste tratamento será avaliada a necessidade ou não de extrações de pré-molares, verificação da necessidade de disjunção palatina. O tratamento ortodôntico deve ser discutido com o cirurgião, para possibilitar a execução de determinadas técnicas cirúrgicas.  Os dentes devem estar alinhados e nivelados, e sem giroversões.  O paciente vai para a cirurgia com arcos retangulares e esporões saldados.  Os terceiros molares inclusos devem ser extraídos com antecedência, para que não ocorram problemas durante a cirurgia (riscos de fratura mandibular, na osteotomia sagital da mandíbula). O paciente deve estar ciente da piora da oclusão durante o tratamento ortodôntico, já que as arcadas devem estar preparadas para uma nova posição; Fazer reavaliação pré-cirúrgica sempre que possível, os movimentos devem ser distribuídos na maxila e na mandíbula, já que grandes movimentos podem ser instáveis (GONÇALVES et al., 2000).

Com a finalização do crescimento craniofacial, a correção verdadeira das discrepâncias esqueléticas apenas com recursos ortodônticos é praticamente impossível, sendo necessário considerar a possibilidade de realização de um tratamento combinado com a Cirurgia Ortognática (ARAÚJO, 2000).

Segundo Araújo; Araújo (2000), com o fator crescimento eliminado, a correção das discrepâncias ósseas com aparatos ortodônticos se torna praticamente impossível. A cirurgia ortognática, outro ramo da odontologia, aparece como uma disciplina que vem restabelecer junto à ortodontia a harmonia dentofacial.  Hoje, o tratamento ortodôntico-cirúrgico é uma rotina.  Existe, portanto, a necessidade do conhecimento de ambas as disciplinas para se obtiver o sucesso do tratamento.

O tratamento ortodôntico deve posicionar os dentes dentro de suas bases ósseas e também descompensar a oclusão desenvolvida para que, no ato cirúrgico, possa ser alterada a relação óssea desequilibrada para uma relação mais harmônica (GONÇALVES ET al., 2000).

Existe um sinergismo indiscutível entre a Ortodontia e a Cirurgia porque ambas buscam resolver o problema esquelético e funcional do paciente. A Ortodontia atua sobre os dentes e o processo alveolar, enquanto a Cirurgia Ortognatia age diretamente nos ossos basais, alveolares e nos anexos bucais. O enfoque de ambas é a obtenção de um equilíbrio funcional e estético, sendo a harmonia e a estabilidade o objetivo principal (MEDEIROS, MEDEIROS, 2001).

Os objetivos do planejamento integrado são além de facilitar o tratamento ortodôntico e cirúrgico, minimizar o tempo de tratamento, além de potencializar resultados estéticos e funcionais. Avaliação clínica por meio de anamnese detalhada e exame físico, modelos de estudo, além de exames de imagem poderia evitar equívocos de diagnóstico e indicação da técnica. Principalmente, com a realização de uma cirurgia ortognática em pacientes com doenças sistêmicas, acromegalia não tratada, ou ainda com hiperplasia condilar ativa, osteocondroma e, reabsorção condilar, entre outros fatores limitantes (MEHRA; WOLFORD, 2001).

O alinhamento dos dentes é obtido pela colocação de arcos simétricos, verificados no diagrama individualizado, com dobras de primeira e de segunda ordem de intensidades adequadas com o intuito de respeitar os limites da dentição e não causar iatrogenia, não sendo necessária a coordenação dos arcos. Normalmente, na fase de Alinhamento e Nivelamento os incisivos inferiores não podem ser projetados, mas quando estão retro inclinados ou verticalizados é necessário que seja feita a descompensação dentária para que estes fiquem centralizados dentro de sua respectiva base óssea e seja obtido o paralelismo radicular. Para este procedimento é necessário que o Ortodontista verifique as medidas cefalométricas desta região. Somente após tal verificação é que as alterações no arco nesta região podem ser feitas, seja pela abertura de dobras de segunda ordem, os ômegas, com afastamento na região anterior de pelo menos em torno de um milímetro ou com os ômegas mais afastados distalmente na entrada dos tubos de maneira que haja um afastamento na região dos incisivos e sua consequente projeção. Com todos os espaços fechados, todos os dentes com inclinações corretas sobre suas bases ósseas, os arcos devem ser individualizados para que seja obtida a devida intercuspidação dentária no momento da cirurgia. Entretanto, deve ser enfatizado que o paciente cirúrgico normalmente não apresenta relação de contatos oclusais na fase Pré-cirúrgica que possibilite esta avaliação.  Assim, torna-se necessária a realização de moldagens repetidas das arcadas superior e inferior, após algumas modificações nos arcos, para se proceder esta avaliação.  A determinação do correto relacionamento entre as arcadas que permita o paciente realizar a cirurgia vai ser definido pela avaliação da oclusão dos modelos obtidos por estas moldagens.  Também as decisões quanto à individualização de dobras de primeira, segunda ou terceira ordem serão determinadas pela avaliação da oclusão nestes modelos (RUELLAS, BOLOGNESE 2001).

Segundo Macheronio (2002), à análise facial junto da análise de modelos iniciais retratam a condição da relação dentária e suas bases ósseas, modelos de estudo finais da fase ortodôntica pré-operatória guiará a projeção do movimento cirúrgico e é a base para a confecção do “splint” orientando a correção óssea no momento cirúrgico.

 Cunningham, Garratt, Hunt (2002) fizeram uma análise prospectiva de 65 pacientes ingleses que tiveram tratamento ortocirúrgico. Eles demonstraram ganho significativo na qualidade relacionada à saúde bucal, mesmo durante a preparação para a cirurgia ortodôntico, apesar do fato de que os aspectos oclusais progressivamente pioraram.

O pré cirúrgico deve-se realizar a bandagem dos primeiros e segundos molares.  Usar fios ortodônticos iniciais de níquel-titânio ou titânio-molibidênio, e imediatamente antes da cirurgia, os de aço para a soldagem dos esporões que auxiliam na fixação intermaxilar e na fisioterapia com elásticos na ortodontia pós -cirúrgica.  A ortodontia pré-operatória é de 10 a 14 meses.  Tempo de bloqueio de 4 a 8 semanas, para então o paciente ser liberado para a ortodontia de finalização e refinamento do caso e contenção.  Distração osteogênica que consiste na separação gradual dos segmentos ósseos através de um parafuso expansor com acompanhamento ortodôntico, resolvendo o problema transversal e diminuindo a possibilidade de exodontia (MACHERONIO, 2002).

A anamnese verifica o histórico médico, o motivo da consulta, estético e/ou funcional e expectativas ao tratamento. Para complementar o diagnóstico, duas radiografias, panorâmica e uma telerradiografia, com os côndilos em relação cêntrica e modelos de gesso.  Neste momento é definido o tipo de deformidade apresentada (retrusão ou protusão, macro ou micrognatia, excesso ou deficiência vertical, latero-versão) plano de tratamento, se são necessárias ou não extrações, modificações ósseas serão inferidas na cirurgia.  O ortodontista realiza o preparo prévio ortodôntico (SANT’ANA, JANSON, 2003).

Após o ortodontista concluir a fase pré- cirúrgica, é necessário solicitar uma nova documentação para o planejamento definitivo, juntamente, com o cirurgião, de 7 a 14 dias antes do ato cirúrgico e pelo menos após 4 semanas com o arco ideal entrando passivo no slot dos bráquetes, contendo no mínimo uma telerradiografia em norma lateral, radiografia panorâmica, modelos e fotos intra e extra-bucais. A radiografia panorâmica é utilizada para verificar se a posição das raízes não irá interferir nas osteotomias planejadas e checar se alguma patologia se desenvolveu no período, como reabsorções radiculares e perda de crista óssea (LAUREANO, 2003).

Na má oclusão de classe ll os dentes podem encontrar-se compensados, os incisivos inferiores vestibularizados e superiores lingualizados. O objetivo do preparo ortodôntico é descompensar essas inclinações, já que a má oclusão será corrigida cirurgicamente, buscando assim finalizar o caso dentro dos conceitos das seis chaves de oclusão preconizadas por Andrews, essas inclinações devem ser vistas nas análises cefalométricas, e o trespasse horizontal deve ser o suficiente para se realizar o avanço mandibular. Se for necessário realizar extrações na maxila essas devem ser de segundo pré-molar e na mandíbula de primeiro pré-molar, essas seriam necessárias para manter o trespasse horizontal ou até mesmo aumenta-lo. Todavia o clinico deve estar atento à severidade da má oclusão, pois neste caso a extração de primeiro pré-molar na maxila pode ser necessário (SANT’ANA, E; JANSON, M.; 2003). A má oclusão classe lll esquelética, são caracterizadas pela posição mais anterior da mandíbula, em relação à maxila, podendoser caudado pela deficiência da maxila, prognatismo mandibular excessivo ou a combinação de ambas. Como na classe ll os dentes na maioria dos casos se apresentam compensados, porém, de forma inversa; os incisivos superiores vestibularizados e os inferiores lingualizados, a ortodontia por sua vez deve fazer a descompensação para um maior resultado no trespasse horizontal e buscar uma melhor harmonia facial.  No final do tratamento ortodôntico os incisivos devem estar com suas inclinações corretas para que no pós cirúrgico haja um selamento labial passivo.  Já nos casos de mordida aberta o nivelamento deve ocorrer em dois planos, anterior e posterior, e as deformidades corrigidas durante a cirurgia (SANT’ANA; JANSON; 2003).

Devido à combinação da ortodontia com a cirurgia foi possível tratar as displasias dento-esqueléticas que antes eram somente campo da ortodontia. Desde então, a cirurgia tornou-se uma aliada da ortodontia e ambas desenvolveram-se juntas. A nova visão de planejamento ortodôntico associado às duas especialidades se tornou uma realidade, até hoje, indissociável. O paciente passou a ser visto como um todo, sob o ponto de vista facial (RODRIGUES, VITRAL, QUINTÃO, 2003).

O tratamento apresenta três fases: pré, trans e pós-cirúrgica. Sendo a primeira e a última ortodôntica, não devendo requerer mais de um ano, e seis meses, respectivamente, de tratamento (LAUREANO et al., 2003).

Os objetivos da fase pré-cirúrgica podem ser resumidos em três aspectos: alinhar e nivelar os dentes superiores e inferiores, coordenar os arcos superior e inferior e restabelecer as corretas inclinações axiais mesio-distais (angulação) e vestíbulo-linguais (inclinação) nas suas respectivas bases ósseas, independente da oclusão e do relacionamento entre as arcadas, permitindo a obtenção de uma relação de Classe I para caninos e molares após a cirurgia. Para reposição da maxila em um segmento é utilizado no nivelamento um arco contínuo. Se a maxila for segmentada é necessário fazer uso de arcos segmentados. O tratamento ortodôntico com complementação cirúrgica tem como vantagem posicionar os dentes do arco com as bases ósseas (maxila ou mandíbula), corrigir a discrepância esquelética e, muitas vezes, diminuir o tempo de tratamento. Portanto, o paciente é beneficiado com uma melhor estética facial e uma maior estabilidade no tratamento (RODRIGUES, VITRAL, QUINTÃO, 2003).

Valendo-se da integração entre planejamento inicial, preparo ortodôntico prévio preciso osteotomias programadas e técnicas de cirurgia cosmética, a cirurgia ortognática caracteriza-se como procedimento de correção estética e funcional, proporcionando ao paciente uma oclusão normal e também harmonia facial. A precisão do procedimento é garantida por um protocolo que deve ser seguido para cada paciente, o qual envolve passos técnicos realizados previamente à cirurgia propriamente dita (SANT´ANA; JASON, 2003).

O primeiro passo para realizar o tratamento é fazer um diagnóstico bem criterioso e após, realizar o planejamento. O diagnóstico requer anamnese, exames físicos e complementares, pois o resultado desses exames complementares é que orientará o cirurgião e o ortodontista sobre as necessidades do caso (ARNETT; GUSON, 2004).

A cirurgia ortognática é um tratamento odontológico realizado em adultos, que inclui cirurgia maxilo-facial e ortodontia para criar um padrão facial normal em pacientes com desarmonias faciais. Embora este procedimento tem sido utilizado por apenas algumas décadas, tem provado ser muito eficaz (LAUREANO et al., 2005).

A combinação do tratamento ortodôntico e do tratamento cirúrgico tem viabilizado a melhora oclusal e estética de diversos problemas esqueléticos nos pacientes adultos, sendo recomendada quando uma deformidade esquelética ou dento-alveolar é muito severa para correção somente com ortodontia (SILVA, 2005). Na fase pré-operatória não devemos utilizar barquetes cerâmicos devido ao risco de fraturas. O alinhamento / nivelamento deve ser conseguido com arcos contínuos ou segmentados dependendo do quadro clínico do paciente. Os arcos finais devem ser retangulares 0,017 x 0,025” em barquetes com slot 0,018” e 0,021 x 0,025 para barquetes com slot 0,022”, sendo colocados pelo menos 6 semanas antes da cirurgia para que estejam passivos quando as moldagens forem feitas para a confecção do splint cirúrgico (geralmente 1 a 2 semanas antes da cirurgia), de preferência que apresentem ganchos que serão utilizados na fase de fisioterapia. Os primeiros e segundos molares devem estar bandados. Durante o tratamento é necessário à confecção de modelos de estudo a cada 3 ou 4 meses para poder obter coordenação satisfatória entre os arcos (SILVA, 2005).

Segundo Pithon e Bernardes (2005), a mal-oclusão de Classe III pode ser definida como uma discrepância esquelética facial caracterizada por uma posição anterior da mandíbula em relação à base do crânio e/ou à maxila. A condução de casos abordados através da ortodontia e cirurgia ortognática deve apresentar uma completa integração, desde o diagnóstico, o planejamento e a execução, para garantir o sucesso funcional e estético, garantindo a estabilidade do caso. Quando se opta pelo tratamento orto-cirúrgico, o tratamento ortodôntico tem como objetivo a eliminação das compensações dentárias e a obtenção de relações entre as arcadas que propiciem ao cirurgião o correto posicionamento dos dentes e das bases ósseas durante o ato cirúrgico, se tornando estável na fase pós-cirúrgica.

Pithon e Bernardes (2005) recomendam a utilização de aparelho fixo total com braquetes Standard “Edgewise” geminados, “slot” 0.022”x 0.028”.  Realizar o alinhamento e nivelamento dentários com fios traçados 0.016”/ 0.018” Twist Flex. Ao se aplicarem os torques ideais, a mordida cruzada anterior será acentuada em decorrência da descompensação da inclinação dos incisivos inferiores. Nessa fase serão realizadas moldagens e modelos ortodônticos pé-cirúrgicos para verificar o engrenamento entre os arcos superior e inferior.

Após o término do tratamento ortodôntico pré-cirúrgico é necessário que o arco contenha os esporões cirúrgicos, podendo ser confeccionados e soldados ou pré-fabricados, sendo estes presos com um alicate apropriado. Os esporões soldados tomam mais tempo para serem colocados e existe o risco de destemperar o fio durante a soldagem, já os pré-fabricados podem soltar-se no momento da fixação e o alicate pode introduzir torque indesejado no fio retangular. Os esporões não devem ser muito longos, com no máximo 4 mm e devem ser posicionados em todas as ameias. Outro fator importante é que o arco não pode ser preso nos bráquetes com elásticos e sim com amarrias de aço inoxidável (RIBAS ET al., 2005).

A cirurgia ortognática juntamente com o tratamento pré cirúrgico apresenta limitações, pois, ao decidir realizar o tratamento, o paciente precisa esperar quase um ano e meio para realizar a cirurgia, bem como, na maioria dos casos, ver a sua aparência facial piorar durante esse período. Isso é um tanto controverso, porque muitos pacientes que procuram tratamento o fazem buscando a melhora estética, ainda que o tratamento tenha um forte cunho funcional (AMBRIZZI ET al., 2007). Embora o tratamento ortognático tenha um efeito funcional importante, pode apresentar limitação. Assim, um tratamento que antecipa cirurgia deve ser aplicado após a fase de diagnóstico. Este protocolo é baseado no planejamento extensivamente a todas as fases de tratamento, com instalação do aparelho ortodôntico (AMBRIZZI et al., 2007).

Uma questão deve ser definida de pronto no traçado cefalométrico é a posição final dos incisivos superiores e inferiores. Para isso, é muito importante ter analisado criteriosamente as exposições dos incisivos em repouso e ao sorrir.  A definição no traçado leva em consideração tanto as inclinações quanto às posições anteroposteriores e verticais desses dentes. Caso os planos oclusal maxilar ou mandibular forem ser alterados ortodonticamente por intrusão ou extrusão dos dentes posteriores, isso deve ser planejado nesse momento. Entretanto, essas alterações, associadas ao tratamento de mordidas abertas, raramente são implementadas (FABER et al., 2008).

No preparo ortodôntico pré cirúrgico deve-se posicionar os incisivos da melhor maneira em relação as suas bases ósseas, sendo que se necessário deve-se realizar a extração segundo pré-molares superiores e primeiros pré-molares inferiores, alinhamento, nivelamento e coordenação dos arcos dentários. O objetivo do preparo ortodôntico é aumentar, ao máximo, o trespasse horizontal, a exodontia dos primeiros pré-molares inferiores realizada, objetivando maximizar a retração da bateria labial inferior. (PARY, MARTINS, RICHARD, 2008).

Definidas as posições dos incisivos, o passo seguinte é realizar um set up que simula a movimentação dentária ortodôntica desejada e permite visualizar as movimentações dentárias como um todo. Pode-se, por meio dele, visualizar espaços protéticos ao final do tratamento, detectar a necessidade de extrações dentárias, ajustes das discrepâncias de Bolton, entre outros. Entretanto, acima de tudo, o set up permite identificar as necessidades de ancoragem de cada caso (YAO et al., 2008).

Uma decisão deve ser tomada ao realizar o traçado cefalométrico, ou seja, a posição final da parte superior e incisivos inferiores. É muito importante também avaliar cuidadosamente exposição dos incisivos em repouso e sorrindo. O traçado deve levar em conta tanto a inclinação ântero-posterior como posições verticais desses dentes (JANSSEN et al, 2008).

Uma vez o plano de tratamento cirúrgico definido, objetiva-se a alteração da oclusão no sentido anti-horário, o preparo ortodôntico apresentará algumas considerações.  A inclinação dos incisivos superiores deve ser diminuída, pois a angulação aumentará cirurgicamente.  Em contrapartida, a angulação dos incisivos inferiores deve ser acentuada, já que esta será reduzida cirurgicamente (PARY; MARTINS; RICHARD, 2008).

Deve-se manter o último arco retangular passivo, sem novas ativações por um período mínimo de quatro semanas a 6 semanas pelo menos antes de encaminhar o paciente para a cirurgia (CARDOSO; CARDOSO, 2009).

Segundo Cardoso (2009), feito o tratamento ortodôntico pré-cirúrgico, é necessário que o arco fique com esporões cirúrgicos, estes esporões podem ser soldados ou pré-fabricados e colocados com um alicate especial; o esporão cirúrgico soldado se torna mais difícil de ser colocado, poiso mesmo leva mais tempo e mais risco de quebra de acessórios ou destemperamento dofio durante a solda; porém os pré-fabricados podem se soltar durante a colocação ou no ato cirúrgico por não estar soldado ou não estar instalado corretamente.

Bisinelli et al. (2009) enumeraram os casos ortodônticos que devem ser tratados em combinação com a cirurgia, enfatizando o tipo de tratamento cirúrgico que pode ser feito em cada caso, são eles Classe I de Angle com mordida cruzada posterior, Classe I de Angle com excesso vertical de maxila, Classe I de Angle com excesso vertical maxilar e mordida aberta anterior, Classe II de Angle com deficiência mandibular, Classe II de Angle com excesso vertical maxilar, Classe II de Angle com excesso vertical maxilar e deficiência mandibular, Classe II de Angle com mordida aberta anterior, Classe III de Angle com prognatismo mandibular, Classe III de Angle com deficiência maxilar, Classe III de Angle com prognatismo mandibular e deficiência maxilar, Classe III de Angle com mordida aberta anterior, Protrusão bimaxilar, Deformidades complexas do terço médio da face.

Segundo Almeida (2009), para o correto diagnóstico de assimetrias dentoesqueléticas,   na  fase  de  dentadura  mista,  como  a  maioria  dessas  assimetrias  é dento-alveolar, elas podem ser mais bem evidenciadas na radiografia cefalométrica lateral.

O tratamento ortodôntico pré-cirúrgico de pacientes que necessitam de cirurgia ortognática tem sido criticada por autores como O'Brien et al. (2009). Segundo ele, o significativo comprimento desta etapa pode durará entre 7 a 47 meses. Assim, pode-se agravar a cárie dentária e problemas periodontais além de influenciar negativamente a adesão do paciente.

As principais limitações para cirurgia ortognática são curvas graves de Spee e assimetrias verticais. A curva de Spee pode tornar difícil para estabelecer uma posição mandibular previsível. Quando assimetrias são o desafio, é difícil fazer uma adequada avaliação do plano oclusal e as necessidades cirúrgicas para corrigir as assimetrias, devido à as diferenças de altura entre os dentes. Em ambos os casos, um alinhamento pré-cirúrgica e fase de nivelamento através de aparelho ortodôntico é altamente recomendável (NAGASAKA et al., 2009).

Tradicionalmente, um número de estudos têm-se centrado em ortodontia aceleradas como resultado de procedimentos corticotomia com ou sem aumento do osso. Foi mostrado que diminui-se o tempo de tratamento ortodôntico, utilizando procedimentos de osteotomia alveolares. O mecanismo proposto para esta redução no tempo de tratamento é o aumento da porosidade do osso cortical, que traduz a diminuição da resistência ao movimento do dente (WILCKO et al., 2009).

O  uso  de  fios  e  forças  leves  deve  ser  uma  constante  durante  o tratamento  ortodôntico  de  tal  forma  que  três  propriedades  das  ligas  que constituem os fios são importantes para o uso clinico no início  desta fase: baixa rigidez, alta resiliência e baixo módulo de elasticidade. Para esta fase pode -se fazer o primeiro arco utilizando o fio twist-flex “.015”, fio de aço .012” com alças ou um fio redondo .014” de níquel titânio,  fios termoativados   (CAPPELLETTE et al., 2010).

O equilíbrio entre as estruturas musculares, ósseas, articulares, dentais e as funções respiratórias, da fala, mastigatórias e de deglutição, é fundamental para a estabilidade do tratamento.  Sendo assim, durante a execução do traçado preditivo, deve-se considerar a execução de procedimentos adicionais em alguns pacientes, analisando a fisiologia do sistema estomatognático, para a obtenção de melhores resultados (CAPPELLETTE et al., 2010).

A  má  oclusão de  Classe  III  é  a mais  desafiadora  para  os  ortodontistas, principalmente quando tem envolvimento esquelético. Em pacientes adultos, quando há  discrepâncias  entre  as  bases  ósseas,  deve  se  lançar  mão  de  tratamento ortodôntico combinado coma cirurgia ortognática para melhor estética. O diagnóstico e  o  plano  de  tratamento  nestes  casos  devem  ser  realizados  em  conjunto  entre  o ortodontista  e  o  cirurgião  bucomaxilafacial.  O preparo ortodôntico, objetiva a descompensação para se estabelecer uma discrepância sagital compatível com o procedimento cirúrgico, otimizando o resultado facial. Na necessidade de criar essa discrepância, nos casos de Classe III, muitas vezes se opta por exodontia de pré-molares  no  arco  superior  ou  em  ambos  os  arcos  dentários,  eliminando apinhamentos  eventuais  e  estabelecendo  posição  e  inclinação  adequada  para  os dentes anteriores (LIMA; ARAUJO, 2010).

Segundo  Faber,  J.  (2010),  uma  questão  deve  ser  definida  de  pronto  no traçado cefalométrico: a posição final que terá os  incisivos superiores e inferiores, portanto  é  necessário  analisar  criteriosamente  as  exposições  dos  incisivos  em repouso e ao sorrir. Deve-se levar em consideração também as inclinações quanto à posição anteroposteriores e verticais dos dentes.

Manganello e Silveira, 2010  orientam que na montagem do aparelho ortodôntico para cirurgia deve-se  bandar  os  primeiros  e  segundos  molares  superiores  e inferiores  e  colar  os  bráquetes  nos  demais  dentes  ocorrendo  alguma variação que dependerá da cirurgia programada. Por outro lado existem casos a serem tratados em que é necessária a colocação de bandas de primeiro a primeiro molar, mas cabe ressaltar que muitos autores como: Cardoso et al., 2011 preferem bandar os primeiros e segundos molares, com o objetivo de haver maior segurança na condução do tratamento.

Após o alinhamento e nivelamento, torna-se necessário o fechamento de espaços, normalmente resultantes da necessidade de  exodontias. Se for o caso, devem-se tracionar os dentes para o espaço obtido imediatamente após a avulsão do dente; essa tração deve respeitar o período de ativação mensal e é aconselhável o uso de forças leves e ativações de pequena amplitude.  A extração pode recair sobre um incisivo ou dentes mal posicionados e o movimento neste caso será o menor possível (CAPELLETE et al., 2010).

Atualmente,  tem-se  notado  um  aumento  considerável  no  número  de intervenções,  realizadas  em  relação  a  10  ou  15  anos  atrás.  Isso se deve, principalmente, ao fato da população estar mais informada e esclarecida em relação aos seus problemas dentários e faciais, o que inclui a estética e a função. O maior número,  também  pode  ser  observado  pelo  aumento  de  profissionais  qualificados, redução dos custos das cirurgias e evolução das técnicas cirúrgicas. Tudo isso, leva o paciente a não se assustar tanto com a indicação de uma possível Cirurgia Ortognática (GIMENEZ et al., 2011).

Como tratamento  ortodôntico  o  passo  mais  importante  é  o  Preparo Ortodôntico para  a cirurgia e deve-se ter em conta que os arcos dentários são tratados  ortodonticamente  de  maneira  independente,  com  eliminação  das rotações  dentárias  e  descompensando  as  posições  dentárias   inadequadas, com seu correto posicionamento dentro de sua base óssea (VASCONCELOS, 2011).

Durante a retração dos incisivos, a ativação da alça provoca retro inclinação dos mesmos sendo necessária a aplicação de torque lingual de raiz, chamado de torque resistente o qual cria um momento no sentido anti-horário o que possibilita o movimento lingual dos dentes anteriores de corpo, ou com predomínio do movimento lingual de raiz, ou com predomínio do movimento lingual de coroa (SEO MO et al., 2011).

Nos pacientes Orto-Cirúrgicos quase sempre ocorre perda da oclusão dentária com o início do nivelamento, pois é a fase onde elimina-se as compensações dentárias corrigindo a relação dos dentes com a sua base óssea tornando as discrepâncias esqueléticas ainda mais relevantes (CHING et al., 2013).

Lee et al. (2013) afirmaram que o preparo ortodôntico mínimo, de quinze a dezoito meses, é um fator causal da recidiva Pós-cirúrgica do recuo mandibular os quais observaram interferências oclusais devido ao alinhamento inadequado. O preparo Ortodôntico com finalidade Cirúrgica exige um tratamento de pelo menos de 18 a 24 meses de tratamento e, se for necessária intervenção com o otorrino, fonoaudiologia e psicologia. É sugerido ainda um total de 22 a 26 meses de tratamento para evitar recidiva, embora aqueles que envolvem extrações  ou  expansão  rápida  da  maxila  possam  necessitar  um período maior.

Nos casos de classe III esquelética a compensação dentária natural implica na inclinação dos incisivos superiores e retroinclinação dos incisivos inferiores. Por conseguinte, a descompensação é conseguida através da verticalização dos incisivos superiores aumentando assim a sobressaliência inversa à máxima (JAMILAN; DARNAHAL; PERILLO, 2015).

3.1. Casos clínicos

 

 

Paciente, sexo feminino, leucoderma, utilizou aparelho ortodôntico antes da cirurgia ortognática, assim colocará os arcos dentários superior e inferior alinhados e nivelados, com ausência de curva de Spee e espaços de eventuais extrações já fechados.

Figura 1, 2 e 3: visão intra oral inicial lateral e frontal

SANT´ANA, JANSON, 2003

Neste inicio do tratamento, foram realizadas moldagens superior e inferior.

 

Figura 4, 5 e 6: modelo de gesso com visão lateral e frontal

SANT´ANA, JANSON, 2003

 

 

Os objetivos traçados, servirá para confeccionar a cirurgia de modelo. Nestas condições, é importante que os fios presentes no momento sejam retangulares, de preferência .019” x .025” ou .021” x .025” com ganchos soldados ou amarrados aos arcos para propiciar o uso de elásticos intermaxilares no pós-operatório imediato, sendo que o posicionamento dos mesmos deve ser racionalizado de acordo com os elásticos (Classe II, Classe III e intercuspidação anterior e posterior) que serão usados no pós cirúrgico. Esses ganchos podem ser fios de latão.014” ou pré-fabricados soldados ao fio e Kobayashi .012” ou ganchos de amarrilho .012” amarrados aos braquetes.

Figura 7 e 8:  fios de amarrilho .012” amarrados aos braquetes

SANT´ANA, JANSON, 2003

Figura 9: Análise do sorriso

SANT´ANA, JANSON, 2003

Neste caso faz-se uma impacção da região posterior, diminuindo-se a distância dos molares superiores em relação à base do crânio, mas sem alterar a altura do incisivo. Este procedimento permite também que a mandíbula tenha um recuo mais efetivo (nos casos de prognatismo mandibular), visto que ela irá deslocar-se para trás e para cima, ocorrendo diminuição da proeminência do mento, aumento da dimensão vertical e tensionamento da pele da região cervical, evitando-se o aparecimento de dobras geradas pelo recuo no sentido horizontal. O inverso é válido quando se pretende protruir o mento do paciente de forma natural sem precisar de grande avanço do mesmo, pois a estética facial é beneficiada quando não se avança muito a base do mento.

Figura 10, 11 e 12: Visão Frontal e lateral após cirurgia ortohgnática

SANT´ANA, JANSON, 2003

 

Figura 13 e 14: comparação do inicio e final do tratamento

SANT´ANA, JANSON, 2003

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. DISCUSSÃO

 

 

Vários autores concordam quanto à necessidade de uma avaliação criteriosa do paciente portador de má oclusão Cl III é fundamental para o estabelecimento correto do diagnóstico, devendo envolver principalmente o exame clínico, análise facial, modelos de estudo, cefalometria e documentação fotográfica padronizada (ARAUJO, ARAUJO, 2000; MEDEIROS, MEDEIROS, 2001; LAURIANO FILHO et al., 2003; PHITON, 2005; FABER et al., 2008; ALMEIDA, 2009; LIMA, ARAUJO, 2010).

Bráquetes de aço inoxidável ainda são preferíveis quando comparados aos braquetes estéticos. Os braquetes de cerâmica podem fraturar durante o ato operatório. Não há contra-indicação para a utilização dos mini braquetes, desde que ele apresente comparável resistência ao tamanho padrão. Resinas fotopolimerizáveis ou quimicamente ativadas podem ser utilizadas normalmente para colagem dos acessórios, não existe nenhuma contraindicação para a utilização de fios de níquel -titânio ou titânio-molibdênio na fase pré-operatória (ARAUJO, ARAUJO, 2000). Cardoso e Cardoso (2009) relataram que deve-se manter o último arco retangular passivo, sem novas ativações por um período mínimo de quatro semanas a 6 semanas pelo menos antes de encaminhar o paciente para a cirurgia.

O tratamento ortodôntico deve deixar os dentes alinhados e nivelados e sem giroversões.  O paciente vai para a cirurgia com arcos retangulares e esporões saldados. O plano de tratamento deve ser discutido com o cirurgião, para possibilitar a execução de determinadas técnicas cirúrgicas (GONCALVES et al., 2000). Medeiros e Medeiros concordam com a afirmação e acreditam que existe um sinergismo indiscutível entre a Ortodontia e a Cirurgia porque ambas buscam resolver o problema esquelético e funcional do paciente. A Ortodontia atua sobre os dentes e o processo alveolar, enquanto a Cirurgia Ortognatia age diretamente nos ossos basais, alveolares e nos anexos bucais. Mehra e Wolford (2001) também acham que os objetivos do planejamento integrado facilitam o tratamento ortodôntico e cirúrgico, minimizam o tempo de tratamento, além de potencializar resultados estéticos e funcionais.  Já para Ambrizzi et al. (2007) a cirurgia ortognática juntamente com o tratamento pré cirúrgico apresenta limitações, pois, ao decidir realizar o tratamento, o paciente precisa esperar quase um ano e meio para realizar a cirurgia. O'Brien et al. (2009) afirmam que a utilização de aparelho ortodôntico na fase pré cirúrgica é contra indicado, uma vez que esta fase dura entre 7 a 47 meses. Assim, pode-se agravar a cárie dentária e problemas periodontais além de influenciar negativamente a adesão do paciente.

De acordo com Medeiros, Medeiros (2001) e Cardoso, Cardoso (2009), deve-se manter o último arco retangular passivo, sem novas ativações por um período mínimo de quatro semanas a 6 semanas pelo menos antes de encaminhar o paciente para a cirurgia. Cardoso, Cardoso (2009) completam dizendo que nesta fase, deve ser realizada a documentação ortodôntica Pré-cirúrgica, com a obtenção de modelos, geralmente 1 a 2 semanas antes da cirurgia, fotografia intra e extrabucal, radiografia panorâmica e radiografias da cabeça em norma lateral e, de acordo com o caso pode também ser solicitada uma radiografia em norma frontal.

Lauriano Filho et al. (2003) e Ambreie et al. (2007) relataram em seus estudos que após o ortodontista concluir a fase pré- cirúrgica, é necessário solicitar uma nova documentação para o planejamento definitivo, juntamente, com o cirurgião, de 7 a 14 dias antes do ato cirúrgico e pelo menos após 4 semanas com o arco ideal entrando passivo no slot dos barquetes, contendo no mínimo uma tele radiografia em norma lateral, radiografia panorâmica, modelos e fotos intra e extra-bucais. A radiografia panorâmica é utilizada para verificar se a posição das raízes não irá interferir nas osteotomias planejadas e checar se alguma patologia se desenvolveu no período, como reabsorções radiculares e perda de crista óssea.

Para Sant’Ana (2003) na anamnese verifica-se o histórico médico, o motivo da consulta, estético e/ou funcional e expectativas ao tratamento. Para complementar o diagnóstico, duas radiografias, panorâmica e uma telerradiografia, com os côndilos em relação cêntrica e modelos de gesso.  Laureano (2003) relataram que após o ortodontista concluir a fase pré- cirúrgica, é necessário solicitar uma nova documentação para o planejamento definitivo.

A cirurgia ortognática é um tratamento que não se resume apenas ao ato cirúrgico. O ortodontista deve estar ciente que a terapêutica carece de uma equipe multidisciplinar, onde os profissionais devem ter consciência do papel de cada um. O grupo deve ser constituído por ortodontista, cirurgião buco-maxilo-facial, periodontista, pscicólogo, fonoaudiólogo e fisioterapeuta. O ortodontista juntamente com o cirurgião buco-maxilo-facial coordenam o tratamento A terapêutica objetiva, como um todo, atender a cinco princípios básicos: 1) harmonia facial; 2) harmonia dentária; 3) oclusão funcional; 4) saúde das estruturas orofaciais e 5) estabilidade do procedimento (LAURIANO et al., 2003; RIBAS et al., 2005).

Segundo Cardoso (2009) e Faber (2010) após o tratamento ortodôntico pré-cirúrgico, é necessário que o arco fique com esporões cirúrgicos, estes esporões podem ser soldados ou pré-fabricados e colocados com um alicate especial; o esporão cirúrgico soldado se torna mais difícil de ser colocado, poiso mesmo leva mais tempo e mais risco de quebra de acessórios ou destemperamento dofio durante a solda; porém os pré-fabricados podem se soltar durante a colocação ou no ato cirúrgico por não estar soldado ou não estar instalado corretamente

Para Cardoso et al. (2009) e Manganello, Silveira (2010) nos pacientes orto-cirúrgicos quase sempre ocorre perda da oclusão dentária com o início do nivelamento, pois é a fase onde eliminaremos as compensações dentárias corrigindo a relação dos dentes com a sua base óssea tornando as discrepâncias esqueléticas ainda mais relevantes. Manganello, Silveira (2010) relatam também que os dentes, por serem matrizes funcionais, criam seus alvéolos durante a erupção, tendo estabilidade mesmo em maloclusão, portanto, sua tendência será a de retornar à posição original assim que as forças ortodônticas cessarem.  Para que isto não ocorra, uma oclusão balanceada e com intercuspidação adequada funcionará como uma contenção.

Bisinelli et al. (2009) e Gimenez et al., (2011), acreditam que o preparo ortodôntico mínimo, de quinze a dezoito meses, é um fator causal da recidiva Pós-cirúrgica do recuo mandibular o qual é possível observar interferências oclusais devido ao alinhamento inadequado. O preparo ortodôntico com finalidade cirúrgica exige um tratamento de pelo menos de 18 a 24 meses de tratamento e pode ser necessário intervenção com o otorrino, fonoaudiologia e psicologia. É sugerido ainda um total de 22 a 26 meses de tratamento para evitar recidiva, embora aqueles que envolvem extrações ou expansão rápida da maxila possam necessitar um período maior.

5. CONCLUSÃO

 

 

            Após revisão de literatura, foi possível concluir que:

- É necessário uma avaliação criteriosa do paciente Cl III, com exame clínico e análise facial para obter um bom prognostico;

- Os bráquetes de aço inoxidável são preferíveis quando comparados aos braquetes estéticos para tratamento pré operatório de paciente Cl III;

- O tratamento ortodôntico pré operatório de pacientes Cl III tem como finalidade deixar os dentes alinhados e nivelados e sem giroversões;

- Após o tratamento ortodôntico pré-cirúrgico, é necessário que o arco fique com esporões cirúrgicos, que podem ser soldados ou pré-fabricados;

- Para realização da cirurgia ortognática, o ortodontista deve estar ciente da necessidade de uma equipe multidisciplinar;

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