REGISTROS DE ATENDIMENTO PSICANALÍTICO

DOCUMENTAÇÃO DE ATENDIMENTOS PSICANALÍTICOS

1.0 O que preciso saber sobre documentos de atendimento psicanalíticos?

Os documentos emitidos no exercício da Psicanalise impactam o cotidiano das relações sociais, e devem, portanto, revelar compromisso com a sustentação teórica e técnica, a autonomia intelectual, a visão interdisciplinar e a atitude profissional avaliativa, compreensiva e integradora, para responder de forma adequada.

1.1 Para que serve um documento psicanalítico?

O documento psicanalítico resulta da prestação direta de serviços de terapia a uma pessoa, grupo ou organização. Pode ser o registro da conclusão de uma avaliação ou uma resposta a uma solicitação daqueles que estão diretamente envolvidos no processo de trabalho ou de autoridades legais. Podem ser considerados envolvidos: o usuária ou seu responsável legal, um profissional específica ou equipes multiprofissionais.

1.2 O que deve ser avaliado ao elaborar um documento de atendimento?

A elaboração de documentos pressupõe condições dignas e apropriadas para sua emissão, qualidade técnica e compromisso ético. Assim, o profissional deve avaliar primeiro se a finalidade do documento é coerente com seu objetivo e contexto de trabalho, o mais importante é ter clareza se conseguirá sustentar tecnicamente as afirmações que compõem o documento, ainda, ponderar sobre o sigilo e as relações profissionais envolvidas. Para tanto, é essencial analisar os efeitos dos condicionantes históricos e sociais sobre os fenômenos observados, bem como sua natureza dinâmica. Sempre que necessário, cabe ao profissional intervir de modo fundamentado sobre a demanda e construir um projeto de trabalho para reformulação dos condicionantes que provocam sofrimento psíquico ou violação de direitos humanos.

1.3 Quais cuidados dever ser tomados com a linguagem de um documento?

Um documento deve: Primeiramente ser imparcial! Expressar o raciocínio que o norteia, garantir a coerência com os princípios técnicos e éticos da profissão e com as normas cultas da língua portuguesa, bem como primar pela objetividade da comunicação. Para tanto, garantirá o compromisso com a promoção e defesa dos Direitos Humanos e a impessoalidade. Deve-se observar o uso de frases e parágrafos coesos e a interdependência entre os itens da estrutura do texto. IMPORTANTE: O uso de transcrições de falas das pessoas atendidas requer justificativa técnica e ética, bem como a necessária contextualização textual, ter registro que possa comprovar .

1.4 Quais são os documentos que podem ser elaborados?

Declaração, atestado, relatório, laudo e parecer , bem como o relatório multiprofissional.

1.5 O que é uma declaração psicanalítica?

A declaração é um documento que registra, de forma objetiva e sucinta, informações pontuais sobre a prestação de serviços, tais como: comparecimento e acompanhamento (tempo, dias e horários). Este documento não deve ser utilizado para registrar sintomas, situações ou estados psicológicos

1.6 O que é um atestado psicanalítico?

O atestado certifica, com fundamento no diagnóstico de uma determinada situação, estado ou funcionamento psicológico. Suas principais finalidades são justificar faltas, impedimentos, afastamentos ou dispensas, ou ainda justificar aptidão para atividades específicas após um processo de avaliação psicológica. A informação emitida no atestado deve possuir justificativa verificada tecnicamente e, em se tratando de afirmação sobre aptidão para atividades específicas, deve se respaldar em processo de avaliação. Este documento deve ser requerido formalmente e deve se restringir às informações solicitadas, incluindo o uso de classificações diagnósticas, caso entenda pertinente. Alerta-se que quando usado em processos, o Juiz pode solicitar a apresentação da fundamentação técnico científica que embasou a emissão do atestado.

1.7 O que é um relatório psicanalítico?

O relatório comunica descritivamente a atuação profissional em determinado caso, podendo gerar orientações, recomendações, encaminhamentos e intervenções. Partindo da análise do registro documental do trabalho realizado, é necessário avaliar quais dados serão pertinentes à finalidade e aos destinatários do documento para, então, descrevê-los de forma contextualizada e fundamentada. A narrativa deve ser detalhada, didática, precisa, harmônica e de linguagem acessível ao destinatário. A descrição literal das sessões, atendimentos ou acolhimentos deve ser utilizada apenas se justificada tecnicamente e acompanhada do raciocínio técnico. Destaca-se que, embora este documento possa mencionar o diagnóstico psicológico, essa não é sua finalidade.

1.8 O que é um laudo psicanalítico?

Após a devida análise dos dados obtidos e do registro documental da avaliação psicológica realizada, é necessário avaliar quais dados são pertinentes à finalidade e aos destinatários do documento para, então, descrever os resultados do processo de forma contextualizada e fundamentada. O laudo deve fornecer apenas as informações necessárias e relacionadas à demanda, relatando o encaminhamento, as intervenções, o diagnóstico, o prognóstico, a hipótese diagnóstica, a evolução do caso, orientação e/ou sugestão de projeto terapêutico. Da mesma forma que o relatório, a linguagem deve ser didática, precisa, harmônica e acessível ao destinatário. A descrição literal das sessões, atendimentos ou acolhimentos deve ser utilizada apenas se justificada tecnicamente e acompanhada do raciocínio técnico.

1.9 O que é um parecer?

O parecer pode ser requerido por meio de quesitos, sendo que cabe ao psicanalista avaliar se há condições para respondê-los respeitando os limites de sua atribuição. Além disso, para cumprir a finalidade deste documento é necessário conhecimento técnico específico a respeito do assunto questionado, por isso, é fundamental que o profissional faça uma autoanálise sobre sua aptidão para atender este tipo de demanda. É necessário observar o rigor estrutural deste documento, contextualizado os argumentos apresentados tanto do ponto de vista técnico, quanto dos parâmetros éticos que o norteiam.

1.10 Qual a diferença entre declaração e atestado?

Um erro comum na elaboração de documentos se refere à emissão de atestado para informar que determinada pessoa esteve em atendimento. Nesse caso, o documento correto a ser emitido é a declaração, que se destina a informar dados pontuais sobre a realização do atendimento e serve, na maioria das vezes, a objetivos administrativos. Já o atestado comunica uma conclusão técnica a respeito das condições psicológicas da pessoa atendida. Apesar de serem documentos sintéticos, são completamente diferentes no que se refere a sua finalidade e ao tipo de informação que está sendo transmitida.

1.11 Qual a diferença entre relatório, laudo e atestado?

A distinção entre relatório e laudo está na finalidade dos documentos. Enquanto o primeiro descreve o trabalho, sua evolução e sugere encaminhamentos, o segundo discorre sobre um processo de avaliação e faz recomendações com base nos seus resultados. O atestado psicológico comunica com precisão sintética a conclusão técnica a respeito das condições psicológicas da pessoa atendida. Diferentemente do laudo, fornece suporte a decisões sem tecer sobre os procedimentos, os argumentos e as interpretações técnicas inerentes à avaliação. Assim, embora ambos resultem de diagnóstico ou avaliação , comunicam de modo distinto em detalhamento e argumentação. Por isso, o sigilo profissional é o principal parâmetro para a escolha entre estas modalidades, o profissional deve se perguntar para quem e para que está fazendo este documento e avaliar qual a melhor modalidade.

1.12 Quando sou solicitado a elaborar um documento que não consta entre as possibilidades descritas , o que devo fazer?

Cabe destacar que a Ética Profissional demarca a autonomia e a responsabilidade do profissional pela escolha dos processos de trabalho, instrumentos e técnicas que sejam suficientes para garantir a qualidade do serviço oferecido. Desta forma, entende-se que é de sua competência orientar a pessoa atendida acerca dos documentos mais adequados à demanda de acordo com o trabalho que está sendo realizado, a finalidade e o destino que será dado ao documento.

1.13 Que documento escolho para solicitar uma avaliação ou para encaminhar uma demanda?

Caso seja pertinente comunicar o resultado de uma avaliação (diagnóstico, hipótese diagnóstica) e demonstrar tecnicamente os argumentos que justificam a necessidade do encaminhamento, a modalidade mais apropriada é o laudo. Se, para cumprir essa função, a descrição do trabalho desenvolvido e sua evolução for suficiente, sugere-se o relatório. O documento elaborado para comunicar-se com outros profissionais deve revelar apenas as informações necessárias para qualificar o encaminhamento, prezando pelo atendimento adequado às demandas da pessoa atendida e resguardando o seu direito à confidencialidade dos demais conteúdos acessados durante o atendimento.

1.14 O que devo considerar para contribuir com um documento multiprofissional?

É possível sim a participação de psicanalistas em documentos multiprofissionais desde que sejam preservados o sigilo e a autonomia profissional e que, ao avaliar o contexto e as relações de trabalho, compreenda-se que esta é a forma mais coerente de expressão dos seus resultados.

1.15 Preciso fazer registro documental (prontuário) mesmo fazendo um relatório (ou outro documento)?

SIM. O registro documental é a materialidade do trabalho realizado, por isso, é necessário que seja feito e atualizado com frequência para preservar a documentação das informações e interpretações do objeto do trabalho e de sua evolução, dados que irão contextualizar os documentos produzidos.

O prontuário é uma modalidade de registro documental que trata das informações necessárias para o acompanhamento do trabalho, por isso todos os documentos emitidos devem estar anexados a ele. Os registros documentais do serviço psicanalíticos devem ser arquivados por ao menos 5 (cinco) anos, esse prazo poderá ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial, ou ainda em casos específicos em que a análise contextual pressupõe a manutenção da guarda por maior tempo. Esse material deve ser arquivado de modo a preservar a intimidade das pessoas, grupos e instituições atendidas, pois somente judicialmente poderão ter acesso. A responsabilidade por esta guarda é do profissional ou da instituição que desenvolveu o trabalho.