Proposta de um protocolo de atendimento em fisioterapia: A reabilitação em pacientes internados em UTI oncológica

* Daniel Salgado Xavier

* Mestre em reabilitação neuromuscular.Mestrando em fisioterapia intensiva-SOBRATI.Especialista em fisioterapia neurológica.Especialista em Fisioterapia em UTI oncológica.Chefe do serviço de fisioterapia na UTI FCECON.

RESUMO

A fisioterapia intensiva é destinada a pacientes críticos, entretanto, a abordagem em UTI oncológica carece de respaldo técnico-científico.Resultado. Elaboração de dois protocolos que contemplam a fisioterapia intensiva oncológica.Conclusão.Estudos futuros serão necessários com o intuito de colocar em pratica o protocolo proposto.

ABSTRACT

The intensive physiotherapy is destined the critical patients, however, the boarding in UCI oncology lacks of technician-scientific endorsement. Result. Elaboration of two future protocols that contemplate the intensive oncology physiotherapy. Conclusion. More Researches will be necessary with intention to practices the considered protocol.

Introdução

Nos últimos anos, avanços nos cuidados dos pa­cientes com câncer possibilitaram maior probabilidade de controle ou cura da doença. Entretanto, os usos de tratamentos quimioterápicos e cirúrgicos mais agressivos implicam diretamente na maior utilização de lei­tos da Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). Também, na última década, estudos têm demonstrado que os avanços recentes nos cuidados intensivos se traduziram na redução da mortalidade de pacientes críticos com câncer, mesmo em populações de maior risco como pacientes com sepse ou submeti­dos à ventilação mecânica (LARCHE et al,2002).

A fisioterapia faz parte do atendimento multidisciplinar oferecido aos pacientes em UTI. A sua atuação é extensa e se faz presente em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como o atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; assistência durante a recuperação pós-cirúrgica, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras; assistência a pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório.

Segundo JUNIOR (2007), os atributos às particularidades e especificidades enfrentadas por Fisioterapeutas Respiratórios em UTI, vêm abrindo campo de atuação a uma nova área denominada Fisioterapia Intensiva referida pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (2007), a qual ocupa cada vez mais espaço em centros específicos se voltando em especial ao paciente em estado crítico que esteja sob cuidados intensivos em virtude de seu processo patológico.

Emmerich (2001), cita que tal profissional deva possuir habilidades específicas para manusear próteses ventilatórias, interpretar dados fornecidos por aparelhos sofisticados, requerendo alta capacidade de realizar certas habilidades clínicas, observação sistemática e, o principal, a integração de tais dados na geração de decisões rápidas e corretas, que indubitavelmente irão influenciar no curso e no prognóstico da patologia clínica apresentada pelo paciente crítico.

Ainda que o papel da fisioterapia intensivaesteja bem estabelecida dentro dos critérios de inclusão e atuação como componente da equipe multidisciplinar, o seu papel em áreas específicas como a prestação de serviços naUTI oncológica, carece de respaldo técnico-científico.

A intervenção fisioterapêutica em pacientes oncológicos é relativamente recente, a sua aceitação enquanto medida terapêutica efetiva ainda é controversa na medida em que a existência do paradigma câncer-morte ainda impera e resiste na mentalidade e no manejo do paciente oncológico.

As particularidades inerentes a estes clientes como o caráter progressivo de suas disfunções clínicas, a mielossupressão, a maior predisposição às infecções das vias respiratórias, a caquexia, a plaquetopenia, as alterações cinético-funcionais provenientes da intervenção cirúrgica e das técnicas adjuvantes ao controle/combate da neoplasia, parecem em um primeiro momento contra-indicar ou no mínimo tornar o processo fisioterapêutico menos efetivo.

A fisioterapia intensiva oncológica apresenta um considerável leque de possibilidades terapêuticas no manejo do paciente grave internado nas UTIs, entretanto, as indicações e contra-indicações das manobras usuais, bem como seus objetivos terapêuticos, se mostram insuficientes como norteadores dos procedimentos e das condutas profissionais, principalmente ao estendermos a prestação de serviço ao doente oncológico.

Segundo NOZAWA (2008), as instituições estão cada vez mais adotando protocolos preestabelecidos pelos membros da equipe multiprofissional que atua nas UTIs, com base nas condições clínicas dos pacientes e nas recomendações adotadas mundialmente

Entretanto, não dispomos de protocolos que norteiem o atendimento fisioterapêutico em nosso serviço de UTI oncológica e nesse sentido, propusemos dois protocolos contemplando a fisioterapia motora (Anexo 1) e a fisioterapia respiratória (Anexo 2) de forma a normatizaro processo de reabilitação em UTI e conferir maior confiabilidade no manejo do paciente crítico oncológico.

No presente trabalho, apresentamos por objetivos estabelecer normas e rotinas, por intermédio do desenvolvimento de dois protocolos, um contemplando a fisioterapia motora e outro a fisioterapia respiratória de forma a normatizaro processo de reabilitação em UTI e conferir maior confiabilidade no manejo do paciente crítico oncológico.

RELEVÂNCIA DO ESTUDO

A elaboração do protocolo foi proposto, por haver uma carência de bibliografias que informem, direcione enormatize o tratamento fisioterapêutico dentro de uma Unidade de Tratamento Intensivo oncológica.

Além da inexistência de protocolos que norteiem o atendimento fisioterapêutico de forma a normatizaro processo de reabilitação em UTI e conferir maior confiabilidade no manejo do paciente crítico oncológico.

METODOLOGIA:

Realizou-se uma pesquisa para identificação de artigos na base de dados do MEDLINE E LILACS, utilizando os termos de procura: fisioterapia oncológica, reabilitação no câncer, fisioterapia em uti oncológica, uti oncológica e por meio de execução de busca manual em listas de referência dos artigos identificados e selecionados, em periódicos ligados ao tema, disponíveis em bibliotecas da Fundação Centro de Controle Oncológico do Estado do Amazonas (FCECON). Quanto aos Critérios de Inclusão foram selecionados: (a) artigos originais de pesquisa sobre a fisioterapia oncológica e recursos fisioterapêuticos utilizados em uti oncológica, em um intervalo de tempo compreendido entre janeiro de 1996 e julho de 2009 e que tenham sido publicados em português, espanhol e inglês; e (b) estudos apresentados em Congressos e Seminários, estudos governamentais, dissertações e teses, que estejam, inseridos no intervalo de tempo acima citado ("literatura fugitiva"), artigos que sejam relativos à descrição de técnicas fisioterapêuticas, bem como artigos de revisão de literatura.

RESULTADOS

Elaboração de dois protocolos que contemplam a fisioterapia respiratória (Anexo 1) e a fisioterapia motora (Anexo 2) em uma unidade de terapia intensiva de pacientes oncológicos sob ventilação mecânica invasiva.

DISCUSSÃO

Existem poucos estudos com qualidade metodológica satisfatória quanto à utilização dos recursos fisioterapêuticos em pacientes oncológicos. Entretanto, mais escasso ainda é o material disponível para embasar e nortear a prática da fisioterapia dentro de uma Unidade de Tratamento Intensivo oncológica.

Nesse sentido, o paciente oncológico diferencia-se em vários aspectos se comparados a outros grupos de pacientes internados na UTI, desde as particularidades inerentes ao processo neoplásico como a mielossupressão (anemia, plaquetopenia, e leucopenia), distúrbios de coagulação e dor, como o processo terapêutico adjuvante, seja curativo ou paliativo, no combate à progressão tumoral, como a quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia oncológica.

Para tanto, as condutas intervencionistas realizadas por parte da fisioterapia, deveriam seguir um rígido protocolo de atendimento, onde o direcionamento terapêutico, obrigatoriamente, basear-se-ia nas condições peculiares apresentadas pelo paciente oncológico como a plaquetopenia, a anemia e a progressão tumoral propriamente dita.

Segundo NOZAWA (2008), as instituições estão cada vez mais adotando protocolos preestabelecidos pelos membros da equipe multiprofissional que atua nas UTIs, com base nas condições clínicas dos pacientes e nas recomendações adotadas mundialmente

Entretanto, não dispomos de protocolos que norteiem o atendimento fisioterapêutico em nosso serviço de UTI oncológica e nesse sentido, propusemos dois protocolos contemplando a fisioterapia respiratória (Anexo 1) e a fisioterapia motora (Anexo 2) de forma a normatizaro processo de reabilitação em UTI e conferir maior confiabilidade no manejo do paciente crítico oncológico.

Outra condição própria das neoplasias reside no fato de que as infecções do trato respiratório estão entre as complicações mais comuns do paciente com câncer. Uma série de fatores aumenta a suscetibilidade a infecções no paciente oncológico como a modificação e alteração do sistema imunológico advindos da própria neoplasia.

O próprio tratamento adjuvante oncológico, composto pela tríade quimioterapia, radioterapia e cirurgia, contribui sobremaneira para aumentar o risco de infecções graves. Muitos dos quimioterápicos em volga atualmente, são mielossupressores, facilitando a penetração de microorganismos no hospedeiro; A corticoterapia é imunossupressora; A radioterapia ocasiona perda da integridade funcional e a intervenção cirúrgica eleva o risco de infecção associado a mielossupressão(SARMENTO,2007).

Além disso, outros fatores como a colonização por bactérias hospitalares resistentes, a desnutrição e caquexia associada à baixa ingesta e o uso de procedimentos invasivos como sondas, catéteres, punções e nutrição parenteral prolongada, comprometem ainda mais a integridade das barreiras mecânicas do organismo, conferindo ao paciente maior risco de infecção (SHIGUEMOTO,2000).

Com o atual reconhecimento da fisioterapia como elemento imprescindível no combate e melhora das infecções do trato respiratório, a partir de técnicas e manobras já bem estabelecidas, a fisioterapia respiratória (FR) se apresenta como uma poderosa terapêutica a compor o manejo do paciente oncológico internado na UTI como coadjuvante à antibioticoterapia.

Segundo CIESLA (1996) a fisioterapia respiratória objetiva primordialmente, melhorar a função respiratória por meio de outras funções como ventilação/perfusão (V/Q), distribuição e difusão, visando promover e manter níveis adequados de oxigenação e de gás carbônico na circulação, preservando a ventilação pulmonar. Outro objetivo é expandir novamente as áreas pulmonares com atelectasia.

As manobras de FR consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas, que podem ser aplicadas no doente, associando-se aos recursos do ventilador mecânico. As manobras convencionais de desobstrução brônquica podem ser: a drenagem postural, a percussão torácica ou tapotagem, a compressão torácica, a vibração torácica (manual e mecânica), os exercícios respiratórios, a aspiração de secreção endotraqueal e a tosse além de outras menos convencionais, como a hiperinflação manual (HM) e a pressão negativa (SOARES,2000).

As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover as secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto, em algumas situações, a fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao paciente, principalmente ao paciente crítico, pois ele pode não suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTI (SPEIDEL,1978) .

Já SHIGUEMOTO (2000), afirma que as manobras de higiene brônquica como drenagem postural, tapotagem, vibração, compressão expiratória, aceleração do fluxo expiratório entre outras, assim como manobras de reexpansão pulmonar, podem ser realizadas em pacientes oncológicos respeitando os valores das plaquetas, coagulograma e limiar da dor. Quando a intervenção se faz necessária, mesmo com valores laboratoriais alterados, opta-se por manipulações "leves".

Segundo Albergaria (2007), por se tratar de ambiente ímpar, a terapia intensiva oncológica merece um grupo de profissionais tecnicamente qualificados, além de uma formação humanística sólida, a fim de oferecer um tratamento de qualidade e apoio necessário ao momento vivido com o cliente com câncer.

CONCLUSÃO

De acordo com a revisão de literatura realizada, foi proposto um protocolo de atendimento, mediante a escassez de pesquisas para a prestação do atendimento fisioterapêutico à pacientes oncológicos críticos internados em UTI.

Portanto, estudos futuros serão necessários com o intuito de colocar em pratica o protocolo proposto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA (SOBRATI). Centro de

estudos em terapia intensiva, São Paulo, 2007.

Disponível em: <http://www.sobrati.com.br/ceti.htm>. Acesso em: 15 set. 2009.

MACKENZIE, C. F. et al. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia

intensiva. Tradução Nadia Gagaus; Supervisão Maria Ignês Zanetti Feltrim. São

Paulo: Panamericana, 1988.

EMMERICH, J. C. Monitorização respiratória: fundamentos. 2. ed. Rio de Janeiro:

Revinter, 2001.

LARCHE J,AZOULAY E, FIEUX F et al - Improved survival of critically ill cancer patients with septic shock. Intensive Care Med, 2003;29:1688-1695.

NOZAWA E et al. Perfil de fisioterapeutas brasileiros que atuam em Unidade de tratamento intensivo.Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.177-82, abr./jun. 2008

SOARES SMTP, Veloso CA, Figueiredo LC. Manobras fisioterápicas em pacientes sob ventilação mecânica. In: Carvalho CRR. Ventilação mecânica. São Paulo: Atheneu; 2000. p.353-80.

SPEIDEL BD. Adverse effects of routine procedures on preterm infants. Lancet 1978;1:864-66.

CIESLA ND. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys Ther. 1996; 76(6):609-25.

ALBERGARIA DM.Perfil de clientes internados na unidade de terapia intensiva de um hospital oncológico.Revista Científica da FAMINAS - Muriaé - v. 3, n. 1, sup. 1, p. 63, jan.-abr. 2007.