Resumo

Diante de doenças que ameaçam a vida, e aquelas cujo tratamento curativo já não tem efeito, entram em ação os cuidados paliativos, os quais visam o controle da dor e de outras situações recorrentes de estados avançados de determinadas patologias. O cuidar holístico contribui para assistência humanizada, morte digna, com enfoque também para a atenção à família. O presente estudo teve como objetivo rever em literatura: a importância dos cuidados transculturais na clínica paliativa e as implicações referentes à família e profissionais. Trata-se de uma revisão bibliográfica, de caráter quantitativo, utilizando-se artigos SCIELO e bibliotecas convencionais publicados entre 2006 a 2014.Notou-se que quanto maior o nível de preparo psicológico da equipe, melhor o cuidado prestado, no entanto, há muito o que se avançar em relação ao suporte psicológico dado aos profissionais paliativistas, família e cuidado humanizado.

 

Descritores: Enfermagem Transcultural, Cuidados Paliativos, Morte, Emoções

Abstract

Facing life threatening sicknesses, and those which healing treatment has no effect, come into action the palliative care, that aim to control pain and other situations recurred from advanced states of certain illnesses. The holistic care contributes to humanized assistance, worthy death, focusing on the family attention as well. This study intent to review the literature of palliative care given to oncopedriatics patients according to the Theory of Transcultural Nursing, the importance of the care in the palliative clinic and the implications concerning families and professionals. This is a bibliographic review, of quantitative character using SCIELO articles and conventional libraries published between 2009 and 2014.It was noticed that highest the level of psychological prepare of the team, better the care given, however, there is a lot ahead when it comes to the psychological support given to the professionals, the family and the  humanized care.

Descriptors:Transcultural Nursing, Palliative Care, Death, Emotions.

Introdução

A enfermagem no cenário em que surgiu, se mostra como “a arte de cuidar”, e tem evoluído, abraçando cada vez mais a ciência, tecnologia, o crescente mercado de aprofundamento e especializações nessa área que é tão ampla. No cenário atual, a enfermagem constitui um braço forte na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde. O mercado de profissionais de enfermagem e escolas especializadas em formar enfermeiros também tem crescido fato que se justifica com o aumento da população que aumenta a demanda de clientes, que acompanha esse crescimento⁽¹⁾. A ABEN, cita que pesar dos avanços que a enfermagem vem conquistando, aumentando a valorização da profissão, os seus fundamentos mantêm-se constantes. A preocupação em se oferecer um cuidado individualizado, assistência integral humanizada, e a visão holística do profissional em relação aos seus pacientes e acompanhantes deve ganhar cada vez mais ênfase, principalmente levando em consideração a transição cultural e mudanças no padrão comportamental da sociedade em que temos vivido.

Desde que surgiu, em relatos de eras remotas, cada povo tinha a sua forma de exercer o cuidado ao individuo enfermo, e hoje, apesar de haver uma padronização em relação a procedimentos, protocolos, conferências de saúde, normas, leis e outros, o que não se pode de forma alguma padronizar e ditar sem flexibilidade é a assistência prestada de forma individualizada. A etno-enfermagem, o cuidado transcultural são de grande relevância ao se pensar em cuidado de um ser humano que tem as suas crenças, costumes e práticas (ABEN).

A teoria do Cuidado Transcultural de Medeleine Leininger propõe uma importante face na prestação de cuidados, atentando os profissionais ao fato de que cada cliente tem a forma e visão própria de como deseja ser cuidado. Essa teoria tem como propósito contribuir para o despertar de cada profissional da enfermagem a conhecer as práticas, essências, cultura e costumes do paciente, incluindo também a sua família, já que muitas vezes ocorrem casos onde o paciente pode estar por períodos sob efeito de sedativos, em coma, estar fora de possibilidades terapêuticas entre outros, assumindo, então, a família a responsabilidade da aceitação terapêutica, juntamente com a equipe interdisciplinar, avaliando o melhor plano de cuidados, mesclando técnica, ciência e cultura⁽²⁾.

Considerando que o processo de enfermagem e sua sistematização abordam etapas pré-estabelecidas: investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação; pode-se aplicar a Teoria de Medeleine Leininger logo no início da SAE. Durante a realização da anamnese o enfermeiro já deve se atentar para elementos relevantes ligados à cultura, crenças, costumes e práticas do paciente. Assim, ao traçar o plano de cuidados as intervenções já estarão alinhadas ao cuidado transcultural. Podendo o planejamento sofrer mudanças no caminhar do processo, dando prioridade aos pontos mais relevantes, não somente segundo a visão do prestador de cuidados, mas também a visão de quem está sendo cuidado, sem que haja interferências no processo terapêutico, ou seja, fora dos preestabelecidos nos códigos de ética e conduta profissional⁽³⁾.

É muito válido ressaltar, que a equipe de enfermagem necessita de treinamento adequado, educação continuada, e acompanhamento psicológico, principalmente aqueles profissionais que lidam diretamente com “casos estressantes” de mortes, perdas, cuidados ao paciente fora de possibilidade terapêutica. Quem cuida, também necessita ser cuidado, daí a importância de investir naqueles que estão à frente do serviço de prestação de cuidados paliativos em oncopediatria⁽⁴⁾e⁽⁵⁾.

Material e métodos

Trata-se de uma revisão bibliográfica, de caráter quantitativo, utilizando-se artigos SCIELO e bibliotecas convencionais publicados entre 2005 a 2014. Foram utilizados os descritores: Enfermagem transcultural, cuidados paliativos, morte, emoções.  A etapa seguinte foi uma leitura exploratória das publicações apresentadas. Identificou-se 28 artigos referentes ao tema central da pesquisa. Após a leitura inicial foram excluídos 11, sendo utilizados 17 artigos.

A leitura dos artigos selecionados possibilitou a organização das idéias por ordem de importância, e, a sintetização destas resultou em categorias essenciais para a solução do problema da pesquisa.

 

 

Revisão da literatura

 

Diante da revisão da literatura, agruparam-se núcleos de maior importância referente aos cuidados paliativos prestados à criança com câncer, e o perfil da equipe de enfermagem que lida com essa situação. Deram ordem então às seguintes categorias: 1)A importância da valorização do otimismo e da comunicação ao cuidar da criança em cuidado paliativo. 2)As emoções e percepções do profissional enfermeiro frente à situação paliativista pediátrica. 3) Valorização do olhar transcultural na prestação de cuidados na situação oncopediatria 4)Necessidade de preparo e falta de apoio psicológico aos profissionais paliativistas da oncopediatria

A importância da valorização do otimismo e da comunicação ao cuidar da criança em cuidado paliativo

Segundo Avanci et al⁽⁶⁾, apesar de haver a possibilidade de cura, o diagnóstico de câncer está ligado, em nossa cultura, ao medo, a emoções negativas e muitas vezes, dependendo do caso, a um prognóstico ruim. Ainda segundo o mesmo autor, quando a doença acomete uma criança, que tem sonhos e naturalmente teria a vida à frente, esse diagnóstico causa revolta unânime, chocando paciente, família e profissionais. Araújo et al⁽⁷⁾, afirma que há muito que se fazer, mesmo quando não se pode dar quantidade, podemos acrescentar qualidade.

A qualidade da assistência está ligada a uma série de fatores, que contribuem para a sua eficácia. A comunicação representa, no campo da enfermagem, um instrumento de enorme importância para que se pratique cuidado humanizado, com especial importância ao se tratar de casos paliativos pediátricos⁽⁸⁾. Ainda segundo Sá et al⁽⁸⁾, o enfermeiro se destaca como o profissional de maior aproximação e vivência da díade criança/família, obtendo, portanto, o papel de mediador da situação. Ainda segundo o autor, a comunicação como instrumento potencializador do plano de enfermagem, visando cuidados coerentes com a cultura, forma de pensar e preferências do paciente e sua família, só ocorre uma vez que a equipe se empenhe em aplicar em suas práticas cotidianas esse instrumento de forma funcional, fazendo uso de comunicação verbal e não verbal, que são influentes para positividade dos cuidados.

A comunicação não verbal engloba a forma como o profissional se porta, ou seja, sua postura, gestos, olhar e expressão facial. Araújo et al⁽⁷⁾, trás uma reflexão que denotou-se muito importante: a forma como se transfere uma informação é mais importante do que a informação propriamente dita. O olhar, a expressão, os gestos, o toque e a postura, são formas de relacionamento interpessoal que oferecem suporte para a criança e família frente à situações de terminalidade.

Em revisão, percebe-se que a efetividade da comunicação, seja ela verbal, não-verbal, ou ambas, se dá quando há abertura de todos os envolvidos. Assim, é importante que o enfermeiro se concentre em entender, e se fazer entendido. Para tal, é necessário o fortalecimento das relações interpessoais, principalmente quando se trata de cuidado pediátrico. Através da promoção de cuidados, conforto, alívio da dor, momentos de descontração e alegria, a criança se mostra mais aberta. A partir dessa relação melhor estabelecida, a criança passa a se expressar mais, contribuindo assim para melhor assistência prestada.

Araújo et al⁽⁷⁾ e Avanci et al⁽⁶⁾ concordam que o foco otimista, que ressalta os aspectos positivos mesmo diante da situação de enfrentamento difícil, torna cada momento menos dolorido, e mostra-se como alternativa muito eficiente na comunicação entre profissional e paciente, e do profissional com a família. Com certeza, valorizar os pontos positivos da condição de cada paciente, por pior que seja o prognóstico, torna a internação menos traumática, e torna o trabalho da equipe menos difícil, proporcionando uma atmosfera menos tensa. Acrescentando-se assim, qualidade de vida aos dias desse paciente.

As emoções e percepções do profissional enfermeiro frente à situação paliativista pediátrica

Segundo Paro⁽⁹⁾, o câncer infantil, se comparado ao câncer no adulto, ou a outras patologias infantis, determinam emoções ruins. Ao olhar para a criança vemos um ser que é sinônimo de vida e alegria. Aquele ser, que antes corria, brincava e pulava, evolui para estados deprimentes, se tornam acamados. O seu desenvolvimento é interrompido. O fato de não ter clareza, não ter certeza quanto ao “porque”, quanto à causa, geram ainda mais angústia.

O desconhecido se torna estressante para família, criança e profissionais. As crianças muitas vezes, em sua imaginação pensam estar sendo castigados por algo que tenham feito, por uma conduta inadequada. A ausência da família em alguns procedimentos gera sensação de medo, abandono e grande estresse na criança. Assim, segundo Nascimento⁽¹⁰⁾ a oncologia é uma das temáticas que mais causam dor, ansiedade, sofrimento e estresse na equipe de enfermagem pediátrica.

A morte iminente, o contato com a dor e sofrimento, gera nos profissionais de enfermagem sentimentos comuns de impotência. O envolvimento dos profissionais com a criança e sua família, resulta em vários sentimentos e emoções. Os sentimentos mais comuns encontrados, de acordo com a revisão da literatura são: culpa, desprezo, tristeza, impotência, ansiedade, identificação com o paciente e angústia⁽¹¹⁾.

Esses sentimentos vivenciados pela equipe de enfermagem ao prestar cuidados paliativos à criança, somados à jornada de trabalho, e outros problemas pessoais, resultam em uma diminuição do potencial de trabalho prestado. Isso, devido ao fato de que esses profissionais muitas vezes criam barreiras para se “auto defender” dessas emoções que emergem durante o processo de cuidar.

Monteiro⁽¹²⁾ afirma, para que a criança e sua família continuem sendo atendidos de forma efetiva, é necessário que a equipe desenvolva alguns mecanismos. Rever alguns conceitos, é importante para dar continuidade à esse cuidado integral e humanizado. A “distância crítica” é o termo utilizado na literatura, para fazer referência à relação entre enfermeiro/paciente e enfermeiro/família. A aproximação entre profissional e cliente não pode ser muito distante, o que foi chamado de “a grande distância”, mas, ao mesmo tempo, o profissional deve tomar o cuidado de não supervalorizar essa aproximação.

Quando o profissional passa a enfatizar as emoções e relações, ocorre a diminuição da capacidade operativa e terapêutica. Avanci⁽⁶⁾ afirma que esse apego é potencializado quando aumenta o tempo de internação da criança.

Essa situação, segundo Paro⁽⁹⁾, traz prejuízos tanto ao paciente, quanto à equipe da qual faz parte. Assim, estabelecer a distância crítica é fundamental para a prestação efetiva do cuidado dentro da oncopediatria. É grande o desafio para a enfermagem cuidar da criança em terminalidade, e, além disso, prestar apoio à família desse paciente⁽⁶⁾.

Essas condições fazem com que o enfermeiro ingresse em um universo de dúvidas que o leva a pensar se realmente ofereceu todo suporte que poderia, originando sentimentos de impotência e derrota. O foco principal da equipe de enfermagem, segundo ambos os autores, é assegurar o controle da dor e proporcionar o conforto à criança, dando qualidade aos seus dias de vida.

Assim, os profissionais que são expostos à situações estressantes devem receber maior atenção e apoio, para que se preserve suas capacidades profissionais, bem estar mental e físico.

Valorização do olhar transcultural na prestação de cuidados na situação oncopediátrica

A teoria do Cuidado Transcultural de Madeleine Leininger tem como principal objetivo, identificar os meios para proporcionar um cuidado culturalmente congruente, dando atenção ao fato de que esses fatores influenciam a saúde, o bem-estar, e o processo de adoecimento e morte das pessoas.

Soares et al⁽¹³⁾, afirma que o fator cultural, antes não tão valorizado, vem ganhando espaço. Os profissionais da área da saúde juntamente com os cientistas sociais tem dado mais ênfase à fatores culturais. O cuidado generalizado tem sido substituído pelo cuidado individualizado^(14).

A capacidade de cada cliente de participar da escolha do tratamento, seus costumes, suas crenças e práticas tem tido tanta importância quanto o cuidado em si. Para que a Teoria do Cuidado Transcultural seja eficaz, fica sob responsabilidade do enfermeiro descobrir o significado de cada cultura, dando atenção a religião, valores econômicos, gênero e visão de mundo de cada paciente⁽¹⁵⁾.

A criança muitas vezes não tem como decidir aspectos relativos ao seu tratamento, cabendo à família decidir o melhor. O enfermeiro é o mediador entre as características sócio-econômicas e o tratamento proposto, principalmente os cuidados prescritos pela enfermagem.

A humanização, o cuidado culturalmente congruente, requer dos profissionais de enfermagem conhecimento, disposição, habilidade de comunicação e negociação, interesse afetivo, flexibilidade, responsabilidade e capacidade de escutar⁽⁹⁾. Ao optar pela preservação e identidade cultural durante todo o processo de sistematização da assistência de enfermagem, o profissional propicia um ambiente muito mais confortável, aliviando dor, ansiedade e desconforto como um todo. Outro benefício citado também por Soares⁽¹³⁾, é que ao se optar por cuidados culturalmente congruentes, o profissional está preservando a estruturação familiar.

É necessário atentar para que haja equilíbrio entre cuidado profissional e cuidado popular. A família pode intervir com cuidados, desde que esses não tragam prejuízos ao paciente. A prática de tratamentos alternativos deve ser respeitada. O olhar holístico e transcultural denotam que, cada pessoa, cada família tem a sua forma de encarar e viver o período de adoecimento, morte e luto. De acordo com a revisão da literatura, a teoria do cuidado transcultural de fato acontece na prática profissional. De forma empírica, muitos profissionais aplicam essa teoria em sua prática, procura-se em preservar o cuidado individualizado e a diversidade cultural de cada paciente/família. Destaca-se também o valor da sistematização da assistência de enfermagem na orientação, esclarecimento, e decisão conjunta à respeito de cuidados e situações diversas⁽¹⁴⁾.

Necessidade de preparo e falta de apoio psicológico aos profissionais paliativistas da oncopediatria

Em todos os níveis de trabalho existe uma carga de estresse sofrida. Segundo Damas⁽⁴⁾, na área da saúde os profissionais são expostos a uma série de fatores que agravam o nível de estresse e chegam a abalar a saúde do trabalhador. Exposição à sons agudos e intermitentes, pessoas transitando, emergências, queixas constantes, ansiedades, incertezas, morte, dor e perdas, todos esses são fatores que acarretam na sobrecarga do profissional enfermeiro.

As inúmeras atribuições e responsabilidades que cabem ao enfermeiro, desde a admissão até ao ouvir uma queixa, ou um desabafo, todas elas, juntamente com jornadas prolongadas de trabalho, acabam afetando a capacidade profissional e saúde desses profissionais.

Dentro da temática de cuidados paliativos prestados aos pacientes oncopediátrico, esses fatores se agravam, pois os profissionais são expostos a sentimentos tais como culpa, desprezo, tristeza, impotência, ansiedade, identificação com o paciente e angústia, que em consequente gera estresse ocupacional. O estresse é definido como um desgaste geral do organismo, causado por alterações psicológicas e fisiológicas, alterações essas que ocorrem quando o indivíduo é exposto a situações que o irritem, excitem ou amedronte⁽¹⁶⁾.

Alterações da capacidade cognitiva, sudorese, tensão muscular, hipertensão, hipersensibilidade emotiva, fadiga e até mesmo depressão, são sintomas de estresse. O profissional estressado encontra-se sob pressão devido à ação de determinada situação. A vulnerabilidade do profissional ao estresse depende da forma que ele lida com as situações, de sua habilidade para lidar com esses eventos estressores⁽⁹⁾.

Diante disso, os autores concordam que a atenção dispensada ao outro deve ser equivalente àquela dedicada a si mesmo. O profissional de enfermagem não foi programado como uma máquina capaz de despir-se de todas as suas necessidades, sentimentos e emoções. Enquanto ser humano, somos susceptíveis a essas situações. Assim, é indispensável na rotina das instituições a existência de um serviço especializado em cuidar do cuidador. Um espaço para que os profissionais possam ouvir e serem ouvidos, para que haja troca de experiências e apoio deveria fazer parte da rotina da equipe de enfermagem⁽⁹⁾.

Avaliar suas ações, repensar suas possibilidades e limites é fundamental para que o enfermeiro conserve sua capacidade profissional e humana. Santos⁽¹⁷⁾ aponta que essa não é uma prática comum encontrada no cotidiano dos profissionais de enfermagem, defende-se que, estudos e discussões acerca da importância dada ao cuidador devem ser abordados ainda no processo de formação do enfermeiro. Assim, a ideia de que cuidar de si é tão importante quando prestar cuidados ao próximo ficará cada vez mais claro no campo da enfermagem.

Ressalta-se que em consequência da falta de apoio e treinamento, o cuidado fica muitas vezes deixando a desejar. Assim é importante que esse caminho seja traçado para que a enfermagem cresça, não somente como profissionais, mas como pessoas.

Conclusões

A relação do profissional de enfermagem que presta cuidados paliativos à criança com câncer acarreta inúmeras interações. Diante da revisão da literatura destacaram-se quatro observações que precisam ser mais bem avaliada pelos profissionais e instituições de saúde.

Deve-se valorizar de maneira mais enfática o papel da comunicação entre profissionais e a família que está sendo atendida em cuidado paliativo, bem como se atentar às emoções expressas do profissional enfermeiro frente à situação paliativista pediátrica. Mas, fica claro que apesar da relevância da comunicação para os cuidados paliativos, consta em relatos da literatura, que poucos são os estudos e intervenções voltados à importância da comunicação como instrumento fundamental na prática eficaz dos cuidados humanísticos, no campo da enfermagem, principalmente.

Como ciência em desenvolvimento, faz-se necessário que a enfermagem se aproprie de teorias inerentes à sua classe, que embasem sua prática profissional, em especial aquelas que contribuem para a valorização do atendimento holístico e individualizado, favorecendo um olhar congruente com as necessidades da família do paciente oncopediátrico, em especial a teoria transcultural de Madeleine Leininger.

Para a prestação de assistência efetiva a equipe deve estar bem estruturada, para isso faz-se necessário treinamento, educação continuada e apoio psicológico direcionados à esses profissionais, uma vez que os enfermeiros são os mais expostos à situações que promovem grandes níveis de estresse e emoções negativas.. Assim, para preservar o bem estar psíquico e emocional dos profissionais submetidos ao estresse de lidar com pacientes com prognóstico desfavorável é necessário que as instituições cuidem melhor de sua equipe assistencial. Dispensando apoio psicológico ao profissional enfermeiro, em especial aos paliativistas da oncopediatria.

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