OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DA GESTÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF) NO MUNICÍPIO DE CAXIAS- MA

OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DA GESTÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF) NO MUNICÍPIO DE CAXIAS- MA 

EVADILSON DA SILVA COSTA

IVÂNIA MARIA DA COSTA CARVALHO SILVA

RESUMO 

No século XX, o Brasil, promoveu profundas transformações no campo da saúde, especialmente em 1988 com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), que rompeu com a trajetória de formação de um Estado Brasileiro assentado na centralização. Essa nova realidade da saúde brasileira tem demonstrado uma capacidade de estruturação e consolidação de um sistema público de enorme relevância para a população. A gestão do SUS buscou estratégias inovadoras, no sentido de substituir o modelo tradicional de atenção à saúde, implantando o Programa Saúde da Família – PSF, na qual a família passou a ser o objeto precípuo de atenção, entendida a partir do ambiente onde vive. A implementação do programa no país, cumpre a critérios definidos na Política Nacional de Atenção Básica. A gestão do Programa em Caxias – MA, apresenta vários problemas apontados no presente trabalho, verificando a necessidade de adequações urgentes para uma prestação de serviço de qualidade.

 

Palavras – chave: Sistema Único de Saúde. Programa Saúde da Família. Gestão

                                                                                                     

ABSTRACT

 In the 20th century, Brazil promoted profound transformations in the field of health, especially in 1988 with the deployment of the unified health system (SUS), which broke with the trajectory of the formation of a Brazilian State seated at centralization. This new reality of Brazilian health has demonstrated an ability to structuring and consolidation of a public system of enormous relevance to the population. The management of SUS searched innovative strategies in order to replace the traditional model of health care, by deploying the family health Program - PSF, in which the family became the eventual object of attention, understood from the environment where he lives. The implementation of the program in the country, comply with the criteria laid down in national politics of attention basic. The management of the program in Caxias – MA, presents several issues singled out in this work, noting the need for urgent adjustment for a quality service.

 

Key words: Sistema Único de Saúde. Family Health Program. Management

 

1 INTRODUÇÃO

 

     No Brasil, a atenção à saúde sofreu profundas transformações no século XX, especialmente na década de noventa com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e com a expansão da assistência médica suplementar.

     O Ministério da Saúde ao lançar o Programa Saúde da Família em 1994 elege como ponto central o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população. Sob essa ótica, a estratégia utilizada pelo Programa Saúde da Família visa à reversão do modelo assistencial vigente, por isso, sua compreensão só é possível através da mudança do objeto de atenção, forma de atuação e organização geral dos serviços, reorganizando a prática assistencial em novas bases e critérios. Essa perspectiva faz com que a família passe a ser o objeto precípuo de atenção, entendida a partir do ambiente onde vive. Mais que uma delimitação geográfica, é nesse espaço que se constroem as relações intra e extra - familiar e onde se desenvolve a luta pela melhoria das condições de vida, permitindo ainda, uma compreensão ampliada do processo saúde/doença e, portanto, da necessidade de intervenções de maior impacto e significado social. Neste ponto concentra a importância de uma pesquisa com vista a identificar e analisar os principais problemas na gestão do Programa Saúde da Família no Município de Caxias – MA.

     Diante dessa realidade brasileira e, em consonância com as discussões promovidas pelo curso de especialização em Gestão Pública Municipal da Universidade Federal do Maranhão, utilizou-se do método pesquisa-ação, por ser uma orientação metodológica que permite o aumento do conhecimento do grupo envolvido no processo acerca do objeto de pesquisa, apropriando da pouca literatura acadêmica que o campo oferece, e da pesquisa in loco (Secretaria Municipal de Saúde de Caxias - MA e Unidades Básicas de Saúde - UBS) por meio de entrevista. O trabalho está dividido em duas partes, sendo a primeira, fazendo um breve histórico do serviço de saúde do Brasil e do programa e, na segunda parte apresenta-se um diagnóstico que aponta os principais problemas na gestão do Programa Saúde da Família, implementado no Município de Caxias.

 2 CONSIDERAÇÕES SOBRE O SERVIÇO DE SAÚDE NO BRASIL

2.1. Breve Histórico do Serviço de Saúde do Brasil

      Segundo Polignano (2003), as estratégias de saúde propostas pelo governo, tal como mostra a história, nem sempre visavam o bem-estar da população.

 A evolução histórica das políticas de saúde está relacionada diretamente à evolução político-social e econômica da sociedade brasileira, não sendo possível dissociá-los; a lógica do processo evolutivo sempre obedeceu à ótica do avanço do capitalismo na sociedade brasileira, sofrendo forte determinação do capitalismo a nível internacional; a saúde nunca ocupou lugar central dentro da política do estado brasileiro, sendo sempre deixada na periferia do sistema, como uma moldura de um quadro, tanto no que diz respeito à solução dos grandes problemas de saúde que afligem a população, quanto na destinação de recursos direcionados ao setor (POLIGNANO, 2003, p. 2).

      As políticas de saúde no Brasil refletiam o momento vivido, a economia vigente e as classes dominadoras. Durante a Primeira República, as metas eram o saneamento de portos e núcleos urbanos, no intuito de manter condições sanitárias mínimas para implementar as relações comerciais com o exterior.

     No período populista de Getúlio Vargas, a política de saúde ficou bem centralizada. Antes da Revolução de 1930, o Seguro Social se caracterizava pelo sistema de Caixas, as quais abrangiam pequenas parcelas dos assalariados e se organizavam no âmbito de empresas isoladas. A partir da Revolução de 1930, sua expansão acelera-se e, num primeiro momento, mantém-se a organização sob a forma de Caixas, estendendo-as a todos os trabalhadores dos ―serviços públicos‖ e consolidando-se toda a legislação a elas referente. Em 1933, tem início a organização dos segurados por categorias de empresas. Foram ainda criados o Conselho Superior de Previdência Social - órgão de recursos em questões referentes a prestações - e o Departamento de Previdência Social - órgão de supervisão e controle geral dos institutos - ambos relacionados ao Ministério do Trabalho.

     Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde, o que na verdade limitou-se a um mero desmembramento do antigo Ministério da Saúde e Educação sem que isto significasse uma nova postura do governo e uma efetiva preocupação em atender aos importantes problemas de saúde pública de sua competência. Em 1956, foi criado o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), incorporando os antigos serviços nacionais de febre amarela, malária e peste.

     Completa-se, assim, uma estrutura institucional que só viria desaparecer em 1966, com a criação do INPS (Instituto Nacional de Previdência Social). Dificilmente se poderia sustentar que o Estado, na sociedade brasileira, desenvolveu qualquer política deliberada de implantação e controle de programas de assistência médica. Historicamente, sua atuação foi concentrada em medidas de alcance coletivo, acrescentando-se, ainda, que o próprio setor de saúde não constituiu setor prioritário nas definições de política econômico-social do Estado. Essa constatação é válida para todo o período que se está considerando, não obstante terem os programas de assistência médica se ampliado consideravelmente no âmbito da Previdência Social. Tal constatação permitirá dimensionar, também, o sentido da interferência estatal na assistência médica através das instituições de Previdência.

     Durante os anos 70, foi construída uma sólida estrutura privada de atenção médica, privilegiando a medicina curativa. A rede privada chegou a ser financiada em mais de 80% pelo Estado e os recursos para saúde eram mínimos. O sistema previdenciário sofreu mudanças institucionais, separando o componente benefício da assistência médica. Com a criação do Sistema Nacional de Previdência Social (SINPAS), foram organizados o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e o Instituto de Administração da Previdência Social (IAPAS), além da reorganização dos órgãos de assistência social (LBA e FUNABEM) e da constituição de uma empresa de processamento de dados (DATAPREV). Essa reorganização significou, também, um novo momento de concentração do poder econômico e político no sistema previdenciário.

     O movimento das DIRETAS JÁ (1985) e a eleição de Tancredo Neves marcaram o fim do regime militar, gerando diversos movimentos sociais inclusive na área de saúde, que culminaram com a criação das associações dos secretários de saúde estaduais (CONASS) ou municipais (CONASEMS), e com a grande mobilização nacional por ocasião da realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (Congresso Nacional, 1986), a qual lançou as bases da reforma sanitária e do SUDS (Sistema Único Descentralizado de Saúde). Estes fatos ocorreram concomitantemente com a eleição da Assembléia Nacional Constituinte em 1986 e a promulgação da nova Constituição em 1988. Com a Constituição de 1988, foi assegurado a todos os cidadãos brasileiros o acesso às ações e aos serviços de saúde como um dever do Estado. Dessa maneira para se compreender essa assertiva direcionou-se o foco para as políticas públicas voltadas para a saúde e sua sustentabilidade.

 2.2 Programa Saúde da Família

      O Ministério da Saúde criou, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF), em virtude dos Agentes Comunitários de Saúde que desde 1991 acumulou experiência na intenção de contribuir para a redução das mortalidades infantil e materna, principalmente nas regiões Norte e Nordeste, em especial a atuação dos agentes no Estado do Ceará. O Ministério da Saúde percebeu a importância dos agentes nos serviços básicos de saúde realizados no município e, começou a enfocar a família como unidade de ação programática de saúde, introduzindo a noção de cobertura por família e, não mais somente o indivíduo, conforme afirma Cohn (2009, p. 96) ―a família torna-se objeto nuclear da intervenção, sendo circunscrita a um determinado território de atuação de uma equipe.

     Neste prisma, Vianna e Dal Póz (1998, p. 10) diz que o SUS ―introduziu uma visão ativa da intervenção em saúde, a de não ‗esperar‘ a demanda ‗chegar‘ para intervir, mas de agir sobre ela preventivamente, representando, assim, um instrumento real de reorganização da demanda‖. O principal propósito desta nova visão de implementação da ação na saúde é reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o modelo tradicional, levando a saúde para mais perto da família e, com isso, melhorar a qualidade de vida dos brasileiros.

Como diz Chinellato (2008, p. 26 apud BAYEH, 2002):

 A estratégia do PSF prioriza as ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas, de forma integral e contínua, incorporando assim os princípios básicos do Sistema Único de Saúde (SUS): universalização, descentralização, integralização e participação da comunidade.

     O atendimento é prestado na unidade básica de saúde (UBS) ou no domicílio, pelos profissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que compõem as Equipes de Saúde da Família (ESF). Assim, esses profissionais e a população acompanhada, criam vínculos de corresponsabilidade, o que facilita a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade. Como enfatiza Chinellato (2008, p. 26 apud PIANCASTELLI; FARIA; SILVEIRA, 2005) ― “É importante que esses profissionais entendam o trabalho em equipe como uma estratégia, concebida pelo homem, para melhorar a efetividade do trabalho e elevar o grau de satisfação do trabalhador”.

     A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias ou no máximo, 4 mil habitantes, sendo a média recomendada de 3 mil habitantes de uma determinada área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta comunidade, esse trabalho ocorre principalmente nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se: como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes saúde da família (ESF) a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS).

       A estratégia de Saúde da Família é um projeto dinamizador do Sistema Único de Saúde, condicionada pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A velocidade de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores estaduais e municipais aos seus princípios. Iniciada em 1994 com 328 ESF composta por 29.098 agentes comunitários de saúde, atendendo 1,1 milhão de pessoas, nos últimos anos apresentou um crescimento expressivo chegando a 32.079 ESF.

       O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) é hoje considerado parte da Saúde da Família. Nos municípios onde há somente o PACS, este pode ser considerado um programa de transição para a Saúde da Família. No PACS, as ações dos agentes comunitários de saúde são acompanhadas e orientadas por um enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade básica de saúde.

      Os agentes comunitários de saúde podem ser encontrados em duas situações distintas em relação à rede do SUS: a) ligados a uma unidade básica de saúde ainda não organizada na lógica da Saúde da Família; e b) ligados a uma unidade básica de Saúde da Família como membro da equipe multiprofissional.

     O programa de Agentes Comunitário de Saúde expandiu na medida em que ocorreu a evolução do número de ESF. Pois em 1994 o país possuía 29.098 ACS e atualmente, encontram-se em atividade 248.521 ACS, estando presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas quanto em municípios altamente urbanizados e industrializados.

      Cabe mencionar, que as ações desenvolvidas pelo Programa Saúde da Família são financiadas pelo Piso de Atenção Básica (PAB) que é um mecanismo de transferência automática de recursos financeiros aos municípios (do Fundo Nacional de Saúde ao Fundo Municipal de Saúde). Este recurso é composto por uma parte fixa e outra variável. A primeira destina-se ao custeio de ações básicas como: consultas médicas, visita e atendimento ambulatorial e domiciliar do PSF, vacinação, atividades de agentes comunitários de saúde, etc. A parte variável do PAB corresponde a incentivos para o desenvolvimento de ações no campo específico da atenção básica como: o Programa de Agentes Comunitários de Saúde, Programa Saúde na Família, Ações de Vigilância Epidemiológica e Ambiental, o Combate as Carências Nutricionais, Saúde bucal, Saúde dos Povos Indígenas, etc. Atualmente, a transferência do PAB variável obedece a critérios definidos na Política Nacional de Atenção Básica e estabelecidos pela portaria GM/MS nº 2.488, de 21 de outubro de 2011.

      O Ministério da Saúde reconhece e valoriza a formação dos trabalhadores como um componente para o processo de qualificação da força de trabalho no sentido de contribuir decisivamente para a efetivação da Política Nacional de Saúde. Essa concepção da formação busca caracterizar a necessidade de elevação da escolaridade e dos perfis de desempenho profissional para possibilitar o aumento da autonomia intelectual dos trabalhadores, domínio do conhecimento técnico-científico, capacidade de gerenciar tempo e espaço de trabalho, de exercitar a criatividade, de interagir com os usuários dos serviços, de ter consciência da qualidade e das implicações éticas de seu trabalho.

 3 OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DA GESTÃO DO PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF) NO MUNICÍPIO DE CAXIAS- MA.

 3.1 Diagnóstico dos Problemas do Programa de Saúde da Família do Município de Caxias – MA.

       Para diagnosticar os principais problemas na gestão do Programa de Saúde na Família (PSF) no Município de Caxias – MA utilizou-se do método pesquisa-ação por ser uma orientação metodológica que permite o aumento do conhecimento do grupo envolvido no processo acerca do objeto de pesquisa. Essa vertente metodológica adotada foi a da pesquisa social, na perspectiva qualitativa tendo como base dos dados a dialética, pois entendemos que não se compreende a mudança do processo de gerenciamento e da assistência dos serviços de saúde sem levar em conta o processo histórico em seu dinamismo, provisoriedade e transitoriedade social. A pesquisa foi realizada no período de julho a outubro de 2011.

      Após o levantamento bibliográfico, foram envolvidos os sujeitos da pesquisa, sendo 08 gestores das ESF (UBS do Mutirão, UBS do Ponte, UBS do Salobro, UBS da Cohab), 01 Enfermeira membro da Coordenação Geral da Atenção Básica do município e, visita ao Conselho Municipal de Saúde, para que fossem feitas observações e coleta dos dados de aspectos relativos à estrutura, aos processos e aos resultados, instrumentos necessário para análises conforme aponta Donabedian (1980).

      O município de Caxias – MA conta atualmente com 46 equipes de PSF sendo 27 equipes na zona urbana e 17 equipes na zona rural, nas 32 unidades básicas de saúde do município, tendo um percentual de cobertura de 74,58%. Em 2005 eram apenas 27 equipes de PSF, três anos depois houve acréscimo de 118% no número das equipes Saúde da Família correspondendo 59 ESF. Esse aumento no número de equipes no período, motivo de bastante divulgação por parte do governo local, mostrou que de fato não foi acompanhado de qualidade na prestação dos serviços, em vistas de demandas e de inúmeras reclamações oriundas da população, resultando posteriormente na redução de 25,4% do número das equipes.

    Ao considerar a estrutura como unidade de análise evidenciou-se os seguintes aspectos: estrutura física, equipe multiprofissional, Equipamentos, qualificação dos profissionais médicos e qualificação dos profissionais enfermeiros. 

     Como as ESF funcionam nas Unidades Básicas de Saúde, foram visitadas 04 UBS cada uma com 02 ESF, representando 17,4% do total de ESF do município de Caxias – MA. Constatou-se que 50% (02 UBS) não apresentam estrutura física adequadas para o desenvolvimento das ações inerentes às equipes. 100% da equipes apresentam o número mínimo de profissionais preconizado pelo programa, embora haja períodos que ocorre uma rotatividade do profissional médico, gerando um problema no relacionamento entre equipe e esta, com a comunidade.

      Quanto aos equipamentos e materiais permanentes, 75% da ESF responderam que os mesmos são insuficientes, pois não contam com equipamentos modernos, o que poderia facilitar nos registros e um acompanhamento mais eficiente, bem como, num atendimento mais qualificado dos usuários. Outro problema apresentado pelas equipes, é a demora na reposição dos medicamentos e materiais, pois as UBS não têm autonomia financeira, dependendo da gestão de materiais da Secretaria Municipal de Saúde.

     Ao questionar sobre a qualificação dos profissionais existentes na ESF, detectou-se que 50% dos profissionais médicos têm especialização em saúde da família, 75% dos enfermeiros possuem qualificação na área e aos demais profissionais são oferecidos pela secretaria de saúde, treinamentos e capacitações para adquirirem habilidades e segurança na realização dos diversos procedimentos oferecidos pelo programa.

      Na analise do processo, constatou-se que existe uma estrutura montada em rede, que vai da marcação de consultas ao recebimento dos resultados dos exames. Os principais problemas encontrados neste quesito foram: as enormes filas; a demora na marcação de consultas, em função da limitação da quantidade de vagas para o atendimento; falta de um atendimento humanizado tanto na acolhida quanto ao cuidado dos resultados dos procedimentos que necessitam do sigilo, dentre outros, que geram nos usuários insatisfação do serviço prestado. Certificando dessa realidade a Secretaria buscou amenizar com a implantação na rede de saúde local, a descentralização de marcações de consultas e exames em 05 pontos com previsão de expansão.

      Espera-se das Equipes de Saúde da Família em Caxias- MA que avancem de maneira decisiva, para que alcancem melhores níveis de qualidade em seu trabalho, para tal, a missão das ESF é de fortalecer a capacidade de um trabalho planejado e com avaliação dos resultados. Pois é necessário que os profissionais e coordenadores reflitam sobre os seus processos de trabalho e assim verifiquem se as metas de gestão assumidas pelo município junto às outras esferas foram atingidas, propiciando assim, um melhor acompanhamento do gestor e do controle social.

       O município possui Conselho Municipal de Saúde que, entretanto, acompanha e fiscaliza o Programa Saúde da Família. O referido conselho na forma regimental criou uma comissão específica (PSF/ PAC‘s) para esse acompanhamento. A comissão realiza vistorias e apresenta relatórios para que o conselho possa deliberar e assim, a Secretaria Municipal de Saúde realizem ajustes de melhoria na prestação do serviço. Este Conselho exerce um papel importante para que haja qualidade nos serviços de saúde, requer um mínimo de organização, seja no aspecto legislativo (organizado por lei e regimento interno) como também na atuação fiscalizadora e de acompanhamento das ações do governo, promovendo um controle social eficiente e eficaz.

     Neste contexto, podemos destacar ainda, inúmeros outros problemas que foram identificados a partir das observações in loco que se coloca ainda como desafios institucionais para qualificar a atenção básica e em especial o programa saúde na família, a destacar:

1 - a expansão e estruturação de uma rede unidades básicas de saúde que permitam a atuação das equipes na proposta da saúde da família;

2 - a contínua revisão dos processos de trabalho das equipes de saúde da família com reforço as estruturas gerenciais pelo município;

3 - a elaboração de protocolos assistenciais integrados (promoção, prevenção, recuperação e reabilitação) dirigidos aos problemas mais freqüentes do estado de saúde da população, com indicação da continuidade da atenção, sob a lógica da regionalização, flexíveis em função dos contextos locais;

4 - ações que visem o fortalecimento das estruturas gerenciais no município com vistas a: programação da atenção básica, supervisão das equipes, uso das informações para a tomada de decisão;

5 - revisão dos processos de formação, educação em saúde com ênfase na educação permanente das equipes, coordenações e gestores;

6 - a institucionalização de processos de acompanhamento, monitoramento e avaliação da atenção básica;

7 - ações articuladas com as instituições formadoras para promover mudanças na graduação e pós-graduação dos profissionais de saúde, de modo a responder aos desafios postos pela expansão e qualificação da atenção básica, incluindo aí a articulação com os demais níveis de atenção;

8 – contratação, principalmente para incorporar e/ou repor recursos humanos com agilidade, de acordo com a quantidade e a necessidade dos serviços e o perfil da clientela atendida, considerando as especificidades na da Saúde Pública;

9 – reposição de estoques de insumos diversos e de manutenção de equipamentos em saúde;

10 - aumentar e qualificar a produtividade da ESF;

11 – aumentar a cobertura das ações desenvolvidas pelas ESF no município.

 CONSIDERAÇÕES FINAIS

      O Programa Saúde da Família sendo uma estratégia da saúde implantada no Brasil modificou a visão do atendimento à população, com medidas de prevenção, que com sua política de expansão de equipes e ao longo dos anos primou pela melhoria na prestação do serviço de saúde.

   A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto, ser sustentada por um processo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida.

     A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde das populações assistidas às equipes saúde da família.

     A prestação deste serviço no município de Caxias - MA não apresenta resultados satisfatórios conforme diagnostico obtido pelo presente trabalho, no qual se identificou inúmeros problemas na gestão do Programa Saúde da Família, embora tenha ocorrido o aumento do número das equipes desde 2005 não foi acompanhado por uma prestação de serviço de qualidade.

     Cabendo ao controle social fiscalizar as ações do Programa Saúde da Família para que de fato possa funcionar de maneira a atender da melhor forma possível a população. Ao serviço público primar pela eficiência, buscando sempre a apropriação de estratégias eficazes, priorizando os pacientes que buscam os serviços do referido programa.

     Por fim, governo e sociedade, devem tratar a questão da saúde da família com prioridade, no qual o primeiro oferecendo serviços de qualidade e o segundo utilizando destes e cobrando sempre melhorias na perspectiva da coletividade e assim garantir no aumento da expectativa de vida.

 REFERÊNCIAS

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