PUNÇÃO VENOSA: AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM E POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES EM EXECUÇÕES INADEQUADAS

Edinamar Galvão¹
Jaqueline Souza¹
Valeria Lopes¹
Flávia Pena²

RESUMO: Estudo de caráter exploratório que teve o objetivo de analisar o desempenho dos profissionais técnicos de enfermagem na execução da punção venosa, no intuito de verificar e identificar os fatores de risco e complicações. Constou de uma equipe de profissionais de um hospital de médio porte no oeste baiano, onde foi utilizado na coleta dos dados um instrumento de observação do tipo "check-list", contendo dezesseis itens, avaliando todas as etapas da punção, desde assepsia, à identificação desta. Em 50% dos itens a população estudada teve média maior que 66% de erros, sendo que dentro desta porcentagem significativa foram encontrados os itens de maior relevância para o estudo, como a lavagem das mãos e segurar o cateter de forma correta (segurar pela câmara plástica e não pelo manúbrio colorido).Os resultados obtidos foram os esperados pelas pesquisadoras, identificando a necessidade de intensificar as atividades educacionais que promovam a mudança de comportamento dos profissionais de enfermagem em busca da qualidade do desempenho da punção venosa.

PALAVRAS CHAVE: Acesso venoso, técnica, manejo, técnico de enfermagem.

INTRODUÇÃO: Desde os primórdios existe a preocupação do cuidado ao ser humano. Desta forma, nos dias de hoje ocorre à necessidade de melhorias a este cuidado, visando o bem estar do cliente. Sabe-se que a equipe de enfermagem é a responsável direta por este cuidado, é ela que realiza esta assistência executando diversas funções, estas, se caracterizam em diferentes níveis de complexidade. Por isso, deve existir a preocupação por parte das instituições de saúde em oferecer qualificação a estes profissionais.
No âmbito hospitalar podemos identificar que a punção venosa é um dos procedimentos de enfermagem mais executados. Embora aparentemente simples, a punção venosa torna-se complexa por expor o paciente a grandes riscos de contaminação e infecção, pois esta consiste na introdução de um cateter no interior do vaso sanguíneo, lesando assim, a primeira barreira de proteção facilitando a entrada de corpos estranhos no organismo.
Para a execução deste procedimento é indispensável ao profissional o conhecimento acerca da anatomia, microbiologia, fisiologia e farmacologia, além da técnica adequada.
Um conhecimento técnico - cientifico é importante a estes profissionais, visto que em um ambiente hospitalar é possível perceber que a grande maioria dos pacientes hospitalizados durante sua internação faz uso de cateter intravascular. É importante enfatizar que existem diferentes finalidades e período de utilização, o uso deste cateter pode expor o paciente a diversas iatrogenias. A terapia intravenosa se faz necessária pela importância na recuperação do cliente, sendo assim deve ser realizado de forma correta e satisfatória para recuperação e melhoria da saúde do cliente.
A terapia intravenosa é de grande importância médica por possibilitar ao paciente uma melhora mais rápida, por ser um procedimento mais especifico para o tratamento e cura. No entanto a hipótese levantada e que impulsiona este projeto é o fato de a punção venosa caracterizar-se 85% das atividades executadas pelos profissionais de saúde. Por isso nós como futuros profissionais de enfermagem que visa a saúde para todos, sabemos que este procedimento realizado de forma incorreta pode acarretar grandes males ao paciente. Desta forma, entendemos que há necessidade de avaliação dos profissionais na execução deste procedimento.
O presente estudo visa avaliar se há necessidade de qualificação aos profissionais de enfermagem na execução de punção venosa Tendo como objetivo geral "Realizar estudo acerca da técnica de punção venosa executada por profissionais de Enfermagem de um hospital do oeste baiano, buscando identificar se a técnica está sendo realizada de forma correta"
Na tentativa de atender ao estudo aqui proposto de modo sistemático e satisfatório, foram estabelecidos os seguintes objetivos específicos: 1- Observar como esta sendo realizado o procedimento de punção venosa; 2- Avaliar os riscos de infecção que pode ocorre durante este procedimento; 3-Identificar qual o fator mais relevante no risco a esta infecção.
Portanto este estudo estará estruturado da seguinte maneira: Inicialmente foi apresentado os benefícios que a terapia intravenosa trás para o paciente hospitalizado, enfatizando a sua importância no tratamento do cliente, técnicas da punção e benefícios da terapia. No segundo momento foi apresentada a técnica de punção venosa realizada num hospital do oeste baiano destacando-se os principais problemas que serão maléficos nesta terapia. E para finalizar foram apresentadas alternativas e meios de melhorias a estes profissionais para execução desta técnica que se faz tão necessária e importante no ambiente hospitalar.
2 METODOLOGIA:
Diante dos objetivos proposto optamos por uma pesquisa descritiva de caráter qualitativo, realizada de forma exploratória com coleta de dados sendo utilizado chek list durante a observação da técnica de punção venosa pela equipe de técnicos de enfermagem. Este estudo foi realizado num hospital do interior baiano, situado a 857 km de Salvador que atende a uma população estimada em 1 milhão de pessoas nos 36 municípios da região e atende exclusivamente pelo SUS - Sistema Único de Saúde. Foram avaliados procedimentos de punção venosa executadas por profissionais técnicos de enfermagem no setor de urgência e emergência, clinica cirúrgica e clinica médica durante o período da pesquisa, avaliado em 1 semana. Este estudo trouxe benefícios aos participantes, pois identificou a necessidade de aprimoramento desta técnica, fornecendo a esta instituição subsídios para investir na qualificação de seus profissionais de enfermagem. O estudo foi elaborado conforme a resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde, respeitando os direitos humanos dos participantes de privacidade e sigilo de informações profissionais.
E nós, como futuros profissionais de saúde, no intuito de poder proporcionar um melhor atendimento aos nossos clientes, acreditamos que o presente estudo irá garantir este bom atendimento. Pois a punção venosa realizada de forma correta trará ao cliente uma melhora rápida sem preocupação de agravamento do quadro clinico e de danos posteriores.

REFERENCIAL TEÓRICO

Logo Nettina (2003, p. ) afirma:

"A punção venosa é um procedimento aparentemente simples mais como qualquer outro procedimento exige uma técnica e conhecimento do profissional. Entre as indicações para a punção venosa estão a terapia a longo prazo, semanas, meses e ate anos, infusões intravenosas em casa, infusões de quimioterapicos, medicamentos ou produtos sanguíneos; coleta de amostra sanguínea e acesso venoso periférico limitado em virtude de intensa terapia intra venosa previa, cirurgia ou lesão tecidual prévia, sendo a terapia intra venosa uma das mais realizadas em centros de saúde e hospitais."

Nettina (2003) afirma que para que ocorra um tratamento de enfermagem satisfatório ao paciente que recebe a terapia intravenosa, é necessário que o profissional esteja familiarizado com tal procedimento, bem como o material envolvido para que se inicie a infusão, fornecendo assim uma terapia efetiva e também evitando futuras complicações. Os efeitos indesejáveis da terapia IV devem ser evitados, para isso é importante realizar algumas avaliações e procedimento como, considerar a duração da terapia, o tipo de infusão, condições da veia para auxiliar na escolha do local da punção e do tipo de cateter e após o inicio da terapia IV é preciso monitorar o paciente com freqüência para:

[...] sinais de infiltração ou fluxo lento; sinais de flebite ou infecção; corrigir a solução, medicamento, volume e velocidade; tempo de permanência do cateter e necessidade de ser substituído; condição do curativo do cateter e freqüência de troca; equilíbrio hidroelétrico; sinais de sobrecarga hídrica ou desidratação; satisfação do cliente com a modalidade da terapia (NETTINA, 2003, p. 96).

Smeltzer e Bare, (2004) concordam que um bom tratamento de enfermagem ao paciente que vai ter uma veia puncionada e receber uma possível terapia IV, começa antes mesmo de o profissional entrar em contato com seu paciente, isso ocorre na lavagem das mãos do enfermeiro ou técnico que vai realizar o procedimento, e antecede qualquer outro passo para a canulação da veia, a higiene das mãos garante a eliminação de microorganismos. O profissional deve calçar as luvas, o que vai lhe garantir proteção e após direcionar-se ao paciente e informa-lo a cerca do procedimento, em seguida seleciona-se um local de inserção mais apropriado o mesmo que um sito de inserção e também um tipo de cânula para cada paciente, de acordo com a disponibilidade de suas veias, o tipo de solução a ser administrada e as condições gerais do paciente. Muitos sítios podem ser utilizados para a técnica de punção venosa, porem a facilidade de acesso e os perigos potenciais varia. Denomina-se localização periférica as veias dos membros, estas são mais seguras e fácies de adentrar dessa forma as veias do braço são freqüentemente mais utilizadas. As veias metacarpais, cefálica, basílica e mediana, bem como seus ramos têm um calibre maior e tornam-se mais fácies para a punção. Os sítios mais distais devem ser utilizados primeiramente, com os sítios proximais sendo subsequentemente utilizados. Existe risco de tromboembolia quando as veias da perna são puncionadas por esse motivo quase nunca se utiliza as veias dos membros inferiores para a técnica de punção e conseqüente terapia IV. Os sítios a serem evitados são as veias distais a uma infiltração IV prévia ou área flebítica, veias esclerosadas ou trombosadas, um braço com fístula ou mesmo afetado por edema, infecção, coágulo sanguíneo ou ruptura cutânea. As veias subclávias e jugular interna compreendem as veias centrais e são comumente utilizadas por médicos. Ganhar acesso a esses vasos permite a administração de soluções hiperosmolares por serem veias de grosso calibre. Contudo, os perigos são muitos e pode incluir a entrada inadvertida em uma artéria ou espaço pleural.
Smeltzer e Bare, (2004) concordam que de maneira ideal, as mãos e os braços devem ser inspecionados com atenção anteriormente á escolha do sítio específico para a punção venosa que não interfira com a mobilidade do cliente. Toda via, evita-se então a punção em fossa antecubital, exceto em último caso. Os sítios de primeira escolha são as veias distais da mão e braço, de modo que os Tendo em vista esses fatores então se aplica o torniquete e após, o profissional palpa e inspeciona a veia, esta deve parecer firme, elástica, ingurgitada e arredondada, não-indurada, plana ou cheia de protuberância. As artérias situam-se próximo às veias, dessa forma o vaso deve ser palpado para a pulsação arterial mesmo com o torniquete aplicado, e deve-se a canulação de vasos pulsáteis.
Para Smeltzer e Bare, (2004) "A inserção de um cateter sobre a agulha exige a etapa adicional de avançar o cateter para dentro da veia depois da punção venosa".
Segundo Smeltzer e Bare, (2004) após o preparo do profissional, a escolha do tipo de dispositivo e do sítio para a punção, deve-se preparar esse sítio intravenoso. Antes do preparo da pele é recomendável perguntar ao paciente se nega à não alergia ao látex ou iodo, produtos geralmente usados na preparação para terapia. Para diminuir os riscos de infecção, os materiais utilizados na punção e na terapia IV (o dispositivo IV, o líquido, o frasco e o equipo) são esterilizados.
Segundo DINIZ E.M & RIBEIRO K.R. B. para um bom desenvolvimento na técnica para punção venosa se faz necessário a execução de alguns passos básicos. Deve-se primeiramente realizar a lavagem das mãos com água e sabão, desinfetar o garrote com álcool à 70%,separar o material necessário e levar para a unidade do paciente,explicar e tirar duvidas do paciente a respeito do procedimento solicitando sua colaboração, calçar as luvas de procedimento, escolher o local de inserção , priorizando os membros superiores e os locais mais distais do braço, garrotear o membro escolhido sempre de 15 a 20 cm acima do local de inserção ,apalpar a veia com o dedo indicador. Em caso de dificuldade, solicitar ao paciente que coloque o braço em posição pendente e que abra e feche a mão algumas vezes, visando aumentar o enchimento capilar, fazer a anti-sepsia do local, usando álcool a 70%, partindo da porção distal do braço ou de baixo para cima, sempre no mesmo sentido, fixar a veia com o polegar livre, na porção distal ao ponto de inserção, colocar o bisel da agulha voltado para cima, introduzir a agulha em um ângulo de 45 graus, após penetração, diminuir o ângulo e progredir em direção à veia reduzindo a angulação até que a agulha esteja paralela à pele, introduzir completamente a agulha e observar a presença de retorno venoso, soltar o garrote após ter certeza de que a agulha está na veia, fixar com esparadrapo ou micropore, deixando livre o local de conexão para um equipo ou adaptado, anotar no próprio esparadrapo fixado: data e nome do profissional que realizou o procedimento, posicionar o paciente confortavelmente e registrar o procedimento no prontuário do paciente.
As complicações desta terapia são muitas e podem ser tanto locais como sistêmicas, as locais ocorrem com maior freqüência, mais são menos graves, já as sistêmicas são raras e quando ocorridas podem ser devastadoras, por isso, as complicações sistêmicas devem ser percebidas imediatamente e deve-se dispor de intervenção imediata. Está detecção precoce pode previnir danos como extravasamento extenso e necrose. Entre as complicações locais podemos ter flebite, infiltração, hematoma e extravasamento, enquanto nas sistêmicas temos: septicemia, embolia pulmonar e gasosa, edema pulmonar, choque de velocidade. A flebite é definida como inflamação da camada junto da veia, permitindo adesão de plaquetas. Na flebite temos como sinais e sintomas a dor controlada no local da punção, edema, aumento de calor local, eritema e velocidade de infusão lenta (PHILLIPS, 2001)
A formação da flebite pode ser afetado por técnica de introdução, por condição do paciente, por condição da veia, por tipo de medicação e por seu pH, por filtração ineficaz e por calibre,comprimento e material do cateter.São vários os tipos de flebite que pode ser diagnosticados, e estes podem ser classificados como mecânico, químico e bacteriano.A flebite mecânica pode ocorrer pela introdução de um cateter grande em uma veia pequena, fixação inadequada que permite mobilização deste cateter dentro da veia, movimentação do cateter durante a infusão medicamentosa e também acesso em articulações.Na flebite química ocorre pela introdução de medicações ou soluções irritantes, medicações diluídas inapropriadamente, infusão muito rápida, e presença de pequenas partículas na solução infundida.Já na flebite bacteriana as principais fontes de infecções são infecções na inserção e contaminação da infusão. Os fatores que contribuem para esta contaminação são falha na técnica asséptica de punção, falha na detecção de quebras na integridade dos dispositivos IV e falha na manipulação de forma a contaminar o dispositivo da punção.(DIAS.2004)
Segundo MURRAY & ATKINSON (1989) O hematoma ocorrer por um sangramento da veia para um tecido subcutâneo Para o diagnóstico do hematoma é necessário o profissional visualizar no local da punção a descoloração e tumefação. Quando ocorrer hematoma o enfermeiro deve retirar e fazer um curativo compressivo no local para que o hematoma não permaneça mesmo depois da troca do acesso.
A infiltração acontece por que a agulha transpassa o vaso e fica no tecido subcutâneo causando: edema tecidual doloroso, e a velocidade de infusão ficam reduzidos, o profissional deve retirar a agulha e interromper a infusão. Devem-se aplicar compressas mornas e elevar o membro superior, pois, esta elevação ajudará a diminuir o desconforto. Pode ocorrer também o extravasamento que é a infiltração de medicamentos vesicantes. Estes medicamentos podem causar vesículas e necrose. A severidade da lesão esta ligada ao tipo, concentração e volume da solução infiltrada nos tecidos intersticiais. As medicações vesicantes que provoca maiores estragos são os agentes antineoplásicos (DIAS, 2004).
A infecção local também pode ocorrer devido a punção venosa realizada errada, esta local, febre, inflamação descoloração e presença de pus, deve-se interromper a infusão e colher amostra do material para cultura, aplicar no local pomada de antibiótico e curativo esterilizado, a depender do caso o médico pode prescrever antibiótico sistêmico. O ar pode entrar na veia quando o frasco de soro ou medicamento esvaziar e com isso ocorrer à embolia. Na maioria dos casos de sistema de fluxo gravitacional a pressão sanguínea do paciente faz com que a solução pare de correr antes do ar penetrar a veia e ocorrerá a obstrução da agulha por um coágulo. Já a lesão de nervo ocorrer com a compressão exagerada de material utilizado para conter o paciente, pode haver a compressão através do apoio de braço colocado sem acocheamento ou esparadrapo, estes podem comprometer a circulação local, lesando assim, os nervos locais. O paciente sente dormência ou formigamento dos membros. Infecção generalizada pode ocorrer como a infecção local, através da assepsia insatisfatória, resultando em bacteremia, e provocando dor nas costas, hipertermia, calafrios, vômitos e desconforto (MURRAY &ATKINSON, 1989).
Nos dias atuais é inquestionável a necessidade de educação continuada, de maneira a capacitar o profissional através de uma educação reflexiva e participativa. Na enfermagem esta prática se faz importante tanto quanto nas outras áreas, pois, com esta educação o profissional de enfermagem encontrará maneiras e estratégias de melhorias no atendimento ao cliente, lhe garantindo o aprimoramento constante das técnicas essenciais no ambiente hospitalar e na vida do profissional de saúde.
A terapia intravenosa é uma técnica que necessita de conhecimento prático-cientifico para sua execução, estudos demonstram a necessidade dos profissionais de saúde de manter seus conhecimentos atualizados, de forma, a saber, e detectar possíveis agravos no manejo inadequado desta técnica.
Neste aspecto, incluir a educação continuada como um processo que estimula a transformação da organização se faz necessário, designando ocasiões de habilitação e de desenvolvimento pessoal e profissional, através de uma visão critica e responsável do fato, tendo como conseqüência a construção de conhecimentos importantes para a instituição, para a profissão e para sociedade. (KURCGANT, 2005)

ANALISES E DISCURSÕES DOS RESULTADOS
Para se obter informações precisas acerca do problema levantado, foram alçadas as seguintes categorias.
1. Fase Preparatória: como os técnicos de enfermagem preparam o material que será utilizado, o paciente e o local da punção.
2. Fase de Realização: como o profissional realiza a técnica de inserção do cateter.
No item lavagem das mãos, foi obtido um percentual de 88,88% (16 técnicos) que não realizaram essa etapa da fase preparatória. Sendo este um dos itens de maior importância para pesquisa.
Smeltzer e Bare, (2004) concordam que a não realização dessa etapa oferece ao paciente grande risco de infecção, pois o profissional atua como vetor no processo de transmissão de doenças.
A lavagem das mãos é uma prática de assepsia simples que continua sendo a principal forma de prevenir e controlar as infecções, sem ônus significativos para as instituições, além de gerar benefícios extensíveis àqueles envolvidos no processo de cuidado, devendo configurar-se como um hábito que todos os profissionais de saúde devem realizar antes e depois de qualquer procedimento, seja ele invasivo ou não. (GONÇALVES, 2009 apud GENZ, 1998; TIMBY, 1996)

Gonçalves, (2009), apud, Brasil, (2007), concorda ainda que a lavagem das mãos seja essencial na rotina hospitalar.
O controle de infecções no setor de saúde, englobando as práticas de higienização das mãos, concorre para melhoria da qualidade no atendimento e assistência ao cliente e atendem as exigências legais e éticas. As melhorias desta prática são inquestionáveis, pois auxilia na redução da morbimortalidade dos pacientes e também reduz custos relacionados ao tratamento dos quadros infecciosos.
No item explicar o procedimento ao paciente, foi obtido um percentual de 94,44% (17 técnicos) que não realizaram a explicação ao paciente.
Mantém o paciente consciente a cerca do procedimento invasivo, facilita a realização deste, pois o paciente estando calmo os vasos sanguíneos apresenta-se dilatados felicitando a visualização destes diminuindo o risco de erros no manejo.
No requisito calçar as luvas, foi detectado o percentual de 94,44% que indica a realização dessa etapa.
Para Smeltzer e Bare, (2004) "evita a exposição da enfermeira ao sangue do paciente e do paciente e enfermeira ao látex"
Na fase de seleção para o local da punção, foi obtido 83, 33% (15 técnicos) realizaram corretamente.
Segundo Smeltzer e Bare, (2004, p.307):
A seleção cuidadosa do sítio aumentará a probabilidade da punção venosa bem-sucedida e da preservação da veia. Usar sítios ditais em primeiro lugar preserva os sítios proximais ao sítio anteriormente canulado para as punções venosas subseqüentes. As veias dos pés e do membro inferior devem ser evitadas devido ao risco de tromboflebite.

O item sete analisa se o profissional solicita ao paciente que abre e feche a mão várias vezes, e neste foi obtido que 100% não realizam essa solicitação.
Segundo Nettina, (2003) esse processo aumenta o aporte sanguíneo na área da incerção do cateter, facilitando assim a punção.
No item, limpar a pele distal proximal foi observado que 88,88% não fizeram a anti-sepsia
Fazendo a assepcia do local reduz o número de microorganismos na pele e diminui o risco de infecção. (NETTINA, 2003 p.).
Na fase de realização, o item introduzir a agulha com o bisel para cima 83,33% realizou essa etapa.
Para Nettina, (2003) o bisel voltado para cima permite que o menor ponto e nmais afiado da agulha penetre primeiro na veia. E Smeltzer e Bare, (2004, p.307)concordam e acrescentam que "a posição com o bisel para cima geralmente produz menos trauma para a pele e veia. Uma veia superficialmente precisa de um ângulo de cânula menor, e uma veia mais profunda no tecido subcutâneo requer um ângulo de cânula maior"
O item quatro da fase de procedimento analisa que ao inserir o cateter o profissional de segurar na câmara plástica transparente e não pelo manúbrio onde 66,66% realizaram essa técnica de modo incorreto, segurando no manúbrio colorido.
No requisito fixar multivia e identificar o aceso 17 técnicos (94,44%) realizaram essa etapa.

CONCLUSÃO
Durante a realização do estudo surgiu à seguinte problemática, identificar como está sendo realizado procedimento punção venosa periférica. Levantamos a hipótese de que os profissionais de enfermagem de um hospital do oeste baiano estariam realizando este procedimento inadequadamente, com isso, surge a necessidade de investimento para capacitação desses profissionais.
Ao concretizarmos a pesquisa contatamos que a hipótese levantada era de grande valia e necessidade para este ambiente hospitalar. Com base nos resultados percebemos a deficiência dos técnicos de enfermagem em realizar a etapa de um dos procedimentos mais relevantes no que diz respeito à disseminação de doenças, sendo este a não lavagem das mãos, com um percentual de 88,88%, percentual bem a cima do esperado, superando assim as expectativas das pesquisadoras.
As informações obtidas acerca do desempenho dos profissionais técnicos de enfermagem e possíveis complicações em execuções inadequadas, nos possibilitaram confirmar a necessidade de uma possível educação continuada para estes profissionais, visando o aprimoramento destes à técnica da punção venosa, dando aos pacientes deste ambiente a tranqüilidade de estar lidando com profissionais capacitados para este manejo.

REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA

ATKINSON, _____ e MURRAY, _____. Fundamentos de Enfermagem. Introdução ao Processo de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara, 1989.
DINIZ E.M & RIBEIRO K.R. B. Procedimento de Punção Venosa. Disponível em http://www.pdamed.com.br,acesso em 24/03/2010.
DIAS D.C. Terapias Intravenosas. Disponível em: www.unioeste.br/projetos/terapiaintravenosa/pps/apresentacao.pps .Acesso em: 22/02/2010
GONÇALVES, V. M. S. Lavagem das mãos no controle da infecção hospitalar: um estudo sobre a execução da técnica Disponível em http://www.unilestemg.br Acesso em:01/04/2010
HIRNLE, C.J & CRAVEN. R. Fundamentos de Enfermagem. Saúde e Função Humanas. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2006
KURCGANT, P. Gerenciamento em Enfermagem. Rio de Janeiro.Guanabara,2005
NETTINA, S. M. Prática de Enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2003..
Phillips LD. Manual de terapia intravenosa 2.ed., Porto Alegre: Artmed, 2001
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem medico - cirúrgica. 10ª ed. Rio de Janeiro, 2004
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