Oxido Nitroso & Sedação Consciente
Por Helton Miyoshi | 11/06/2008 | SaúdeAutor: Helton Miyoshi
contato: estomatologia_hel@yahoo.com.br
Ex-monitor em radiologia bucal (UCCB);
Ex-estagiário em cirurgia bucomaxilofacial HMCC
Ex-estagiário em cirurgia bucomaxilofacial HU SA;
*pós-graduação em estomatologia (especialização) HHel;
**pós-graduação em odontologia hospitalar/ cirurgia
bucomaxilofacial (aprimoramento profissional/ residência) FMUSP;
Oxido Nitroso & Sedação Consciente
RESUMO
O óxido nitroso (N2O) é o mais antigo agente inalatório utilizado no mundo, conferindo características farmacocinéticas específicas e desejáveis a um agente analgésico e sedativo para procedimentos médicos e odontológicos. É um gás inodoro que apresenta baixa potência, devendo ser combinado com outros agentes para reduzir a dor, sendo de rápida indução e recuperação apresentando boa ação analgésica, entretanto, pode existir risco de depressão da medula óssea com administração prolongada e hipóxia (conhecido como efeito do segundo gás) durante recuperação, devido a transferência de gás do sangue para os alvéolos reduzindo a pressão parcial de O2 pulmonar sendo relevante para pacientes com doenças respiratórias. Os efeitos analgésicos provenientes da administração do N2O variam de acordo com a curva individual e dos sinais clínicos identificados no paciente. Será discutido o uso do N2O em pacientes com cardiopatias, bem como sua indicação e aplicação na clínica odontológica.
1. INTRODUÇÃO
O óxido nitroso (N2O) é o mais antigo agente inalatório utilizado no mundo, conferindo características farmacocinéticas específicas e desejáveis a um agente analgésico e sedativo para procedimentos médicos e odontológicos. É um gás inodoro que apresenta baixa potência, devendo ser combinado com outros agentes para reduzir a dor, sendo de rápida indução e recuperação apresentando boa ação analgésica, entretanto, pode existir risco de depressão da medula óssea com administração prolongada e hipóxia (conhecido como efeito do segundo gás) durante recuperação, devido a transferência de gás do sangue para os alvéolos reduzindo a pressão parcial de O2 pulmonar sendo relevante para pacientes com doenças respiratórias.
Os efeitos analgésicos provenientes da administração do N2O variam de acordo com a curva individual e dos sinais clínicos identificados no paciente. O gás apresenta indicação na odontologia devida sua propriedade de reduzir a ansiedade e controlar a dor em cirurgias odontológica sendo, a segunda indicação, no controle da ansiedade em pacientes com insuficiência coronariana. Recentemente, o N2O vem sendo utilizado no controle da dor em pós-operatórios cirúrgicos e em patologias que produzam estados dolorosos.
Será discutido o uso do N2O em pacientes com cardiopatias, bem como sua indicação e aplicação na clínica odontológica.
2. REVISAO DA LIRERATURA2.1 Histórico
Descoberto em 1772 pelo clérigo inglês Joseph Priestley, o óxido nitroso foi utilizado juntamente com outros gases inalatórios na tentativa de cura de doenças que variavam desde tuberculoses às moléstias gástricas sendo relatada em artigo científico somente no início do século XIX. O N2O foi descrito por Humphrey Davy datado no ano de 1800, onde verificou que o gás provocava alívio da dor através da sua inalação provocando estado de euforia, analgesia e perda da consciência (Nocite, 1993). Conhecido como gás hilariante despertou curiosidade, servindo de entretenimento em feiras populares (Rang et al.2004).
Somente em 1844, Horace Wells e Gardner Colton realizaram a primeira demonstração pública da utilidade do N2O como agente analgésico durante uma exodontia dentária. Entretanto, a introdução do éter por Willian Morton e do clorofórmio por James Simpson respectivamente nos anos de 1846 e 1847 ocultaram o N2O temporariamente (Nocite, 1993).
Estudos recentes demonstram a ampla utilização do N2O aliados a outros agentes inalatórios provando sua eficácia analgésica e sedatória nas condutas médicas e odontológicas (Nocite, 1993; Cavalcante e Nunes, 2003; Colman et al 2004).
2.2 Definições
O N2O é um gás inodoro que apresenta baixa potência, devendo ser combinado com outros agentes para reduzir a dor, sendo de rápida indução e recuperação apresentando boa ação analgésica (Cavalcante e Nunes, 2003; Rang et al, 2004).
An American Dental Association (ADA) and an American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) adotam as seguintes definições:
nSedação consciente: estado de depressão da consciência no qual é capaz de manter pleno funcionamento das vias aéreas independentemente e de responder a estímulos físicos e verbais.
nAnestesia geral: estado de inconsciência controlada, acompanhada de perda de reflexo de proteção, incapacidade de manter em funcionamento as vias aéreas independentes e de responder ao contato verbal.
nSedação X Analgesia X Anestesia
Sedação: estado de atividade funcional reduzida.
Analgesia: é o controle da dor, insensibilidade à dor sem perda da consciência.
Anestesia: é a falta de sensação (do grego a= não/ estesis= sensação).
2.3 Classificação de técnicas de sedação
Sonis et al. (1996) relatam que as técnicas de sedação utilizadas em odontologia podem ser divididas em sedação simples, sedação intermediária e sedação avançada. Entretanto, a técnica comumente utilizada ambulatorialmente e em consultórios odontológicos é a sedação simples segundo (Sonis et al. 1996; Golnick e Manndeville, 2002).
Tabela I-Resumo de técnica de sedação de Sonis et al. (1996).
Atualmente a técnica de sedação consciente com o N2O é utilizada devido ao seu rápido potencial de ação com a finalidade de apresentar efeito analgésico, controlando a ansiedade e não devido ao seu efeito anestésico (Thornton et al.1973; Nocite, 1993; Peterson et al.1998; Golnick e Manndeville, 2002).
Técnica de sedação simples
nTécnica:
1- Estabelecer fluxo de 6 l/m de 100% de O2 e coloca-se a máscara no paciente;
2-Adaptar o fluxo de gás enquanto o paciente respira O2 puro;
3- Após 3 a 5 minutos, inicia-se administração de óxido nitroso de 20%;
4- Aumenta-se gradualmente a concentração de N2O de 10% em 10% a cada 60 segundos até atingir nível desedação adequada;
5- Realiza-se o procedimento odontológico (controlando a dosagem de N2O);
6- Retira-se o N2O da mistura mantendo O2 à 100% durante 3 a 5 minutos.
Parbrook (1968) relata que a técnica de sedação com óxido nitroso e oxigênio na proporção de 50%/ 50% é a mais utilizada e novos tipos de máscaras de indução são constantemente lançadas para aceitação dos pacientes. O autor comenta que a quantidade de gás utilizado na indução pode variar devido a curva de variação individual de cada paciente. A concentração de gás inalado normalmente não excede a 50%, sendo pequenas as variações e raros os casos que são necessários à utilização de N2O puro segundo (Wilson, 1996).
Eisele e Smith, (1972) observaram que os efeitos cardiovasculares na indução de analgesia com N2O na concentração de 40%provocaram pequeno aumento do retorno de catecolaminas, sendo observadas na urina, porém não determinou evidências de alteração do estímulo de freqüência cardíaco.
Fewell e Taylor, (2004) realizaram estudo utilizando concentrações de 70% de óxido nitroso e 30% de oxigênio e constataram que essas concentrações podem determinar alterações na resistência do sistema vascular podendo influenciar a resposta cardiovascular e causar hipoxemia aguda devido a menor demanda de oxigenação.
Cavalcante e Nunes, (2003) realizaram estudo com intuito de avaliar o nível de sedação com técnica de sedação simples com N2O a 30% e 50% em pacientes sem medicação pré-anestésica e verificaram que as variações estatísticas hemodinâmicas e ventilatórias não foram significativamente relevantes em ambas as concentrações.
Ong et al. (2004) utilizaram 50% de N2O com técnica de sedação simples para avaliar o controle da dor no pré e pós-operatório de exodontia e concluíram que o gás não é útil em pós-operatórios.
2.4 Indicações
A principal indicação de sedação com óxido nitroso é reservada principalmente a pacientes que necessitam de cirurgia dentária, sendo o controle da dor dos pacientes com insuficiência coronariana a segunda maior indicação (Parbrook, 1968). O autor apresenta outras indicações como: medo e ansiedade; distúrbios físicos e mentais; pacientes com doenças crônicas (cardiopatias e hipertensos); idosos e crianças com maturidade psicomotora que contribuam com procedimentos invasivos.
Peterson et al. (1998) comentam que a angina é o sintoma de doença cardíaca isquêmica produzida quando o suprimento sanguíneo não acompanha a necessidade da oxigenação decorrente de coronariopatia. Os autores relatam que se deve considerar o protocolo de redução de ansiedade com N2O em indivíduos com histórico de doença cardíaca incluindo angina, infarto de miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e pacientes que receberam enxerto na artéria coronariana (tipo bypass).
A seleção de pacientes deve ser cautelosa devendo observar a técnica de sedação e a classificação da ASA. Alguns pacientes classificados na escala ASA I ou II podem ser considerados para analgesia leve em consultório, entretanto, ASA III requer hospitalização devendo-se observar se existe comprometimento em sistema respiratório ou cardíaco, pois pode predispor a dificuldade de oxigenação e perfusão sanguínea em sistema nervoso central (SNC) e depressão em sistema respiratório (SR) (Golnick e Mandeville, 2002).
Ong et al. (2004) realizaram um estudo onde administraram 50% de N2O durante 20 minutos em procedimento pré-operatório a exodontia de terceiros molares com o objetivo de avaliar a eficácia analgésica no controle da dor pós-operatória. Concluíram que o efeito analgésico da sedação é relevante apenas no trans-operatório, não tendo efeito após a cirurgia.
2.5 Contra-indicações
Parbrook (1968) considera como contra-indicações, pacientes que apresentam doenças respiratórias como asma, bronquite e enfisema devido ao risco de hipóxia. O autor ainda relata que o uso prolongado da terapia com N2O no controle de leucemia pode levar a leucopenia sendo risco adicional à doença. A anemia grave pode não apresentar sinal clínico de hipóxia ficando oculta, devendo-se evitar a sedação de acordo com (Sonis et al.1996).
Peterson et al. (1998) consideram a utilização do N2O como protocolo de redução de ansiedade em pacientes asmáticos desde que evitem o uso de medicações depressoras de função respiratória.
As contra-indicações do N2O devem-se principalmente ao risco de hipóxia, aumento de volume ou de pressão em espaços fechados (pneumotórax), alterações hematológicas e ou neurológicas segundo (Rang et al. 2004).
2.6 Vantagens e desvantagens
O óxido nitroso apresenta rápido nível de indução, flexibilidade, analgesia, odor agradável, recuperação rápida, reduz a ansiedade e não irrita as mucosas com baixo risco ao paciente (Parbrook, 1968; Nocite, 1993; Sonis et al. 1996; Colman et. al 2004; Ransay et al. 2005). Entretanto apresenta como desvantagens o risco de provocar náuseas, custo operacional, treinamento e habilitação pelo profissional e a necessidade de cooperação pelo paciente.
2.7 Uso de N2O em pacientes cardiopatas
Parbrook (1968) relata que o uso de sedação consciente em pacientes com angina é de grande utilidade no controle da dor. O autor acrescenta que os efeitos benéficos da inalação com óxido nitroso e oxigênio provocam um sinergismo em pacientes com angina ou pós-infarto de miocárdio devido à ação analgésica do N2O em pacientes com angina e da oxigenação que reduz a hipóxia presente no músculo cardíaco dos infartados.
Eisele e Smith (1972) observaram que o uso de óxido nitroso a 40% não oferece riscos cardiovasculares em procedimentos de exodontia ou em cirurgias em pacientes que sofreram infarto de miocárdio quando comparados com outros agentes anestésicos devido a uma melhora da oxigenação e do alívio do stress.
Peterson et al. (1998) incluem o óxido nitroso em seu protocolo de atendimento odontológico em pacientes com comprometimento em sistema cardiovascular (SCV).
A sedação com N2O-O2 é a mais utilizada na odontologia por apresentar maior segurança e técnica simples de ser realizada. Outras técnicas associadas a drogas sedativo-hipnóticas podem causar efeitos colaterais em SNC, SCV e SR (Sonis et al., 1996). Entretanto, o N2O pode contribuir em episódios de controle da dor em pacientes hipertensos com doença isquêmica coronariana e disfunção ventricular devido à redução de ansiedade segundo (Kozmary et al. 1990; Nocite, 1993).
3. DISCUSSÃONocite, (1993), Cavalcante e Nunes, (2003), Colman et al (2004) e Rang et al, (2004) concordam que o N2O aliado a outros agentes inalatórios apresenta boa ação analgésica e sedativa, sendo inodoro e de rápida indução. Vários estudos avaliaram que a principal função do óxido nitroso baseia-se no controle da ansiedade e não ao seu efeito anestésico (Thornton et al.1973; Nocite, 1993; Peterson et al.1998; Golnick e Manndeville, 2002).
Sonis et al. (1996) comentam que as técnicas de sedação utilizadas em odontologia podem ser divididas em sedação simples, sedação intermediária e sedação avançada e Golnick e Manndeville, 2002 concordam que dentre as técnicas mencionadas pelos autores, a técnica simples é a mais utilizada no dia-a dia dos ambulatórios.
A sedação simples é realizada normalmente com óxido nitroso e oxigênio nas proporções de 40% e 100% respectivamente. Entretanto, os autores não são unânimes quanto às concentrações dos gases utilizados durante a indução da analgesia consciente, sendo observadas concentrações de 50, 60 e até 70% de N2O na mistura com oxigênio (Parbrook,, 1968; Eisele e Smith, 1972; Wilson, 1996; Cavalcante e Nunes, 2003; Fewell e Taylor, 2004; Ong et al. , 2004).
Parbrook (1968) relata que a técnica de sedação com óxido nitroso e oxigênio na proporção de 50%/ 50% é muito utilizada, sendo pequenas as variações e raros os casos que são necessários à utilização de N2O puro conforme (Wilson, 1996).
As concentrações de óxido nitroso podem determinar alterações em SCV conforme Fewell e Taylor, (2004) onde utilizaram concentrações de 70% de N2O e 30% de 02 verificando alterações na resistência do sistema vascular, podendo influenciar a resposta cardiovascular e causar hipoxemia aguda devido a menor demanda de oxigenação. Entretanto, Eisele e Smith, (1972) não observaram evidencias de alterações cardíacas utilizando óxido nitroso na concentração de 40%.
Cavalcante e Nunes, (2003) utilizando a técnica de sedação simples com N2O a 30% ou 50% em pacientes sem medicação pré-anestésica não observaram variações estatísticas hemodinâmicas e ventilatórias relevantes em ambas as concentrações. Ong, Seymour e Tan, (2004) acrescentam que a sedação simples a 50% não determina controle da dor em pós-operatório de exodontias.
Parbrook (1968) relata que a principal indicação de sedação com N2O é em procedimentos de cirurgia dentária, sendo o controle da dor de pacientes com insuficiência coronariana a segunda maior indicação. Peterson et al. (1998) concordam com o autor que o gás pode ser uma boa opção para redução de ansiedade em indivíduos com histórico de doença cardíaca, entretanto, o comprometimento em SR ou SCV deve ser criteriosamente avaliado, pois pode predispor a dificuldade de oxigenação e perfusão sanguínea em SNC e depressão cardio-respiratória segundo (Golnick e Mandeville, 2002).
Parbrook (1968); Sonis et al. (1996); Rang et al.( 2004) não concordam com Peterson et al.(1998) que consideram a utilização do N2O/O2 como protocolo de redução de ansiedade em pacientes asmáticos.
Parbrook, (1968); Nocite, (1993); Sonis et al. (1996); Colman et. al (2004); Ransay et al. (2005) concordam que as vantagens da sedação com N2O são devidas ao seu rápido nível de indução, flexibilidade, analgesia, odor agradável, recuperação rápida, redução da ansiedade e não irritante das mucosas com baixo risco ao paciente sendo as desvantagens geralmente associadas ao risco de provocar náuseas, custo operacional, treinamento e habilitação pelo profissional e a necessidade de cooperação pelo paciente.
Parbrook (1968) concordam com Eisele e Smith (1972) que o óxido nitroso apresenta boa ação em pacientes com cardiopatias (angina, pós-infarto agudo de miocárdio) pela propriedade de reduzir a ansiedade e aumentar a oxigenação reduzindo o risco de hipóxia presente nos músculos cardíacos recém-infartados. Kozmary et al. 1990 e Nocite, 1993 acrescentam que o N2O/O2 pode contribuir em episódios de controle da dor em pacientes hipertensos com doença isquêmica coronariana e disfunção ventricular devido ao controle da ansiedade e maior oxigenação do miocárdio.
4. CONCLUSÃOnO óxido nitroso/ oxigênio apresenta-se como boa opção na sedação de pacientes em tratamento odontológico por ser uma droga segura e de fácil reversibilidade;
nA concentração de 50% de óxido nitroso e 100% de oxigênio parece ser mais segura evitando risco de hipóxia;
nApresenta boa ação sedativa reduzindo o stress em pacientes com cardiopatias, devendo-se observar depressão cardio-respiratória.
nÉ uma droga segura e quando bem indicada quase não oferece riscos à saúde do paciente.
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cavalcante SR e Nunes RR. Avaliação dos parâmetros derivados do encefalograma durante administração de diferentes concentrações de óxido nitroso. Rev Bras Anest 2003; 53: 1-8.
2. Colman D, Brioschi LM, Júnior MJ, Tambara EM, Melo MCBF, Blume LP. Análise macroscópica infra-vermelha da difusão do óxido nireoso via inalatória para a cavidade abdminal, em ratos submetidos a pneumoperitônio. Rev Bras Anest 2004; 2: 218-28.
3. Eisele HJ e Smith JH. Cardiovascular effects of 40 percent nitrous oxide in man. Anesthesia and Analgesia 1972; 51: 956-63.
4. Fewell JE e Taylor BJ. Level of ventilation influences the cardiovascular response to hypoxemia in lambs. Can J Physiol Pharmacol 2004; 82: 113-7.
5. Golnick JM e Mandeville M. Considerations for Monitoring Pediatric Sedations. J Mich Dent Assoc. 2002; 84:34-6.
6. Kozmary SV et al. No finding of increased myocardial ischemia during or after carotid endarterectomy under anesthesia with nitrous oxide. Anesth Analg 1990; 71: 591-5.
7. Nocite JR. Òxido nitroso: Perspectivas para o ano 2000. Rev Bras Anestesiol 1993; 43: 157-8.
8. Ong KS, Seymour DDS e Tan JML. A prospective randomized crossover of study of the preemptive analgesic effect of nitrous oxide in oral surgery. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98:637-42.
9. Parbrook GD. Therapeutic uses of nitrous oxide. Brit J Anaesth 1968; 40: 365-70.
10. Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR. Cirurgia oral e maxillofacial conteporânea. 3a ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan; 2000. cap. I: p. 2-22.
11. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK. Farmacologia. 5a ed. São Paulo: Editora Elsevier; 2004. p. 574- 86.
12. Ransay DG, Leroux BG, Rothen M, Prall CW, Fiset LO, Woods SC. Nitrous oxide analgesia in humans: acute and chronic tolerance. Pain 2005; 114: 19-28.
13. Sonis ST, Fazio RC e Fang L. Princípios e práticas de medicina oral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara-Koogan; 1996. cap 51 p. 451-3.
14. Thornton JÁ, Fleming JS, Goldberg AD, Baird D. Cardiovascular effects of 50% nitrous oxide and oxygen mixture. Anesthesia 1973; 28: p 484-89.