Prevenção da Anemia Ferropriva em Lactentes
Por Andreza Fagá | 26/11/2008 | SaúdeANDREZA FAGÁ NASCIMENTO
HELENA TAAL
SANDRA CECÍLIA BAPTISTA BLANCO
PREVENÇÃO DA ANEMIA FERROPRIVA EM LACTENTES
UNIVERSIDADE PAULISTA
SANTOS (SP), 2008
ANDREZA FAGÁ NASCIMENTO
HELENA TAAL
SANDRA CECÍLIA BAPTISTA BLANCO
PREVENÇÃO DA ANEMIA FERROPRIVA EM LACTENTES
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao curso de graduação em Enfermagem da Universidade Paulista - Santos como requisito para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem.
Orientador (a): Profª. Adriana Silva de Moraes
UNIVERSIDADE PAULISTA
SANTOS (SP), 2008
LISTA DE ABREVIATURAS
ACC
/SCN - State-of-the-Art Series. Nutrition Policy Discussion Paper
AF - Anemia Ferrorpiva
DNA - Ácido Desoxirribonucléico
Hb – Hemoglobina
HCM- Hemoglobina Corpuscular Média
CHCM- Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média
g/kg – grama por quilogramas
IMIP - Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira
mg- miligrama
ml- mililitro
OMS- Organização Mundial de Saúde
UBS- Unidade Básica de Saúde
VCM- Volume Corpuscular Médio
UBS- Unidade Básica de Saúde
WHO - World Health Organization
SUMÁRIO
ABSTRACT...........................................................................................................10
RESUMEN............................................................................................................11
.....................................................................................12
1.2 – Justificativa...............................................................................................13
1.3 – Problemas / Hipóteses..............................................................................13
2 - REVISÃO DE LITERATURA............................................................................14
2.1– Anemia Ferropriva.....................................................................................14
2.1.1 – Classificação morfológica das anemias................................15
2.
1.2 – Os tipos de anemias mais comuns.......................................16
2.1.3– Alguns aspéctos sobre o metabolismo do ferro.....................16
2.
1.4 – Etiologia.................................................................................17
2.1.5 – Incidências e Prevalências....................................................18
2.1.6– Consequências do desmame precoce...................................19
2.1.7 – Ineficiência e dificuldades da Transição Alimentar...............19
2.
1.8 – Prevenção da Anemia Ferropriva em lactentes....................20
2.1.9– Grupos de risco......................................................................21
2.
1.10 – Suplementação medicamentosa.........................................22
2.1.11 – Profilaxia medicamentosa...................................................22
2.
1.12 – Importância do Aleitamento Materno e Transição Alimentar..............................................................................................................23
2.2 – Atribuições do Profissional Enfermeiro...................................................24
2.2.1 – Como iniciar a oferta de alimentos complementares............25
2.
2.2 – Orientações às mães na profilaxia da Anemia Ferropriva....26
2.2.3– A Oreganização Mundial de Saúde recomenda as seguintes orientações às mães............................................................................................27
3 – OBJETIVOS......................................................................................................28
4 – MATERIAL E MÉTODO....................................................................................29
5 -
REsULTADOS E DISCUSSÃO.........................................................................30
5 -
cONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................................36
7-
Referências Bibliográficas...................................................................37
1. INTRODUÇÃO
A Anemia Ferropriva (AF) é causada por um defeito na síntese de hemoglobina, conseqüente da diminuição de ferro. Com maior incidência em lactentes. Trata-se da anemia mais comum nessa faixa etária.
A idade mais freqüente de apresentação da AF é entre 06 e 24 meses, devido ao aumento da necessidade de ferro pelo crescimento e incorporação de alimentos sólidos que, em muitas dietas, carecem de ferro, sendo a etiologia carencial a mais prevalente1.
As crianças pequenas com AF apresentam resultados inferiores no desenvolvimento corporal, cognitivo e motor. A associação de AF ao déficit cognitivo incentivam a idéia de prevenção da mesma nos lactentes, mediante a administração profilática de ferro1.
Sabendo-se dos riscos e conseqüências da carência de ferro, é importante não se ater apenas ao tratamento dos casos existentes e sim aplicar medidas que visem primordialmente a prevenção, para que as crianças na faixa etária de maior risco não cheguem a desenvolver quadro de redução de hemoglobina2.
Cabe ao Enfermeiro atuar como educador, orientando quanto a importância do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês, a introdução correta da transição alimentar, a escolha dos alimentos e seu modo de preparo, visando assim, a prevenção da AF.
- O tema em estudo
O tema proposto para esta pesquisa
" Prevenção da Anemia Ferropriva em lactentes" . A prevenção da AF é de fundamental importância, quando já instalada ocorrem alterações no comportamento cognitivo, crescimento e desenvolvimento e comprometimento da imunidade. Havendo maior incidência em lactentes, com maiores chances de irreversibilidade desses sintomas em crianças com até 1 ano de idade.
- Justificativa
O motivo pelo qual levou o grupo a estudar o tema selecionado foi prover maiores informações sobre a prevenção da AF. Tendo o Enfermeiro o papel de orientar a Mãe/Cuidador sobre tópicos inerentes à prevenção da mesma, tais como: incentivo ao aleitamento materno, transição alimentar e a alimentação correta, prefencialmente rica em ferro para os lactentes.
- Problema / Hipótese
De acordo com DeMayer apud Devicenzi et al2 referem que as conseqüências da AF em crianças estão os prejuízos no desenvolvimento e coordenação motora, prejuízos no desenvolvimento da linguagem, efeitos psicológicos e de comportamento como desatenção, fadiga e diminuição da atividade física.
Além disso, a falta de orientação correta do profissional Enfermeiro e à adesão da Mãe/Cuidador quanto ao aleitamento materno, a transição alimentar e a alimentação correta são problemas a serem desenvolvidos pelo grupo.
A correta informação orientada pelo Enfermeiro para a Mãe/Cuidador, e a sua satisfatória absorção resultará em menores incidências de AF em lactentes, ou seja, quanto maior informação a Mãe/Cuidador dispuser sobre os procedimentos corretos de alimentação do lactente, menores os riscos de incidência de AF.
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Anemia Ferropriva
A anemia é definida como processo patológico no qual a concentração de hemoglobina (Hb), contida nos glóbulos vermelhos, encontra-se anormalmente baixa, respeitando-se as variações segundo idade, sexo, fatores sócio-econômicos, precárias condições de saneamento e a alta prevalência de doenças infecto-parasitárias, principalmente as que provocam perdas sanguíneas crônicas, infecções crônicas, problemas hereditários sanguíneos, carência de um ou mais nutrientes essenciais necessários na formação da hemoglobina, como ácido fólico, vitaminas B12, B6, C, proteínas e ferro3.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) a AF é muito mais comum que as demais, estima-se que 90% das anemias sejam causadas por carência de ferro4.
No organismo humano, o ferro está presente na hemoglobina, mioglobina e flavoproteínas. Cerca de 25% do ferro presente no organismo encontra-se na forma de armazenamento com ferritina e hemossiderina no fígado, baço e medula óssea. Outros 75% estão presentes nos eritrócitos. O ferro também atua como co-fator de reações enzimáticas no ciclo de Krebs, na síntese das purinas, cartininas, colágeno e neurotransmissores cerebrais5.
O ferro é encontrado em alimentos de origem animal como carnes, leite e ovos, e em alimentos de origem vegetal, como verduras de coloração escura, feijão, soja, entre outros. A absorção do ferro ocorre no duodeno e depende da origem do complexo de ferro presente na luz do intestino, na presença de fatores ou inibidores na dieta e de suas reservas orgânicas
. Sua absorção ocorre por duas vias, uma heme e uma não heme. A via heme é a do ferro presente em alimentos de origem animal, sendo este facilmente absorvido pela mucosa intestinal devido a sua alta biodisponibilidade, já a via não heme é do ferro de origem vegetal, que sofre redução para forma ferrosa durante a digestão para poder ser absorvido pela mucosa intestinal5.
A carência de ferro nos indivíduos gera a diminuição de hemoglobina e hematimetria, portanto tendem a ser hipocrômicas, ou seja, pequenas e desprovidas de pigmento5.
2.1.1 Classificação Morfológicas das anemias
- Anemias macrocíticas e normocrômicas (VCM, HCM e CHCM normais):
1. Sem megaloblastos na medula óssea:
a) Anemia hemorrágica e hemolítica;
b) Anemia secundária ao uso de antimetabólitos;
c) Anemia das hepatopatias6.
2. Com megaloblastos na medula óssea:
a) Deficiência na Vitamina B12;
b) Deficiência de ácido fólico;
c) Defeito da síntese do DNA (congênito ou iatrogênico)6.
- Anemias normocíticas e normocrômicas (VCM, HCM e CHCM normais);
- Anemia hemorrágica aguda;
2) Anemia por produção ineficaz de hemácias:
a) Aplasia medular;
b) Insuficiência renal;
c) Doenças crônicas;
d) Endocrinopatias (mixadema);
e) Infiltração medular ( leucemia, mieloma) 6.
- Anemias hemolíticas (com discreta reticulocitose)
Anemias microcíticas e hipocrômicas (VCM, HCM e CHCM diminuídos)
- Anemia ferropriva;
- Anemia sideroblástica;
- Talassemias6.
2.1.2 Os tipos de anemias mais comuns
- Anemia aplástica: ocorre quando a medula óssea não consegue produzir certos glóbulos: vermelhos, brancos ou plaquetas em quantidade suficiente. As causas possíveis deste tipo de anemia são defeito hereditário ou tumor no timo.
- Anemia megaloblástica: resulta quase sempre de um déficit de ácido fólico; esta é especialmente comum nos alcoólicos.
- Anemia hemolítica: ocorre quando a destruição dos glóbulos vermelhos se processa a um ritmo mais rápido do que o da sua produção.
- Anemia perniciosa: provocada por carência de vitamina B12, em geral quando o estômago não consegue produzir o fator intrínseco.
- Anemia ferropriva: é mais comum, ocorre quando o organismo não possui ferro suficiente, esta situação pode ser causada por uma alimentação inadequada7.
2.1.3 Alguns aspectos sobre o metabolismo do ferro
O ferro pode ser encontrado sob duas formas: ferrosa e férrica. Seu conteúdo corpóreo é 3 a 5g, sendo que parte desempenha funções metabólicas e oxidativas ( 70% a 80% ) e outra encontra-se sob a forma de armazenamento como ferritina e hemossiderina no fígado, baço e medula óssea ( 20% a 30% ) 3.
Mais de 65% do ferro corporal encontra-se na hemoglobina, cuja principal função é o transporte de oxigênio e gás carbônico. Na hemoglobina, um átomo de ferro divalente encontra-se no centro do núcleo tetrapirrólico (protoporfirina IX), formando-se o núcleo heme o ferro, portanto, é indispensável na formação da hemoglobina3.
Além disso, o ferro participa na molécula de mioglobina do tecido muscular e atua como co-fator de reações enzimáticas no ciclo de Krebs (responsável pelo metabolismo dos tecidos) e na síntese das purinas, carnitina, colágeno e neurotransmissores cerebrais. O ferro faz parte da composição das flavoproteínas e das heme proteínas catalase e peroxidase (presentes nos eritrócitos e hepatócitos). Essas enzimas podem ser apontadas como responsáveis pela redução do peróxido de H+ produzido no organismo3.
Atualmente, também pode se estabelecer que o ferro está envolvido nas reações de conversão do beta-caroteno para forma ativa da vitamina A, fato esse que explica, em parte, a importante interação entre esses nutrientes3.
2.1.4 Etiologia
De modo geral, a anemia instala-se em conseqüência de perdas sanguíneas e ou por deficiência prolongada da ingestão de ferro alimentar, principalmente em períodos de maior demanda, como crescimento. Além disso, a gestação e lactação também são períodos de maior demanda de ferro3.
As causas de AF e deficiência de ferro podem ter início ainda no período intra-uterino. As reservas fisiológicas de ferro (0,5 g/kg no recém-nascido a termo) são formadas no último trimestre de gestação e, juntamente com ferro proveniente do leite materno, sustentam a demanda do lactente até o sexto mês de vida, sendo assim a prematuridade, pela falta de tempo e o baixo peso ao nascer, pela pequena reserva, associados ao abandono precoce do aleitamento materno exclusivo, são as causas mais comuns que contribuem para a espoliação de ferro no lactente jovem. Na primeira infância o problema agrava-se em decorrência de erros alimentares, principalmente no período de desmame, quando freqüentemente o leite materno é substituído por alimentos pobres em ferro. O leite de vaca é um exemplo, pois apesar de apresentar o mesmo teor em ferro que o leite materno, sua biodisponibilidade é muito baixa e, como se sabe as mães freqüentemente substituem uma refeição pela mamadeira3.
Além desses aspectos, como agentes agravantes e, muitas vezes, determinantes na formação insuficiente de depósitos de ferro, devem ser considerados o baixo nível socioeconômico e cultural, as condições de saneamento básico e de acesso aos serviços de saúde e o fraco vínculo mãe/filho3.
As perdas sanguíneas agudas ou crônicas espoliam as reservas de ferro no organismo e podem ser conseqüentes a patologias como refluxo gastro-esofágico, intolerância a proteína do leite de vaca e parasitoses intestinais. Parasitas como o Ancylostoma Duodenale ou Necator Americanus, podem determinar perdas consideráveis de ferro, seja pelo próprio sangue sugado pelo parasita, como pelo sangramento decorrente da lesão na mucosa intestinal causada pelo parasita. Já por competição pelo alimento podem ser apontados o Ascaris lumbricóides e a Giárdia lamblia. Deve ser lembrado, entretanto, que de modo geral, a faixa etária de maior incidência desses parasitas é a de maiores de 5 anos de idade3.
2.1.5 Incidências e Prevalências
A AF tem uma distribuição universal. Estima-se que 25% da população mundial é atingida pela carência de ferro e os grupos populacionais mais atingidos são as crianças de 04 a 24 meses de idade, os escolares, as adolescentes do sexo feminino, as gestantes e as nutrizes3.
A AF afeta 43% dos pré-escolares em todo mundo, principalmente nos países em desenvolvimento, que apresentam prevalência quatro vezes maior que as encontradas nos países desenvolvidos. Essa elevada prevalência está relacionada com a falta de saneamento básico, baixa condições socioeconômicas e alta morbidade na infância3.
No Brasil, não existem dados nacionais sobre a prevalência de AF. No entanto, por meio de estudos pontuais em diversas regiões do país, tem-se observado nas últimas décadas aumento significativo da prevalência e gravidade nos grupos de risco, em todas as regiões do país independente de seu nível econômico. Na faixa etária de menores de 2 anos, a proporção de anêmicos situa-se entre 50% e 83% (3).
Na cidade de São Paulo, a prevalência vem aumentando. Em 1974, a anemia estava presente em 23% das crianças com idades compreendidas entre 6 e 60 meses, numa amostra representativa da população do município. Em 1984, outro estudo registrou 36% de anêmicos, sendo que as maiores prevalências foram encontradas entre os 06 e 11 meses (54%), e entre 12 e 24 meses (58%)3.
As Unidades Básicas do Setor Público de Saúde (UBS) prestam serviços no atendimento a parcela da população mais carente do ponto de vista socioeconômico e, portanto, a mais vulnerável aos agravos nutricionais3.
Devido a elevada prevalência de AF, repercussões sobre o crescimento e desenvolvimento, resistência as infecções e associações com a mortalidade em menores de 2 anos, são consideradas um dos principais problemas de saúde pública sendo a deficiência nutricional mais comum em todo mundo3.
2.1.6 Conseqüências do desmame precoce
Nos dias de hoje ainda verificamos a constante ausência de amamentação, sua interrupção precoce, ou a introdução de outros alimentos na dieta do lactente, principalmente antes dos quatro meses de idade. Isso traz conseqüências prejudiciais para sua saúde, como o contato com proteínas estranhas a seu organismo, déficit na digestão e assimilação de nutrientes e exposição a agentes infecciosos que se refletem no padrão de seu crescimento e desenvolvimento. Além de comprometimento do crescimento e alterações neurocognitivas.
A velocidade de crescimento muito acelerada nos primeiros meses de vida pode levar ao aumento da necessidade de ferro, podendo causar esgotamento precoce do ferro endógeno e aumentando o risco de anemia, assim, a prevenção e o tratamento precoce são essenciais.
Há um consenso entre os profissionais de saúde de que a prática do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida impede a instalação da deficiência de ferro e da anemia ferropriva8.
2.1.7 Ineficiência e dificuldades da Transição Alimentar
Em conseqüência de um padrão alimentar inadequado podem ocorrer problemas, como AF, possivelmente, como reflexo de uma alimentação inadequada, um estudo realizado com população semelhante, no ambulatório de pediatria do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), encontrou um alto percentual de anemia em crianças de seis a vinte e três meses. Os principais motivos pêlos quais as mães não se adequavam às orientações do Ministério da Saúde sobre a transição alimentar foram a não aceitação da criança, interferência da avó e a comodidade do preparo do mingau em relação aos alimentos salgados. Entende-se com isso que ocorre desistência da mãe/cuidador quando a criança rejeita a alimentação, o que prejudica o processo de condicionamento; ou seja, para que um alimento seja aceito, não pode ser apenas percebido visualmente ou pelo odor, mesmo que inicialmente em quantidade mínima, para que esse condicionamento se produza.
Geralmente, a aceitação de um novo alimento ocorre somente após 12 a 15 apresentações do mesmo, podendo haver desistência dos pais nesse período, por achar que a criança não gosta do alimento. As atribuições da mãe no lar e os afazeres domésticos são fatores que interferem na prática alimentar da criança.
A principal inadequação da dieta ocorre pelo não oferecimento da segunda refeição salgada, sendo nesse horário oferecido um mingau à criança. As mães normalmente, substituem uma refeição pela mamadeira, o que contribui para presença da anemia.
Várias pesquisas sustentam que o apoio e o suporte familiar, principalmente do pai e da avó, são fatores importantes na escolha da alimentação da criança9. Para que possa ser introduzida a alimentação complementar é de fundamental importância fornecer orientações adequadas, além do devido acompanhamento dos lactentes pelo profissional Enfermeiro.
2.1.8 Prevenção da Anemia Ferropriva em lactentes
A prevenção da AF deve ser estabelecida com base em quatros tipos de abordagens: Educação nutricional e melhoria da qualidade da dieta oferecida, incluindo o incentivo ao aleitamento materno; suplementação medicamentosa; fortificação dos alimentos e controle de infecções.
Nas recomendações dietéticas infantis, alguns cuidados podem ser tomados, visando um melhor aporte de ferro ao organismo, tais como manutenção do aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida e introdução de alimentos complementares ricos em ferro e dotados de agentes facilitadores de sua absorção (carnes em geral, frutas cítricas). Por outro lado, devem ser evitados, durante as refeições, os agentes inibidores como chás preto e mate, café e refrigerantes. O ideal é que as carnes sejam cozidas e não fritas, aproveitando o caldo do cozimento.
Dessa forma, a escolha correta dos alimentos complementares é de fundamental importância, pois há necessidade da alimentação ser diversificada, balanceada e rica em ferro de alta biodisponibilidade3.
A estratégia de educação nutricional, visando o consumo quantitativa e qualitativamente adequado de alimentos fontes dos diversos nutrientes, é uma alternativa que possui baixo custo e não produz efeitos indesejáveis. Ressalta-se porém que modificações nos hábitos alimentares não são rapidamente alcançadas, tornando a estratégia de longo prazo. Entretanto, deve sempre ser adotada juntamente com outras estratégias de combate a carência de ferro2.
2.1.9 Grupos de risco
São considerados sob risco de desenvolvimento de deficiência de ferro:
. Recém-nascidos prematuros, pequenos para a idade gestacional e filhos de mães diabéticas;
. Prematuros e Recém Nascidos de baixo peso;
. Lactentes no 1º semestre de vida quando não são alimentados ao seio mas com leites industrializados;
. Lactentes com curta duração de aleitamento materno exclusivo, aqueles alimentados com leite de vaca e outros que recebem alimentação complementar com baixo teor e/ou baixa biodisponibilidade de ferro.
. Crianças e adolescentes portadores de doenças crônicas e/ou com indicadores socioeconômicos de pobreza. A deficiência de ferro e anemia pode ser identificada em três fases, do ponto de vista de sua instalação e caracterização por exames laboratoriais10.
2.1.10 Suplementação Medicamentosa
A suplementação medicamentosa com sais de ferro é a medida mais comum em nosso meio e pode ser usada de forma curativa (em grupos ferro deficientes) e profilática (direcionada a grupos de risco), tendo bons resultados
em grupos específicos. Apesar da aparente simplicidade da utilização de suplemento medicamentoso, vários fatores limitam a efetividade destas medidas, tais como a pobreza do quadro sintomático da carência de ferro, de forma que os pacientes se sentem pouco motivados a tratar de um problema do qual raramente se queixam, aparecimento de efeitos colaterais derivados da administração de sais de ferro produzindo para o indivíduo, sintomas mais notáveis que os relatados para a própria anemia, especialmente quando se administram altas doses de sais de ferro; a longa duração do tratamento e a manutenção da profilaxia, e por conseguinte, das queixas resultantes da própria terapia2.
2.1.11 Profilaxia medicamentosa
A suplementação com ferro medicinal tem a vantagem de produzir mudanças rápidas no estado nutricional de ferro, além de ser uma estratégia específica, podendo ser dirigida aos grupos populacionais com altas necessidades de ferro e portanto com maior risco de apresentarem carência do mineral. Assim, os programas de suplementação medicamentosa devem ser concentrados nos grupos de maior risco como gestantes e primeira infância .
A profilaxia com ferro medicamentoso é uma medida que deve ser adotada cedo, já no primeiro ano de vida da criança. O Comitê de Nutrologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a suplementação profilática de ferro para todas as crianças menores de 2 anos2.
Essa suplementação pode ser tanto via medicamentosa ou com a utilização de alimentos fortificados. Deve-se, no entanto, ter o cuidado de não ultrapassar a dose de 15 mg de ferro por dia, independente do peso da criança, segundo recomendação da Academia Americana de Pediatria11.
2.1.12 Importância do aleitamento materno e transição alimentar
Durante os primeiros seis meses de vida o leite materno é o alimento capaz de atender, de forma completa, todas as peculiaridades fisiológicas do metabolismo dos lactentes. Acresce ainda o contato físico entre mãe e filho, durante a amamentação, bilateralmente, e deve ser valorizado tanto quanto os nutrientes do leite. Ao envolver um lactente para ser amamentado, mãe e filho se enlaçam afetivamente, o que os alimenta reciprocamente, também do ponto de vista psicológico9.
Após este período, faz-se necessária a introdução, de forma gradual, de alimentos complementares que atendam as necessidades nutricionais do lactente. Essa introdução alimentar, assim como o aleitamento materno, sofre influência de diversos fatores estreitamente ligados, entre os quais a mãe merece destaque, por constituir o elemento fundamental nos cuidados com o lactente, além da influência do contexto familiar, sócio-cultural e econômico9.
Os cuidados maternos exercem forte impacto sobre a saúde do lactente e estão diretamente relacionados às informações em saúde, idade e grau de escolaridade da mãe, além do tempo dispensado a esses cuidados9.
O ambiente social e familiar tende a valorizar o ganho ponderal da criança, considerando-o um indicativo de saúde, fato que contribui para um comportamento inseguro e ansioso da mãe, quanto ao ganho de peso da criança, interferindo no manejo alimentar da mesma. O hábito alimentar inadequado da criança é responsável por diversos problemas de saúde, como obesidade, desnutrição e anemia9.
Um suporte dos serviços de saúde dirigido a essas mães pode contribuir significativamente para melhorar a condução do processo alimentar dos filhos. Esta abordagem é efetivada a partir da consulta de enfermagem em puericultura, sendo o Enfermeiro participante ativo desse processo. Pelo seu compromisso social de cuidar, educar e apoiar as mães e respectivas famílias, esse profissional está capacitado a fornecer orientações que poderão nortear o cuidado da mãe com a criança9.
2.2 Atribuições do Profissional Enfermeiro
. Acolher a mãe/cuidador estabelecendo vínculo com a mesma;
. Realizar práticas educativas;
. Identificar dúvidas e dificuldades da mãe procurando esclarecê-las;
. Realizar anamnese;
. Evitar escrever enquanto a mãe fala;
. Não julgar o comportamento da mãe/cuidador e reforçar positivamente as atitudes que forem corretas;
. Realizar o 1º atendimento de puericultura, de preferência, nos primeiros 07 dias após o nascimento;
. Incentivar o aleitamento materno exclusivo até 6º mês, sempre que possível;
. Identificar dificuldades da mãe no aleitamento materno e orientá-la;
. Detectar risco de desmame precoce e orientar a mãe quanto as suas conseqüências prejudiciais para ambos;
. Realizar visita domiciliar para acompanhamento dos recém-nascidos e consulta puerperal;
. Avaliar a criança, identificando riscos, e agendar primeira consulta com o pediatra;
. Solicitar agendamento de retornos conforme risco da criança e de acordo com protocolo do serviço;
. Verificar se foi realizado o teste do pezinho, se não, proceder a coleta;
. Preencher o gráfico de peso e estatura nos cartões da criança;
. Orientar claramente, segundo a Prescrição Médica, sobre dosagens e administração de Suplementação de ferro;
. Orientar sobre reações adversas.
As orientações devem ser divididas de forma a facilitar a assimilação pela mãe. A cada encontro devem-se priorizar as informações relevantes para aquele momento1.
2.2.1 Como iniciar a oferta de alimentos complementares
A alimentação complementar pode ser iniciada com a introdução de frutas nos intervalos das mamadas, primeiro na forma de sucos que devem ser, a princípio, coados, diluídos ao meio e oferecidos uma vez ao dia, preferencialmente no lanche da manhã. Nos outros horários a criança deve continuar a ser colocada ao seio para mamar.
Aproximadamente de 7 a 10 dias após a introdução dos sucos, as frutas podem ser oferecidas na forma de papas (amassadas com o garfo ou raspadas com a colher) e passarem a constituir o lanche da tarde.
As frutas apresentam fácil digestibilidade além de complementarem o teor de vitaminas e minerais.
O tipo de fruta indicada à criança deve respeitar as características regionais, o preço e o seu conteúdo em fibras.
Em torno dos seis meses de idade a criança deve receber a primeira refeição salgada, correspondendo ao almoço. A introdução desta refeição para lactentes em aleitamento artificial deve ocorrer em torno dos cinco meses. Esta refeição é constituída por uma papa de legumes, na consistência de purê. Os legumes devem estar cozidos e a consistência pastosa deve ser obtida com auxílio de um garfo para garantir textura que estimule a mastigação, favorecendo desta forma à transição de uma alimentação líquida para alimentos em grãos ou pedaços.
Deve-se, de início, oferecer um legume de cada vez para permitir que a criança reconheça cada alimento (cheiro, sabor) até que em uma refeição estejam presentes vários tipos de alimentos. A quantidade oferecida deve respeitar a aceitação pela mesma e ser aumentada gradativamente à medida que os alimentos forem melhor aceitos.
Em torno dos sete meses acrescentar carnes (bovino, frango e fígado), como fonte de proteínas de origem animal. Para lactentes em aleitamento artificial ocorrerá aos os seis meses.
Aos dos oito meses a refeição é constituída de alimentos fonte de carboidratos, como arroz, macarrão e batata. Acrescentam-se as leguminosas como fonte de proteínas de origem vegetal, como o feijão e a lentilha.
Entre os dez e doze meses de idade, os alimentos preparados para a refeição da família como o arroz, feijão, cozidos de carne e legumes podem ser oferecidos à criança12.
2.2.2 Orientação às mães na profilaxia da Anemia Ferropriva
. Deve-se optar pêlos alimentos consumidos pela família;
. O prato deve ser constituído por alimentos de diversas cores, assegurando a oferta de diferentes nutrientes em uma mesma refeição, principalmente fontes de vitaminas A e C;
. Sempre que possível oferecer carne às refeições, pois oferece grande quantidade de ferro facilmente utilizável pelo organismo do lactente;
. Quando não for possível a presença da carne, oferecer 50 a 100ml de suco de frutas ricas em vitamina C, após a refeição, facilitando a absorção do ferro presente nas hortaliças e no feijão;
. Recomendar que a mãe não ofereça mais o peito em seguida ou em horário próximo as refeições, isto pode fazer com que o lactente não aproveite o ferro de forma adequada. O leite deve ser oferecido duas horas antes ou depois das refeições;
. Cereais podem ser usados em adição às papas de frutas, no lanche da tarde, dando-se preferência aos enriquecidos com ferro e indicados para o segundo semestre de vida;
. O lactente deve receber no mínimo três refeições com alimentos complementares por dia;
. Não se deve estabelecer horários rígidos para as refeições, e sim permitir que o lactente demostre sensação de fome1;
. Para lactentes em aleitamento artificial é recomendado o uso do leite com suplementação de ferro;
. A profilaxia com ferro medicamentoso deverá ser somente realizada conforme prescrição médica, não ultrapassando a dose de 15 mg/dia de ferro.
2.2.3 A Organização Mundial da Saúde recomenda a seguinte orientação às mães:
.Líquidos e bebidas devem estar livres de contaminação. Então a água utilizada para o preparo dos alimentos deve ser fervida.
.As frutas antes de descascadas ou usadas para o preparo de sucos devem ser bem lavadas;
Deve-se lavar todos os alimentos que serão refrigerados tais como verduras, legumes e até algumas frutas, antes de colocá-los no refrigerador.
.Bebidas tipo sucos e chás claros (camomila, erva doce) não devem substituir o leite materno ou os alimentos sólidos. Qualquer líquido deve ser oferecido após as refeições;
.Chá preto, chá mate e café não devem ser oferecidos à criança, pois prejudicam a absorção do ferro, principalmente quando oferecidos em horário próximo ao das refeições1.
3. OBJETIVOS
O objetivo deste estudo é o levantamento de dados sobre a prevenção da anemia ferropriva em lactentes, para que no futuro possa ser utilizado como fonte de pesquisa para formação específica de Profissionais Enfermeiros.
4. MATERIAL E MÉTODO
A pesquisa realizada foi possível através do levantamento bibliográfico de autores que investigaram anteriormente a prevenção da AF.
A pesquisa bibliográfica de artigos indexados nas bases eletrônicas de dados SCIELO, GOOGLE ACADEMICO, SCIENCE DIRECT, no período de 2000 a 2008, presentes nos sites:
www.bireme.br, www.scielo.br, www.scholar.google.com.br, www.sciencedirect.com.
Utilizou-se a terminologia em saúde consultada nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS/Bireme), que identificou os descritores: anemia ferropriva em lactentes foram encontrados 33 artigos, deficiência de ferro foram encontrados 25 artigos e puericultura foram encontrados 24 artigos. A busca ocorreu no mês de setembro de 2008, sendo critério para inclusão: sujeitos do estudo com idade igual ou inferior a 24 meses, que se encontram mais susceptíveis a desenvolver a anemia ferropriva, artigos em português e que abordaram a prevenção da mesma.
Foram utilizados como critério de exclusão artigos anteriores ao ano de 2000, em idiomas estrangeiros, recém nascidos pré-termo e crianças com idade superior a 24 meses.
Artigos achados: 12 válidos e 70 não válidos.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Quanto ao aleitamento materno seis artigos abordam este tema: ACC/SCN apud Monte e Giugliani13 afirmam que a alimentação da criança desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercussões ao longo de toda a vida do indivíduo. Sabe-se que o aleitamento materno é um importante componente da alimentação infantil. O leite materno, isoladamente, é capaz de nutrir adequadamente as crianças nos primeiros 6 meses de vida; porém, a partir desse período, deve ser complementado.
De acordo com Kramer apud Brunken et al14 a amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses de vida constitui prática indispensável para a saúde e o desenvolvimento da criança.
Nos estudos realizados por Siimes e Dewey apud Osório15 evidenciam que as reservas de ferro, do nascimento aos seis meses de idade, quando a criança recebe com exclusividade o leite materno, atendem às necessidades fisiológicas da criança, não necessitando de qualquer forma de complementação e nem de introdução de alimentos sólidos. Isto se deve à biodisponibilidade elevada do ferro no leite humano, sendo cerca de 50% de seu ferro absorvido, o que compensa a sua baixa concentração (0,5-1 mg de ferro/litro). Entretanto, esta biodisponibilidade pode diminuir até 80% quando outros alimentos passam a ser ingeridos pelo lactente.
WHO apud Oliveira et al16 relatam que a amamentação materna exclusiva até os seis meses e, a partir dessa idade, a inclusão na dieta de alimentos complementares disponíveis na unidade familiar é o esquema recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para as crianças de todo o mundo. Essa recomendação se pauta no conhecimento de que até os seis meses de vida o leite materno exclusivo é suficiente para satisfazer as necessidades nutricionais da criança, além de favorecer a proteção contra doenças. Após essa idade, a inclusão dos alimentos complementares no esquema alimentar da criança tem o objetivo de elevar, principalmente, as quotas de energia e micronutrientes, mantendo-se o aleitamento ao peito até 12 ou 24 meses de idade da criança.
Assis et al17 citam que ainda que o consumo do leite de peito tenha mostrado tendência de declínio à medida que aumenta a idade da criança, o seu consumo por aquelas de 6 a 12 meses de idade eleva os níveis de hemoglobina em 44 g/dl (p=0,07).
Modesto et al18 referem que a amamentação é extremamente importante para a criança, pois o leite materno, além de ser um alimento completo, adequado para a criança, com boa disponibilidade de nutrientes (inclusive de ferro), possui fatores protetores contra infecções. Deve ser oferecido de maneira exclusiva, nos primeiros seis meses de vida da criança, e mantido até os dois anos de idade ou mais.
Silva at al19 acreditam que outras pesquisas não encontraram associação do tempo de aleitamento exclusivo e/ou do tipo de leite consumido em relação à anemia. É possível que a importância do aleitamento materno exclusivo, em relação à anemia, seja mais evidente em lactentes até o sexto mês de idade.
Observamos que a maioria dos autores acreditam que o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida é fundamental para o fortalecimento da imunidade, além de satisfazer as necessidades nutricionais do lactente. Com exceção de Silva et al que afirma não encontrar associação do tempo de aleitamento e ou com o tipo de leite em relação a anemia.
Quanto a fontes adicionais de ferro foram encontrados cinco artigos que abordam este tema:
Vianna e Gonçalves20 relatam que em nosso país, já foi demonstrado que o fornecimento de leite enriquecido com ferro diminui significativamente os índices de anemia ferropriva de lactentes nascidos a termo... o que não se observa com prematuros a cujas mães é fornecido regular e gratuitamente ferro medicinal, na forma de sulfato ferroso, sal com excelente biodisponibilidade, para administração em gotas, diariamente, e ainda não se dispõe de fórmula láctea infantil fortificada com ferro especialmente desenvolvida para prematuros, só existindo para nascidos a termo.
Modesto et al18 consideram que uma das medidas de prevenção da anemia em crianças menores de 2 anos, recomendada atualmente, é a suplementação medicamentosa de ferro.
Osório15 aponta que pode ser viabilizada a utilização de alimentos fortificados/enriquecidos com ferro, como as farinhas de trigo e de milho e o leite, alimentos predominantemente utilizados na alimentação infantil. O enriquecimento do leite tem comprovado ser eficaz na redução da prevalência de anemia, como também da carência de ferro...
Schultink et al e Soemantri et al apud Osório15
medidas de curto prazo, como a administração de sulfato ferroso, têm mostrado ser factível. Estudos recentes têm demonstrado que o tratamento intermitente ou semanal parece ser eficaz, além de reduzir os efeitos colaterais e os custos da intervenção em programas de ampla cobertura.
Neves et al21 observaram que existe maior probabilidade de deficiência de ferro entre os lactentes que não receberam fórmula láctea modificada e fortificada com ferro como primeiro tipo de leite utilizado no processo de desmame.
Monte e Giugliani13 citam que a OMS, juntamente com o UNICEF, recomenda suplementação com sulfato ferroso na dose de 12,5 mg de ferro por dia para crianças de 6 a 24 meses que não têm acesso a alimentos enriquecidos com ferro. Crianças nascidas com baixo peso devem iniciar a suplementação com 2 meses de idade.
Notamos que os autores recomendam o leite enriquecido com ferro, pois diminui significativamente os índices de AF, além de aconselharem o consumo de alimentos fortificados com Fe e terapia de suplementação medicamentosa.
Quanto a alimentos ricos em Vitamina C foram citados quatro artigos:
Institute of Medicine apud Modesto et al18 em relação à vitamina C, trata-se de um nutriente cujas fontes são de fácil acesso e têm boa aceitação pela criança. Além disso, a vitamina C é de reconhecida importância para otimizar a absorção de ferro não heme. Da mesma maneira, os alimentos fonte de vitamina A podem ser facilmente incorporados à alimentação infantil, destacando-se a importância da orientação nutricional.
Angelis e Hurrell apud Osório15 salienta que é conhecida a larga variedade de fatores facilitadores e inibidores da absorção de ferro. Dois potentes promotores da absorção de ferro não heme são as carnes e a vitamina C.
Modesto et al18 identificaram que, entre crianças de baixa renda com idade entre 6 e 12 meses, que o consumo de feijão, carne e alimentos fonte de vitamina C é fator protetor para anemia aos 6 meses de idade, indicando que a alimentação adequada pode prevenir ou minimizar os efeitos da anemia ferropriva na infância.
Silva et al19 afirmam que após o sexto mês de vida, o consumo de frutas é considerado indispensável, devido ao conteúdo de minerais e vitaminas, destacando-se o ácido ascórbico. O ácido ascórbico possui efeito estimulador da absorção de ferro, pois reduz o íon ferroso para o férrico, que é mais solúvel, além de impedir que o íon ferro forme complexos insolúveis com outros constituintes da dieta que prejudicam a absorção desse mineral.
Todos os autores afirmam que a Vitamina C estimula a absorção do Fe não heme no organismo e sendo de fácil inclusão na dieta, devido à boa aceitação dos latentes.
Quanto a Transição Alimentar quatro artigos abordam este tema: Who apud Assis et al17 argumentam que devem ser acrescidos ao esquema alimentar os alimentos complementares disponíveis na unidade familiar, com o objetivo de ampliar a disponibilidade de energia e de micronutrientes da dieta, particularmente do ferro.
Ministério da Saúde apud Brunken et al14 comentam que muitos são os benefícios da introdução em tempo oportuno da alimentação complementar, que, idealmente, não deve ser iniciada antes dos 6 meses de vida, pois pode mesmo haver malefícios em se introduzir precocemente tais alimentos3. A partir dos 6 meses, deverão ser oferecidos alimentos inicialmente em consistência pastosa, especialmente preparados para a criança, chamados de alimentos de transição, com aumento progressivo de sua consistência até chegar à alimentação da família, o que deve ocorrer a partir dos 8 meses de idade.
Who e Paho apud Monte e Giugliani13 afirmam que ao introduzir os alimentos complementares tardiamente também é desfavorável, porque o crescimento da criança pára ou se lentifica, e o risco de desnutrição e de deficiência de micronutrientes aumenta.
Who apud Monte e Gigliani13 identificam que uma alimentação complementar adequada compreende alimentos ricos em energia e micronutrientes (particularmente ferro, zinco, cálcio, vitamina A, vitamina C e folatos), sem contaminação (isentos de germes patogênicos, toxinas ou produtos químicos
prejudiciais), sem muito sal ou condimentos, de fácil consumo e boa aceitação pela criança, em quantidade apropriada, fáceis de preparar a partir dos alimentos da família e com custo aceitável para a maioria das famílias.
Existe um consenso entre todos os autores que o início da transição alimentar deve ocorrer a partir do sexto mês, em virtude do aumento das necessidades de micronutrientes, devido ao crescimento acelerado do lactente, sendo que esses alimentos devem estar livres de contaminação e preparados corretamente, de acordo com os hábitos familiares.
Quanto a atuação do Profissional Enfermeiro em relação a prevenção da Anemia Ferropriva foram encontrados três artigos: Feresin e Sonzogno22 sustentam que
o Enfermeiro deve apropriar-se dos conhecimentos da Nutrição, uma vez que a utiliza em vários cenários de sua prática, tanto no âmbito da promoção da saúde como no aspecto curativo... Enfim, deve cooperar como membro da equipe de saúde em relação à nutrição do paciente.
Bassichetto e Réa23 indicam que
um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no cliente, que pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores, visando o resgate dos recursos internos para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua própria saúde e transformação.
Ministério da Saúde apud Slomp et al24 relatam que realizar visitas domiciliares a partir da primeira semana de vida; avaliar a saúde materna; verificar cartão da criança e relatório de alta da maternidade; identificar recém-nascido de risco ao nascimento; avaliar a saúde do recém-nascido; orientar registro de nascimento; orientar e realizar teste do pezinho; orientar e incentivar o aleitamento materno e os cuidados com a criança; avaliar e orientar sobre alimentação; orientar e realizar vacinação; realizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; avaliar sinais de risco/perigo e identificar fatores de risco; realizar práticas educativas; não perder oportunidades de abordagem global da criança.
Os autores enfatizam que o Enfermeiro deve atuar com práticas curativas e principalmente preventivas, exercendo boa interação com a equipe multiprofissional, especialmente em relação a nutrição, acompanhar o crescimento e desenvolvimento, estabelecendo uma comunicação eficaz com a mãe/cuidador, sendo assim, sua participação torna-se indispensável para nortear e otimizar a profilaxia da AF em lactentes.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo, verificamos que, embora existam trabalhos referentes ao tema, os mesmos não apresentam aprofundamento adequado quanto ao papel do Enfermeiro, o que exigiu do grupo, reflexão sobre a real importância e participação do mesmo na prevenção de casos de AF em lactentes. A anemia, uma vez instalada, pode resultar em seqüelas irreversíveis ao lactente. Daí a importância do Enfermeiro na profilaxia, cumprindo um papel de redutor estatístico de casos da doença.
É importante considerar a relevância da efetividade da prevenção junto à Mãe/Cuidador, porque a mesma será a responsável pelo acompanhamento do lactente e pela continuidade das orientações quanto a elaboração de dietas ricas em ferro.
Para concluir, dos estudos que abordam a AF em lactentes, todos possuem ênfase direta em prevenção, cuidados e tratamento, o que contribuiu para o entendimento da mesma como um todo.
Enfatizamos que o conteúdo desse trabalho abrangeu artigos das principais publicações em Saúde. Foi objetivo do grupo, no entanto, chamar a atenção para a prioridade do tema na pesquisa como objeto de estudo, contribuindo assim para a fundamentação da prática dos profissionais Enfermeiros na profilaxia da AF.
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