O Descredenciamento Do Médico Pelas Operadoras De Planos De Saúde

Poucos são os médicos brasileiros, dentre as mais diferentes especialidades, que possuem uma relação harmoniosa com as operadoras de planos de saúde às quais são conveniados.

Os problemas enfrentados pela comunidade médica vão desde cláusulas contratuais abusivas, tabelas de honorários médicos defasadas, atrasos injustificados no pagamento das faturas mensais, "glosas" em procedimentos e atendimentos médicos indicados nas faturas até, em casos extremos, ao descredenciamento injusto e vexatório do profissional.

Diante da complexidade e importância que cerca o tema, neste artigo abordaremos as questões relativas ao desligamento do médico pela operadora do plano de saúde.

O Conselho Federal de Medicina editou a Resolução n.º 1.616, de 07 de abril de 2001, que trata justamente do processo administrativo que deve ser observado pela operadora para a exclusão de médico conveniado.

Apesar da existência destas regras específicas, é notório que as operadoras de planos de saúde cometem toda sorte de abusos no ato de descredenciar médicos e demais profissionais da área da saúde.

De início, o artigo 1º da Resolução n.º 1.616 exige decisão motivada e justa para o desligamento de médico referenciado, conveniado ou associado à operadora do plano de saúde. Com isto, o Conselho Federal de Medicina pretendeu evitar represálias, chantagens ou ameaças aos médicos que contestam muitas das práticas abusivas adotadas pelas operadoras.

De acordo com este mesmo dispositivo legal, não basta a decisão ser motivada e justa, também devem ser assegurados ao médico os direitos de ampla defesa e contraditório neste processo administrativo de descredenciamento.

Em outras palavras, ao médico devem ser concedidas as oportunidades de se defender (através de documentos, testemunhas e até provas periciais) e contraditar as acusações que lhe são feitas pela operadora, em um processo administrativo transparente e de livre acesso aos interessados, sob pena de evidente nulidade.

Ao exigir a ampla defesa e o contraditório em favor do médico, o CFM fez valer idêntica regra conferida pelo artigo 5º, inciso LV, da Constituição Federal. Assim, se o plano de saúde negar tais oportunidades ao médico, a decisão de descredenciamento será, acima de tudo, inconstitucional, passível até mesmo de reforma pelo Poder Judiciário.

E mais: para ter validade, a decisão de desligamento, além de ser obrigatoriamente motivada, justa e proferida em um processo administrativo com observância dos direitos à ampla defesa e ao contraditório, deve ser homologada, em no máximo 30 dias, pelo Conselho Regional de Medicina onde o médico está inscrito.

Com esta exigência, a Resolução n.º 1.616/2001 objetivou assegurar imparcialidade à decisão de descredenciamento, isto é, conferir garantia plena de lisura e exatidão ao processo que culminou com a exclusão do médico.

Frise-se que o Conselho Regional de Medicina tem legitimidade e competência plena para eventualmente negar a homologação ao pretendido descredenciamento do médico, expondo os motivos e fundamentos da negativa.

Por fim, o artigo 4º da Resolução n.º 1.616 exige que a operadora comunique aos pacientes e usuários o desligamento do médico responsável por seu tratamento, já que muitos de seus usuários poderão sofrer prejuízos caso optem pela interrupção do tratamento com o médico excluído.

Eventual supressão ou não observância de qualquer das exigências permitirá ao médico prejudicado, inclusive, se socorrer do Poder Judiciário para obter proteção e reparação ao seu direito lesado.

Em última análise, a Resolução n.º 1.616/2001, do Conselho Federal de Medicina, veio de certa forma moralizar a conturbada relação entre profissionais da área da saúde e as operadoras dos planos de saúde e, acima de tudo, conferir segurança e atendimento digno aos pacientes que confiam e se utilizam dos serviços prestados pelo profissional.