Quadros de afogamento : alterações fisiológicas e clínicas

 

INTRODUÇÃO

O dicionário define “afogamento” como aspiração de líquido causada por submersão ou imersão. O termo aspiração refere-se a entrada de líquidos nas vias aéreas (traquéia, brônquios ou pulmões), mas também há inclusão de outros significados, como asfixia ou hipoxemia.
A cada ano mais de 500.000 pessoas falecem e decorrência de afogamento em todo mundo. No Brasil o afogamento representa a 2ª causa “mortis” na faixa etária de 5 a 14 anos. Anualmente 7.500 brasileiros morrem e 260.000 são hospitalizados vítimas de afogamento.
Na prática médica, o tratamento do afogado dirigi-se a reanimação do paciente que ainda tem vida ou seja, estima-se ou tem-se a esperança que o cérebro está vivo.
Estes dados catastróficos impulsionaram um grande avanço nesta área nos últimos 10 anos (KOUWENHOVEN, 1999).
O acesso as informações de saúde permitiu importantes mudanças nos métodos de prevenção e na melhoria do estudo de afogados modificando radicalmente o conhecimento da fisiopatologia das fases do processo de afogamento e principalmente da abordagem ao afogado proporcionando uma redução de 18% na mortalidade por afogamento nos últimos 20 anos.
Relata-se que as vitimas de afogamento não morre na realidade pela água, mas sim aspira, devido a isso ocorre asfixia aguda enquanto estão submersos. Sendo que as alterações fisiopatológicas diferem daqueles que aspiram liquido pois os mesmos decorrem de obstrução respiratória e ocasionando asfixia, podendo haver o desenvolvimento de insuficiência respiratória grave podendo ou não ocasionar a perda da consciência, mas não quer dizer que isso posteriormente não vai ocorrer a morte eminente. No relato dos afogamentos é imprecendível obter dados específicos dos pacientes como idade e estado prévio de saúde (LANE, 1994).
O afogamento diferentemente de outras doenças ocorre inesperadamente na grande maioria das vezes, o que gera invariavelmente uma situação caótica dentro do âmbito familiar. O afogamento está em sua grande maioria relacionado ao lazer familiar e é geralmente testemunhado por ela ou menos freqüentemente se insere em seu contexto.
A perda de um ente querido de forma inesperada é sempre um desastre emocional familiar, é ainda pior quando esse ser é jovem e com uma grande expectativa de vida ainda por vir. Citando a mãe de uma vítima e afogamento o qual citaremos no relato de uma caso mais adiante “um filho jamais deveria morrer antes dos pais” (SZILPMAN, 2002).



ASPECTOS ANATÔMICOS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

Para que as células do corpo possam desempenhar suas atividades metabólicas em condições aeróbicas, elas necessitam de um suprimento constante de oxigênio e uma maneira mais eficiente de remover o dióxido de carbono produzido nas suas atividades. O suprimento de oxigênio e a remoção de dióxido de carbono são feitos pelo sistema respiratório, complementado pelo sistema circulatório. O sistema respiratório também torna possível a vocalização. Estamos habilitados a falar, cantar e rir pela variação da tensão das cordas vocais quando o ar exalado passa através delas.
A troca de oxigênio e dióxido de carbono entre ar e o sangue ocorre nos pulmões. Para alcançar os locais de troca nos pulmões, o ar deve passar através de uma série de canais que derivam um do outro como nos ramos de uma árvore. De fato os canais associados com a respiração são freqüentemente referidos como árvore respiratória. O ar que entra pelo nariz ou pela aboca passa pela faringe e converge para os pulmões pela traquéia, que forma um ramo – um brônquio – para cada pulmão. No pulmão, cada brônquio se divide muitas vezes em túbulos menores, até que os menores deles, chamados bronquíolos, finalmente terminam em pequenos sacos aéreos chamados alvéolos, onde ocorrem as trocas gasosas.

Nariz e Cavidade do Nariz
O ar entra no sistema respiratório através das narinas, que conduzem ao vestíbulo do nariz. A parte inferior do vestíbulo contém pêlos que servem para reter as maiores partículas que podem entrar no sistema respiratório durante a inspiração. A ponte do nariz (dorso do nariz) é formada pelos ossos nasais. O restante do esqueleto do nariz consiste de diversas placas de cartilagem mantidas juntas por tecido conjuntivo fibroso. Para formar o septo do nariz, uma das cartilagens articula-se superiormente com os ossos nasais, inferiormente com o vômer, e com as maxilas e posteriormente com a lâmina perpendicular do etmóide. O septo do nariz divide a cavidade do nariz em câmaras direita e esquerda.
O teto ósseo da cavidade do nariz é formado pela lâmina crivosa do osso etmóide. As paredes laterais, que são irregulares, sã formadas pelas conchas nasais superiores e médias do osso etmóide e pelas conchas nasais inferiores, ossos independentes. Entre as lâminas formadas pelas conchas estão os recessos chamados meatos superiores, médios e inferiores. O assoalho da cavidade do nariz é formado pelo palato duro, ósseo (lâminas horizontais dos ossos palatinos e processos palatinos das maxilas) e mais posteriormente pelo palato mole, muscular. O palato separa a cavidade do nariz da cavidade da boca. A cavidade do nariz abre-se posteriormente na nasofaringe através das coanas.
Os seios paranasais abrem-se nas cavidades do nariz. A maior parte deles abre-se nos meatos formados pelas conchas. Os seios paranasais são espaços aéreos localizados nos ossos frontal, maxilar, etmóide e esfenóide. Os ductos nasolacrimais, que drenam fluidos (lágrimas) da superfície dos olhos, também drenam nas cavidades do nariz.

Faringe
A faringe é um tubo que serve tanto ao sistema respiratório como ao sistema digestivo. Comunica-se com a cavidade do nariz (através das coanas), com a cavidade da boca (através das fauces), com o ouvido médio (através das tubas auditivas), com a laringe (através da glote) e com o esôfago. É um estrutura musculosa revestida por uma mucosa que é contínua com a mucosa das partes com as quais se comunica. Para propósitos descritos, a faringe é dividida em três partes: parte nasal da faringe (nasofaringe), parte bucal da faringe (bucofaringe), e parte laríngea da faringe (laringofaringe).

Laringe
A laringe conecta a laringofaringe com a traquéia, situada abaixo dela. O ar que vai para os pulmões ou deles é proveniente passa através da laringe. Qualquer substância sólida que entra na laringe, como alimento, é geralmente expelida por uma tosse violenta. A laringe forma proeminência laríngea (“pomo de Adão) na face anterior do pescoço. Esta proeminência é particularmente visível nos homens logo após a puberdade.

Traquéia
A traquéia é um tubo de aproximadamente 2,5 cm de diâmetro e 11 cm de comprimento. Estende-se desde da laringe até o nível da sexta vértebra torácica, onde ela se divide em brônquios principais direito e esquerdo. A traquéia está aplicada na face anterior do esôfago. O caminho do ar da traquéia está aplicada na face anterior do esôfago. O caminho do ar da traquéia está rodeado por uma série de anéis de cartilagem em forma de “C” quem tem por finalidade impedir que as paredes desse tubo se colapsem, da mesma maneira que os anéis completos no tubo de um aspirador de pó. As cartilagens estão envolvidas por uma membrana fibroelástica, e as fibras elásticas formam uma camada importante nas paredes de todas as partes subsequentes da árvore respiratória. Músculos lisos e densas fibras de tecido conjuntivo mantêm os anéis unidos posteriormente, fechando as aberturas dos anéis em “C”. Quando a passagem do ar pelas partes aéreas superiores é impedida, pode-se criar algumas vezes um caminho direto para o ar na traquéia, cirurgicamente, através da parede anterior do pescoço, entre o segundo e o terceiro anel cartilaginoso. Este procedimento é chamado traqueotomia.

Brônquios, Bronquíolos e Alvéolos
Quando a traquéia passa atrás do arco da aorta, ela se divide em dois ramos curtos: os brônquios principais direito e esquerdo. Cada brônquio principal divide-se em ramos ainda menores, os brônquios lobares, um para cada lobo do pulmão. Estes brônquios, por sua vez, dividem-se em muitos brônquios segmentares, que continuas se dividindo repetidamente até formar os finíssimos bronquíolos. Estes dividem-se muitas vezes, formando os bronquíolos terminais, cada um dos quais dá origem a diversos bronquíolos respiratórios. Estes se subdividem-se em vários ductos alveolares que terminam em diminutos sacos de paredes finas, os alvéolos pulmonares. Freqüentemente diversos alvéolos abrem-se numa câmara comum chamado saco alveolar. A árvore brônquica é revestida por um epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado. Entretanto, nos bronquíolos respiratórios o epitélio perde os cílios e muda as células cuboidais para escamosas a medida que os bronquíolos se estendem distalmente. A quantidade de sacos alveitares e o sistema de tubos brônquicos através dos quais o ar passa para atingir os alvéolos dá aos pulmões a sua textura esponjosa.
As paredes dos brônquios principais, como na traquéia, estão reforçadas por anéis incompletos de cartilagem. No interior dos pulmões, os anéis são substituídos por pequenas placas de cartilagem que circundam o brônquio completamente. Com o prosseguimento das ramificações, as placas de cartilagem tornam-se progressivamente menores e em menor número, formando anéis incompletos, e os músculos lisos que circundam as passagens aéreas tornam-se prevalentes.

Pulmões
Os pulmões tem forma semelhante à de um cone, com ápice pontiagudo de cada um sobrepassando o estreito espaço do alto da cavidade torácica, atrás da clavícula. A base de cada pulmão é larga e côncava e descansa sobre a superfície convexa do diafragma. Uma depressão chamada hilo é encontrada na face mediastinal do pulmão. O hilo é a região onde as estruturas que formam a raiz do pulmão (pedículo) – isto é, os brônquios, vasos sangüíneos, linfáticos e nervos – entram ou saem do pulmão. A face costal, que se posiciona contra as costelas é arredondada seguindo a curvatura das costelas. O pulmão esquerdo apresenta uma concavidade para o coração, chamada incisura cardíaca, na sua face mediastinal. Cada pulmão é dividido em lobos superior e inferior por uma fissura oblíqua. O pulmão direito é ainda dividido por uma fissura horizontal que delimita um lobo médio. Assim, o pulmão direito tem três lobos, enquanto o esquerdo tem dois. Além desses cinco lobos, que são visíveis externamente. Cada pulmão é subdividido por tabiques de tecido conjuntivo em unidades menores chamadas segmentos broncopulmonares.
Os dois pulmões são separados por um espaço chamado mediastino. Importantes estruturas estão localizadas no mediastino, incluindo o coração, a aorta, as veias cava, os vasos pulmonares, o esôfago, parte da traquéia e dos brônquios e o timo.


ASPECTOS FISIOLOGICOS DA RESPIRAÇÃO

A respiração é um processo automático e basicamente involuntário, visando a manutenção de pressões parciais de O² e CO² no sangue e nos alvéolos. Mas também é um processo que pode ser modificado, inclusive sob o controle da vontade: qualquer indivíduo pode parar de respirar por um determinado período de tempo. Além desses fatores há também os fatores químicos sanguíneos como O², CO² ou pH, atuando com a modificação do padrão ventilatório, dentre outros.

RITMO RESPIRATÓRIO
O fenômeno da respiração é aquele que através do qual se permite a entrada de ar ao pulmão (inspiração) e logo após, a sua saída (expiração) é repetido ritmicamente, determinando uma certa freqüência respiratória, cujos seus movimentos exibe uma determinada amplitude ou intensidade respiratória que pode ser avaliada pelo volume corrente (VC), tendo assim a quantidade de ar mobilizado durante a ventilação. O volume corrente pode variar, mas partindo da referência de 500 ml; considerando-se hiperpnéia o aumento deste, e hipopnéia a sua diminuição. Em condições básicas de repouso para o adulto sadio a freqüência respiratória se situa ao redor de 12 a 15 respirações/minuto, bastante espaçadas entre si, mas conservando os intervalos de apnéia.

REGULAÇÃO QUIMICA DA VENTILAÇÃO
Desde que a finalidade última da respiração é a manutenção de uma adequada pO² e pCO² arteriais, assim como auxiliar essencial de determinante de regulação do equilíbrio ácido-básico. Sendo visto a seguir:

Regulação da respiração pelo oxigênio
A maior parte da resposta ventilatória as modificações da pO² arterial origina-se em células quimiorreceptoras especiais localizadas em formações denominadas corpúsculos aórticos e carotídeos.
Os quimiorreceptores periféricos são estruturas altamente vascularizadas, fazendo com que suas células retirem quantidades muito pequenas de O² de cada unidade volumétrica do sangue que as perfunde; desta maneira, a diminuição da pO² arterial, ate certo nível, não alterarão o funcionamento dos quimiorreceptores periféricos, pois os O² estaria sendo fornecido em quantidades adequadas através do sangue aporte sanguineo, ou seja dependente do fluxo de oxigênio.

Regulação da respiração pelo dióxido de carbono
Em condições normais, o centro respiratório (CR) produz, a cada 5 segundos, um impulso nervoso que estimula a contração da musculatura torácica e do diafragma, fazendo-nos inspirar. O CR é capaz de aumentar e de diminuir tanto a freqüência como a amplitude dos movimentos respiratórios, pois possui quimiorreceptores que são bastante sensíveis ao pH do plasma. Essa capacidade permite que os tecidos recebam a quantidade de oxigênio que necessitam, além de remover adequadamente o gás carbônico. Quando o sangue torna-se mais ácido devido ao aumento do gás carbônico, o centro respiratório induz a aceleração dos movimentos respiratórios. Dessa forma, tanto a freqüência quanto a amplitude da respiração tornam-se aumentadas devido à excitação do CR.
Em situação contrária, com a depressão do CR, ocorre diminuição da freqüência e amplitude respiratórias.
A respiração é ainda o principal mecanismo de controle do pH do sangue.

O aumento da concentração de CO2 desloca a reação para a direita, enquanto sua redução desloca para a esquerda.
Dessa forma, o aumento da concentração de CO2 no sangue provoca aumento de íons H+ e o plasma tende ao pH ácido. Se a concentração de CO2 diminui, o pH do plasma sangüíneo tende a se tornar mais básico (ou alcalino)
Se o pH está abaixo do normal (acidose), o centro respiratório é excitado, aumentando a freqüência e a amplitude dos movimentos respiratórios. O aumento da ventilação pulmonar determina eliminação de maior quantidade de CO2, o que eleva o pH do plasma ao seu valor normal.
Caso o pH do plasma esteja acima do normal (alcalose), o centro respiratório é deprimido, diminuindo a freqüência e a amplitude dos movimentos respiratórios. Com a diminuição na ventilação pulmonar, há retenção de CO2 e maior produção de íons H+, o que determina queda no pH plasmático até seus valores normais.
Existem algumas ocasiões em que a concentração de oxigênio nos alvéolos cai a valores muito baixos. Isso ocorre especialmente quando se sobe a lugares muito altos, onde a concentração de oxigênio na atmosfera é muito baixa ou quando uma pessoa contrai pneumonia ou alguma outra doença que reduza o oxigênio nos alvéolos. Sob tais condições, quimiorreceptores localizados nas artérias carótida (do pescoço) e aorta são estimulados e enviam sinais pelos nervos vago e glossofaríngeo, estimulando os centros respiratórios no sentido de aumentar a ventilação pulmonar.

Regulação da respiração pelo pH
A concentração de H+ no sangue arterial também apresenta um fator importante no controle da respiração, apesar de ser difícil separa-lo das alterações CO². Muitos acreditam que o aumento da concentração de H+ no interior das células quimiorreceptoras periféricas seja o real estimulo em casos de hipoxemia ou de hipercapnia, o que leva a hipotese de um possível efeito direto do H+, apesar de não se conhecer com segurança as alterações do pH intracelular causadas por variações da concentração hidrogeniônica arterial.
Já a nível de quimiorreceptores centrais, estes parecem ser estimulados diretamente pelo H+, visto que níveis aumentados de H+ no liquido céfalo-raquidiano levam ao aparecimento da hiperventilação.


MÉTODOS QUANTITATIVOS E QUALITATIVOS

A fisioterapia em Pneumologia obteve grande destaque nos últimos tempos, com progresso em seus métodos terapêuticos quanto na UTI em ventilação mecânica.
O processo de independência da ventilação mecânica e a restauração ao nível funcional máximo de atividade é o alvo geral do programa fisioterápico para o paciente dependente de ventilador. Os objetivos específicos do programa incluem manutenção ou aumento da força e resistência muscular, amplitude articular, complacência da parede torácica, resistência cardiovascular e eliminação de secreção. Outros alvos podem incluir prevenção e tratamento de patologias e ruptura da pele e manutenção da homeostase.
Independentemente, do tipo de afogamento, o evento final é a hipoxemia, para revertê-la, o método mais efetivo é a aplicação de uma pressão expiratória final positiva (PEEP), seja por meio de suporte ventilatório não-invasivo (máscara de CPAP) ou invasivo. Ainda não está estabelecido qual é o melhor modo ventilatório a ser utilizado em um paciente vítima de afogamento, se espontâneo ou controlado. A opção dependerá fundamentalmente das condições neurológicas do paciente, do equipamento disponível e da experiência do médico.


CONSIDERAÇÒES FINAIS

A principal causa de afogamento em crianças é o descuido dos pais. Podendo as vítimas de afogamento sofrer lesões irreversíveis, caso o primeiro atendimento não for de forma adequada, tendo um período prolongado da anóxia cerebral. Sendo assim, as diferentes alterações neurológicas a partir de lesões adquiridas pelo afogamento tem que Ter uma monitoração eficiente na unidade de terapia intensiva, restabelecendo a capacidade respiratória.
Portanto, o fator determinante da sobrevida e da qualidade de vida no afogamento é o tempo que a vítima demora para receber medidas de ressucitação cardiorrespiratória. Sendo assim, a melhor solução é a prevenção de forma profilática para que futuros efeitos deletérios do afogamento com a hipoxemia em água doce ou salgada possam ocorrer.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. 2ª edição. Vol. 2. Editora Atheneu. São Paulo, 2002.

GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 9ª edição. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 1997.

PEREIRA, C. A. C.; CARVALHO, C. R. R.; NAKATARI, J. Pneumologia – Atualização e Reciclagem. Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia. Editora Atheneu. São Paulo, 1996.

SPENCE, A. P. Anatomia Humana Básica. 2ª edição. Editora Manole. São Paulo, 1991.