Revisão Bibliográfica do Sistema Circulatório

Universidade Vale do Rio Doce - UNIVALE
Faculdade de Ciências da Saúde ? FACS
Curso de Odontologia















Histologia Geral















Governador Valadares/MG
Junho/2011


Luciene Rodrigues de Moura








Revisão Bibliográfica do Sistema Circulatório






Trabalho avaliativo apresentado à disciplina Histologia Geral ao 2º período de Odontologia da Universidade Vale do Rio Doce e sob orientação do professor Nelson Saunders.










Governador Valadares/MG
Junho/2011

Sumário



Resumo Pg.

1.0 Introdução...................................................................................................5
2.0 Embriogênese do sistema Circulatório..........................................................6
2.1 Desenvolvimento e formação do coração.....................................................7
2.2Desenvolvimentos da Circulação Sistêmica..................................................11
2.3 Fisiologias Cardíacas...................................................................................20
2.4 Desenvolvimentos do Sistema Linfático.....................................................21
3.0 Principais patologias do Sistema Linfático..................................................22
3.1 Difusões de bactérias pelo Sistema Circulatório.........................................24
4.0 Antibioticoprofilaxia..................................................................................26

Conclusão.........................................................................................................29
Referência.........................................................................................................30

























Resumo


Este trabalho demonstrará os elementos de formação do sistema circulatório desde sua embriogênese às adaptações sugestionadas na vida adulta, além disso, procura elucidar os principais mecanismos de difusão patogênica em diferentes órgãos do corpo por meio desta via sistêmica. As ocorrências odontológicas relativas às infecções bacterianas podem estar intimamente relacionadas ao sistema circulatório por esse motivo algumas técnicas de profilaxia têm sido administradas, a fim de, minimizar os efeitos ocorrentes de patologias de difícil tratamento clínico tais como a periodontite o que torna, portanto necessário ao cirurgião dentista o entendimento amplo deste sistema como via dessa disseminação por diferentes regiões do organismo advindas de condições orais insatisfatórias, sendo necessário, adotar procedimentos adequados às necessidades de cada indivíduo para o controle da infecção.

Palavra-chave: Sistema Circulatório, infecção à distância, técnicas de profilaxia.
















Introdução

O sistema circulatório compreende em uma vasta rede de vasos e artérias capazes de irrigar através do sangue os diferentes órgãos e tecidos do corpo a fim de levar oxigênio e nutrientes para suprir suas necessidades fisiológicas e subtrair dos mesmos os produtos de sua excreção tais como suor, lágrima, urina, fezes além do transporte de hormônios de um local a outro, garantindo a homeostase dos líquidos teciduais e o bom funcionamento celular de nosso organismo.
Este sistema está intimamente ligado ao controle da pressão arterial uma vez que os hormônios liberados através do sangue podem ser decisivos na sua variação como um todo, levando ao aumento do ritmo cardíaco e conseqüentemente o desequilíbrio sistêmico da pressão arterial, o que pode ser decisivo em afetar diferentes órgãos que são coadjuvantes nesse processo podendo assim preconizar a insuficiência renal e as arritmias cardíacas por exemplo. É importante salientar que o sistema circulatório é um elemento chave para o cirurgião dentista no trato com seu paciente, uma vez que diversas patologias podem ser disseminadas pelo corpo de acordo com as condições orais de cada individuo.
Desta forma medidas preventivas são cada vez mais utilizadas a fim de conter essa disseminação generalizada criando uma barreira as mais diversas cepas de bactérias que se alojam na cavidade oral e tendem a ser distribuídas pelo corpo devido aos espaços fenestrados deste sistema e que facilitam as trocas através dos meios, deste modo bactérias provenientes da periodontite poderiam estar relacionadas a vários transtornos gástricos e cardíacos dependendo do grau de sua complexidade, e cabe ao cirurgião atual de prescrever a melhor técnica a ser desenvolvida.
Em suma a menção detalhada do sistema circulatório neste trabalho procura estabelecer um elo direto entre a via sistêmica como o bem estar do nosso organismo associando as principais patologias que incidem sobre o mesmo, e que se diagnosticadas adequadamente podem garantir o equilíbrio das relações fisiológicas entre diferentes órgãos do nosso corpo, uma vez que a região oral precisa definitivamente ser inserida pelos profissionais de saúde como fator importante que de forma generalizada pode desestabilizar o indivíduo de forma permanente comprometendo assim a integridade do profissional dentista diante do diagnóstico adequado a cada procedimento clínico em especifico.
O sistema cardiovascular

O sistema cardiovascular é o primeiro a entrar em funcionamento no embrião permitindo que o sangue comece a circular no final da terceira semana de vida intra- uterina esse desenvolvimento é rápido e necessário o embrião em ligeiro crescimento e por esse motivo precisa de um método eficiente de aquisição de oxigênio e nutrientes e conseqüentemente de excreção de dióxido de carbono e outros produtos.

Embriogênese do Sistema Circulatório
Desenvolvimento inicial do coração

Segundo MOORE, o primeiro sinal do coração aparece no final da terceira semana na área cardiogênica. Um par de cordões endoteliais denominados de cordões angioblásticos aparece e forma canalização denominados tubos endocárdicos, estes tubos se aproximam um do outro e se fundem formando um único tubo cardíaco.
Nesse momento o coração tubular é drenado por três pares de veias: veias vitalinas, que retornam o sangue para o saco vitelino, veias umbilicais, que são responsáveis por trazer o sangue do córion (parte embrionária da placenta), e veias cardinais comuns que retornam o sangue ao corpo do embrião durante a formação da prega cefálica.
O tubo cardíaco e a cavidade pericárdica situam-se em forma ventral ao intestino anterior e em posição caudal à membrana orofaríngea, no mesmo instante a estas adaptações o coração se alonga e forma dilatações e constrições alternadas, o tronco arterioso e o bulbo arterioso, o átrio, o ventrículo e o seio venoso.
A formação do tronco arterioso é continuo cefalicamente, o seio venoso maior é que recebe as veias umbilicais, vitelino e cordonal comum. Neste processo o coração é razoavelmente reto, mas logo se curva formando a alça bulbo ventricular em forma de "U". Com a fusão dos tubos cardíacos endoteliais o mesoderma esplânico que envolve o celoma pericárdico forma a camada externa do coração embrionário representando assim o pericárdio primitivo, sendo que este irá formar sua parede muscular, deste modo formando o sistema circulatório primitivo que ira suprir as necessidades iniciais de nutrição dos futuros órgãos no individuo em desenvolvimento.
Formação do coração primitivo

Fonte: www.forp.usp

As contrações do coração primitivo começam entre o vigésimo e vigésimo primeiro dia. Estes movimentos ocorrem por ondas peristálticas que se iniciam no seio venoso e forçam o sangue através do coração tubular, este sangue se forma na parede do saco vitelino durante a terceira semana de vida intra-uterina, passa pelo seio venoso do coração através de veias vitelinas e do córion pelas veias umbilicais. O sangue do coração primitivo é distribuído para os arcos braquiais vindo dos arcos aórticos. Depois que liberam o oxigênio e nutrientes para os tecidos e órgãos em desenvolvimento do embrião e dele recebe o dióxido de carbono e seus produtos de excreção o sangue retorna ao coração principalmente pelas veias cardinais.
O sangue que passa para placenta primitiva (córion) libera seus produtos de excreção para o sangue materno e dele recebe o oxigênio e nutrientes, este sangue bem oxigenado retorna ao coração pelas veias umbilicais. O coração primitivo possui somente um átrio e um ventrículo. A divisão atrioventricular começa por volta da metade da quarta semana sendo completados ao final da quinta semana, estes processos ocorreram de forma simultânea sugerido então eventos como a divisão do canal átrio ventricular primitivo, ventrículo primitivo que se divide em ventrículo direito e esquerdo no final da quarta semana se comunica com o ventrículo direito e a aorta com o ventrículo esquerdo.
Divisão do bulbo arterioso e tronco arterioso

Na quarta semana, se forma tumefações na parede do bulbo arterioso chamado de cristas bulbares que são envolvidas por células mesênquimais. O bulbo arterioso é incorporado gradualmente para as paredes dos ventrículos, e no ventrículo direito adulto ele é representado pelo cone arterioso que se origina do tronco pulmonar. No ventrículo esquerdo do adulto a parte da cavidade ventricular logo abaixo da valva aórtica.

A circulação fetal

O sistema cardiovascular é projetado para servir ás necessidades pré-natal e permitir mudanças ao nascimento que estabelece o padrão pós-natal. Uma boa parte da respiração do recém-nascido depende das ocorrências das alterações circulatórias normais ao nascer, o trajeto da circulação fetal do sangue bem oxigenado retorna a placenta pela veia umbilical, sendo que metade deste sangue desvia no fígado passando pelo ducto venoso após o curto percurso na veia cava inferior o sangue chega ao átrio direito contendo sangue desoxigenado proveniente dos membros inferiores, abdômen e pelve, o sangue que chega ao átrio direito não é tão bem oxigenado como o da veia umbilical.
Uma pequena quantidade de sangue oxigenado da veia cava inferior permanece no átrio direito, esse sangue se mistura com o sangue desoxigenado da veia cava superior e seio coronário, passando para o ventrículo direito, o sangue segue então para o tronco pulmonar e a maior parte vai para os pulmões antes do parto porque eles são órgãos não funcionais e, portanto não requer uma rica irrigação. A maior parte do sangue misturado na aorta descendente passa para as artérias umbilicais e retorna para a placenta para ser reoxigenado, o sangue que permanece na aorta circula pela parte inferior do corpo e acaba por desembocar na veia cava inferior passando para o átrio direito. A utilização criteriosa da ecocardiografia na avaliação do fluxo intra e extracardíaco fetal podem detectar precocemente estas alterações. Esta abordagem precoce vem assumindo um importante papel no manuseio de gestações patológicas e que se forem descoberta precocemente podem favorecer o tratamento de patologias envolvidas neste sistema.
A circulação Pós- natal

Os importantes ajustes circulatórios que ocorrem ao nascimento quando cessa a circulação fetal do sangue pela placenta, os pulmões começam a funcionar. O forame oval o ducto arterioso, o ducto venoso e os vasos umbilicais já não são mais necessários.
A oclusão da circulação placentária provoca uma queda imediata na pressão sanguínea da veia cava inferior e átrio direito. A aeração dos pulmões está associada à queda dramática da resistência vascular pulmonar acentuada no fluxo sanguíneo dos pulmões e progressivo adelgaçamento das paredes das artérias pulmonares. Com o resultado deste fluxo sanguíneo pulmonar aumentado, a pressão no átrio esquerdo fica maior que do átrio direito, isto leva o fechamento do forame oval.
Devido às alterações do sistema cardiovascular ao nascimento, os vasos e estruturas que já não são mais necessárias se transformam: a porção intra-abdominal da veia umbilical torna-se ligamento teres, o ducto venoso se transforma em ligamento venoso que passando pelo fígado estende-se no ramo esquerdo da veia porta até a veia cava inferior. A maioria das artérias umbilicais forma os ligamentos umbilicais formando os ligamentos umbilicais médios, as partes proximais destes vasos persistem como artérias vesicais superiores que supre a porção apical da bexiga, o forame oval se fecha funcionalmente ao nascimento.
O ducto arterioso acaba por se tornar em no ligamento arterioso, que vai da artéria pulmonar esquerda à croça da aorta. O fechamento funcional do ducto acontece normalmente após os três meses pós-natal. A mudança da circulação fetal para o padrão circulatório do adulto, não é repentino, mas ocorre em espaço de dias e semanas. Durante a fase transitória pode haver refluxo da esquerda para a direita, através do forame oval, embora o ducto arterial sofra constricção ao nascimento, ele costuma permanecer patente por dois ou três meses.
O que podemos observar com tudo esse processo é que o sistema cardiovascular se forma perto do fim da terceira semana a partir do mesoderma esplânico da área cardiogênica. Tubos cardíacos pares se formam e se fundem para compor um tubo cardíaco único. O miocárdio primitivo não demora a envolver este tubo o coração inicia os seus batimentos no 21º ao 22º dia. No final da terceira semana já há um sistema cardiovascular funcional, ao crescer o tubo cardíaco se dobra para a direita e logo adquire um aspecto externo de um coração adulto.
O Período crítico de desenvolvimento do coração se situa entre o 20º dia ao 50º após a fertilização. Devido à complexidade da divisão do coração as anomalias são relativamente comuns e em particular as anomalias dos septos ventriculares. Algumas malformações congênitas resultam da transformação anormal dos arcos aórticos para o padrão arterial do adulto. Como os pulmões são órgãos não funcionais durante a vida pré-natal e o sistema cardiovascular fetal é estruturalmente projetado de forma que o sangue oxigenado na placenta deles desvia uma boa parte. As modificações que estabelecem o padrão circulatório pós-natal ao nascimento não são abruptos, mas se estendem pela primeira infância. A não ocorrência das mudanças normais no sistema circulatório na ocasião do nascimento resulta do forame oval patente e/ou num ducto arterial patente.

O sistema circulatório funcionalmente ativo e suas estruturas


Segundo JUNQUEIRA, em seu livro histologia básica, o sistema vascular abrange também o sistema sanguíneo e sistema vascular linfático que pode ser compreendido nas seguintes estruturas funcionais: o coração, órgão que cuja função é bombear o sangue pelos vasos sangüíneos, ás artérias que compreende de uma série de vasos eferentes que se tornam menores à medida que se ramificam, e cuja função é levar o sangue com nutrientes e oxigênio para os tecidos, vasos capilares que constituem uma rede complexa de túbulos finos que se anastosomam profusamente e através de cujas paredes promovem o intercâmbio entre o sangue e os tecidos adjacentes, as veias que resultam na convergência dos vasos capilares em um sistema de canais amplos à medida que aproxima do coração. No sistema vascular linfático, inicia os capilares linfáticos que são túbulos de fundo cego que se anastosomam para formar tubos de diâmetro continuamente crescente e que terminam finalmente no sistema vascular sanguineo.
A superfície interna de todos os vasos sangüíneos e linfáticos é revestida por uma única camada de epitélio pavimentoso originado do mesênquima, denominado de endotélio. A circulação pode ser dividida em macro-circulação com vasos de 0,1mm de diâmetro e vasos da micro-circulação que só podem ser visíveis ao microscópio, os vasos da micro-circulação são de grande importância entre o fluxo de sangue com os tecidos circunvizinhos, tanto em condições normais como no processo inflamatório. Iremos descrever, portanto detalhadamente cada elemento que compõe este vasto sistema de forma a entende a sua dinâmica funcional nos mínimos detalhes de acordo com as necessidades do organismo humanos, sejam elas advindas de suas funções fisiológicas naturais quanto no complexo sistema patológico que envolve estes mecanismos com sendo principais linhas de difusão de agentes no combate aos antígenos invasores de pequenas proporções ou de forma sistêmica.
Pequena e grande circulação sistêmica

fonte:blogspot.com

Os Capilares
Sofrem variações de acordo com as trocas metabólicas por estes exercidas, são compostos de uma única camada de células endoteliais que se enrolam em forma de um tubo. Os capilares quando são seccionados transversalmente podemos observar células que repousam em uma lâmina basal, em geral estas células são poligonais e seu eixo se orienta na direção do fluxo do sangue, estas células se prendem lateralmente umas as outras através de uma zona chamada de oclusão, estas desempenham um papel importante na fisiologia deste sistema, pois elas permitem uma variável permeabilidade de macromoléculas que desempenham papel importantíssimo tanto em situações normais ou patológicas.
As junções das células endoteliais de vênulas são as mais permeáveis do sistema circulatório, durante uma inflamação existe uma transferência de liquido do plasma para essas regiões o que causa o edema, que é conhecido pela maioria das pessoas como o inchaço. Em vários locais de vênulas e capilares existem células que são denominadas como pericitos importantes constituintes na reconstrução destes tecidos durante uma lesão, esta células são de origem mesenquimal e que aliadas à miosina, actina e a tropomiosina lhe conferem uma função contrátil para esses capilares e vênulas. Abaixo é possível visualizar um capilar fenestrado em sua parede é importante perceber que uma lâmina basal, envolve as células do endotélio.

Fonte: blogspot.com
Os capilares podem ser agrupados em quatro grupos:

Capilar contínuo ou somático- que é caracterizado pela ausência de fenestras em sua parede e são principalmente encontrados em tecidos musculares, conjuntivos, glândulas exócrinas e do tecido nervoso. Vesículas de pinocitose encontradas são responsáveis pelo transporte de grandes moléculas no interior de seus vasos.
Capilar fenestrado ou visceral- caracterizado pelos orifícios que são encontrados em suas paredes e são encontrados principalmente em locais onde é necessário uma grande e rápida troca de substância como é o caso do rim e glândulas endócrinas, estas macromoléculas atravessam as fenestras e entram em contato com o liquido intersticial na ativação de mecanismo de defesa ou troca de substâncias quando necessárias ou em respostas fisiológicas.
Capilar fenestrado e destituído de diafragma- característico do encontrado no glomérulo renal onde o sangue é separado está separado por uma lâmina muito espessa e contínua.
Capilar sinusóide- Este tipo de capilar tem algumas características especificas a serem mencionadas: possui um caminho tortuoso que diminui o fluxo da circulação do sangue que passa por ele, suas células formam camada descontínua que são separadas umas das outras por amplos espaços, possuem fenestrações múltiplas, possuem macrófagos em suas células e finalmente tem lâmina basal descontínua. Toda esta estrutura facilita muito as trocas entre o sangue e os tecidos facilitando sua homeostasia por isso os vasos sangüíneos são normalmente chamados de vasos de trocas, onde nestes locais são transferidos substâncias tais como: oxigênio, gás carbônico, substratos, metabólicos do sangue para os tecidos e dos tecidos para a corrente sangüínea, por esse motivo todas as substâncias que entram em nosso organismo assim como os medicamentos, vírus, bactérias podem ser facilmente difundidas em outros órgãos graças a uma rede fechada do sistema circulatório que permite essas trocas através do nosso sistema hematopoiético.
Fonte: rincondelvago
No esquema representado acima podemos notar a fisiologia dos capilares sanguíneos em varias anastomoses que se interligam entre artérias e veias na difusão de substâncias pelo nosso organismo. Pequenas moléculas hidrofóbicas e hidrofílicas passam pelas membranas endoteliais destes capilares, mas além de seu papel de troca dessas substâncias os capilares desempenham funções de grande importância para o controle do nosso organismo: Eles convergem a angiostensina I em angiostensina II e isso equivale dizer do controle da pressão arterial, convergem substancias como bradicinina, serotonina, prostaglandina, norepinefrina, trombina em compostos organicamente inertes, sendo estes estimulados somente quando o organismo precisa de uma resposta diante de alguma alteração eminente como stress, fratura. Além disso, produz fatores vasoativos que podem desencadear constricção e dilatação das artérias ocasionados por descargas de substâncias no organismo que estimulam estes mecanismos, finalmente produz também os chamados de fatores de crescimento importante fator na formação do sistema circulatório ainda na fase embrionária deste sistema.
As células endoteliais têm ação antitrombogênica que impede a coagulação de nosso sangue quando sofremos uma lesão que atinge uma dessas artérias, por exemplo, onde o tecido subendotelial induz a formação de coágulo que impede o fluxo do sangue impedindo assim hemorragias pela formação de trombos no local da lesão, mas por outro lado pedaços desses trombos podem obstruir a se soltar e pela corrente sanguínea impedir o fluxo do sangue em um processo em outras partes do corpo num processo do qual chamamos de embolia
Fonte: Hospital Santa Lucia
Os vasos dos capilares se anastosomam livremente formando uma rede de vênulas que são conectadas por arteríolas, estas por sua vez se ramificam em ramos menores denominados de metarteríola envoltos no músculo liso, sua contração ajuda a regular a circulação do capilar que é controlado pelo sistema neural e hormonal do organismo, em tecidos onde a taxa metabólica é muito alta como o rim, as células cardíacas e esqueléticas possuem uma rede de capilar abundante, pois seu metabolismo é grande e exigem uma troca de substancias intensa nessas regiões a fim de favorecerem o fluxo do sangue e conseqüentemente a oxigenação desses tecidos.
Vasos sanguíneos que possuem diâmetro acima de certo tamanho
Existem vasos sanguíneos que possuem variações no tamanho de seu diâmetro, mas esta transição ocorre naturalmente entre um vaso e outro. Em geral eles são compostos de camadas túnicas tais como:
Túnica Íntima- apresenta uma camada de células endoteliais acima de tecido conjuntivo frouxo, em artérias estas são separadas da túnica médias por uma lâmina elástica interna, é composta principalmente de elastina que possui fenestras que facilitam a difusão de substâncias que iram nutrir as células desses vasos, a lâmina elástica apresenta um aspecto ondulado nos cortes histológicos.
Túnica Média - Construída as partir de células em forma helicoidal que se interpõe entre as musculares lisas, compostas principalmente de fibras elásticas, reticulares de colágeno tipo III, prosteoglicanos e glicoproteínas.
Túnica Adventícia- consistem principalmente de fibra elástica e colágena do tipo I, esta túnica se torna continua ao tecido conjuntivo do órgão que separa o vaso sanguineo está passando.
Vasa Vasorum- Geralmente representados por vasos de diâmetro maior, elas provem a adventícia e a média seus metabólitos e são mais freqüentes em veias do que em artérias estas camadas só recebem oxigênio e nutrição através da difusão do sangue que circula a luz do vaso.

Como Ocorre a Inervação do Sistema Circulatório


A maioria dos vasos é provida por fibras mielínicas da inervação simpática que são chamados de vasomotores cujo neurotransmissor é denominado de norepinefrina, e onde descargas destas substâncias causam nestes vasos a vasoconstricção que é a redução da luz do vaso sanguíneo pela sua contração que faz com que o sangue circule com dificuldade por estes e o que pode elevar a nossa pressão arterial, uma vez que as terminações nervosas eferentes não penetram nessas túnicas o neurotransmissor tende a se difundir para atingir a túnica subseqüente. Em veias as terminações nervosas tendem a alcançam as túnicas adventícias e médias, mas sua densidade é menor que a encontrada nas artérias, além disso, as artérias dos músculos esqueléticos recebem a provisão de vasodilatadores colinérgicos que induzem a vasodilatação dessas artérias e a diminuição da pressão sanguínea dentro delas.
No que se referem às terminações sensoriais que incluem os barorreceptores também fundamentais no controle da pressão do nosso sangue que são o seio carotídeo e o arco da aorta, ambos agem por feed-back negativo ativados do centro vasomotor no nosso cérebro que liberam substancias que vão elevar ou diminuir a pressão dependendo das alterações que ocorrerem no organismo.


Arteríolas
As arteríolas possuem um diâmetro menos que 0,5mm e um lúmem relativamente estreito em arteríolas de tamanho muito pequeno a lâmina elástica e inexistente elas também não possuem lâmina elástica externa, nas arteríolas as túnicas a adventícia e muito delgada.

Artérias Musculares Médias
Possuem uma túnica média formada essencialmente de células musculares a sua íntima possui camada subendotelial pouco espessa, em sua lâmina interna a túnica média pode conter até 40 camadas de células musculares lisas entremeadas por lamelas elásticas, dependendo do tamanho do vaso, sua adventícia consiste em tecido conjuntivo frouxo, além de vasos capilares linfáticos, vasa vasorum e nervos da adventícia podendo estas estruturas adentrar as camadas mais externas da média, desta forma podem controlar melhor o fluxo de sangue em diversos órgãos.

Grandes Artérias elásticas

Essas artérias contribuem para a estabilização do fluxo do sangue, entre elas estão à aorta e seus grandes ramos, possuem uma cor amarelada devido ao acúmulo de elastina na túnica média, está consiste em uma lâmina perfurada concentricamente organizada, a lâmina elástica contribuem para tornar o fluxo do sangue mais uniforme e durante a sístole ventricular essas lâminas são distendidas o que faz com que reduzam a variação da pressão arterial, na diástole como são diminuídos os níveis do ventrículo a sua elasticidade mantém a pressão estável, também é importante frisar a elasticidade das paredes das artérias, pois algumas patologias graves podem se relacionar quanto a elas, como por exemplo, arteriosclerose que é o endurecimento das paredes destas artérias, fazendo com que ser tornem rígidas não permitindo assim o fluxo do sangue por entre ela e conseqüentemente pode levar ao óbito.
Além disso, a aterosclerose, a diminuição da luz do vaso pelo acúmulo de placa de gordura na parede destas artérias, pode induzir a elevação da pressão sanguínea fazendo com que o débito cardíaco se eleve causando assim em muitos casos o infarto do miocárdio que é a destruição de células cardíacas, e estas uma vez destruídas não se recuperam fazendo com que em seu lugar seja formado tecido fibroso. Uma vez obstruída a artéria existe um grau de complicação em sua desobstrução o que pode submeter ao paciente desde uma técnica conhecida como angioplastia, ou em casos mais graves a cirurgia de ponte de safena a fim de fazer a revascularização do músculo cardíaco recondicionando o paciente a uma vida com algumas limitações e novas adaptações.
Quando a média de uma artéria é debilitada por um defeito embrionário, doença ou mesmo uma lesão essa parede pode se dilatar a ponto de se romper e causando o que chamamos de aneurisma, se este ocorre dentro da cavidade craniana, faz com que a pressão dentro do crânio se eleve destruindo neurônios, o que pode comprometer o indivíduo seja de forma motora quando na fala ou em casos mais complexos e dependendo da região que se encontre esse rompimento causar a morte pela falta de oxigenação.
Coração infartado
Fonte: blogspot

Corpos Carotídeos
São corpos pequenos de quimiorreceptores muito sensíveis as variações na concentração de dióxido de carbono e oxigênio do nosso sangue, encontrado perto da bifurcação da artéria carótida comum, armazenam dopamina, serotonina e adrenalina, seus nervos aferentes levam os impulsos até o sistema nervoso central. Os corpos carotídeos são extremamente sensíveis a baixa tensão do oxigênio e elevação do dióxido de carbono no sangue o que faz que esse seja mais um meio de controle da pressão arterial, seja na elevação ou diminuição dependendo da concentração dos níveis desses gases no sangue, além deste mecanismo ainda podemos citar os corpos carotídeos que estão situados no arco da artéria aorta e que como os corpos carotídeos desempenham função reguladora da pressão arterial.
Anastomoses arteriovenosas

As anastomoses arteriovenosas participam na regulação do fluxo do sangue em certas regiões do corpo, elas são a comunicação direta entre as arteríolas e vênulas e seus diâmetros variam de acordo com a fisiologia do órgão por isso a variação que ocorrer dessas anastomoses podem interferir também no controle da pressão, elas são também responsáveis pelo controle da temperatura em diferentes regiões do corpo, além dessas estruturas existem nas pontas de nossos dedos, unhas e orelhas os chamados glomus, reduzindo membrana elástica interna. Todas as anastomoses são ricamente inervadas pelo sistema simpático e parassimpático.

Vênulas Pós- Capilares
Formada apenas com uma camada de célula endotelial e em torno destas células pericíticas contráteis que participam do processo inflamatório e da troca de moléculas entre o sangue e os tecidos. A histamina que é produzida pelos mastócitos, na mediação do processo inflamatório altera a permeabilidade das vênulas pós-capilares o que faz com que seja facilitado o transporte das células de defesa para as áreas afetadas. A maioria delas vênulas é do tipo muscular possuindo células musculares nas suas paredes, além disso, possuem substancias vasoativas.

Veias

A maioria delas é de pequeno e médio diâmetro, sua íntima possui pelo menos uma camada subendotelial fina que é composta por tecido conjuntivo que pode estar muita das vezes ausente, a túnica média consiste de células musculares lisas com fibras reticulares e uma rede de fibras elásticas a sua túnica adventícia é bem desenvolvida em relação á média e rica em colágeno.
Podemos encontrar no interior das veias um mecanismo denominado de válvulas que induzem o sangue em sentido unidirecional, ou seja, sempre para frete, e com a interferência das ondas peristálticas o sangue tende a seguir sempre o seu fluxo no sentido do coração. Essas válvulas são de tecido conjuntivo rico em fibras e revestida por ambos os lados pelo endotélio, nos membros inferiores podemos notar um número maior de veias, que com seu sistema de válvulas fazem o retorno do sangue dos membros inferiores serem muito mais eficazes, uma vez que com o evento do homem se tornar bípedes ocasionou em um metro e quarenta centímetros a mais nesse retorno até o nosso coração, a destruição das válvulas encontradas dentro das veias promovem o aparecimento de varizes devido à micro-dilatação das paredes dessas veias e em casos mais complexos a trombose venosa que pode em casos mais graves causar amputação do membro devido a um correto fluxo de sangue nas regiões afetadas, geralmente o tratamento e clinico com anticoagulante e o uso de meia-elástica indefinidamente.

Trombose venosa Profunda

Fonte: site saudecominteligencia


Quando a trombose ocorre nas veias superficiais da perna é chamado de varico-trombose. Este tipo de trombose é fácil de ser notada, pois ocorre vermelhidão, endurecimento e dor no local, e é também de tratamento mais simples. Quando a trombose ocorre nas veias profundas das pernas, aquelas que ficam nos músculos, chamaram de Trombose Venosa Profunda (TVP), e este tipo, na maioria das vezes, não é facilmente diagnosticado. Se uma infecção bacteriológica está presente no lugar onde ocorreu a trombose, o trombo pode se romper, espalhando partículas da substância infectada por todo o sistema circulatórioe configurando um abscesso metastático onde quer que elas parem. Sem infecção, o trombo pode desprender-se e entrar na circulação como um êmbolo (coágulo), alojando-se e obstruindo completamente a veia sanguínea (um infarto). Os efeitos de um infarto dependem de onde ele ocorreu.


O coração

O coração é um órgão que se contrai ritmicamente enquanto faz o bombeamento do sangue pelo corpo através da circulação sistêmica às interferências no sistema circulatório causam variações no débito sistólico fazendo com que o mesmo tenha que desenvolver grande esforço para levar o sangue até todas as extremidades do corpo. É composto de três pareces musculares interpostas que é o pericárdio que compreende como a camada mais externa, o miocárdio que é a parte média do músculo e finalmente o endocárdio que representa como sendo a camada mais interna do coração que é comumente chamada de esqueleto fibroso, que serve de ponto de apoio das válvulas e onde é encontrado a células musculares cardíacas- o endocárdio corresponde a intima dos vasos sanguíneos e é constituído sobre uma camada endotelial delgada do tecido conjuntivo frouxo que contém fibras elásticas e colágenas e algumas células musculares lisas. A região do miocárdio consiste de uma espessa camada muscular organizado em camadas que envolvem as câmaras do coração sendo que em um corte histológico se pode perceber um arranjo de células em diferentes direções.
O coração é revestido com um epitélio pavimentoso simples denominado de mesotélio e que se apóia em uma fina camada de tecido conjuntivo que se denomina de epicárdio, geralmente o tecido gorduroso que se acumula em nosso coração encontrasse nessa estrutura. Já as válvulas cardíacas encontradas na região central do coração são de tecido conjuntivo denso e revestida de ambos os lados de endotélio. O ritmo do coração é controlado por um conjunto de células especializadas que se encontram entre o átrio direito e a veia cava superior chamado de nó sino atrial, e nó átrio ventricular entre o átrio e ventrículo direito, suas células especializadas são fusiformes menores que as células encontradas no átrio e possuem menor quantidade de miofibrilas.
Através de fibras denominadas de fibras de Purkinje que possuem dois núcleos centrais e citoplasma rico em glicogênio esse arranjo é importante para que estímulo penetre até as camadas mais profundas do coração. Os ramos simpáticos e parassimpáticos inervam o coração, e células ganglionares e fibras nervosas estão presentes próximos ao nó sinoatrial e pode contribuir no ritmo cardíaco em situações fisiológicas como exercícios físicos ou fortes emoções, a estimulação parassimpática é feita pelo nervo vago e diminui o ritmo do coração enquanto a inervação simpática faz exatamente o contrário.
Distribuição do Impulso cardíaco
Fonte: site virtualepm

È importante saber que entre as fibras do miocárdio existe várias terminações nervosas livres e aferentes que são responsáveis em levar impulsos ao nosso sistema nervoso central, essas terminações são responsáveis pela sensação de dor, quando ocorre a obstrução de uma coronária o efeito disso pode ser a sensação de dor no peito que é conhecida como angina do peito, está mesma sensação pode ser percebida através com o ataque cardíaco isquêmico, nesse caso ocorre uma dor muito intensa devido a morte das células cardíacas pela falta de oxigênio.

O sistema Vascular Linfático

Além dos vasos sanguíneos o nosso corpo possui uma rede e canais de finas paredes revestidas por endotélio e que são responsáveis pela retirada do de líquidos dos espaços intersticiais, drenando esse material que é rico em proteínas de volta para o nosso sangue, diminuindo assim a proporção de proteínas que nele se encontram e que caso contrário não existisse a drenagem desses fluídos poderíamos entrar em óbito no máximo em 48 horas. Os vasos linfáticos são delgados e muito permeáveis o fluido que é drenado por ele é chamado linfa e sua constituição é a mesmo do liquido extracelular encontrado em nossas células. Estes capilares são mantidos abertos por numerosas microfibrilas elásticas as quais estão ancoradas no tecido conjuntivo que as envolvem, os finos vasos linfáticos converge para se desembocar em dois grandes troncos: o ducto torácico que se desemboca na junção da veia jugular interna com veia subclávia esquerda, e o ducto linfático direito que desemboca na confluência das veias subclávia e jugulares internas direitas.
Capilar Linfático
Fonte: site anatomia on line

O trajeto dos capilares atravessa os linfonodos para que este sistema faça fagocitose das partículas estranhas ao organismo, conferindo uma resposta imunológica caso um antígeno penetrem o nosso corpo, tais como vírus e bactéria ou mesmo a ação de um medicamento que interfira em nosso equilíbrio homeostático, portanto é um sistema de defesa importante no processo da inflamação.
Sua estrutura é semelhante a das veias a não ser pelas paredes que são extremamente delgadas e por não apresentarem uma separação entre suas túnicas, além disso, possuem um número maior de válvulas em seu interior, o fluxo deste sistema é parecido com os das veias e artérias que sofrem influencia de forças externas como os movimentos dos músculos esqueléticos para juntamente com suas válvulas direcionarem o fluxo sanguineo somente para frente de forma unidirecional. Sua adventícia é pouco desenvolvida e como nas veias possuem vasa vasorum e rica rede neural.
Algumas Patologias do Sistema Linfático

Linfedema- que é o acúmulo do liquido intersticial pela insuficiência deste sistema o que faz com que ocorra o inchaço nas pernas, nos braços e em outras partes do nosso corpo, esse tipo de patologia pode ocorrer ao nascimento, adolescência ou na fase adulta em causas aparentes.
Filariose- ocorre a partir de uma infecção parasitária causando a insuficiência linfática e em alguns casos pode levar a elefantíase.
Linfoma- o linfoma é um termo médico que utilizado para designar um tipo de câncer que ocorre no sistema linfático e que destroem as células brancas do sangue, os linfomas de Hodgkin e os de não Hodgkin são os mais estudados e que se manifestam pelo aumento exacerbado dos linfonodos encontrados no pescoço e cujos sintomas são fadiga crônica, função imune baixa, suores noturnos e dores após o consumo de álcool.
Esplenomegalia- ou baço é um distúrbio do sistema linfático que se desenvolve devido à infecção viral, como mononucleose.
AIDS e doenças inflamatórias- e doenças auto-imunes como a artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico (LES), esclerodermia, granulomatose de Wegener são diretamente afetadas pelo sistema linfático, a insuficiência linfática dos órgãos internos e estilos de vida não saudáveis podem eventualmente levar a qualquer uma das referidas doenças do sistema linfático.
A compreensão do sistema circulatório de forma geral é muito importante para o cirurgião dentista no diagnóstico de eventuais procedimentos a serem executados em consultório, pois muitas patologias que ocorrem na cavidade oral podem usar o sistema circulatório como via de disseminação pelo organismo, até aqui foram demonstrados elementos constituintes histológicos que estão envolvidos no processo fisiológico do organismo, e devem ser levados em consideração pela importância que representa cada um deles para o tratamento de doenças como a periodontia que pode de forma silenciosa e eficaz levam diferentes cepas de bactérias pelo sangue que podem causar desde infecções do sistema gástrico ou mesmo a destruição das válvulas cardíacas.
Diversos estudos têm aventado a possibilidade de reações inflamatórias na região periapical, que é o conjunto das estruturas que apresentam íntima relação entre si, tais como o ápice radicular, ligamento periodontal e osso alveolar, causarem alterações cardiovasculares, diabetes, uveíte, obsesso intracraniano, bacteriospermia, e subfertilidade.
A possibilidade das doenças bucais estarem relacionadas com a saúde de forma geral vem sendo relatada desde o século VII a.C, entretanto somente com os relatos de Benjamim Rush no século XVIII que ao observar pacientes com artrite foram curados após a remoção de seus dentes, pouco tempo depois Miller em 1890, relacionou estas patologias as infecções da polpa dentária e relacioná-las as doenças sistêmicas.
Embora a resposta imune que ocorre localmente tem sido objeto de prevenção contra as invasões bacterianas, por outro lado representa um dano tecidual, pois a infecção periapical está relacionada aos processos de reabsorção óssea embora as inflamações não estejam restritas a região periapical, os microorganismos e seus subprodutos que são mediados nessa região podem disseminar na corrente sanguínea e contaminar outras regiões do corpo.
Essa disseminação pode ocorrer pelos tecidos profundos, planos fasciais, ossos, vasos sanguíneos, linfáticos ou pela superfície de glândulas salivares, disseminação dessas reações inflamatórias bucais podem ocorrer pela difusão de produtos mediadores pelo hospedeiro que podem iniciar ou manter eventos inflamatórios em tecidos distantes.
Em um caso clínico que foi investigado pela Universidade de Heidelberg na Alemanha e que apresentavam lesões periapicais, como no caso de uma paciente japonesa de 45 anos de idade e que apresentava um quadro de urticária crônica não respondendo ao tratamento histamínico, apresentou remissão dos sintomas após tratamento endodôntico em dentes com lesões periapicais. As infecções que acometem a cavidade oral podem disseminar por todo o tecido adjacente, e se essa drenagem ocorrer através dos seios maxilares, existe um possível prognóstico de sinusite, podendo se generalizar a tal ponto que envolva os seios paranasais, ossos da cabeça, os olhos, espaço faríngeo o mediastino.
Caso clínico de periodontia
Fonte: blogspot

Difusão de infecções Bucais por planos anatômicos
Entre as alterações mais comuns da disseminação das infecções sistêmicas advindas da região oral está a angina de Ludwig, celulite difusa grave que afeta os espaços submandibular, sublingual e submentoniano produzindo tumefações. Acontece principalmente entre os dentes segundo e terceiro molares inferiores (70 a 80% dos casos) é uma infecção grave que pode evoluir para um quadro de septicemia, obstrução das vias aéreas superiores e edema da glote.
Caso clínico de angina de Ludwig

Fonte: site artículos

A bacteriemia pode é muito ocorrente nos procedimentos onde estão envolvidos procedimentos cirúrgicos muito invasivos, algumas bactérias que foram isoladas do sangue em dentes que possuem lesões na região periapical foram encontradas em pacientes que apresentavam um quadro de endocardite bacteriana, que é uma infecção contagiosa que promove a destruição das válvulas cardíacas, mas é importante lembrar que a cepas dessas bactérias foram encontradas em pacientes de risco, ou seja, aqueles que descreviam uma história prévia de endocardite.
Espécies de bactérias gram-positivas como, por exemplo, a Porphyromonas gingivallis, que são encontradas na região periapical e que pode atingir os tecidos cardiovasculares possuem uma proteína PAAP (proteína associada á agregação plaquetária) envolvida na formação de trombos, aterosclerose, isquemia, infarto do miocárdio, derrame cerebral. A disseminação de antígenos por nosso organismo advindos da região periapical pode desencadear reações imunes sistematicamente, e a febre pode ser eliciada pelo LPS que é uma substancia liberada em casos de reações inflamatória crônica de monócitos e macrófagos, o LPS é um componente encontrado na parede celular de bactérias gram-positivas ele esta presente no biofilme da placa dentaria, tornando um elemento importante na difusão de infecções sistêmicas.
Outro dado a mencionar é a produção na região periapical da proteína Citosina, que é determinada na presença de microorganismos e que levam o recrutamento de macrófagos, neutrófilos e linfócitos T. O TNF, IL-1, e IL-6 permitem a agregação de lipoproteínas de baixa densidade LDL o que pode ser desfavorável ao sistema circulatória uma vez que as placas de lipídeos agregadas nas paredes de vasos e aterias traz serias conseqüências ao sistema e pode estar intimamente ligada ao infarto, devido à obstrução das coronárias que irrigam o músculo cardíaco, causando a morte de suas fibras por falta de oxigênio, como já descrevemos aqui neste trabalho.
Alem desses fatores ocorre um aumento na taxa das proteínas na fase aguda e alguns fatores relacionados à coagulação do sangue, como o fibrinogênio ligado aos eventos aterotrombóticos. O aumento da proteína C- reativa como um marcador de infecção tem sido usado para descrever o risco de problemas cardiovasculares em indivíduos hipoteticamente saudáveis, certas citosinas que são produzidas localmente como resposta à agregação podem ser carregadas para sítios mais distantes, ela induz uma resposta de fase mais aguda que consiste em febre elevação da taxa de sedimentação de eritrócitos e o aumento da taxa de proteínas produzidas pelos hepatócitos.

Descrição de antibioticoprofilaxia em casos cirurgias de pequena e grande complexidade em resposta a difusão sistêmica de infecções

A utilização de antibióticos no controle de infecções pós-operatória teve inicio na década de 40, observando que bacteremias de ordem odontológica poderiam causar infecção a distância, segundo BURKE, 1961 o uso profilático passou a ter seus princípios bem definidos, nos casos de exodontia por esta se tratar de uma cirurgia e pelo seu grau de associação a infecções ligadas a bacteremia pode ser justificado como prognóstico, entretanto, seu uso no meio odontológico é controverso e em muita das vezes desnecessárias, pois a bacteremia após o procedimento de exodontia dentária têm ocorrência transitória, assintomática e com curta duração, tornando assim a sua prescrição desnecessária em indivíduos normais.
Já em indivíduos que apresentam um quadro clínico com histórico de endocardite, deve ser feita a prescrição antibiótica para evitar o desenvolvimento da endocardite bacteriana, pois o procedimento de exodontia neste caso seria o mais recomendado, evitando um quadro de bacteremia para este paciente. Para que seja prescrito o uso de antibiótico nos métodos odontológicos é necessário levar em conta a flora e o microorganismo causador mais freqüente, além do diagnóstico quanto à susceptibilidade, procurando conhecer o fármaco administrado individualmente e que apresente características como a sensibilidade do indivíduo, a concentração plasmática que este atingirá, a depuração renal do mesmo alem das concentrações tissulares. Por isso o ideal é que seja, em casos necessários, a recomendação do uso de antibióticos que além de adequados as características já mencionadas, apresentarem baixa toxidade, tenha meia vida plasmática prolongada, baixo custo e seja pouco indutor de resistência como foi observado por PINILLA-GONZALEZ; PARDO-GOMES, 1988.
Em estudo feito a um grupo de cirurgiões dentista do estado se São Paulo sobre a prescrição da antibacteremia pela aplicação de antibióticos e em quais situações estes seriam os mais indicados, foi observados o resultado de 100 questionários em um total de 63,5% de dentistas que realizaram sua graduação entre os anos de 1986 e 1995 atuantes em consultórios em São Paulo sem especialização, quanto à especialização 63%, sendo 11% em prótese dentaria endodontia 7% e periodontia 6% sendo alguns deste fizeram mais de uma especialização, sendo que 35% admitiram ter feito um curso de reciclagem em farmacologia após a graduação. Quanto à prescrição do uso de antibióticos em casos de exodontia a maioria deles admite usar a técnica somente em casos onde o risco de contaminação para o paciente é muito alto, dentre os antibióticos mais prescritos por estes profissionais 60% deles utilizam Amoxicilina sendo prescrita uma dose de 500mg em cada 8/8 horas no período de sete dias 9,3% prescrevem uma dose única de 2mg de amoxicilina uma hora antes da cirurgia, além disso, outros fármacos como a Amoxilina, Azitromicina, Metronidazol, Ampilicilina, e Cefalecina são usados para a profilaxia da bacteremia sistêmica.
Corte Histológico demonstrando quadro de bacteremia

Fonte: site o que e?
A principal preocupação ocorrente da indiscriminada antibioticoprofilaxia é a sua real necessidade quanto ao procedimento a ser executado, no caso cirurgias de pequeno porte, foi demonstrado pela pesquisa como sendo desnecessário o uso do medicamento, pois os riscos de uma possível resistência ao fármaco pode ser um fator primordial na exclusão desta prática hoje na maioria dos consultórios da cidade de São Paulo.
Dentre as principais situações descritas como sendo de risco de acordo com a sociedade americana (American Heart Association- AHA) ou britânica (Britsh Society for Antimicrobial Chemotherapy- BSAC) são aquelas que estão relacionadas a pacientes oncológicos, imunodreprimidos (SIDA ou lúpus eritematoso) pacientes com imunodepressão pelo uso de medicamentos (corticoterapia, quimioterapia), pós- transplantados, pacientes com doenças metabólicas (diabetes), pacientes com insuficiência renal ou hepática (GUTIERREZ et al, 2006).
De acordo com SEABRA et al, 2004, o uso do antibiótico seria mais indicado nos seguintes casos: quando a infecção prevenida é bastante comum e não incorra rico para o paciente, e quando esta é considerada rara e potencialmente fatal, usando o método como uma fonte de prevenção somente para pacientes que apresentem um risco muito alto de contaminação á distancia, ou em casos que envolva cirurgias de alto grau de complexidade pelo tempo de sua execução.
Segundo DOURADO et al. 2005 a incidência de bacteremia em procedimentos odontológicos é muito baixa isso ocorre em apenas 4% das cirurgias e que as bacteremias causadas nestes procedimentos não duram mais de 15 a 30 minutos, o que pode reduzir ainda mais o risco para este paciente.
O fato de protocolos na administração serem prolongados por até 14 dias a falta de conhecimento pela maioria dos cirurgiões da cidade de São Paulo determina que pouco conhecimento quanto a real necessidade da antibioticoprofilaxia pode ser um agravante no que diz respeito à grande resistência criada pelo organismo diante das várias cepas de bactérias, ainda é necessário uma melhor avaliação quanto essa prescrição, para que seja usada somente em casos onde o prognóstico indica um risco maior pela gravidade do quadro apresentado da situação sistêmica do paciente que o uso do fármaco aplicado nestes procedimentos.


Conclusão

Como foi demonstrado nesta revisão bibliográfica o sistema circulatório é provido de mecanismos facilitadores da difusão de microorganismo contidos no sangue e que podem causar infecções bacteriológicas à distância em diversos órgãos do nosso corpo desenvolvendo um quadro conhecido como bacteremia que pode estar ligada às condições estruturais da cavidade oral para a disseminação sistêmica.
Além de descrever os aspectos fisiológicos envolvidos, estudos realizados indicam a existência de contaminação por bactérias Gram-positivas que são encontradas nos tecidos periodontais em fibras do músculo cardíaco o que favorece o desenvolvimento de patologias como a endocardite bacteriana, responsável pela destruição de válvulas cardíacas, comprometendo de forma definitiva o funcionamento do sistema circulatório como um todo.
Embora ainda não haja muitas pesquisas no campo odontológico que possam embasar de forma determinante todos os mecanismos que estejam envolvidos para essa difusão bacteriológica, é importante salientar que o conhecimento da fisiologia do sistema circulatório pelo cirurgião dentista se torna fundamental, mesmo porque a administração de substâncias farmacológica em vários procedimentos é importante no controle da bacteremia e de infecções crônicas que podem atacar o sistema imunológico comprometendo ainda mais àqueles indivíduos que já apresentam suscetibilidade a algumas patologias.
Finalmente o uso adequado de antibióticos em casos de cirurgias mais invasivas deve ser administrado com cautela para cada caso em especifico, pois índices elevados de resistência antibiótica preconizam de forma alarmante o aumento de cepas de bactérias cada vez mais resistentes a este tipo de droga, tornando assim uma avaliação mais discriminativa por parte do cirurgião dentista da real necessidade para sua prescrição, em casos mais simples como a exodontia seu uso se torna inviável uma vez que este tipo de procedimento requer menos tempo para recuperação, além de não desenvolver a bacteremia sistêmica, sendo a mesma observada em pacientes cujas condições orais estão relacionadas com destruição dos tecidos periapicais e em pacientes submetidos a cirurgias mais complexas do sistema estomatognático.


Referências Bibliográficas

Junqueira, Luiz Carlos Uchoa - Histologia Básica 11ª edição- Editora Guanabara-Koogan- São Paulo- SP
Odontologia clínica- cientifico on line - Reações inflamatórias Periapical: Repercussões Sistêmicas- revodonto. bvsalud.org/scielo. Php? Script=sci
BURKE, J.F.; The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Sugery, v. 50, p 161-168, 1961.
CASTILHO, L. S. PAIXÃO. H. H.; PERINE, E- Prescrição de medicamentos de uso sistêmico por cirurgiões clínicos gerais. Ver. Saúde Pública.,v.33 n.3,p.287-294,1999
DOURADO, A. T. CALDAS-JUNIOR, A.F; ALVES, D.F; FALCÃO, C.A Bacteremia during endodontic treatement in relacion to the thecnique of biomechanical preparation: randomize clinical trial J.A Oral Sci.;v.13,n.4 p.334-339, 2005
GUTIÉRREZ, - J.L. VICENTE-BAGÁN, J.;BASCONES,A;LLMAS,R;LENNA,-at al.Documento de consenso sobre La utilizacion de profilaxis antibióticaen cirurgia y procedimientos dentales.Rev.Esp.Cir.Oral y maxilofac.,28,n3,p.151-181,2008
IMAGENS OBITIDAS DOS SITES: blogspot, artículos, anatomia on line, saúde com inteligência, forp. USP