Transtornos Da Personalidade

Transtornos específicos da personalidade

Um Transtorno da Personalidade é um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, é invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência ou começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo.

Personalidade Paranóide

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Paranóide é um padrão invasivo de desconfiança e suspeita quanto aos outros, de modo que seus motivos são interpretados como malévolos. Este padrão tem início no começo da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com o transtorno supõem que as outras pessoas os exploram, prejudicam ou enganam, ainda que não exista qualquer evidência apoiando esta idéia. Eles suspeitam, com base em poucas ou nenhuma evidência, que os outros estão conspirando contra eles e que poderão atacá-los subitamente, a qualquer momento e sem qualquer razão. Estes indivíduos costumam acreditar que foram profunda e irreversivelmente prejudicados por outra(s) pessoa(s), mesmo que para tal não existam evidências objetivas. Eles preocupam-se com dúvidas infundadas quanto à lealdade e confiabilidade de seus amigos ou colegas, cujas ações são minuciosamente examinadas em busca de evidências de intenções hostis. Qualquer desvio percebido na confiabilidade ou lealdade serve para apoiar suas suposições básicas. Eles sentem-se tão perplexos quando um amigo ou colega lhes demonstra lealdade que não conseguem confiar ou acreditar. Quando enfrentam dificuldades, esperam ser atacados ou ignorados por amigos e colegas. Os indivíduos com este transtorno relutam em ter confiança ou intimidade com outras pessoas, pelo medo de que as informações que compartilham sejam usadas contra eles. Eles podem recusar-se a responder a perguntas pessoais, afirmando que as informações "não são da conta de ninguém". Eles lêem significados ocultos, humilhantes e ameaçadores em comentários ou observações benignas. Por exemplo, um indivíduo com este transtorno pode interpretar um engano genuíno cometido por um balconista como uma tentativa deliberada de enganá-lo no troco, ou pode interpretar uma observação bem-humorada e casual feita por um colega de trabalho como um sério ataque a seu caráter. Elogios freqüentemente são mal interpretados (por ex., um cumprimento por uma nova aquisição é interpretado como uma crítica a seu egoísmo; um elogio por uma conquista é interpretado como uma tentativa de forçá-lo a um desempenho maior e melhor). Eles podem interpretar uma oferta de auxílio como uma crítica por não estarem fazendo o suficiente por conta própria. Os indivíduos com este transtorno guardam rancores persistentes e relutam em perdoar os insultos, ofensas ou deslizes dos quais pensam ter sido vítimas. Pequenos deslizes causam grande hostilidade, e os sentimentos hostis persistem por muito tempo. Uma vez que estão constantemente vigilantes quanto às intenções nocivas dos outros, eles acham, muito freqüentemente, que seu caráter ou reputação foram atacados ou que de alguma forma foram menosprezados. Seu contra-ataque é rápido e reagem com raiva aos insultos percebidos. Os indivíduos com este transtorno podem ser patologicamente ciumentos, freqüentemente suspeitando da fidelidade de seu cônjuge ou parceiro sexual, sem qualquer justificativa adequada. Eles podem coletar "evidências" triviais e circunstanciais para apoiarem suas crenças ciumentas. Desejam manter um completo controle de relacionamentos íntimos para evitar traições, podendo constantemente questionar o paradeiro, as ações, intenções e fidelidade do cônjuge ou parceiro. O Transtorno da Personalidade Paranóide não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, ou outro Transtorno Psicótico, ou se é decorrente de efeitos fisiológicos diretos de uma condição neurológica (por ex., epilepsia do lobo temporal) ou de outra condição médica geral.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

Alguns comportamentos influenciados pelo contexto sócio-cultural ou circunstâncias de vida específicas podem ser erroneamente rotulados como paranóides e até mesmo ser reforçados pelo processo de avaliação clínica. Os membros de grupos minoritários, imigrantes, refugiados políticos e econômicos ou indivíduos de diferentes bagagens étnicas podem apresentar comportamentos reservados ou defensivos, devido à falta de familiaridade (por ex., barreiras lingüísticas ou falta de conhecimento de regras e regulamentos) ou em resposta a uma negligência ou indiferença percebida da parte da sociedade majoritária. Esses comportamentos, por sua vez, podem gerar raiva e frustração nas pessoas que lidam com esses indivíduos, desta forma estabelecendo-se um círculo vicioso de desconfiança mútua, que não deve ser confundido com Transtorno da Personalidade Paranóide. Alguns grupos étnicos também exibem comportamentos relacionados à cultura, que podem ser erroneamente interpretados como paranóides. O Transtorno da Personalidade Paranóide pode manifestar-se pela primeira vez na infância e adolescência, por uma tendência a ficar solitário, fracos relacionamentos com seus pares, ansiedade social, baixo rendimento escolar, suscetibilidade excessiva, pensamentos e linguagem peculiares e fantasias idiossincráticas. Essas crianças podem parecer "esquisitas" ou "excêntricas" e provocar zombaria. Em amostras clínicas, este transtorno parece ser diagnosticado com maior freqüência em homens.

Prevalência

A prevalência relatada do Transtorno da Personalidade Paranóide é de 0,5-2,5% na população geral, 10-30% em contextos de internação psiquiátrica e 2-10% em ambulatórios de saúde mental.

Padrão Familial

Existem algumas evidências de maior prevalência do Transtorno da Personalidade Paranóide em parentes de probandos com Esquizofrenia crônica e de um relacionamento familial mais específico com o Transtorno Delirante, Tipo Persecutório.

Personalidade Esquizóide

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Esquizóide é um padrão invasivo de distanciamento de relacionamentos sociais e uma faixa restrita de expressão emocional em contextos interpessoais. Este padrão começa no início da idade adulta e se apresenta em variados contextos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizóide parecem não possuir um desejo de intimidade, mostram-se indiferentes às oportunidades de desenvolver relacionamentos íntimos, e parecem não obter muita satisfação do fato de fazerem parte de uma família ou de outro grupo social. Eles preferem passar seu tempo sozinhos a estarem com outras pessoas. Com freqüência, parecem ser socialmente isolados ou "solitários", quase sempre escolhendo atividades ou passatempos solitários que não envolvam a interação com outras pessoas. Eles preferem tarefas mecânicas ou abstratas, tais como jogos matemáticos ou de computador. Podem ter pouco interesse em experiências sexuais com outra pessoae têm prazer em poucas atividades . Existe, geralmente, uma experiência reduzida de prazer em experiências sensoriais, corporais ou interpessoais, tais como caminhar na praia ao pôr-do-sol ou fazer sexo. Esses indivíduos não têm amigos íntimos ou confidentes, exceto, possivelmente, algum parente em primeiro grau . Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizóide freqüentemente se mostram indiferentes à aprovação ou crítica e parecem não se importar com o que os outros possam pensar deles . Eles podem ignorar as sutilezas normais da interação social e com freqüência não respondem adequadamente aos indicadores sociais, de modo que parecem socialmente ineptos ou superficiais e absortos consigo mesmos. Eles geralmente exibem um exterior "insosso", sem reatividade emocional visível, e raramente retribuem gestos ou expressões faciais, tais como sorrisos ou acenos. Afirmam que raramente experimentam fortes emoções, tais como raiva e alegria, freqüentemente exibem um afeto restrito e parecem frios e indiferentes. Entretanto, em circunstâncias muito incomuns nas quais estes indivíduos, pelo menos temporariamente, sentem-se mais à vontade para se revelarem, podem reconhecer sentimentos dolorosos, particularmente relacionados a interações sociais. O Transtorno da Personalidade Esquizóide não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, outro Transtorno Psicótico ou um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, ou se é decorrente dos efeitos fisiológicos diretos de uma condição neurológica (por ex., epilepsia do lobo temporal) ou outra condição médica geral.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

Os indivíduos de variados contextos culturais por vezes exibem comportamentos defensivos e estilos interpessoais que podem ser erroneamente rotulados de esquizóides. Por exemplo, os indivíduos que se mudam de ambientes rurais para áreas metropolitanas podem reagir com uma "paralisia emocional" que pode perdurar por vários meses e se manifestar por atividades solitárias, afeto restrito e outros déficits de comunicação. Os imigrantes de outros países às vezes são erroneamente percebidos como frios, hostis ou indiferentes. O Transtorno da Personalidade Esquizóide pode aparecer pela primeira vez na infância ou adolescência na forma de solidão, fracos relacionamentos com seus pares e baixo rendimento escolar, o que pode deixar essas crianças e adolescentes marcados como diferentes e sujeitos a zombarias. O Transtorno da Personalidade Esquizóide é diagnosticado com uma freqüência levemente superior em homens, nos quais pode causar maior comprometimento.

Prevalência

O Transtorno da Personalidade Esquizóide é raro em contextos clínicos.

Padrão Familial

O Transtorno da Personalidade Esquizóide pode ter uma prevalência maior entre os parentes de indivíduos com Esquizofrenia ou Transtorno da Personalidade Esquizotípica.

Esquizotípica

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Esquizotípica é um padrão invasivo de déficits sociais e interpessoais, marcado por agudo desconforto e reduzida capacidade para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico. Este padrão começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica muitas vezes têm idéias de referência (isto é, interpretações incorretas de incidentes casuais e acontecimentos externos como se tivessem um significado particular e incomum, especificamente destinado a eles). Estas idéias devem ser diferenciadas dos delírios de referência, nos quais as crenças são mantidas com convicção delirante. Esses indivíduos podem ser supersticiosos ou preocupar-se com fenômenos paranormais que estão fora das normas de sua subcultura. Eles podem pensar que possuem poderes especiais de pressentir acontecimentos ou de ler os pensamentos de outras pessoas. Eles podem crer que possuem um controle mágico sobre os outros, o qual pode ser implementado diretamente (por ex., acreditar que o cônjuge está levando o cachorro para passear na rua porque ele pensou que isto deveria ser feito uma hora atrás) ou indiretamente, através do cumprimento de rituais mágicos (por ex., passar por um determinado objeto três vezes, para evitar certa conseqüência funesta). Alterações da percepção podem estar presentes (por ex., sentir a presença de outra pessoa ou ouvir uma voz murmurando seu nome). Seu discurso pode incluir construções idiossincráticas, sendo freqüentemente desconexo, digressivo ou vago, porém sem um real descarrilamento ou incoerência. As respostas podem ser demasiadamente concretas ou abstratas, e as palavras ou conceitos ocasionalmente são aplicados de maneira incomum (por ex., a pessoa pode afirmar que não estava "conversável" no trabalho). Os indivíduos com este transtorno são freqüentemente desconfiados, podendo ter ideação paranóide (por ex., acreditar que os colegas de trabalho estão decididos a estragar sua reputação junto ao chefe). Eles geralmente não são capazes de lidar com toda a faixa de afetos e indicadores interpessoais necessários para relacionamentos bem-sucedidos, de modo que muitas vezes parecem interagir com os outros de maneira inadequada, rígida ou constrita. Esses indivíduos muitas vezes são considerados esquisitos ou excêntricos por causa dos maneirismos incomuns, pelo seu modo desleixado de vestir-se, no qual "nada combina com nada", bem como por sua desatenção às convenções sociais habituais (por ex., evitar o contato visual, usar roupas manchadas de tinta e que não servem, ser incapaz de participar de "bate-papos" com os colegas). Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica vivenciam os relacionamentos interpessoais como problemáticos e sentem desconforto na interação com outras pessoas. Embora possam expressar infelicidade acerca de sua falta de relacionamentos, seu comportamento sugere pouco desejo de ter contatos íntimos. Como resultado, eles habitualmente têm poucos ou nenhum amigo íntimo ou confidente, exceto algum parente em primeiro grau. Eles sentem-se ansiosos em situações sociais, particularmente aquelas envolvendo estranhos. Estes indivíduos interagem com os outros quando precisam, mas preferem ficar sós, por acharem que são diferentes e simplesmente não "se encaixam". Sua ansiedade social não cede com facilidade, mesmo quando passam mais tempo no contexto ou se familiarizam com as outras pessoas, porque a ansiedade tende a estar associada com suspeitas acerca das motivações dos outros. Por exemplo, ao comparecer a um jantar, o indivíduo com Transtorno da Personalidade Esquizotípica não relaxa com o passar do tempo, mas, ao contrário, pode tornar-se ainda mais tenso e desconfiado. O Transtorno da Personalidade Esquizotípica não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, outro Transtorno Psicótico ou um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

As distorções cognitivas e perceptivas devem ser avaliadas no contexto do meio cultural do indivíduo. Características gerais determinadas pela cultura, particularmente aquelas relativas a crenças e rituais religiosos, podem parecer esquizotípicas aos olhos de pessoas desinformadas (por ex., vodu, falar em línguas, vida após a morte, bruxaria, ler mentes, sexto sentido, mau olhado e crenças mágicas relacionadas à saúde e doença). O Transtorno da Personalidade Esquizotípica pode manifestar-se pela primeira vez na infância e adolescência, na forma de solidão, fracos relacionamentos com seus pares, ansiedade social, baixo rendimento escolar, excessiva suscetibilidade, pensamentos e linguagem peculiares e fantasias bizarras. Essas crianças podem parecer "esquisitas" ou "excêntricas" e atrair zombarias. O Transtorno da Personalidade Esquizotípica pode ser ligeiramente mais comum no sexo masculino.

Prevalência

Há relatos de que o Transtorno da Personalidade Esquizotípica ocorre em aproximadamente 3% da população geral.

Curso

O Transtorno da Personalidade Esquizotípica tem um curso relativamente estável, sendo que apenas uma pequena parcela dos indivíduos desenvolve Esquizofrenia ou algum outro Transtorno Psicótico.

Padrão Familial

O Transtorno da Personalidade Esquizotípica parece agregar-se nas famílias e ter maior prevalência entre os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com Esquizofrenia do que na população geral. Também pode haver uma incidência discretamente maior de Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos entre os parentes de probandos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica.

Anti-Social

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Anti-Social é um padrão invasivo de desrespeito e violação dos direitos dos outros, que inicia na infância ou começo da adolescência e continua na idade adulta. Este padrão também é conhecido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial. Uma vez que o engodo e a manipulação são aspectos centrais do Transtorno da Personalidade Anti-Social, pode ser de especial utilidade integrar as informações adquiridas pela avaliação clínica sistemática com informações coletadas a partir de fontes colaterais. Para receber este diagnóstico, o indivíduo deve ter pelo menos 18 anos e ter tido uma história de alguns sintomas de Transtorno da Conduta antes dos 15 anos. O Transtorno da Conduta envolve um padrão de comportamento repetitivo e persistente, no qual ocorre violação dos direitos básicos dos outros ou de normas ou regras sociais importantes e adequadas à idade. Os comportamentos específicos característicos do Transtorno da Conduta ajustam-se a uma dentre quatro categorias: agressão a pessoas e animais, destruição de propriedade, defraudação ou furto, ou séria violação de regras. O padrão de comportamento anti-social persiste pela idade adulta. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social não se conformam às normas pertinentes a um comportamento dentro de parâmetros legais. Eles podem realizar repetidos atos que constituem motivo de detenção (quer sejam presos ou não), tais como destruir propriedade alheia, importunar os outros, roubar ou dedicar-se à contravenção. As pessoas com este transtorno desrespeitam os desejos, direitos ou sentimentos alheios. Freqüentemente enganam ou manipulam os outros, a fim de obter vantagens pessoais ou prazer (por ex., para obter dinheiro, sexo ou poder). Podem mentir repetidamente, usar nomes falsos, ludibriar ou fingir. Um padrão de impulsividade pode ser manifestado por um fracasso em planejar o futuro. As decisões são tomadas ao sabor do momento, de maneira impensada e sem considerar as conseqüências para si mesmo ou para outros, o que pode levar a mudanças súbitas de empregos, de residência ou de relacionamentos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social tendem a ser irritáveis ou agressivos e podem repetidamente entrar em lutas corporais ou cometer atos de agressão física (inclusive espancamento do cônjuge ou dos filhos). Os atos agressivos cometidos em defesa própria ou de outra pessoa não são considerados evidências para este quesito. Esses indivíduos também exibem um desrespeito imprudente pela segurança própria ou alheia, o que pode ser evidenciado pelo seu comportamento ao dirigir (excesso de velocidade recorrente, dirigir intoxicado, acidentes múltiplos). Eles podem engajar-se em um comportamento sexual ou de uso de substâncias com alto risco de conseqüências danosas. Eles podem negligenciar ou deixar de cuidar de um filho, de modo a colocá-lo em perigo. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social também tendem a ser consistente e extremamente irresponsáveis. O comportamento laboral irresponsável pode ser indicado por períodos significativos de desemprego apesar de oportunidades disponíveis, ou pelo abandono de vários empregos sem um plano realista de conseguir outra colocação. Pode também haver um padrão de faltas repetidas ao trabalho, não explicadas por doença própria ou na família. A irresponsabilidade financeira é indicada por atos tais como inadimplência e deixar regularmente de prover o sustento dos filhos ou de outros dependentes. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social demonstram pouco remorso pelas conseqüências de seus atos. Eles podem mostrar-se indiferentes ou oferecer uma racionalização superficial para terem ferido, maltratado ou roubado alguém (por ex., "a vida é injusta", "perdedores merecem perder" ou "isto iria acontecer de qualquer modo"). Esses indivíduos podem culpar suas vítimas por serem tolas, impotentes ou por terem o destino que merecem; podem minimizar as conseqüências danosas de suas ações, ou simplesmente demonstrar completa indiferença. Estes indivíduos em geral não procuram compensar ou emendar sua conduta. Eles podem acreditar que todo mundo está aí para "ajudar o número um" e que não se deve respeitar nada nem ninguém, para não ser dominado. O comportamento anti-social não deve ocorrer exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia ou de um Episódio Maníaco.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

O Transtorno da Personalidade Anti-Social parece estar associado com baixa situação sócio-econômica e contextos urbanos. Foram levantadas considerações de que o diagnóstico poderia ser aplicado incorretamente, em alguns casos, em contextos nos quais um comportamento aparentemente anti-social pode fazer parte de uma estratégia protetora de sobrevivência. Ao avaliar os traços anti-sociais, é importante considerar o contexto sócio-econômico no qual os comportamentos ocorrem. Por definição, o Transtorno da Personalidade Anti-Social não pode ser diagnosticado antes dos 18 anos. O Transtorno da Personalidade Anti-Social é muito mais comum em homens do que em mulheres. Tem havido alguma preocupação de que o Transtorno da Personalidade Anti-Social possa ser subdiagnosticado em mulheres, particularmente em razão da ênfase dada aos componentes agressivos, na definição do Transtorno da Conduta.

Prevalência

A prevalência geral do Transtorno da Personalidade Anti-Social em amostras comunitárias é de cerca de 3% em homens e 1% em mulheres. As estimativas de prevalência em contextos clínicos têm variado de 3 a 30%, dependendo das características predominantes das populações amostradas. Taxas de prevalência ainda maiores estão associadas aos contextos de tratamento de abuso de substâncias e contextos forenses ou penitenciários.

Curso

O Transtorno da Personalidade Anti-Social tem um curso crônico, mas pode tornar-se menos evidente ou apresentar remissão à medida que o indivíduo envelhece, particularmente por volta da quarta década de vida. Embora esta remissão apresente uma propensão a ser particularmente evidente com relação a envolver-se em comportamentos criminosos, é provável que haja uma diminuição no espectro total de comportamentos anti-sociais e uso de substâncias.

Padrão Familial

O Transtorno da Personalidade Anti-Social é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com o transtorno do que na população geral. O risco dos parentes biológicos de mulheres com o transtorno tende a ser maior do que para os parentes biológicos de homens com o transtorno. Os parentes biológicos das pessoas com este transtorno também estão em maior risco para Transtorno de Somatização e Transtornos Relacionados a Substâncias. Dentro de uma família com um membro que apresenta Transtorno da Personalidade Anti-Social, os homens têm, com maior freqüência, Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtornos Relacionados a Substâncias, enquanto as mulheres têm, com maior freqüência, Transtorno de Somatização. Entretanto, nessas famílias, existe um aumento na prevalência de todos esses transtornos, tanto em homens quanto em mulheres, em comparação com a população geral. Os estudos de adoções indicam que fatores genéticos e ambientais contribuem para o risco deste grupo de transtornos. Os filhos tanto adotivos quanto biológicos de pais com Transtorno da Personalidade Anti-Social têm um risco aumentado para o desenvolvimento de Transtorno da Personalidade Anti-Social, Transtorno de Somatização e Transtornos Relacionados a Substâncias. Os filhos dados para adoção assemelham-se mais a seus pais biológicos do que a seus pais adotivos, mas o ambiente da família adotiva influencia o risco do desenvolvimento de um Transtorno da Personalidade e psicopatologia correlata.

Borderline

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Borderline é um padrão invasivo de instabilidade dos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, e acentuada impulsividade que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline fazem esforços frenéticos para evitarem um abandono real ou imaginado. A percepção da separação ou rejeição iminente ou a perda da estrutura externa podem ocasionar profundas alterações na auto-imagem, afeto, cognição e comportamento. Esses indivíduos são muito sensíveis às circunstâncias ambientais. Eles experimentam intensos temores de abandono e raiva inadequada, mesmo diante de uma separação real de tempo limitado ou quando existem mudanças inevitáveis em seus planos (por ex., reação de súbito desespero quando o clínico anuncia o final da sessão; pânico ou fúria quando alguém que lhes é importante se atrasa apenas alguns minutos ou precisa cancelar um encontro). Eles podem acreditar que este "abandono" implica que eles são "maus". Esse medo do abandono está relacionado a uma intolerância à solidão e a uma necessidade de ter outras pessoas consigo. Seus esforços frenéticos para evitar o abandono podem incluir ações impulsivas tais como comportamentos de automutilação ou suicidas. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline têm um padrão de relacionamentos instáveis e intensos. Eles podem idealizar potenciais cuidadores ou amantes já no primeiro ou no segundo encontro, exigir que passem muito tempo juntos e compartilhar detalhes extremamente íntimos na fase inicial de um relacionamento. Pode haver, entretanto, uma rápida passagem da idealização para a desvalorização, por achar que a outra pessoa não se importa o suficiente, não dá o bastante, não está "ali" o suficiente. Esses indivíduos podem sentir empatia e carinho por outras pessoas, mas apenas com a expectativa de que a outra pessoa "estará lá" para também atender às suas próprias necessidades, quando exigido. Estes indivíduos estão inclinados a mudanças súbitas e dramáticas em suas opiniões sobre os outros, que podem ser vistos alternadamente como suportes benévolos ou como cruelmente punitivos. Tais mudanças freqüentemente refletem a desilusão com uma pessoa cujas qualidades de devotamento foram idealizadas ou cuja rejeição ou abandono são esperados. Pode haver um distúrbio de identidade caracterizado por uma auto-imagem ou sentimento de self acentuado e persistentemente instável. Mudanças súbitas e dramáticas são observadas na auto-imagem, caracterizadas por objetivos, valores e aspirações profissionais em constante mudança. O indivíduo pode exibir súbitas mudanças de opiniões e planos acerca da carreira, identidade sexual, valores e tipos de amigos. Esses indivíduos podem mudar subitamente do papel de uma pessoa suplicante e carente de auxílio para um vingador implacável de maus tratos passados. Embora geralmente possuam uma auto-imagem de malvados, os indivíduos com este transtorno podem, por vezes, ter o sentimento de não existirem em absoluto. Tais experiências habitualmente ocorrem em situações nas quais o indivíduo sente a falta de um relacionamento significativo, carinho e apoio. Esses indivíduos podem apresentar pior desempenho em situações de trabalho ou escolares não estruturados. Os indivíduos com este transtorno exibem impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais para si próprios. Eles podem jogar, fazer gastos irresponsáveis, comer em excesso, abusar de substâncias, engajar-se em sexo inseguro ou dirigir de forma imprudente. As pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline apresentam, de maneira recorrente, comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou comportamento automutilante. O suicídio completado ocorre em 8 a 10% desses indivíduos, e os atos de automutilação (por ex., cortes ou queimaduras), ameaças e tentativas de suicídio são muito comuns. Tentativas recorrentes de suicídio são, freqüentemente, a razão pela qual estes indivíduos buscam auxílio. Tais atos autodestrutivos geralmente são precipitados por ameaças de separação ou rejeição ou por expectativas de que assumam maiores responsabilidades. A automutilação pode ocorrer durante experiências dissociativas e freqüentemente traz alívio pela reafirmação da capacidade de sentir ou pela expiação do sentimento de ser mau. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem apresentar instabilidade afetiva, devido a uma acentuada reatividade do humor (por ex., disforia episódica intensa, irritabilidade ou ansiedade, em geral durando algumas horas e apenas raramente mais de alguns dias). O humor disfórico básico dos indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline muitas vezes é perturbado por períodos de raiva, pânico ou desespero e, raramente, é aliviado por períodos de bem-estar ou satisfação. Esses episódios podem refletir a extrema reatividade do indivíduo a estresses interpessoais. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline podem ser incomodados por sentimentos crônicos de vazio. Facilmente entediados, podem estar sempre procurando algo para fazer. Os indivíduos com este transtorno freqüentemente expressam raiva intensa e inadequada ou têm dificuldade para controlar sua raiva. Eles podem exibir extremo sarcasmo, persistente amargura ou explosões verbais. A raiva freqüentemente vem à tona quando um cuidador ou amante é visto como negligente, omisso, indiferente ou prestes a abandoná-lo. Tais expressões de raiva freqüentemente são seguidas de vergonha e culpa e contribuem para o sentimento de ser mau. Durante períodos de extremo estresse, podem ocorrer ideação paranóide ou sintomas dissociativos transitórios (por ex., despersonalização), mas estes em geral têm gravidade ou duração insuficiente para indicarem um diagnóstico adicional. Estes episódios ocorrem mais comumente em resposta a um abandono real ou imaginado. Os sintomas tendem a ser transitórios, durando minutos ou horas. O retorno real ou percebido do carinho da pessoa cuidadora pode ocasionar uma remissão dos sintomas.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

O padrão de comportamento visto no Transtorno da Personalidade Borderline foi identificado em diversos contextos, no mundo inteiro. Adolescentes e adultos jovens com problemas de identidade (especialmente quando acompanhados por uso de substâncias) podem exibir, temporariamente, comportamentos que podem ser confundidos com o Transtorno da Personalidade Borderline. Essas situações são caracterizadas por instabilidade emocional, dilemas "existenciais", incertezas, escolhas que causam ansiedade, conflitos acerca da orientação sexual e pressões sociais no sentido de decidir-se por uma profissão. O Transtorno da Personalidade Borderline é diagnosticado predominantemente em mulheres (cerca de 75%).

Prevalência

A prevalência do Transtorno da Personalidade Borderline é estimada em cerca de 2% da população geral, cerca de 10% dos indivíduos vistos em clínicas ambulatoriais de saúde mental, e cerca de 20% dos pacientes psiquiátricos internados. A prevalência varia de 30 a 60% entre as populações clínicas com Transtornos da Personalidade.

Curso

Existe uma variabilidade considerável no curso do Transtorno da Personalidade Borderline. O padrão mais comum é de instabilidade crônica no início da idade adulta, com episódios de sério descontrole afetivo e impulsivo e altos níveis de utilização de serviços de saúde mental. O prejuízo resultante do transtorno e o risco de suicídio são maiores nos anos iniciais da idade adulta e diminuem gradualmente com o avanço da idade. Durante a faixa dos 30 e 40 anos, a maioria dos indivíduos com o transtorno adquire maior estabilidade em seus relacionamentos e funcionamento profissional.

Padrão Familial

O Transtorno da Personalidade Borderline é cerca de cinco vezes mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau dos indivíduos com o transtorno do que na população geral. Existe, também, um risco familiar aumentado para Transtornos Relacionados a Substâncias, Transtorno da Personalidade Anti-Social e Transtornos do Humor.

Personalidade Histriônica

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Histriônica consiste de um padrão invasivo de emocionalidade excessiva e comportamento de busca de atenção, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Histriônica sentem-se desconfortáveis ou desconsiderados quando não são o centro das atenções. Freqüentemente animados e dramáticos, tendem a chamar a atenção sobre si mesmos e podem, de início, encantar as pessoas com quem travam conhecimento por seu entusiasmo, aparente franqueza ou capacidade de sedução. Tais qualidades, contudo, perdem sua força à medida que esses indivíduos continuamente exigem ser o centro das atenções. Eles requisitam o papel de "dono da festa". Quando não são o centro das atenções, podem fazer algo dramático para chamar a atenção. Esta necessidade freqüentemente se manifesta em seu comportamento diante do clínico (por ex., adular, trazer presentes, oferecer descrições dramáticas de sintomas físicos e psicológicos que a cada consulta são substituídos por sintomas novos). A aparência e o comportamento dos indivíduos com este transtorno com freqüência são, de maneira inadequada, sexualmente provocantes ou sedutores. Este comportamento é dirigido não apenas às pessoas pelas quais o indivíduo demonstra um interesse sexual ou romântico, mas ocorre em uma ampla variedade de relacionamentos sociais, ocupacionais e profissionais, além do que seria adequado para o contexto social. A expressão emocional pode ser superficial e apresentar rápidas mudanças. Os indivíduos com este transtorno usam consistentemente sua aparência física para chamar a atenção. Eles empenham-se excessivamente em impressionar os outros com sua aparência e despendem tempo, energia e dinheiro excessivos para se vestir e se arrumar. Eles podem "caçar elogios" pela sua aparência e se aborrecer com facilidade e em demasia por algum comentário crítico acerca de como estão ou por uma fotografia na qual, em sua opinião, não saíram bem. Esses indivíduos têm um estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes. Fortes convicções em geral são expressadas com talento dramático, porém com um embasamento vago e difuso, sem fatos e detalhes corroborantes. Por exemplo, um indivíduo com Transtorno da Personalidade Histriônica pode comentar que determinado indivíduo é uma pessoa maravilhosa, porém ser incapaz de oferecer quaisquer exemplos específicos de boas qualidades que confirmem sua opinião. Os indivíduos com este transtorno caracterizam-se por autodramatização, teatralidade e expressão emocional exagerada. Eles podem embaraçar amigos e conhecidos por uma excessiva exibição pública de emoções (por ex., abraçar conhecidos casuais com um ardor exagerado, soluçar incontrolavelmente em ocasiões sentimentais de pouca importância, ou ter ataques de fúria). Entretanto, suas emoções com freqüência dão a impressão de serem ligadas e desligadas com demasiada rapidez para serem profundamente sentidas, o que pode levar a acusações de que estão fingindo. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Histriônica têm um alto grau de sugestionabilidade. Suas opiniões e sentimentos são facilmente influenciados pelos outros e por tendências do momento. Eles podem ser confiantes demais, especialmente em relação a fortes figuras de autoridade, a quem vêem como capazes de oferecer soluções mágicas para seus problemas. Eles apresentam uma tendência a curvar-se a intuições ou adotar convicções prontamente. Os indivíduos com este transtorno muitas vezes consideram os relacionamentos mais íntimos do que são de fato, descrevendo praticamente qualquer pessoa recém conhecida como "meu querido, meu amigo" ou chamando um médico visto apenas uma ou duas vezes sob circunstâncias profissionais por seu prenome. Devaneios românticos são comuns.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

As normas de comportamento interpessoal, aparência pessoal e expressão emocional variam amplamente entre as culturas, gêneros e grupos etários. Antes que os vários traços (por ex., emocionalidade, sedução, estilo interpessoal dramático, busca de novidades, sociabilidade, encanto, impressionabilidade e tendência à somatização) possam ser considerados evidências de um Transtorno da Personalidade Histriônica, é importante determinar se eles causam prejuízo ou sofrimento clinicamente significativo. Nos contextos clínicos, este diagnóstico tem sido mais freqüente em mulheres; entretanto, a proporção entre os sexos não difere significativamente em relação à clientela geral do respectivo contexto clínico. Em contrapartida, alguns estudos usando avaliações estruturadas relatam taxas similares de prevalência entre homens e mulheres. A expressão comportamental do Transtorno da Personalidade Histriônica pode ser influenciada pelos estereótipos do papel sexual. Por exemplo, um homem com este transtorno pode vestir-se e comportar-se de um modo freqüentemente identificado como "machão", procurando ser o centro das atenções e alardeando habilidades atléticas, ao passo que uma mulher, por exemplo, pode escolher roupas muito femininas e falar acerca do quanto impressionou seu instrutor de dança.

Prevalência

Os poucos dados de estudos da população geral sugerem uma prevalência de cerca de 2-3% para o Transtorno da Personalidade Histriônica. Taxas de cerca de 10 a 15% foram relatadas em contextos ambulatoriais e de internação em saúde mental, ao utilizar uma avaliação estruturada.

Personalidade Narcisista

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Narcisista é um padrão invasivo de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com este transtorno têm um sentimento grandioso de sua própria importância. Eles rotineiramente superestimam suas capacidades e exageram suas realizações, freqüentemente parecendo presunçosos ou arrogantes. Eles podem presumir que os outros atribuem o mesmo valor a seus esforços e surpreender-se quando não recebem o louvor que esperam e julgam merecer. Um menosprezo (desvalorização) da contribuição dos outros freqüentemente está implícito na apreciação exagerada de suas próprias realizações. Essas pessoas constantemente se preocupam com fantasias de sucesso ilimitado, poder, inteligência, beleza ou amor ideal. Elas podem ruminar acerca de uma admiração e privilégios a que teriam direito e comparar a si mesmos com vantagem sobre pessoas famosas e privilegiadas. Um indivíduo com Transtorno da Personalidade Narcisista se acredita superior, especial ou único e espera ser reconhecido pelos outros como tal. Ele pode achar que somente consegue ser compreendido e apenas deve associar-se com outras pessoas especiais ou de situação elevada, podendo atribuir qualidades de "singularidade", "perfeição" ou "talento" àqueles a quem se associa. Os indivíduos com este transtorno acreditam ter necessidades especiais, que estão além do entendimento das pessoas comuns. Sua própria auto-estima é amplificada (isto é, "espelhada") pelo valor idealizado que atribuem àqueles a quem se associam. Eles tendem a insistir em ser atendidos apenas pelos "melhores" (médicos, advogados, instrutores, cabeleireiros) ou em afiliar-se às "melhores" instituições, mas podem desvalorizar as credenciais daqueles que os desapontam. Os indivíduos com este transtorno geralmente exigem admiração excessiva. Sua auto-estima é, quase que invariavelmente, muito frágil. Eles podem preocupar-se com o modo como estão se saindo e no quanto são considerados pelos outros. Isto freqüentemente assume a forma de uma necessidade de constante atenção e admiração. Eles podem esperar que sua chegada seja recepcionada com grande alarde e ficar perplexos pelo fato de os outros não cobiçarem tudo o que possuem. Eles podem "caçar" elogios constantemente, por vezes de maneira muito cativante. Um sentimento de intitulação manifesta-se na expectativa irracional destes indivíduos de receber tratamento especial. Eles esperam ser adulados e ficam desconcertados ou furiosos quando isto não ocorre. Eles podem, por exemplo, pensar que não precisam esperar na fila e que suas prioridades são tão importantes que os outros lhes deveriam mostrar deferência, e ficam irritados quando os outros deixam de auxiliar em "seu trabalho muito importante". Este sentimento de intitulação, combinado com uma falta de sensibilidade para com os desejos e necessidades alheias, pode resultar na exploração consciente ou involuntária dos outros. Essas pessoas esperam que lhes seja dado o que desejam ou julgam precisar, não importando o que isto possa significar para os outros. Por exemplo, esses indivíduos podem esperar grande dedicação da parte dos outros e sobrecarregá-los de trabalho sem levar em conta o impacto que isto possa ter sobre suas vidas. Eles tendem a formar amizades ou relacionamentos românticos somente se vislumbrarem a possibilidade de que a outra pessoa vá ao encontro de seus objetivos ou de outro modo aumente sua auto-estima. Eles freqüentemente usurpam privilégios especiais e recursos extras, que julgam merecer por serem tão especiais. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista em geral carecem de empatia e têm dificuldade em reconhecer os desejos, experiências subjetivas e sentimentos dos outros. Eles podem presumir que os outros se preocupam integralmente com seu bem-estar, e tendem a discutir suas próprias preocupações em detalhes inadequados e extensos, deixando de reconhecer que os outros também têm sentimentos e necessidades. Estes indivíduos freqüentemente desprezam e se impacientam com outras pessoas que falam de seus próprios problemas e preocupações. Eles podem não perceber a mágoa causada por seus comentários (por ex., dizer alegremente a um ex-companheiro: "Agora encontrei o amor de minha vida!"; alardear saúde diante de alguém que está enfermo). Quando reconhecem as necessidades, desejos ou sentimentos alheios, tendem a vê-los como sinais de fraqueza ou vulnerabilidade. Aqueles que se relacionam com indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista tipicamente descobrem neles uma frieza emocional e falta de interesse mútuo. Estes indivíduos freqüentemente invejam os outros ou acreditam que os outros têm inveja deles. Eles podem guardar rancor pelos sucessos ou posses dos outros, achando que seriam mais merecedores destas realizações, admiração ou privilégios. Eles podem desvalorizar rudemente as contribuições dos outros, particularmente quando estes receberam reconhecimento ou elogios por suas realizações. Comportamentos arrogantes e insolentes caracterizam estes indivíduos. Eles freqüentemente exibem atitudes esnobes, desdenhosas ou condescendentes (Critério 9). Por exemplo, um indivíduo com este transtorno pode queixar-se da "estupidez" ou "babaquice" de um garçom desajeitado ou concluir um exame médico avaliando o clínico de modo condescendente.

Características Específicas à Idade e ao Gênero

Os traços narcisistas podem ser particularmente comuns em adolescentes, não indicando, necessariamente, que o indivíduo terá um Transtorno da Personalidade Narcisista. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Narcisista podem ter dificuldades especiais no ajustamento ao início das limitações físicas e ocupacionais inerentes ao processo de envelhecimento. Os homens perfazem 50 a 75% dos indivíduos com o diagnóstico de Transtorno da Personalidade Narcisista.

Prevalência

As estimativas da prevalência do Transtorno da Personalidade Narcisista variam de 2 a 16% na população clínica e são de menos de 1% na população geral.

Personalidade Esquiva

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Esquiva é um padrão invasivo de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade à avaliação negativa, que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva evitam atividades profissionais ou escolares que envolvam contato interpessoal significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição. Ofertas de promoções no emprego podem ser recusadas, porque as novas responsabilidades poderiam ocasionar críticas dos colegas de trabalho. Estes indivíduos evitam novas amizades, a menos que tenham certeza de que serão estimados e aceitos sem críticas. As pessoas são consideradas críticas e desaprovadoras, até passarem por rigorosos testes provando o contrário. Os indivíduos com este transtorno não participam de atividades de grupo, a menos que ocorram repetidas e generosas ofertas de apoio e afeto. A intimidade interpessoal freqüentemente é difícil para estes indivíduos, embora consigam estabelecer relacionamentos íntimos quando existem garantias de uma aceitação sem críticas. Eles podem agir de modo reservado, ter dificuldade para falar sobre si mesmos e não expressar sentimentos íntimos por medo de serem expostos, ridicularizados ou envergonhados. Uma vez que os indivíduos com este transtorno se preocupam com críticas ou rejeição em situações sociais, eles podem ter um limiar acentuadamente baixo para a detecção destas reações. Eles podem ficar extremamente magoados com qualquer crítica ou desaprovação, por mais leve que seja. Estas pessoas tendem a ser tímidas, quietas, inibidas e "invisíveis", pelo medo de que qualquer atenção possa trazer degradação ou rejeição. Eles esperam que, independentemente do que digam, os outros possam considerá-los "errados", de modo que podem não falar em absoluto. Eles reagem intensamente a indícios sutis de zombaria ou desprezo. Apesar do anseio de participar ativamente da vida social, eles temem colocar seu bem-estar nas mãos de outros. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquiva demonstram inibição em novas situações interpessoais, devido a seus sentimentos de inadequação e baixa auto-estima. Dúvidas envolvendo sua competência social e atrativos pessoais tornam-se especialmente manifestas em contextos envolvendo interações com estranhos. Estes indivíduos consideram-se socialmente ineptos, sem atrativos pessoais ou inferiores. Eles mostram-se incomumente relutantes a assumirem riscos pessoais ou a se envolverem em quaisquer novas atividades, porque poderiam ser embaraçosas. Estas pessoas tendem a exagerar os possíveis perigos de situações comuns, de modo que um estilo de vida limitado pode decorrer de sua necessidade de certeza e segurança. Alguém com este transtorno pode cancelar uma entrevista de emprego pelo medo de ficar envergonhado por não estar adequadamente trajado. Sintomas somáticos ou outros problemas secundários podem tornar-se a razão para evitar novas atividades.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

Pode haver variações no grau em que diferentes grupos culturais e étnicos consideram adequadas a timidez e a esquiva. Além disso, o comportamento esquivo pode decorrer de problemas de aculturação, após a imigração. Este diagnóstico deve ser usado com grande cautela em crianças e adolescentes, para quem um comportamento tímido e arredio pode ser adequado, em termos evolutivos. O Transtorno da Personalidade Esquiva parece ter uma freqüência igual em homens e mulheres.

Prevalência

A prevalência do Transtorno da Personalidade Esquiva na população geral situa-se entre 0,5 a 1,0%. O Transtorno da Personalidade Esquiva tem sido relatado em cerca de 10% dos pacientes ambulatoriais atendidos em clínicas de saúde mental.

Curso

O comportamento esquivo freqüentemente começa na infância, com timidez, isolamento e medo de estranhos e de situações novas. Embora a timidez na infância seja um precursor comum do Transtorno da Personalidade Esquiva, na maioria dos indivíduos ela tende a dissipar-se com a idade. Por outro lado, os indivíduos que desenvolvem Transtorno da Personalidade Esquiva podem tornar-se progressivamente tímidos e arredios durante a adolescência e início da idade adulta, quando os relacionamentos sociais com pessoas novas assumem especial importância. Existem algumas evidências de que, em adultos, o Transtorno da Personalidade Esquiva tende a tornar-se menos manifesto ou a apresentar remissão com a idade.

Personalidade Dependente

Características Diagnósticas

A característica essencial do Transtorno da Personalidade Dependente é uma necessidade invasiva e excessiva de ser cuidado, que leva a um comportamento submisso e aderente e ao medo da separação. Este padrão começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os comportamentos dependentes e submissos visam a obter atenção e cuidados e surgem de uma percepção de si mesmo como incapaz de funcionar adequadamente sem o auxílio de outras pessoas. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Dependente têm grande dificuldade em tomar decisões corriqueiras (por ex., que cor de camisa usar para ir ao trabalho ou se devem levar o guarda-chuva) sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento da parte dos outros. Esses indivíduos tendem a ser passivos e a permitir que outras pessoas (freqüentemente uma única pessoa) tomem iniciativas e assumam a responsabilidade pela maioria das áreas importantes de suas vidas. Os adultos com este transtorno tipicamente dependem de um dos pais ou do cônjuge para decidir onde devem viver, que tipo de trabalho devem ter e com que vizinhos devem fazer amizade. Os adolescentes com o transtorno podem permitir que seus pais decidam o que devem vestir, com quem devem sair, como devem passar seu tempo livre e que faculdade devem cursar. Esta necessidade de que os outros assumam a responsabilidade extrapola os pedidos de auxílio adequados à idade e à situação (por ex., as necessidades específicas de crianças, pessoas idosas e pessoas deficientes). O Transtorno da Personalidade Dependente pode ocorrer em um indivíduo que possui uma séria condição médica geral ou deficiência, mas nestes casos a dificuldade em assumir responsabilidades deve ir além daquela que normalmente estaria associada a esta condição ou deficiência. Como temem perder o apoio ou aprovação, os indivíduos com Transtorno da Personalidade Dependente muitas vezes têm dificuldade em expressar discordância de outras pessoas, especialmente aquelas das quais dependem. Esses indivíduos sentem-se tão incapazes de funcionar sozinhos que preferem concordar com coisas que consideram erradas, a se arriscarem à perda da ajuda daqueles em quem buscam orientação. Eles não ficam zangados quando seria adequado com as pessoas cujo apoio e atenção necessitam, por medo de afastá-las. Se as preocupações do indivíduo relativas às conseqüências de expressar discordância são realistas (por ex., temores realistas de retribuição de um cônjuge abusivo), o comportamento não deve ser considerado uma evidência de Transtorno da Personalidade Dependente. Os indivíduos com este transtorno têm dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas de maneira independente. Eles carecem de autoconfiança e acreditam que precisam de auxílio para iniciar e realizar suas tarefas. Eles esperam que os outros "dêem a partida", por acreditarem que, via de regra, os outros sabem fazer melhor.