Traqueostomia: Redução de Danos

1 - INTRODÇÃO

1.1 - O tema em estudo

Traqueostomia é um procedimento cirúrgico ao nível do pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências e nas intubações prolongadas. O objetivo é não prejudicar as cordas vocais do paciente ao passar o tubo de ar. A traqueostomia é um procedimento freqüentemente realizado em pacientes necessitando de ventilação mecânica prolongada. A técnica, nestes pacientes, apresenta diversas vantagens quando comparada com o tubo orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente, mais facilidade de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e manutenção segura da via aérea. ⁽¹⁾

1.2 - Justificativa

O que nos levou a escolher este tema foi o número de pacientes hospitalizados, com uso permanente de traqueostomia de cânula metálica. Com esse estudo poderemos contribuir e orientar os mesmos, minimizando a incidência das possíveis complicações. Ainda acrescento ainda o fato de que no nosso cotidiano de estágio existem muitas duvidas destes pacientes sobre a continuidade desta cânula após a alta hospitalar.

1.3 - Problema e Hipóteses

1.4 - REFERENCIAL TEÓRICO

1.1 - Traqueostomia

Uma traqueotomia é um procedimento cirúrgico que é feito uma abertura para dentro da traquéia. O tubo de demora inserido dentro da traquéia é chamado tubo de traqueostomia. Uma traqueostomia pode ser temporária ou permanente.

Uma traqueostomia é empregada para desviar de uma obstrução de via aérea superior, permitir a remoção das secreções traqueobrônquicas, permitir o uso da ventilação mecânica por longo prazo, evitar a aspiração de secreções orais ou gástricas no paciente inconsciente ou paralisado (através do fechamento da traquéia a partir do esôfago) e substituir um tubo endotraqueal. Existem muitos processos patológicos e condições de emergência que tornam necessária uma traqueostomia. ⁽²⁾

Desde o século XVI, quando o primeiro tubo de traqueostomia foi descrito por Fabricius, virtualmente todos os tubos eram feitos de metal. Estes tubos possuem uma cânula interna que pode ser removida para limpeza. Em fins de 1960, começaram a ser experimentadas as cânulas plásticas que possuem um balonete (cuff) com a função de ocluir as vias aéreas, a fim de que permita uma ventilação mecânica com pressão positiva, além de minimizar a aspiração de secreções da orofaringe. No passado, estes cuffs eram associados a uma alta incidência de estenose traqueal (cuff de alta pressão). Entretanto, os cuffs atuais, que possuem um grande volume e baixa pressão, minimizaram, mas não eliminaram os problemas focais de isquemia da traquéia. A pressão ideal de um cuff deve ser em torno de 25 mmH2O ou o mínimo necessário para que não haja escape de ar durante a ventilação mecânica. ⁽³⁾

A cânula metálica é formada por um conjunto de três peças:

1) A peça externa que é a cânula propriamente dita, é a parte que é introduzida diretamente na luz traqueal, tem na sua extremidade externa um pequeno pavilhão perfurado, por onde é passado um cadarço para sua fixação ao pescoço;

2) A peça interna, de calibre um pouco inferior ao da externa é a porção que funciona introduzida na luz da cânula externa, é por ela que passa o ar e são eliminadas as secreções, por isso que deve ser retirada freqüentemente para limpeza;

3) A última peça é o mandril, que é um pouco mais longo que as duas cânulas e tem uma extremidade em ponta romba, funciona introduzida na cânula externa, como um condutor na colocação na luz traqueal. ⁽³⁾

Conjunto Portéx, na técnica de Griggs, que utiliza o conjunto Portéx, também se usa inicialmente o dilatador rígido curto após a passagem do fio-guia. Em seguida, a dilatação da traquéia é realizada com uma pinça metálica que apresenta um sulco entre as suas hastes, pelo qual se passa o fio-guia. Assim, é possível conduzir a pinça para dentro da traquéia fazendo-a deslizar em torno do fio.

Uma vez na luz traqueal, o cirurgião promove a dilatação da traquéia abrindo a pinça, sempre orientado pelo broncoscopista, cujo obturador é perfurado, permitindo a passagem do fio-guia, é introduzida na luz traqueal. ⁽⁴⁾

1.2 - Complicações da cânula de traqueostomia metálica

O cadarço deve ser passado pela cânula antes de sua colocação e amarrado com nó cego, posteriormente, na nuca, com a cabeça fletida. Convém segurar a cânula com o dedo antes de sua fixação, pois a tosse pode levar à descanulização. Não fixamos a cânula à pele com pontos de fio inabsorvível, porque achamos que isto causa atrito traqueal durante o movimento de respiração, levando as complicações e, também, retarda a retirada da cânula quando há obstrução por tampão mucoso. Segue-se colocando gaze entre a pele e a cânula.

Obstrução da Cânula. O correto posicionamento da cânula, umidificação dos gases ventilatórios, além de irrigação e aspiração continuas ajudam a prevenir esta complicação. As cânulas que possuem cânula interna ajudam no manejo desta complicação, pois possibilitam a retirada e limpeza da cânula interna.

Estenose traqueal é relacionada com a isquemia mucosa causada pela pressão do cuff. Entretanto a traqueostomia prolongada ainda é responsável pela maioria das estenoses traqueais. A estenose traqueal pode ocorrer não só no local do cuff, mas também na ponta da cânula ou no local de abertura traqueal.

Traqueomalácia: geralmente causada por uma cânula muito pequena. A troca geralmente resolve o problema.

Disfagia. Alguns pacientes com traqueostomia apresentam queixa de sensação de bolo na garganta. A disfagia propriamente dita também pode ocorrer, mas em uma proporção menor. ⁽³⁾

1.3 - Processo de cuidar do usuário de cânula de traqueostomia metálica

Fixar com cadarço, a partir do pós-operatório imediato até o quinto dia e atentar para não garrotear a pele do paciente.

Trocar cadarço por outra fixação específica para traqueostomia após o quinto dia de implante, ocasião no qual o estoma estará com seu trajeto formado, evitando acidentes caso a cânula se exteriorize no momento da troca.

Trocar a fixação sempre que apresentar sujidade.

Realizar a troca de fixação sempre com auxilio de mais um profissional.

Usar preferencialmente cânulas com cuff de baixa pressão.

Manter a pressão do cuff abaixo de 20 mmhg.

Evitar introduzir a sonda de aspiração além do comprimento da cânula.

Aspirar vias aéreas superiores sempre que necessário, utilizando técnica asséptica.

Realizar curativo estéril no estoma e trocar com técnica asséptica na presença de sujidade.

Manter decúbito elevado a pelo menos 30º.

Manter cuff (balão distal) insuflado.

Usar cartelas ilustrativas.

Favorecer condições para a utilização de comunicação escrita.

Usar cartelas com letras do alfabeto para que, pela indicação do paciente, formem-se palavras. ⁽⁵⁾

1.4 - Plano de alta do usuário de cânula de traqueostomia metálica.

O Enfermeiro (a) deve instruí-lo e à família a respeito de seu cuidado diário, bem como das medidas a empreender em uma emergência. O Enfermeiro (a) também assegura que o paciente e a família estão cientes dos contatos comunitários para a educação e necessidades de suporte. É importante que o Enfermeiro (a) ensine o paciente e família as estratégias para evitar a infecção quando realiza o cuidado de traqueostomia. ⁽²⁾

Para manterem limpa e livre de infecções a pele e o tubo traqueal, você precisa seguir as orientações:

ØRetire a subcânula; Lave com água e detergente líquido, escovando-a por dentro para retirar toda secreção acumulada.

ØRecoloque a subcânula dentro da cânula que estará em seu pescoço.

ØTroque as gazes que estão entre a sua pele e o tubo traqueal;

ØColoque duas gazes dobradas entre o tubo traqueal e a pele de seu pescoço;

ØFaça a limpeza no seu pescoço e ao redor do tubo traqueal, utilizando uma gaze umedecida com água potável ou soro fisiológico 0,9%.

ØRealize este cuidado cinco vezes ao dia ou sempre que necessário.

Sua gravata traqueal:

Recomendamos o uso da gravata traqueal, presa ao redor do seu pescoço, para manter o tubo traqueal coberto quando você for para rua ou em lugares empoeirados. A gravata não deverá ficar apertada nem frouxa: deve haver

um espaço entre ela e seu pescoço suficiente para passar dois dedos.

Aprendendo a se comunicar:

Ter uma traqueostomia significa aprender novas maneiras de se comunicar com os outros. O enfermeiro e o fonoaudiólogo o ajudarão a aprender novas formas de falar.

Caso você possa falar:

Quando é realizada a traqueostomia, mesmo com a colocação do tubo traqueal, você continua com suas cordas vocais. Portanto ainda poderá usá-las para falar. Nesse caso, quando for falar, cubra a saída do tubo traqueal com o dedo.

Comer usando o tubo traqueal:

Você pode comer qualquer tipo de alimento. Para tanto, um nutricionista (o) lhe orientará no ambulatório.

ØMantenha-se sentado, quando estiver se alimentando;

ØProcure comer devagar, mastigue bem antes de engolir;

ØBeba muita água. Visto que ela ajudará na sua hidratação, evitando que a secreção pulmonar fique grossa;

ØCaso ocorra a saída de comida pelo orifício do tubo traqueal, interrompa a alimentação e procure o setor de emergência do hospital.

ØCorte a comida em pedaços pequenos para facilitar o ato de mastigar e engolir.

Ajustando o cotidiano com o uso do tubo traqueal:

Você pode levar algum tempo para adaptar-se à traqueostomia e até sentir-se incomodado. Com o tempo, você, sua família e seus amigos se acostumarão. Logo você adquirirá prática nos cuidados e poderá retomar suas atividades, sem depender dos outros.

Durante o banho use um chuveirinho, para lhe auxiliar;

Coloque um protetor de plástico no pescoço cobrindo o tubo traqueal, caso sinta necessidade;

Com o tempo você se acostuma, e vai perceber que não haverá necessidade de usar o plástico como protetor. ⁽⁶⁾

2- OBJETIVO

Verificar quais as ações que os Enfermeiros (a) utilizam para minimizar complicações decorrentes do uso da cânula de traqueostomia metálica.

3- MATERIAL E MÉTODO

3.1 - Tipo de estudo

O trabalho foi realizado do tipo descritivo, exploratório, cujo fato dos dados ocorreu de maneira quantitativa. Optou-se pelo método quantitativo porque este é o mais adequado para avaliar a eficácia da terapêutica preventiva de infecção.

O método quantitativo apresenta dados numéricos de fatos, fenômenos ou problemas que ocorrem. O método descritivo procura descrever as características de um determinado fenômeno para estabelecer as relações entre variáveis fatos, cujos resultados permitirão uma visão global sobre o tema. ⁽⁷⁾

3.2 - Local de estudo

Foi realizado em uma Instituição de Saúde Hospitalar de grande porte, localizado no município de Santos. Está Instituição constam atualmente 758 leitos ativos, 160 Enfermeiros (a) e 49 Unidades de internações.

3.3 - População e Amostra

A amostra foi constituída de 45 Enfermeiros (a), entretanto 10 indivíduos não quiseram participar espontaneamente, portanto a amostra final desta pesquisa é de 35 Enfermeiros (a).

3.4 - Coleta de Dados

Foi encaminhado para Instituição a solicitação de um termo de autorização para pesquisa (Apêndice A) o qual após o aceite da mesma foi agendado junto a gerencia de Enfermagem um período para aplicação de instrumento de coleta de dados para atingirmos o objetivo proposto desta pesquisa utilizamos um instrumento de coleta de dados ICD (Apêndice B) do tipo formulário que constou de 2 partes distintas. A 1º parte procurou caracterizar a amostra e a 2º parte procurou identificar os fatores relevantes do objetivo para checarmos a nossa hipótese.

3.5 - Considerações Éticas

Para realização desta pesquisa utilizamos os critérios estabelecidos pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Para tanto utilizamos o termo de consentimento livre esclarecido (Apêndice C), o qual evidencia aos sujeitos da pesquisa os objetivos e conseqüência das mesmas.

O gráfico 01- demonstra que 48,6% (n-17) possui idade de 31-40, 40% (n-14) possui a idade de 22-30 e 11,4% (n-4) idade de 40-50 anos.

O gráfico 02- mostra que a faixa etária predominante da amostra da pesquisa foi 88,6% (n-31) são de sexo feminino e 11,4% (n-4) são de sexo masculino.

O gráfico 03- evidencia que 57,1% (n-20) são solteiros (a), 37,1% (n-13) são casados (a), 2,9% (n-1) são divorciados (a) e 2,9% (n-1) são estáveis (a).

O gráfico 04- nos fornece dados que 74,3% (n-26) dos Enfermeiros (a) são de 1 a 5 anos de tempo de graduação, 22,8% (n-8) 6 a 10 anos e 2,9% (n-1) 16 a 20 anos.

O gráfico 05- apresenta que 57,% (n-20) dos Enfermeiros (a) não possuem graduação, 25,8% (n-9) estão cursando e 17,1 (n-6) possuem pós-graduação.

O gráfico 06- demonstra que 100% (n-35) não possui mestrado.

O gráfico 07- mostra que 100% (n-35) não possuem doutorado.

O gráfico 08- evidencia que 94,3% (n-33) dos Enfermeiros (a) relatam que existem cânula metálica e portéx e 5,7% (n-2) relatam do conhecimento de cânulas de silicone e metálica.

O gráfico 09- nos fornece dados que evidenciam o conhecimento por parte dos Enfermeiros (a) da diferença das cânulas de traqueostomia pois, 65,8% (n-23) relatam que a diferença das mesmas é quanto a indicação do uso, ou seja, traqueostomia temporária e definitiva. Outros 20% (n-7) responderam que a cânula de portéx só é retirada quando tem protocolo de fechamento, e 14,2% (n-5) não souberam conceituar as diferenças das cânulas.

As cânulas de plástico (portéx) com balão são usadas nas primeiras 72 horas pós-operatórias e, em seguida, é substituída pela cânula metálica. A cânula metálica possibilita que o paciente emita sons (se as cordas vocais estiverem íntegras), porém nem sempre isso é possível nos primeiros dias após a cirurgia, devido ao edema da laringe. ⁽⁸⁾

O gráfico 10- apresenta dados que 37,1 (n-13) dos Enfermeiros (a) relataram que as complicações mais freqüentes são causadas por deslocamento/lesão/estenose, 34,8% (n-12) são por obstrução/secreção/sangramento, 17,1 (n-6) não responderam e 11,5% (n-4) são de higiene inadequada.

Uma das complicações da traqueostomia é a estenose da via aérea. Caso essa estenose comprometa a cartilagem cricóide estaremos diante de uma estenose subglótica cujo tratamento é muito mais complicado do que de uma estenose traqueal. ⁽⁹⁾

O gráfico 11- demonstra que 83% (n-29) dos Enfermeiros (a) acreditam que à higienização, aspiração e fixação é uma boa medida de profilaxia e 17% (n-6) não souberam responder quais os cuidados devem ser tomados.

A troca de fixação do tubo é mais um procedimento realizado pelo Enfermeiro (a) que apesar de ser simples não pode ser banalizado, pois a inadequada fixação acarreta extubação acidental e até mesmo ode danificar o guia do balonete por imperícia. O tubo deve ser mantido centralizado independente do material utilizado para fixação. ⁽¹⁰⁾

No gráfico 12- percebemos que 74,3% (n-26) dos Enfermeiros (a) relatam fornecer treinamento para equipe técnica de enfermagem quanto aos cuidados da traqueostomia, 25,7% (n-9) assumem não fornecer treinamento a essa temática para equipe de enfermagem.

Isto posto leva-nos a pensar que a equipe de enfermagem comandada pelos Enfermeiros (a) que relatam não dar treinamento, atuam de maneira mecânica e adestrada, ou seja, não refletida.

O treinamento/educação para equipe de enfermagem é uma das formas que o Enfermeiro (a) tem de reduzir riscos ao cliente.

O gráfico 13- evidencia que 31,4% (n-11) dos Enfermeiros (a) se preocupam no momento do plano de alta em orientar apenas aspectos de higienização, 28,6% (n-10)no momento da alta orienta a importância de que o paciente traqueostomizados necessitará da continuidade de acompanhamento de profissionais de saúde, 22,9 (n-8) relatam no momento da alta fornecer orientações por escrito e 17,1% (n-6) declaram não saber responder o que deve ser orientado em plano de alta à paciente traqueostomizados.

O plano de alta de qualquer individuo em qualquer tipo de patologia é o momento em que o mesmo e seus familiares tiram dúvidas e procura ajuda para dar continuidade aos cuidados em casa. Fica difícil imaginarmos como estes 17,1% de entrevistados orientam os pacientes.

Fornecer orientação por escrito não basta, precisamos como Enfermeiro (a) ter certeza do grau de entendimento dos pacientes e familiares.

No gráfico 14- fica evidente as dificuldades que possivelmente que os portadores de traqueostomia enfrentam no momento da alta hospitalar pois 45,7% (n-16) dos Enfermeiros (a) fornecem orientação no momento da alta hospitalar na contra partida, 40 (n-14) não fornecem orientações e 14,3% (n-5) relatam que às vezes fornecem orientações.

Considerando que mais da metade dos Enfermeiros (a) assumem deixar sem orientação os pacientes traqueostomizados, como será que estes pacientes e seus familiares mantêm os cuidados em casa? Será que isto não contribui para o surgimento ou agravamento das complicações como, por exemplo, à infecção?

Gráfico 15- fica evidente no gráfico 15 que a orientação quando fornecida no momento da alta hospitalar é realizada tanto para o paciente quanto a seus familiares, entretanto nesta amostra de pesquisa somente 37,2% (n-13) afirmam orientar paciente e familiares, 31,4% (n-11) dizem ás vezes fazer essa orientação, e 31,4% (n-11) não responderam esta pergunta.

Esse absenteísmo nesta questão nos leva a refletir que talvez esta parcela da amostra da pesquisa não orienta nem pacientes e familiares no momento da alta.

Orientar sobre os cuidados necessários no domicílio, compartilhando informações de maneira clara e concisa. Quando bem orientada, a família incentiva o paciente e auxilia na sua recuperação e auto-cuidado, para que as informações possam ser devidamente transmitidas, o enfermeiro deve lembrar, que a comunicação envolve a linguagem verbal e não verbal.Assim cabe ao Enfermeiro (a), nesta oportunidade, promover práticas educativas de modo que a família e o paciente sejam ouvidos. ⁽¹¹⁾

O gráfico 16- apresenta que 77,1% (n-27) dos Enfermeiros (a) fornecem orientações por escrito e 22,9% (n-8) não fornecem orientações por escrita.

Deveria ter na Instituição uma rotina para atender todos os clientes expondo todas as orientações e um acompanhamento ambulatorial com um treinamento adequado.

As orientações por escrito do tipo manual educativo servem para em casa o paciente e seus familiares consultar em momento de dúvidas.

Gráfico 17- no gráfico 17 observamos que 48,6% (n-17) dos Enfermeiros (a) tem que suas orientações não é suficientes para o paciente continuar seu auto-cuidado em casa, 25,7% (n-9) não responderam essa questão e somente 25,7% (n-9) tem a percepção que suas orientações no momento da alta são suficientes para o paciente e seus familiares continuarem os cuidados a nível domiciliar.

O gráfico 18- nos mostra que 37,1% (n-13) orienta o portador de cânula de traqueostomia metálica a manter um acompanhamento ambulatorial, 34,3% (n-12) relata o portador de cânula de traqueostomia metálica por escrito sobre todos os cuidados que os mesmo devem ter, 17,1% (n-6) afirmam que realizam um treinamento prévio com os portadores de cânula metálica do que se refere aos cuidados inerente da troca da cânula e 11,5% (n-4) não responderam está questão.

Os resultados deste gráfico contra dizem os resultados do gráfico 16, pois anteriormente 77,1% (n-27) afirmavam fornecer orientação por escrito e neste gráfico quando novamente questionados 34,3 (n-12) afirmam manter essa conduta.

O Enfermeiro (a) como educador assume um papel importante na relação com o paciente e seus familiares que estão experimentando tantos desafios para cuidar antes, durante e após a alta para o domicílio. ⁽¹¹⁾

O material escrito apresenta funções que reforça mais informações orais, serve como guia de orientações para casos de dúvidas posteriores e auxilia nas tomadas de decisões da pessoa traqueostomizada, em relação às medidas preventivas, bem como aos cuidados cotidianos. ⁽¹¹⁾

5- CONCLUSÕES

Após análise dos resultados percebemos que amostra da pesquisa evidência dificuldades quanto ao entendimento do conceito e das diferenças das cânulas de traqueostomia existentes.

Chama-nos atenção a fato de 17% dos Enfermeiros (a) da amostra não souberam responder quais os cuidados básicos de enfermagem deveriam ser adotados aos usuários de traqueostomia, bem como 25,7% dos sujeitos da pesquisa assumem não fornecer treinamento sobre cuidados com a traqueostomia para equipe técnica de enfermagem sobre sua supervisão. Parte dos Enfermeiros (a) 17,1% declaram não saber priorizar o que deve ser orientado no plano de alta hospitalar destes pacientes.

Por outro lado 37,2% afirmam orientarem pacientes e familiares no momento da alta, entretanto somente 25,7% afirmam ter a percepção que as orientações que os mesmos fornecem no momento da alta são suficientes para pacientes e familiares continuem os cuidados a nível domiciliar.

Frente a esse resultado concluímos que os Enfermeiros (a) desta amostra não possuem na sua totalidade conhecimento adequado para prevenir ou minimizar as complicações decorrentes do uso da cânula metálica de traqueostomia.

Fica evidente um comprometimento na qualidade no plano de alta hospitalar destes indivíduos traqueostomizados, que muitas vezes vão para casa repleto de dúvidas sobre a traqueostomia.

6- CONSIDERAÇÕES FINAIS

Percebemos a resistência conforme íamos abordar os Enfermeiros (a) com o instrumento de pesquisa, porque os mesmos tinham receio de se comprometer em responder as questões devido à falta de treinamento e sua responsabilidade diante dos pacientes, familiares e instituição.

Concluímos que os entrevistados têm dificuldade de implantar uma rotina com cuidados básicos de enfermagem, plano de alta em pacientes portadores de cânula metálica de traqueostomia com um acompanhamento ambulatorial e domiciliar, tendo assim a percepção que seus conhecimentos técnicos e teóricos não são suficientes para dar continuidade ao tratamento após alta hospitalar.

Sugerimos mediante a esse problema um programa de capacitação e aperfeiçoamento como: palestras, seminários, juntamente com a educação continuada, oferecendo treinamento teórico e prático, reciclando toda equipe multidisciplinar de saúde, minimizando complicações decorrentes e tardias em pacientes usuários de cânula metálica de traqueostomia.

7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- WIKIPÉDIA Desenvolvido pela Wikimedia Foundation. Apresenta conteúdo enciclopédico.

http://pt.wikipedia.org/w/index. php?title=Traqueostomia&oldid=9083271.]

Acessado: 15/03/08.

2- Smeltzer CS, Bare BG, Brunner, Suddart. Tartado de enfermagem medico-cirurgica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koongan; 2005. v.1

3- Souza WT. Traqueostomia. Rev. Residência Médica, ano 1, n º 3, jan/mar. 1999. Disponível site: www.medstudents.com.br/residencia_medica/index.htm.

Acessado: 10/03/08.

4- Knobel E. Condutas no paciente grave. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006 vol.2.

5- Knobel E. Condutas no paciente grave. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006 vol.1.

6- Texto elaborado pelos enfermeiros da seção de cirurgia de cabeças e Pescoço.

site:www.inca.gov.br/inca/Arquivos/manuais/pessoatraqueostomizada.pdf.Acessado: 10/03/08.

7- Polit DF, Beck CT,Hungler BP. Fundamentos da pesquisa m enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.

8- MELLES, A.M.; ZAGO, M.M.F.Z. A utilização da lousa. Rev. latino-am. enfermagem Ribeirão Preto - v. 9 - n. 1 - p. 73-79 - janeiro 2001.

9- TEDDE, Miguel Lia and JATENE, Biscegli FA. Procedimentos minimamente invasivos: complicações também minimizadas ou subestimadas J. bras. pneumol., Nov./Dec. 2004, vol.30, no.6, p.593-594.

10- TMFW Castellões, LD da Silva. Rev. bras. enferm, 2007.

11- Freitas AG; Cabral EI. O cuidado à pessoa traqueostomizada: A analise de um folheto educativo. Esc Anna Nery Rev Enferm 2008 mar; 12 (1): 84 - 9.