Prevalência de anemia ferropriva durante a gestação

Prevalence of iron-deficiency anemia during pregnancy

Prevalência de anemia ferropriva durante a gestação

Lethicia Silva de Castro¹, Vilma Rodrigues Gomes Pereira¹,Xisto Sena Passos², Valéria Bernadete Leite Quixabeira³

¹Alunos do curso de Graduação em Biomedicina da Universidade Paulista – UNIP. ²Professor Doutor em Medicina Tropical, professor titular do Curso de Biomedicina da Universidade Paulista do Campus Goiânia Flamboyant. ³Professora Mestre em Genética, professora adjunta do Curso de Biomedicina da Universidade Paulista do Campus Goiânia Flamboyant.

Área temática: Hematologia

Declaração de conflitos de interesse: Declaramos que não existem conflitos de interesse entre os autores quanto à publicação deste artigo.

Resumo

A anemia é uma doença causada por complexo de sintomas e sinais relacionados com a diminuição de concentração de hemoglobina no organismo, diminuição desses níveis caracteriza uma anemia nutricional onde há carência de um ou mais nutrientes, um exemplo é o ferro, que sua carência denomina-se anemia ferropriva. Essa por sua vez é uma das anemias de maior destaque, não só pela frequência que se manifesta como pelos efeitos causados, sendo prevalente em países em desenvolvimento, onde as condições sanitárias não são adequadas, ocorrendo em crianças, idosos e mulheres em período reprodutivo. Não há levantamento nacional de prevalência de anemia no Brasil, mas há estudos em várias regiões brasileiras demonstrando uma alta prevalência da doença em várias faixas etárias em nível socioeconômico, no nordeste, varia entre 18 a 46 %, essa taxa esta relacionada a uma dieta pobre em ferro e a necessidade desse mineral no período gestacional. Desde a década de 80, o Ministério da Saúde já recomendava a suplementação medicamentosa de ferro na segunda metade da gestação, com o objetivo de minimizar os efeitos da anemia na saúde de mães e crianças, o sulfato ferroso é o sal de escolha, devido ao seu baixo custo e alta biodisponibilidade, a dose do tratamento depende da severidade da anemia. A correção da anemia geralmente ocorre em seis semanas, entretanto a reposição das reservas de ferro ocorre em quatro a seis meses devidos, principalmente, à diminuição da absorção de ferro após correção da anemia.

Descritores: Anemia Ferropriva, Gestantes, Anemia, Deficiência de Ferro.

Abstract

Anemia is a disease caused by a complex of symptoms and signs related to the hemoglobin concentration decrease in the body, decrease in those levels characterize a nutritional anemia, where there is a lack of one or more nutrients, an example is iron, this lack denominated as iron deficiency anemia. However, this is the one of the most featured anemia, not only by the frequency that manifests, but as effects caused by being predominated in developing countries, where sanitary conditions are not appropriate, occurring in children, elderly, and women in reproductive period. There is not national survey of prevalence of anemia in Brazil, but there are studies in several regions showing a high prevalence of the disease in various age groups in socioeconomic status, in the Northeast, It is between 18-46%, this rate is related to a poor iron diet and the need of the mineral during pregnancy. Since the 80s, the Health Ministry has recommended that iron supplementation in the second half of pregnancy, with the aim of minimizing the effects of anemia on the health of mothers and children, ferrous sulfate is the salt of choice due to their low cost and high bioavailability; the treatment dose depends on the severity of the treatment of anemia. Anemia usually occurs in six weeks, though the replacement of iron occurs in four to six months due primarily to decreased iron absorption after anemia correction.

Descriptors: Anemia, Iron-Deficiency, Pregnant Women, Anemia, Iron Deficiency

Introdução

Anemia é uma doença hematológica de manifestações mais frequentes em todo o mundo. Sendo que um terço dos pacientes que são admitidos em hospitais está anêmico, isto em países desenvolvidos. Em alguns casos as alterações hematológicas passam despercebidas, deixando assim de ser diagnosticada como patologia grave que poderia ter sido tratada com um diagnóstico mais adequado¹. Anemia significa um complexo de sinais e sintomas, relacionada à deficiência de hemácias que é provocada por perda ou produção excessivamente lenta da mesma².

Inicialmente para avaliar um quadro anêmico é preciso realizar uma análise do hemograma em relação a massa eritrocitária (série vermelha do sangue). E para descobrir a etiologia da anemia é necessário fazer as dosagens de ferro e ferritina³. Um paciente é considerado anêmico quando apresenta hemoglobina menor que 11g/dl para mulheres gestantes e crianças e menor que 12g/dl para Homens⁴. Dentre as deficiências nutricionais a anemia ferropriva tem um maior destaque, não só pela frequência que se manifesta, mas pelos efeitos causados pela baixa concentração de hemoglobina no sangue sendo prejudicial tanto para a gestante quanto para o feto⁵.

No período gestacional há diversas modificações no organismo da gestante, e essas adaptações se dão como objetivo de suprir um bom funcionamento fisiológico da mulher no que diz respeito às necessidades nutricionais assim como o desenvolvimento e crescimento fetal⁶. Entre modificações existentes, a cardiovascular é de suma importância, pois é no período gestacional que ocorre alterações no volume e composição do sangue, ou seja, a volemia, onde o volume do sangue pode aumentar de 40 a 50% dos níveis de uma mulher não gestante⁷. Em razão disso, há uma hemodiluição onde o aumento do plasma é superior ao do eritrócito, ocorrendo uma diminuição de hemoglobina e hematócrito⁸. Para o Word Health Organization WHO (2001), a diminuição desses níveis caracteriza uma anemia nutricional onde há carência de um ou mais nutrientes essenciais, entre eles o ferro, sendo sua carência denominada anemia ferropriva.

O estudo tem como objetivo advertir o descaso dessa patologia que por sinal é de grande incidência na população, e incentivar a adesão ao tratamento da anemia ferropriva em gestantes, começando com o pré-natal.

Revisão da Literatura

Trata-se de uma revisão de literatura narrativa sobre a prevalência de anemia ferropriva durante a gravidez. A coleta de dados foi realizada na base de dados do Google acadêmico, SciELO e fontes secundárias disponíveis nos bancos de dados Lilacs em artigos publicados no período de 2000 a 2013, tendo como descritores anemia ferropriva, gestantes, anemia e deficiência de ferro.

Fisiopatologia da Anemia Ferropriva

Durante o período gestacional, ocorrem diversas alterações e adaptações no organismo materno que tem como objetivo o bom funcionamento fisiológico da mulher suprindo suas necessidades metabólicas e consequentemente o bom desenvolvimento fetal. Alterações no volume sanguíneo iniciam-se por volta da sexta semana de gestação, por ação dos hormônios estrogênio e progesterona e sob a influência do sistema renina- angiostensina-aldosterona. Atinge o limite por volta da 30 semana, com aumento de 50% (1,200 a 1,500 ml) em relação ao período pré-conceptual, constituindo um mecanismo protetor e essencial para a reserva de líquido que compensa a perda de sangue durante o parto e puerpério^{9, 10}.

Os mecanismos que determinam essas alterações são: o aumento das sínteses proteicas, maior absorção de sódio e água e a retenção hídrica resultante da sobrecarga cardíaca imposta pela circulação útero-placentária¹. Em decorrência desse aumento do volume sanguíneo, ocorre um estado de hemodiluição onde o aumento plasmático é superior a produção de eritrócitos, causando assim uma diminuição dos valores de hematócrito e hemoglobina⁷.

Para melhor compreender a Anemia Ferropriva se faz necessário estudar a forma como a deficiência de ferro se instala no organismo humano. Há três etapas apontadas para seu desenvolvimento: a primeira é caracterizada pela diminuição das reservas de ferro; a segunda etapa, pela depleção dessas reservas e a terceira etapa, redução do nível de hemoglobina circulante¹.

Na primeira etapa envolve um desequilíbrio no balanço entre a quantidade do mineral biologicamente disponível e a necessidade orgânica. Nessa fase há maior absorção intestinal do mineral e o organismo passa a mobiliza o ferro dos depósitos, sendo que para diagnosticar a deficiência de ferro é preciso avaliar sua reserva. Anteriormente essa avaliação requeria técnica mais complicada que envolvia o exame histológico da medula óssea onde pesquisava a presença de mancha de ferro, hoje, essa determinação da reserva é feita pela dosagem da concentração de ferritina no soro a qual mantém estreita correlação com o compartimento de reserva, onde o ferro se encontra sob a forma de ferritina e hemossiderina¹.

A segunda etapa ocorre quando as reservas do mineral estão praticamente esgotadas, são utilizadas duas medidas úteis para avaliar a adequação do suprimento para a síntese da hemoglobina, são elas: a saturação da transferrina e a concentração de protoporfirina eritrocitária¹.

Na terceira e última etapa de deficiência de ferro a depleção das reservas do mineral acarreta deterioração da quantidade e qualidade na formação dos eritrócitos (células menores e com baixa concentração de hemoglobina). Nesta fase, onde a anemia já está instalada é que através da concentração de hemoglobina se torna capaz diagnosticar o quadro¹.

Metabolismo do Ferro

Presente na hemoglobina, o ferro é um mineral vital para a homeostase celular, e essencial para o transporte de Oxigênio_, para a síntese de DNA, metabolismo energético, sistema imunológico, síntese da dopamina, serotonina, catecolaminas e formação da mielina¹¹. O ferro é um metal de transição e a extensão de sua utilização biológica está na capacidade de existir diferentes estados de oxidação, formar diversos complexos, além de agir como um centro catalisador para diversas funções metabólicas¹².

Quando não há perdas sanguíneas ou processo de gestação, a quantidade de ferro no organismo é altamente preservada, sendo que a quantidade perdida no dia a dia é mínima. Para a utilização diária interna do organismo na substituição da hemoglobina é necessário aproximadamente 40mg de ferro, grande parte dessa quantidade é proveniente da reciclagem dos suplementos de ferro existentes no próprio organismo. Essa reciclagem fisiológica é tão eficaz que apenas 1,0 a 1,5mg de ferro, proveniente da absorção interna. A quantidade média diária necessária para homens adultos e mulheres em idade fértil são cerca de 1,0mg e 1,5mg de ferro respectivamente. Durante o segundo e terceiro trimestre de gestação essa quantidade aumenta, são necessários de 4 a 5mg de ferro por dia. Na infância, principalmente em períodos de rápido crescimento (6 a 24 meses) e na adolescência essas necessidades de ferro são também bastante elevadas^{3, 13}.

O organismo humano de um adulto saudável contém de 4 a 5g de ferro, destes 60 a 70% são classificados como essencial ou funcional e 30 a 40% como reserva ou não essencial, do total de ferro sob forma heme e não heme são assim distribuídos 70 a 75% ligados à hemoglobina; 3 a 5% a mioglonina; 20 a 25% como depositam no fígado, no baço na medula óssea, ligado a transferrina. A necessidade total de ferro elementar durante a gestação é de aproximadamente 800 a 1000mg, o que corresponde a um terço do ferro total do organismo, e para suprir essa necessidade o organismo utiliza de diversos mecanismos, priorizando o desenvolvimento do feto, como por exemplo, para a produção da hemoglobina fetal, a utilização do ferro materno obtido através da placenta independe da reserva de ferro da mãe. Cerca de 300mg de ferro ou mais são transferidos para o feto e placenta^{1, 8}. O feto necessita de ferro para formação da hemoglobina e constituição de uma reserva para os três primeiros meses após o nascimento, pois sua ingestão nesse período é baixa¹¹.

A deficiência de ferro caracterizada por longos períodos de balança negativa pode levar ao esgotamento das reservas do organismo, dificultando a produção de hemácias, causando a anemia ferropriva. Essa por sua vez ocorre quando a concentração de hemoglobina no sangue encontra-se abaixo do limite inferior do normal, ocorrendo também à produção de eritrócitos microcíticos¹².

Possíveis diagnósticos para esta patologia

Na gravidez esse diagnóstico de anemia por deficiência de ferro é mais difícil, devido à assintomalogia, o que na maioria das vezes é descoberta acidentalmente ao se realizar testes laboratoriais de rotina ou de acompanhamento pré-natal⁶. Por razões desconhecidas, o volume corpuscular médio (VCM) tem um aumento discreto durante os dois primeiros trimestre o que tende a mascarar uma deficiência não acentuada¹.

Os estudos do ferro assim com as determinações séricas e a capacidade de transporte são rotineiramente usados para a investigação da carência do mineral. Um dos exames mais utilizados para avaliar a quantidade de ferro disponível no organismo é a dosagem da ferritina sérica a qual está relacionada diretamente aos depósitos de ferro¹⁴. Utilizada também juntamente com a dosagem de hemoglobina, a ferritina sérica aumenta a especificidade do diagnóstico. Todavia, durante o período gestacional, sua interpretação fica prejudicada pela ocorrência de um consumo significativo desses estoques, levando a valores reduzidos de ferritina no fim da gravidez, mesmo considerando a suplementação de ferro adequada nesse período¹⁵.

Outro exame fundamental para o diagnóstico da anemia é o hemograma, hoje em dia, é realizado em contadores eletrônicos de grande e pequeno porte que contam e medem os eritrócitos e geram curvas de frequência com médias e coeficientes de variação, definindo os parâmetros numéricos da população eritróide⁶.

A contagem de eritrócitos mais jovens (reticulócitos) somente as máquinas mais eficazes conseguem distinguir, permitindo-a assim uma avaliação da produção diária e da resposta regenerativa à anemia. Utilizando o microscópio ainda é possível caracterizar a grande maioria dos casos de anemia, o que levará ao diagnóstico da doença, o hemograma evidenciará a presença de eritrócitos menores que o normal (microcitose), quando houver produção inadequada de hemoglobina, e quanto a seu mecanismo de produção chamamos de patogênese^{6, 8}.

A anemia pode ser classificada quanto a sua morfologia em normocítica, microcítica ou macrocítica. Critérios mais apropriados foram acrescentados na avaliação morfológica dos eritrócitos sendo o volume corpuscular médio (VCM), por não estar tão intimamente relacionado com deficiências agudas de ferro, torna-se o índice de excelência para definição morfológica. A anemia por deficiência de ferro em geral é do tipo microcítica, ou seja, um VCM abaixo de 80 fentolitros (fL), seria muito conveniente associá-lo à hemoglobina para firmar o diagnóstico, particularmente na gestação, devido à já referida hemodiluição fisiológica que por si só altera os valores de hemoglobina⁹.

Tratamento

O tratamento da anemia ferropriva constitui na orientação nutricional, administração por via oral ou parenteral de compostos que contém ferro e, possivelmente uma transfusão de hemácias. A anemia depois de instalada no organismo deve ser corrigida e reposta o déficit de ferro através do uso de medicamentos a base de ferro, o mais indicado é o sulfato ferroso por sua boa absorção e baixo custo^{16, 17}.

Para gestantes, a dose indicada é de 60mg/kg dia e deve ser mantida durante 3 a 4 meses. Para melhor absorção do ferro devem-se tomar alguns cuidados com ingestão de sucos cítricos após a administração do medicamento, ingerir 30 a 60 minutos antes das refeições, e não diluir o medicamento em líquidos³. Alguns efeitos adversos podem surgir durante o tratamento como náuseas, diarreias, indigestão e constipação, em geral são proporcionais à quantidade de ferro ingerida¹⁶. A resposta ao tratamento é considerada adequada quando os níveis de hemoglobina sobem 50% após 30 dias de administração do tratamento.

A terapia parenteral é uma alternativa eficaz para os casos de intolerância para o tratamento oral, dificuldade de ingestão ou absorção, e em situações que a deficiência de ferro é grave quando se pretende resposta mais rápida para diminuir a chance de transfusão de hemácias¹⁸.

Já a transfusão é indicada mais raramente no pré-natal, nos casos de anemia intensa com hemoglobina menor que 7,0mg/dl, prejuízo da vitalidade fetal, risco de procedimento cirúrgico ou parto emergencial, essas indicações são justificáveis para prevenir as complicações maternas fetais provenientes da anemia¹⁰.

Discussão

A presença de anemia na maior parte das vezes é desencadeada devido ao baixo poder aquisitivo e escolaridade insuficiente, por influenciar na disponibilidade de alimentos. As condições precárias de moradia, assistência à saúde e saneamento são fatores relevantes para essa patologia². A maior prevalência de gestantes anêmicas na zona rural tem relação ao menor padrão socioeconômico, pois essas fazem parte de famílias mais numerosas e que não possuem vaso sanitário no domicílio, condições que, constituem indicadores relacionados ao crescimento econômico de uma população¹⁹.

Em uma pesquisa realizada por Barros (2004), destaca a importância da orientação nutricional, principalmente nos alimentos ricos em ferro, dentre eles o feijão, a carne vermelha, independentemente da classe sócial²⁰. Para Souza (2009), e Serruya, Lago e Cecatti (2004), outro fator considerado de grande importância sobre a anemia ferropriva, são as modificações alimentares, tratamentos de infecções, fortificação de gêneros alimentícios e fornecimento de sulfato ferroso, sendo esses suplementos distribuídos gratuitamente para todas gestantes atendidas nas unidades básicas de saúde^{7, 21}.

Estima-se que a necessidade adicional de ferro nas gestantes sem anemia seja de aproximadamente 1.000mg, o que equivale ao requerimento diário médio de 4mg; nas gestantes com anemia, de mais de 2.500mg de ferro³. Assim, há a necessidade de sensibilizar as gestantes que o pré-natal de qualidade é uma das premissas para a gestação segura, pois o mesmo pode auxiliar no diagnóstico precoce, evitando várias doenças e intercorrências neste período².

Apesar de todo o conhecimento alcançado no Brasil, a questão da anemia ainda está longe de ser resolvida. Do ponto de vista coletivo, há ausência de programas de ampla cobertura e de recursos específicos para a prevenção e controle. Em nível individual falta maior envolvimento dos profissionais da área da saúde, no sentido de promover medidas capazes de interferir no curso natural da doença e antecipar o seu diagnóstico²⁰.

Conclusão

Os artigos analisados nos mostra que a anemia na gravidez está diretamente relacionada a diversas alterações fisiológicas do organismo materno, diagnosticada em mais de 50% das grávidas. Caracterizada com a alteração do volume sanguíneo e consequentemente a diminuição da concentração de hemoglobina que levará a redução da reserva de ferro, gerando assim a anemia ferropriva, que é considerada e reconhecida como a mais prevalente deficiência nutricional do mundo, devido a fatores socioeconômicos, dieta alimentar, condições precárias e classe social.

Desta forma conclui-se que é fundamental uma assistência constante e integral desde o primeiro trimestre de gestação para que possa ser adotadas medidas de prevenção relativas às complicações decorrentes dessa carência nutricional.

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