MULHER GRÁVIDA TABAGISTA: O OLHAR DE UM ENFERMEIRO

Por julio nalim | 18/07/2009 | Saúde

RESUMO Este trabalho foi desenvolvido baseado em uma vivência familiar de consumo de tabaco durante a gestação e de uma observação crítica do atendimento de pré-natal à mulher grávida e tabagista. Teve por objetivos: desenvolver uma revisão sistemática, de autores nacionais e internacionais sobre os fatores que levam a gestante a manter o uso do tabaco; verificar que fatores levam a continuidade do uso do tabaco pela gestante; analisar junto à literatura, as possíveis influências da família na continuidade da utilização do tabaco na gravidez. A metodologia teve por abordagem a revisão sistemática. Um dos recursos utilizados foi a pesquisa na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), na base de dados das literaturas científicas, tais como: Medicina em rede (MEDLINE), Literatura Latino-Americana em Ciências da saúde (LILACS), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), SCIELO, assim como leitura de artigos específicos, tendo em vista as recentes informações e publicações literárias clássicas e atualizadas, referentes ao estudo. O período de reunião das referências foi de fevereiro a julho de 2009. Os resultados surgiram a partir das questões propostas para o estudo que originaram algumas críticas-reflexivas sobre o tema, embasadas no referencial teórico pertinente. Palavras-chave: gestante; tabagismo; enfermeiro.

1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Como acadêmico de enfermagem pude observar, em consultas de pré-natal, o atendimento à cliente grávida e fumante, tendo de mudar seu estilo de vida em relação ao uso do tabaco.

Nesta circunstância, não basta o atendimento em si, mas conhecimentos sobre os componentes do tabaco e os malefícios que este provoca no organismo do binômio materno-fetal, além de uma abordagem totalmente individualizada e estratégica, que são essenciais para o abandono do tabagismo. Assim, o enfermeiro é de fundamental importância, uma vez que é de sua responsabilidade orientar as gestantes tabagistas quanto aos prejuízos que estas possuem e passam para os seus filhos em decorrência do hábito de fumar.

Atualmente, estima-se que mais de 30% das mulheres em idade reprodutiva sejam tabagistas e que apenas 1/5 abandone o vício ao engravidar (PINETTE apud SARAIVA FILHO, et al, 2006).

Uma vez que a gestante esteja fumando aumentam-se as chances de abortamento espontâneo, descolamento prematuro de placenta e outras membranas, prematuridade, recém-nascido de baixo peso e pequeno para idade gestacional bem como com a síndrome da morte súbita em lactentes, além de complicações respiratórias e comportamentais durante a infância (VIGGIANO, et al, 2007).

Tendo em vista a socialização destes conhecimentos, motivou-me a problematização dessa pesquisa, que é os fatores que levam a gestante a manter o uso do tabaco.

Este contexto gerou algumas questões norteadoras, tais como:

- Quais são os fatores que levam a mulher grávida a manter o uso do tabaco?

- A família tem alguma influência na continuidade da utilização do tabaco durante a gravidez?

1.1. Justificativa

O Tabagismo é constituído como o problema causador mais comum de mortes evitáveis (ALMEIDA & MUSSI, 2006). Sabe-se que o consumo de tabaco causa malefícios à saúde, contudo muitas pessoas continuam fumando, dentre elas gestantes, que além de contribuir para a má evolução da gravidez, ainda pode determinar alterações anátomo-funcionais e morte fetal.

Estudos recentes indicam que, mesmo com programas específicos para a interrupção do tabagismo, ¼ das gestantes são fumantes (VICTORA, 2001 apud POSSATO, et al, 2007). Entendendo-se que apesar da divulgação acerca dos prejuízos à saúde, algumas optam por continuar fumando, mesmo após a confirmação da gravidez.

Assim sendo, este estudo foi desenvolvido baseado em uma vivência familiar de consumo de tabaco durante a gestação e de uma observação crítica do atendimento de pré-natal à mulher grávida e tabagista, que foram essenciais à conclusão deste trabalho.

1.2. Objetivo geral

- Desenvolver uma revisão sistemática, de autores nacionais e internacionais, sobre os fatores que levam a gestante a manter o uso do tabaco.

1.2.1. Objetivos específicos:

- Verificar que fatores levam a continuidade do uso do tabaco pela gestante.

- Analisar junto à literatura, as possíveis influências da família na continuidade da utilização do tabaco na gravidez.

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 O Ciclo da Vida

As funções reprodutoras femininas podem ser divididas em duas fases principais: a preparação do corpo da mulher para a concepção e a gravidez, e o período da gravidez em si. Guyton & Hall (2006) faz uma interessante revisão sobre as alterações fisiológicas da mulher presentes durante a gestação, mais precisamente durante o Ciclo da Vida.

A reprodução começa com o desenvolvimento dos óvulos nos ovários. No meio de cada ciclo sexual mensal, um único óvulo é expelido de um folículo ovariano para a cavidade abdominal próxima das aberturas fimbriadas das duas trompas de Falópio. Este óvulo então atravessa a uma das trompas onde permanece viável e capaz de ser fertilizado por um período provavelmente de 24 horas. Deste modo, é preciso que haja espermatozóide disponível logo depois da ovulação para que ocorra a fertilização.

Assim sendo, depois que o homem ejacula sêmen na vagina da mulher durante a relação sexual, alguns espermatozóides são transportados na direção ascendente da vagina e até as ampolas das trompas de Falópio, onde o óvulo se encontra. Uma vez que o espermatozóide tenha entrado no óvulo, ambos começam a passar por várias transformações até se formarem em um único elemento. Após a ocorrência da fertilização, normalmente são necessário 3 a 5 dias para o transporte do óvulo fertilizado através do restante da trompa de Falópio até a cavidade uterina. Esse lento transporte do óvulo fertilizado permite a ocorrência de diversos estágios de divisão celular antes de ele – agora denominado blastocisto – entrar no útero.

Depois de atingir o útero, o blastocisto em desenvolvimento geralmente permanece na cavidade uterina por mais 1 a 3 dias antes de implantar-se no endométrio. A implantação resulta da ação das células trofoblásticas, desenvolvidas sobre a superfície do blastocisto, que secretam enzimas proteolíticas que digerem e liquefazem as células adjacentes do endométrio uterino. Uma vez que tenha ocorrido a implantação, as células trofoblásticas e outras células adjacentes proliferam-se rapidamente, formando a placenta e as diversas membranas da gravidez.

À medida que as células trofoblásticas invadem as células endometriais, digerindo-as e embebendo-as, os nutrientes armazenados nestas são usados pelo embrião, que juntamente dos nutrientes da placenta, promovem o seu crescimento e desenvolvimento.

A placenta tem como principais funções: proporcionar a difusão de nutrientes e oxigênio do sangue materno para o sangue do feto e difusão de produtos de excreção do feto de volta para a mãe, além de formar grandes quantidades de hormônios como a gonadotropina coriônica humana, estrogênios, progesterona e somatomamotropina coriônica humana, essenciais para uma gestação saudável.

Assim como a placenta tem a função de transportar nutrientes importantes para o desenvolvimento do feto, esta também transporta para o organismo fetal, substâncias nocivas decorrentes do consumo materno de drogas, como álcool e o fumo.

2.2 O Tabagismo

O Tabagismo é definido como o consumo compulsivo e constante do tabaco, por qualquer via que seja (inalatória, digestiva ou transdérmica), associado a graus de dependência química, física ou psicológica (INCA, 1997).

É um relevante problema de saúde pública em todo o mundo, constituindo-se como a causa mais comum de morte que pode ser evitada. Apesar disso grande número de pessoas continuam fumando, dentre elas gestantes que além de contribuir para a má evolução da gravidez, ainda pode determinar alterações anátomo-funcionais e morte fetal.

Para Leopércio e Gigliotti (2004) o consumo de tabaco durante a gestação acarreta conseqüências que vão além dos prejuízos à saúde materna, pois os malefícios sobre a saúde do feto são tantos, que se justifica dizer que o feto é nada mais que um verdadeiro fumante passivo. Com este dado a gestante tem uma motivação extra para a cessação do tabagismo, uma vez que os ganhos extrapolam os benefícios à saúde da mulher, pois permitem também o desenvolvimento de um feto mais saudável.

Neste momento a presença do enfermeiro é de suma importância para o prosseguimento da gestação, uma vez que este tem o papel essencial de orientar sobre os riscos que essa gestante corre ao continuar fumando.

Mas para explicar as alterações que o fumo causa no período gestacional e puerperal, é importante conhecer algumas curiosidades sobre o tabaco. Seus constituintes são variados, e dependem do tipo de folha usada, do seu tratamento e de como é utilizado.

2.2.1. Composição química do cigarro

De acordo com Rosemberg (1997 apud Viggiano, et al, 2007, p.236):

o tabaco (Nicotiana tabacum) é planta da qual é extraída a substância chamada nicotina. Seu uso surgiu por volta do ano 1000 a.C., nas sociedades indígenas da América Central, em rituais mágico-religiosos com o objetivo de purificar, contemplar, fortalecer e proteger os ímpetos guerreiros, além de se acreditar que a mesma tinha o poder de predição futura. A planta chegou ao Brasil provavelmente pela migração de tribos tupis-guaranis.

A fumaça do tabaco é constituída por uma mistura de gases e minúsculas gotículas sólidas, compostas por inúmeras substâncias as quais são absorvidas pela mucosa oral e trato respiratório, atingindo a circulação e alcançando, assim, todos os tecidos do corpo.

Só hoje, sabe-se que existem cerca de 4.720 substâncias presentes no cigarro, incluindo muitas mutagênicas e carcinogênicas (HAUSTEIN, 1999 apud VIGGIANO, et al, 2007). Porém, é sabido que, aproximadamente, 43 delas possuem efeitos carcinógenos (FURTADO, 2002).

Salienta-se que destas, três substâncias foram destacadas como as principais responsáveis pelo desenvolvimento de patologias. São elas: a nicotina, o monóxido de carbono e o alcatrão. Essas substâncias tóxicas estão presentes em doses suficientes para oferecer riscos ao ser humano, sendo imediatamente absorvidas pelos tecidos e líquidos do corpo quando em contato com o organismo (GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

A nicotina é um alcalóide natural, incolor e inodoro, que sendo absorvida no trato respiratório, mucosa bucal, intestinos e pele, distribui-se rapidamente pelos tecidos e fluidos corpóreos devido a sua alta solubilidade em água e lipídios (FRIEDRICHI, LOPES & SALA, 2003). Ao ser transportada pela corrente sangüínea, chega ao sistema nervoso central, exercendo seus efeitos em cerca de 7 segundos, liberando opióides endógenos e glicocorticóides (TAYLOR, 1996 apud FURTADO, 2002). Ela é uma das responsáveis pela sensação relaxante provocada após o consumo do cigarro, pois libera adrenalina e noradrenalina. Sua dose letal gira em torno de 50 mg (GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

O Monóxido de carbono (CO) é um gás venoso produzido pela combustão incompleta de matéria orgânica, que se liga à hemoglobina materna e fetal no sítio onde se deveria ligar o oxigênio, devido a sua afinidade 240 vezes maior que este. O produto dessa ligação é a carboxihemoglobina (COHb), que tem uma meia vida de eliminação de cinco a seis horas. A hemoglobina fetal tem uma ligação com o CO mais forte que a hemoglobina materna, resultando em níveis de COHb mais elevados na circulação fetal (LEOPÉRCIO & GIGLIOTTI, 2004; MACEDO & PRECIOSO, 2004).

O alcatrão é uma mistura de hidrocarbonetos aromáticos responsável por efeitos cancerígenos no organismo (GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

São encontrados, também, em um cigarro: resíduos de agrotóxicos, substâncias radioativas, metais pesados e substâncias irritantes dos olhos, nariz e garganta (INCA, 1997).

2.3. Epidemiologia do uso do tabaco

O cigarro é, dentre as drogas consumidas de aceitação social, o que ocupa lugar de destaque em nosso meio. Nenhum outro produto de consumo é tão perigoso ou provoca tantas mortes como ele. De acordo com as estimativas realizadas por Eriksen e Mackay (2002 apud Macedo & Precioso, 2004), o tabaco mata muito mais pessoas do que a AIDS, as drogas ilegais, os acidentes de tráfego, os assassinatos e suicídios em conjunto.

Contudo, o hábito de fumar, constituído como uma prática cultural advinda dos grupos indígenas, hoje disseminado pelo mundo através da indústria do tabaco, configura-se como uma epidemia relacionada a diversas doenças, sejam elas direta ou indiretamente (KROEFF, et al, 2004).

No mundo moderno, estima-se que 1/3 da população mundial adulta, o que equivale a 1 bilhão e 200 milhões de pessoas, seja fumante (BURNSA, 2003 apud ALMEIDA & MUSSI, 2006).

Dados da Organização Mundial de Saúde (2002) revelam que a cada ano cerca de cinco milhões de pessoas morrem em todo o mundo pela ação do tabaco, sendo que 80 a 100 mil ocorrem só no Brasil (FURTADO, 2002). E caso a atual progressão epidemiológica se mantenha, acredita-se que em 2030, poderá haver 10 milhões de mortes por ano, sendo metade delas em indivíduos em idade produtiva (BURNSA, 2003 apud ALMEIDA & MUSSI, 2006). E o mais interessante de tudo isto é o fato de ser um hábito perfeitamente evitável e desnecessário.

Ao longo de décadas, o comportamento de fumar foi tornando-se familiar e o cigarro objeto de desejo de milhões de pessoas, especialmente a partir da década de 50, quando as técnicas de publicidade se desenvolveram (INCA, 2001; UTAGAWA, et al, 2007). A partir de então, as indústrias de cigarros começaram a se aproveitar da situação para aumentar a demanda e investir em propagandas a favor de seu uso.

Além disso, alguns fatores podem influenciar na utilização do tabaco, como: a grande aceitação social, a legalização comercial (facilidade de acesso ao mesmo), o baixo custo, a sua exposição e vulnerabilidade ao marketing do cigarro e a precocidade no início do hábito de fumar.

Embora o percentual de fumantes tenha diminuído em alguns países do mundo a partir dos anos 60, o total de mulheres que fumam atualmente é muito maior do que em décadas passadas (MARTIN, 1982 apud HALAL, VICTORA & BARROS, 1993). Isso se deve pela falsa impressão de esta prática estar associada à idéia de igualdade de sexos, emancipação feminina e modernidade.

De acordo com o INCA (2001, p.08):

a partir da década de 70 se tornaram mais evidentes as manifestações organizadas para controle do tabagismo no Brasil. Inicialmente por iniciativa de profissionais isolados, associações médicas, religiosas e outras ONGs, sem nenhum apoio governamental. Na esteira das publicações científicas e de divulgação na mídia leiga, surgiram os primeiros projetos de lei, as manifestações públicas e declarações de entidades e algumas leis municipais e estaduais restritas, campanhas e programas de educação em saúde, principalmente dirigidos a escolares. Ao final da década de oitenta, o Ministério da Saúde passou a assumir o papel que lhe cabia na organização de ações sistemáticas, continuadas e abrangentes, através do Instituto Nacional do Câncer (INCA).

Apesar disto, estudos recentes indicam que mais de 200 milhões de mulheres no mundo fumam e que este número vem crescendo nas últimas décadas, especialmente nos países em desenvolvimento (SELTZER, 2000 apud VIGGIANO, et al, 2007). Já no Brasil, o Instituto Nacional do Câncer estima que aproximadamente 11,2 milhões mulheres são fumantes, sendo que 90% delas tornaram-se fumantes em idade jovem. O consumo mais elevado é registrado entre as idades de 20 e de 49, principalmente entre aquelas de níveis sociais mais baixos. (CABAR, et al, 2003 apud GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

Para Pinette (1989 apud Saraiva Filho, et al, 2006), do total de mulheres em idade reprodutiva, estima-se que cerca de 30% delas sejam tabagistas e que, destas, apenas 1/5 abandone o vício ao engravidar. "Esta tendência é grave, pois as mulheres, além da responsabilidade biológica de gerar filhos, convivem com eles intensamente até a adolescência, fazendo-os fumantes passivos e levando-os a encarar o ato de fumar como um comportamento social aceito" (INCA, 1997, p.45).

Os efeitos negativos do tabaco sobre o organismo humano são inúmeros e são ainda piores quando associados à gravidez. Só hoje, estima-se que ¼ da população gestante seja fumante, e que mesmo diante de programas específicos voltados à cessação do tabagismo na gravidez, cerca de metade delas não consegue abandoná-lo (VICTORA, 2001 apud POSSATO, et al, 2007).

Estudos evidenciam que a prevalência do tabagismo entre gestantes varia de 11,9 a 25%, e depende, principalmente, de influências sócio-culturais, raciais, etárias e educacionais na determinação do consumo de cigarros (OMS, 2000; SELTZER, 2000; ANDRES, 2000 apud VIGGIANO, et al, 2007).

2.4. Ações dos compostos do tabaco na gestante e no feto

É inquestionável que o cigarro é o veneno mais comum e potente do século vinte. Vários estudos científicos comprovam seu efeito deletério sobre a saúde da mãe e do bebê.

O fumo está associado à morte de 600.000 mulheres por ano, além de estar vinculado a várias entidades mórbidas, além de complicações durante a gestação (SELTZER, 2000 apud VIGGIANO, et al, 2007). Ele produz metabólitos que afetam o volume plasmático materno e a perfusão placentária, cruzando a placenta e atingindo o feto (CORRÊA, 1999).

As patologias que acometem o organismo fetal advêm das alterações hemodinâmicas no concepto e útero, o tempo de tabagismo, a quantidade de cigarros consumidos durante a gestação e a exposição do feto.

Segundo Gilliland et al. (2000/2001 apud Leopércio e Gigliotti, 2004, p.177) além da inalação de fumaça pela mãe e conseqüentemente pelo feto:

a exposição fetal aos compostos do tabaco compromete o crescimento dos pulmões e leva á redução das pequenas vias aéreas, implicando em alterações funcionais respiratórias na infância, que persistem ao longo da vida. O desenvolvimento pulmonar modificado pode estar associado ao aumento do risco futuro de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), câncer de pulmão e doenças cardiovasculares (ELLIOT et al, 2003; SHERRILL et al, 1991; TAGER et al, 1983).

Sabe-se que a nicotina atravessa facilmente as barreiras placentárias. Quando isto acontece, "a nicotina atua diminuindo a expressão e os níveis de neurotransmissores envolvidos na regulação (aumento) da ingesta de alimentos, dentre eles, o neuropeptídeo Y e o orexin" (FILOZOF, et al, 2004 apud ALMEIDA & MUSSI, 2006, p. 459). Sem contar sua atuação como agente liberador de dopamina e serotonina, os quais contribuem com a diminuição da ingesta alimentar, piorando, assim, o quadro nutricional da gestante e conseqüentemente do feto.

A nicotina causa liberação de catecolaminas da adrenal e neurônios, o que provoca um aumento nos batimentos cardíacos, na pressão sangüínea, no consumo de oxigênio e na utilização de ácidos graxos livres, além de hipoglicemia e vasoconstrição (FRIEDRICHI, LOPES & SALA, 2003).

Ela pode ser detectada no plasma fetal 5 min após seu consumo e atinge maior concentração em certos órgãos, como: cérebro, adrenal, fígado, rim, baço e estômago, além de pulmão, intestino, gônadas, coração e pâncreas. Sua eliminação é feita, rapidamente, pela mãe por via renal, diferente do que ocorre com o feto, que, incapaz de metabolizá-la, a excreta no líquido amniótico, permanecendo em contato constante com esta (CNATINGIUS apud VIGGIANO, et al, 2007).

Alguns autores (Quigley, 1979; Phelan,1980 apud Mathias, et al, 1984, p.63) inferem uma diminuição nos movimentos fetais com o fumar, destacando-se significativo aumento da freqüência cardíaca do feto, 5 minutos após alterações maternas induzidas pelo fumo. Em contraposição há um aumento significativo do índice respiratório fetal, provocado por uma redução dos movimentos torácicos (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004).

Estudos realizados por Dadak et al. (1991 apud Viggiano, et al, 2007, p.237) revelaram que a ação da nicotina está relacionada com "a diminuição de prostaciclina, potente vasodilatador e anti-agregante plaquetário, produzida pelas células endoteliais dos vãos umbilicais, que são responsáveis pela regulação do fluxo entre o compartimento fetal e placentário". Com isso, ocorre uma alteração na velocidade de fluxo sangüíneo nas artérias uterinas e umbilical e um aumento transitório de aporte de sangue na veia umbilical e aorta fetal, aumentando, assim, o risco de tromboflebites (ALMEIDA & MUSSI, 2006).

Para Keelan, et al (1997 apud Leopércio e Gigliotti, 2004, p.178) "o fator de ativação das plaquetas está envolvido no início e na manutenção do trabalho de parto, através da síntese de prostaglandinas". O tabagismo reduz a inativação desse fator, podendo provocar contração uterina e parto prematuro. Outro fator responsável pelo aumento de abortamentos em fumantes é a redução da síntese placentária de óxido nítrico, um potente relaxante do miométrio.

Para tanto, Gondim, Da Silva & Macedo (2006, p. 30) concluem que:

a ruptura prematura das membranas tem relação com maior freqüência de infecções no líquido amniótico de gestantes fumantes, uma vez que é sabido que substâncias contidas no cigarro, principalmente a nicotina, atravessam facilmente as barreiras placentárias. Isso explica os casos de poliidrâmnio, pois, como o líquido amniótico está contaminado, haverá uma produção aumentada deste para suprir as necessidades fetais. (ROCHA, MATTEO, 1996).

Além disso, a exposição pré e perinatal à nicotina tem sido relacionada, a longo prazo, a alterações da cognição, e do desenvolvimento psico-motor e sexual no jovem, secundários à neurotoxicidade da nicotina (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004).

No entanto, é importante lembrar que os resultados da ação da nicotina sobre o feto dependerão do desenvolvimento de seu sistema nervoso autônomo (MATHIAS, et al, 1984).

As altas concentrações de carboxihemoglobina (CoHb) privam o sangue de um eficiente transporte de O2, provocando hipóxia tecidual materna e fetal, estimulando a eritropoiese e causando uma elevação do hematócrito da gestante fumante e de seu feto, ou seja, ocorre uma hiperviscosidade sangüínea, o que aumenta o risco de infarto cerebral no neonato, e mau desempenho da placenta (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004).

Além disso, a hipóxia tecidual associada às demais ações do tabaco, podem justificar a tendência à centralização, na qual ocorre uma vasoconstricção periférica e uma vasodilatação profunda na tentativa de aumentar o aporte sangüíneo, preservando, assim, os órgãos mais nobres, como o cérebro. Esse processo, provavelmente, se deva à diminuição da pressão parcial de O₂ e aumento da pressão de CO₂, fazendo com que os quimiorreceptores aórticos e carotídeos sejam ativados e regulem a resposta vasodilatadora central.

Pinto e Botelho (2000) ressaltam ainda a importância de observação desse feto, uma vez que, este fenômeno ocorre, normalmente, nos fetos com hipóxia crônica, a qual leva muitas vezes crescimento intra-uterino restrito.

Cole; Cols. (1972 apud Mathias, et al, 1984) relacionaram os níveis de CO-Hb da mãe e do feto com o número de cigarros fumados. Embora no organismo fetal os níveis de CO-Hb sejam proporcionalmente maiores quando comparados ao sangue materno.

Além destes efeitos, o gás carbônico tem ação de uma potente toxina, e pode causar lesões neurológicas temporárias e/ou permanentes, elevação da freqüência cardíaca e hipertrofia miocárdica (PENNEY, 1996 apud LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004).

Já o radical cianeto, quando presente no organismo, sofre um processo químico onde é rapidamente metabolizado com formação de cianocobalamina inativo e tiocianato. Com isso, as concentrações de cianeto, tiocianato e de monóxido de carbono acabam por inibir a ação da anidrase carbônica, enzima das células vermelhas responsável por catalizar inúmeras reações como, por exemplo: CO2 + H2O ↔ H2CO3 (MATHIAS, et al, 1984).

No entanto, esta inibição pode acontecer tanto no organismo materno como fetal, uma vez que sua atividade está diminuída no sangue do cordão umbilical; conseqüentemente, poderá ser considerada outra causa responsável por diminuição no crescimento fetal (MARSH, 1985 apud ALEIXO NETO, 1990).

Além disso, McGarry e Andrews (1972 apud Mathias, et al, 1984) referem baixos níveis de vitamina B¹² no soro de fumantes, importante substância utilizada na detoxicação do cianeto. Esta redução provoca um aumento nos níveis de cianocobalamina e tiocianato, reconhecido como agente hipotensor.

Seria este fato a causa de menor freqüência de hipertensão nas fumantes, mas ainda não há pesquisas que comprovem tal fato. Ressalta-se, ainda, que a deficiência de vitamina B¹² está associada a parto prematuro, redução na eritropoiese e leucopoiese, que leva à anemia, alterações no sistema nervoso e prejuízos no crescimento do feto. Acredita-se, ainda, que ocorra uma menor retenção de água no organismo da gestante, fazendo com que mãe e feto estejam mais sujeitos a desidratação (MAINOU e HUESTON, 1994 apud GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

Outros efeitos tóxicos do tabaco a serem citado estão relacionados com a vitamina C que tem um papel muito importante no funcionamento do organismo, principalmente na gestante, pois além de ter papel significativo nas defesas imunológicas, é fundamental na formação do colágeno que compõe a membrana aminiocoriônica. Porém, sabe-se que o uso do tabaco durante a gestação, pode levar a uma redução de 50% da concentração de ácido ascórbico no líquido amniótico gerando, como conseqüência, uma possível ruptura prematura das membranas e abortamento (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004).

O transporte de aminoácidos pela placenta também é reduzido, o que interfere na síntese protéica e contribui ainda mais para o mau desenvolvimento da membrana aminiocoriônica.

Para Barros (1997 apud Gondim, Da Silva & Macêdo, 2006) a placenta da fumante normalmente tem uma aceleração de sua maturidade devido a sua elevada calcificação e deposição subcoriônica de fibrina, o que favorece sua ruptura prematura.

Contudo, as placentas de gestantes que consomem mais de 20 cigarros por dia, exibem aumento da disfunção de arteríolas, hiperplasia do citotrofoblasto, necrose da decídua basal e da região marginal, discreto aumento de peso e hipertrofiamento, diminuição da vascularização e redução significativa da área da superfície de trocas entre mãe e feto, o que favorecem um deslocamento prematuro da placenta (HIGGINS, 2002, apud VIGGIANO, et al, 2007).

Estas alterações funcionam como um mecanismo para compensar a diminuição do suprimento de O2 e nutrientes no território útero-placentário, uma vez que o fumo de apenas um simples cigarro provoca a redução do fluxo sangüíneo útero-placentário por até 15 minutos (LEHRORVITA e FORSS, 1978 apud ALEIXO NETO, 1990).

Contudo, essas modificações são suficientes para reduzir as trocas de gases e nutrientes entre mãe e feto, o que explica, portanto, as menores medidas antropométricas dos conceptos de mães que consomem tabaco durante a gravidez (SCHERER, et al, 2000 apud GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

2.5. Intercorrências relacionadas ao uso do tabaco na gestação

O consumo de cigarros durante a gestação constitui-se como um dos principais fatores de risco associados ao mau prognóstico perinatal. O hábito de fumar mantido durante a gravidez expõe o feto às substâncias derivadas da combustão dos componentes do cigarro e de seus veículos e envoltórios, que chegam a ele por via parenteral (FREITAS, et al, 1997).

Os riscos para a gravidez, o parto e a criança não decorrem somente do hábito de fumar da mãe, mas, também, quando a gestante é obrigada a conviver com a fumaça do cigarro de outras pessoas, uma vez que ela absorve as substâncias tóxicas da fumaça, que pelo sangue passa para o feto.

Alguns autores (Ek, 2000; Seltzer, 2000; Andres, 2000 apud Viggiano, et al, 2007, p.237) alertam que:

o consumo de tabaco durante a gravidez está associado a diversas intercorrências, tais como: abortamento espontâneo, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta normalmente inserida, ruptura prematura das membranas, prematuridade, recém-nascido de baixo peso e pequeno para idade gestacional bem como com a síndrome da morte súbita em lactentes, além de complicações respiratórias e comportamentais durante a infância.

A síndrome da morte súbita do bebê se dá, principalmente, pela exposição prolongada da medula adrenal do feto à nicotina, o que leva à perda de sua capacidade de responder reflexamente à hipóxia. "Sendo assim, durante a apnéia transitória, não haveria liberação de catecolaminas para redistribuição do fluxo sangüíneo para o cérebro e coração e para a manutenção da freqüência cardíaca durante a hipóxia" (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004, p. 177).

Malloy e col. (1988 apud Aleixo Neto, 1990) encontraram que a taxa de morte fetal súbita é aproximadamente o dobro entre os filhos de mães que fumaram durante a gravidez, comparadas com os filhos das mães não-fumantes.

Entretanto, Valero e Ciscar (2002 apud Macedo & Precioso, 2004) observam que esta diferença poderia estar também relacionada com o tabagismo passivo das crianças após o nascimento, o que corresponderia a 25% de todos os casos de morte súbita do lactente.

Os bebês de mães fumantes podem nascer também com o coração e o cérebro afetados, além de terem maior tendência para a dependência da nicotina ao longo da sua vida, principalmente naqueles cujas mães fumaram mais de 20 cigarros/dia (BUKA, SHENASSA & NIAURA, 2003).

Sem contar o fato de poderem desenvolver futuramente algum tipo de câncer, uma vez que as conseqüências que o fumo traz podem demorar anos para aparecer (CAMBIAGHI e CASTELLOTTI, 2008).

Além disto, na gestação o consumo de cigarro ou derivados pode contribuir para menor ganho ponderal materno, hemorragias e sangramentos vaginais anteparto, poliidrâmnio, alterações placentárias, crescimento intra-uterino retardado, elevados índices de mortalidade perinatal, maior incidência de malformações congênitas e possíveis efeitos tardios sobre a criança (MATHIAS, et al, 1984; GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

Kleinman, et al (1988) em um de seus estudos a respeito da mortalidade infantil relacionada com o fumo na gravidez, estimaram que se todas as mulheres deixassem de fumar, o número de mortes fetais e infantis reduzir-se-ia em, aproximadamente, 70%. Sem contar que a incidência de fenda palatina, lábio leporino, malformações faciais, urogenitais, cardiovasculares e do sistema nervoso central e deficiências auditiva e visual seriam reduzidas, uma vez que já foi comprovada a relação direta entre o consumo de tabaco pela gestante e a ocorrência destas mal-formações (FILHO, et al, 1992 apud GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

Nos países em desenvolvimento, o uso do tabaco durante a gestação é, ao lado da desnutrição materna e da falta de assistência pré-natal, a principal causa de baixo peso ao nascer (HALPERN, et al, 1996 apud LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004, p. 179).

Para Weinberger e Wess (1996 apud Gondim, Da Silva & Macêdo, 2006) muitas literaturas relacionam a perda de 200g no peso do recém-nato com o hábito de fumar da gestante. Isto se dá pela elevada concentração de cádmio, acumulada em conseqüência do ato de fumar, o que contribui para a diminuição do peso fetal, uma vez que este se liga ao zinco que está relacionado ao aumento de peso do feto.

De acordo com o Committee to Study the Prevention of Low Birthweight (1987) as crianças que nascem com baixo peso são mais sujeitas a terem distúrbios neurológicos e de desenvolvimento que as crianças nascidas de peso normal.

Além disso, essas crianças podem nascer com problemas respiratórios e retardo no aprendizado e na coordenação motora, o que dificulta, em muitos casos, que estas tenham um crescimento saudável e normal (NAKAMURA et al, 2004 apud GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

Com relação às complicações respiratórias, estas talvez possam ser decorrentes de uma redução no perímetro torácico, o que muitas vezes se dá pelo decréscimo na quantidade de movimentos respiratórios do feto sob ação do fumo materno, causando insuficiente desenvolvimento de sua caixa torácica (GROSS, et al, 1983 apud VIGGIANO, CAIXÊTA & BARBACENA, 1990).

Para Nascimento (2005) estudos recentes ressaltam que o consumo de tabaco durante a gestação, reduz o nível de adiponectina, hormônio antiinflamatório e protetor dos vasos sangüíneos. Portanto, ter a substância em menor quantidade teoricamente significa predispor o organismo a uma série de comprometimentos vasculares, como trombose, doenças coronarianas, e processos inflamatórios.

A partir de todas as intercorrências expostas relacionadas ao consumo no tabaco durante a gestação, afirma-se que seria muito mais fácil interromper o hábito de fumar do que arcar com os prejuízos posteriores.

Enfim, fumar significa frear a vida da criança desde a sua concepção, privando-a do principal elemento de que ela necessita para se desenvolver, o oxigênio; além de predispor a criança a se tornar um fumante no futuro.

As mães que se abstêm do fumo por um período de 48 horas obtêm uma elevação da disponibilidade de O₂ através da diminuição dos níveis da COHb, beneficiando o recém-nascido durante o nascimento, principalmente no trabalho de parto e, sobretudo, quando a mãe apresenta-se anêmica (FURTADO, 2002).

Para tanto, recomenda-se que o abandono ocorra, de uma forma gradativa, em qualquer fase do ciclo gestacional para que toda a nicotina acumulada durante anos nos pulmões seja jogada, aos poucos, na corrente sangüínea antes de ser eliminada (NASCIMENTO, 2005).

Gondim, Da Silva & Macêdo (2006, p. 31) inferem que:

Além de todos os problemas causados durante a gestação, o tabaco continua mostrando seus efeitos negativos após o nascimento, uma vez que seus componentes mostram-se presentes até mesmo no leite materno. Por isso, recomenda-se a fumantes grávidas (ou que desejam engravidar) que o uso do tabaco seja interrompido durante toda a gestação e amamentação, ou pelo menos durante o terceiro trimestre da gestação (NAKAMURA; ALEXANDRE; SANTOS, 2004; BARROS; SANTOS; OLIVEIRA, 1997).

Assim como atravessa as barreiras placentárias e se concentra no líquido amniótico, a nicotina também pode atravessar barreiras e se concentrar no leite materno, prejudicando o recém-nascido. Vale ressaltar que a concentração de nicotina no leite da mãe é proporcional à quantidade de cigarros fumados por ela.

Háregistros de intoxicações atribuíveis a ela, como agitação, vômito, diarréia, taquicardia, palidez, cianose e crises de parada respiratória logo após as mamadas. Além disso, a nicotina causa uma inibição da secreção de prolactina pela mãe, o que, dessa forma, diminui o volume de leite excretado, se tornando insuficiente para atender à demanda nutricional do recém-nato. Essa circunstância acaba por se tornar motivo para a mãe deixar de amamentar (MELLO, 2001 apud GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

2.6. Determinantes do hábito de fumar durante a gestação

Um dos fatores que colabora para tornar a mulher tabagista é a massificação da propaganda, que acabam por associar ao cigarro beleza física, status social e sucesso, estabelecendo uma representação social positiva desse hábito. Além disso, a influência dos pais e amigos no início do hábito de fumar também pode ser observada, onde o tabagismo é constituído como algo natural, utilizado por todos os familiares (POSSATO, et al, 2007).

Halal, Victora & Barros (1993) em um de seus estudos, realizado no período de março de 1989 a fevereiro de 1991, encontrou que idade inferior a 25 anos, baixo nível socioeconômico, ausência do companheiro e o hábito de fumar dos pais da gestante e do companheiro (quando presente) seriam fatores de risco no início da gestação para hábito de fumar. Estes mesmos fatores de risco, juntamente com a longa duração, a maior intensidade e a idade precoce de início do hábito seriam possíveis fatores que dificultariam seu abandono durante a gestação.

Em compensação encontrou, também, fatores facilitadores do abandono do tabagismo durante a gravidez, como: idade superior a 35 anos; renda familiar mensal superior a dois salários mínimos; companheiro e mãe não-fumantes; mulheres que consomem no máximo cinco cigarros por dia; mulheres que fumam a menos de cinco anos, e fumantes cujo hábito iniciou com 14 anos ou mais de idade (HALAL, VICTORA & BARROS, 1993).

De acordo com Sexton e Hebel (1984 apud HALAL, VICTORA & BARROS, 1993) mulheres que pararam de fumar espontaneamente antes do segundo trimestre da gravidez, tendem a não voltar a fumar até o parto.

Horta, et al (1997) em um estudo semelhante, com o objetivo de avaliar as mudanças na prevalência de tabagismo durante a gravidez na cidade de Pelotas nos anos de 1982 e 1993, encontrou algumas características prevalentes de gestantes fumantes. Dentre elas destacam-se: uma associação inversa entre idade e hábito do tabagismo, indicando maior percentual de fumantes entre mulheres jovens; aumento na prevalência de tabagistas no grupo com menor escolaridade, o que, provavelmente, se deva a um menor acesso dessas mulheres às informações sobre os riscos do fumo; uma associação inversa entre o número de consultas de pré-natal e consumo de tabaco.

Kroeff, et al (2004) realizou um estudo no qual tinha o objetivo de avaliar o hábito de fumar na gravidez em relação a diversas variáveis: idade, consumo de álcool, cor da pele, situação conjugal, status ocupacional, paridade e escolaridade, entre gestantes amostradas em Manaus (AM), Fortaleza (CE), Salvador (BA), Rio de Janeiro (RJ), São Paulo (SP) e Porto Alegre (RS), no período de 1991 a 1995. Como sempre, encontrou como resultado maior prevalência do consumo de cigarros em mulheres com idade inferior a 30 anos, com menos de três filhos, escolaridade inferior a 8 anos, que não trabalhavam fora de casa e que não estavam usando bebidas alcoólicas na gravidez.

Assim como todas as drogas químicas, a nicotina envolve os indivíduos que se encontram em alguma situação vulnerável. Segundo Araújo et al (2004 apud Possato, et al, 2007, p. 122) "o dependente de nicotina acredita que o cigarro preenche vazios internos, é companheiro, ajuda a lidar com o estresse e o autocontrole, modula suas emoções, facilita interações sociais e eleva a sensação de segurança".

Mas ao mesmo tempo em que o uso do cigarro traz sensações prazerosas, as gestantes, ao relacionarem a gravidez em suas vidas com uso do cigarro, surgem sentimentos de culpa, dependência e receio das conseqüências quanto a este hábito. Infelizmente isto não acontece com todas as gestantes, algumas destas mulheres referem desconhecer os efeitos do cigarro, como uma tentativa de se preservar, optando por não querer conhecê-los.

2.7. A abordagem da grávida tabagista pelos profissionais de saúde

A saúde da mulher é uma especialidade única dos cuidados de saúde. Além de compreender a anatomia e fisiologia femininas normais, os profissionais de saúde precisam compreender as influências físicas, psicológicas e sócio-culturais sobre a saúde das mulheres.

Para tanto, durante a gestação esses conhecimentos devem ser ainda mais amplos. Assistir e acolher a gestante talvez sejam uma das particularidades mais fascinantes que o ser humano possa ter. Pois, não se trata somente de um único indivíduo, mas sim, dois seres em um só corpo.

Dessa maneira o profissional de saúde deve saber encorajar as gestantes a determinar suas próprias metas e a tomar decisões sensatas, importantes para ela e seu filho. Fumar durante a gravidez, talvez não seja a atitude mais admirável que se possa ter. E ao contrário do que se imagina, o vício do tabagismo não é um comportamento impossível de ser abandonado, desde que se tenha o acompanhamento certo para enfrentar este problema.

Por definição, mãe é aquela que cuida, alimenta e ajuda no desenvolvimento de um novo ser, e fumar não colabora em nada nesse processo. Quem se compromete a esclarecer gestantes fumantes, ajudando-as a largar o cigarro, está contribuindo para a diminuição de uma estatística assustadora de mortes de muitas vítimas de doenças relacionadas ao uso do fumo.

Uma vez que as gestantes estão em contato constante com os profissionais de saúde através do acompanhamento pré-natal, as campanhas antitabagismo normalmente surtem um ótimo resultado durante esse período.

Profissionais que atendem às gestantes fumantes devem ser basicamente orientadores, pois a orientação é a prática de fornecer conselhos sobre problemas potenciais. Com mensagens adequadas, esses profissionais podem intervir no começo da utilização do fumo, assim como também podem influenciar na mudança de atitude naquelas que já possuem o hábito de fumar.

É importante lembrar que o silêncio por parte dos profissionais, acerca do tabagismo, pode ser interpretado pela mãe como um aval ao cigarro, ou seja, ela pode entender que fumar não oferece risco à saúde de seu filho. Portanto, eles têm um papel fundamental na prevenção e cessação do tabagismo em suas clientes e na proteção dos conceptos à exposição do cigarro.

Ciente de que não existe utilização segura de cigarros, o Ministério da Saúde elaborou uma relação dos principais profissionais de saúde envolvidos no cuidado das gestantes com suas funções básicas a seguir (INCA, 1997).

O médico generalista deve alertar e orientar suas pacientes fumantes a deixarem o cigarro, ou qualquer outro derivado do tabaco. Ele deve alertar quanto aos riscos decorrentes do tabagismo, além de esclarecer sobre os benefícios de se parar de fumar, uma vez que ele está familiarizado com o diagnóstico e tratamento das doenças relacionadas ao tabaco que poderiam ser evitadas caso seus pacientes não fumassem.

Os odontólogos exercem um papel importante na prevenção de patologias relacionadas à boca quando acrescentam na sua anamnese as perguntas e orientações sobre os riscos decorrentes do tabagismo. Não somente a beleza dos dentes e a higiene bucal poderão ser danificadas, mas também, o comprometimento da saúde da mãe e do feto. A recomendação para deixar de fumar e a orientação para o exame periódico da boca, realizado pelo próprio paciente e pelo profissional, são ações essenciais na prevenção de doenças relacionadas à área odontológica e às outras do corpo do binômio materno-fetal.

O psicólogo deve promover o desenvolvimento de recursos individuais que fortaleçam a gestante para lidar com a dependência física e psicológica da nicotina, e que permitam ainda, que ela ultrapasse situações difíceis (frustrações, estresse, conflitos e perdas) e mudanças de humor, provocadas pela gestação, sem voltar a fumar.

No Brasil, aproximadamente 12 milhões de mulheres fumam e, nas faixas etárias mais jovens, a mulher vem fumando cada vez mais. Essa tendência é grave, pois as mulheres, além da responsabilidade biológica de gerar filhos, convivem com eles intensamente até a adolescência, fazendo-os fumantes passivos e levando-os a encarar o ato de fumar como um comportamento social aceito.

Os obstetras e ginecologistas têm, portanto, um papel fundamental no aconselhamento de gestantes fumantes. Um aconselhamento apropriado acrescido de suporte e acompanhamento tem garantido taxas de cessação do tabagismo de até 12%. É importante que em todo acompanhamento pré-natal sejam dispensados alguns minutos sobre o tema tabagismo e suas conseqüências, uma vez que qualquer quantidade de cigarros é prejudicial à saúde do feto.

Os ginecologistas que fazem aconselhamento pré-nupcial devem adicionar na sua consulta informações acerca do perigo do uso do tabaco durante a gestação. É importante que os futuros pais, indistintamente homens e mulheres, abandonem o tabagismo, de forma a promover uma melhor qualidade de vida para toda a família.

Tornar-se oportuno reiterar, tal como assinala Candeias (1979) que:

ao se tentar modificar o comportamento do indivíduo é preciso considerar, segundo os pressupostos teóricos do enfoque de consistência contingente, não apenas suas atitudes em relação a determinado objeto da saúde pública, mas também em relação à situação em que o mesmo se encontra. Se as gestantes observarem que o médico, a enfermeira e outros elementos ligados ao atendimento médico, têm o hábito do tabagismo, dificilmente se convencerão de que o fumo afeta a saúde materno-infantil.

Com isso, uma contribuição importante para o controle da epidemia tabágica seria se todos os profissionais da saúde deixassem de fumar ou, pelo menos, que não o fizessem na presença de seus clientes, uma vez que aqueles funcionam como modelos sociais para muitas pessoas. É indispensável, também, que os mesmos se envolvam na prevenção no tratamento da dependência tabágica, como já o fazem no controle de outros fatores de risco para a saúde.

Recomenda-se que se cumpram todas as orientações da Organização Mundial de Saúde para promover a desabituação tabágica, que são: abordar sistematicamente todas aquelas que utilizam o tabaco em cada consulta; aconselhar com persuasão a abandonarem o tabaco; avaliar se a gestante deseja fazer uma tentativa de abandono e ajudá-la, caso necessite; e, agendar consultas de seguimento (MACEDO & PRECIOSO, 2004).

Preservar a saúde e ensinar o indivíduo a zelar por ela é função de qualquer agente de saúde, que deve tentar procurar reduzir inclusive os seus próprios fatores risco. Cabe aos médicos e enfermeiros, na prática diária, estimularem seus pacientes não só a deixarem de fumar, mas também acompanhá-los em todo o processo de abandono do tabaco (INCA, 1997).

A gestação, por si só, já é uma fase de mudanças, sejam elas físicas, emocionais e sociais. E para que a assistência no pré-natal seja eficaz, todos esses aspectos devem ser considerados. Nesta ocasião os cuidados devem ser redobrados, principalmente quando a gestante possui o hábito de fumar.

A consulta de pré-natal é antes de tudo, um espaço para que a gestante possa expor suas dúvidas, suas angústias, medos, desejos e fantasias que muitas vezes levam a quadros de ansiedade, que são facilmente acalmados com uma orientação e um esclarecimento de um profissional capacitado para tal. Muitas vezes, o cigarro pode estar exatamente sendo utilizado com a finalidade de diminuir tais ansiedades. Um bom aconselhamento, que pode ser feito ao longo de toda gravidez, pode dessa forma, diminuir também mais esse importante fator de risco.

Neste momento, o enfermeiro é de fundamental importância, uma vez que é de sua responsabilidade orientar as gestantes tabagistas quanto aos prejuízos que estas possuem e passam para os seus filhos em decorrência do hábito de fumar (Anexo B).

Os serviços de saúde, mais do que nunca, devem estar atentos para abordar essas gestantes, visto que quando perguntadas, em sua grande maioria negam o uso do tabaco. Para tanto, aquelas que informam ser tabagistas devem receber um acompanhamento especial e individualizado. E como enfermeiros devemos estar sempre estimulando e orientando essas mães, ao invés de recriminar e criticá-las por apresentarem este vício.

Uma função importante do enfermeiro consiste em proporcionar um ambiente aberto e sem julgamento, uma vez que isso é essencial para que a gestante se sinta confortável ao tratar de questões pessoais. Ele deve transmitir compreensão e sensibilidade, ao discutir essas questões, e avaliar seus efeitos sobre ela (SMELTZER & BARE, 2005).

Enfim, os enfermeiros são importantes multiplicadores das ações de prevenção nos postos de trabalho, tendo em vista seu papel integrador na equipe de saúde. Tais como outros profissionais de saúde, eles têm a responsabilidade e o dever de falar, bem como de aconselhar, rotineiramente, suas pacientes a respeito dos malefícios decorrentes do uso de derivados do tabaco, inclusive na gestação.

2.8. Prevenção e tratamento do tabagismo durante a gestação

Estudos mostram que a prevalência do tabagismo entre gestantes pode variar de 11,9 a 25% (OMS, 2000 apud VIGGIANO, et al, 2007). Diante dessa realidade, os métodos de controle do uso do tabaco tendem a ser globais com foco na prevenção, devendo ser integrados na atenção primária das ações de saúde (INCA, 1997).

No entanto, para que esses esforços sejam bem-sucedidos, devemos estar atentos que enquanto o uso de drogas ilícitas durante a gravidez vem recebendo grande atenção, muito pouca atenção tem sido dada às conseqüências do uso das "drogas sociais", como fumo, álcool e cafeína, que são certamente as drogas mais comumente consumidas durante a gravidez (KUCZKOWSKI, 2004).

Em relação ao fumo, a epidemia tabágica se deve em grande parte pela indiferença existente do sistema de saúde para enfrentar o problema, mesmo porque, hoje em dia, existem formas de tratamento eficazes para tratar a dependência ao tabaco. A negligência do sistema de saúde custa um preço elevado em termos de doenças e mortes evitáveis e custos econômicos injustificáveis.

Abandonar o vício do tabagismo não é uma tarefa muito fácil. Sabe-se que as mulheres têm ainda mais dificuldade do que os homens em abandonar o vício, muitas vezes devido a fatores psicológicos e/ou hormonais. Daí a dificuldade de se abandonar o cigarro, mesmo durante a gravidez, pois esta é uma ocasião em que a mulher está mais frágil psicológica e emocionalmente (VOLLBRECH, et al, 2004 apud GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

Porém, Leopércio e Gigliotti (2004) afirmam que a gestação é a ocasião mais importante para a cessação do tabagismo, principalmente porque a preocupação com a saúde do filho gera uma motivação extra à gestante.

Além disso, as visitas de pré-natal proporcionam intensificação dos contatos com os profissionais de saúde e, com isso, inúmeras oportunidades para se reforçar as intervenções para a cessação do fumo salientando seus possíveis malefícios sobre a saúde da criança. Sem contar que o acompanhamento especializado e multiprofissional minimizam os efeitos da exposição ao fumo durante a gravidez através do incentivo contínuo para o abandono do vício (VIGGIANO, et al, 2007).

Embora os maiores benefícios para o desenvolvimento do feto ocorram se a cessação do consumo de tabaco ocorrer no primeiro trimestre da gestação, a interrupção em qualquer momento da gravidez, ou mesmo após o nascimento, tem significativo impacto na saúde da família. A manutenção da abstinência no decorrer da gestação e no pós-parto tem papel fundamental na prevenção de doenças materno-infantis relacionadas ao tabaco (LEOPÉRCIO E GIGLIOTTI, 2004).

Recomenda-se que todas as gestantes e nutrizes tenham acesso a uma abordagem cognitivo-comportamental para a cessação do consumo do tabaco. Para isso, é de suma importância que seja realizado treinamento para abordagem básica mínima – PAAPA, para profissionais da área de atenção à saúde materno-infantil e para agentes comunitários de saúde. Assim, esses poderão encaminhar as fumantes que não conseguirem deixar de fumar para unidades de saúde que ofereçam a abordagem intensiva/específica (INCA, 2001).

Considerando os malefícios que cigarro provoca na gravidez e a dificuldade de abandonar o hábito de fumar nesta ocasião, Possato, et al (2007) realizou um estudo com o objetivo central de apreender as representações sociais de gestantes tabagistas sobre o uso do cigarro na gestação. No entanto, o trabalho procurou, também, demonstrar que existem formas de tornar o tratamento do tabagismo mais efetivo, como o apoio dos amigos e familiares, talvez contribuindo com a diminuição do uso do cigarro durante a gravidez, bem como a redução da ansiedade e do desespero de algumas gestantes.

Os planos de cuidados devem ser elaborados junto à gestante e seus familiares para que haja uma maior adesão ao tratamento. Alternativas precisam ser criadas para que essas mães abandonem, ou pelo menos diminuam o consumo de cigarros de forma gradativa, porém, enquanto isto não acontece, utiliza-se de algumas dicas para resistir ao desejo de fumar do Ministério da Saúde (Anexo C).

Em agosto de 2002 foi assinada uma portaria do Ministério da Saúde que inclui o tratamento do tabagismo nos serviços do sistema público de saúde. Em 31 de maio de 2004 foi elaborada uma outra Portaria do Ministério da Saúde (n° 1.035), na qual amplia o acesso à abordagem e tratamento do tabagismo para a rede de atenção básica e de média complexidade do Sistema Único de Saúde (Brasil, 2004). Porém, terapias exclusivas para grávidas ainda não estão previstas (LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004).

Deve-se enfatizar que apesar do processo de capacitação de profissionais da área da saúde, desencadeado pelo Instituto Nacional do Câncer, associado à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, voltado ao desenvolvimento das abordagens mínima e intensiva (INCA, 2001), é ainda recente o acúmulo de experiências nesta área no país e também o interesse dos profissionais com esse tipo de trabalho (POSSATO, et al, 2007).

No entanto, a capacitação e o treinamento de profissionais específicos para o controle do tabagismo e a implementação de programas nos setores públicos e privados para apoio à cessação mostram-se eficazes na diminuição do consumo de tabaco entre gestantes (WINDSOR, et al, 2000 apud LEOPÉRCIO e GIGLIOTTI, 2004).

Para Leopércio e Gigliotti (2004) a farmacoterapia e o aconselhamento são medidas de extrema importância na cessação do tabagismo, que se somadas aumentam ainda mais as taxas de sucesso. Porém, terapia farmacológica auxiliar na cessação do tabagismo, na gestante, ainda tem seu uso muito restrito devido à possibilidade de toxicidade fetal. Isto reforça a necessidade de trabalhar o abandono do tabagismo antes mesmo da concepção.

Dempsey e Benowitz (2001 apud LEOPÉRCIO E GIGLIOTTI, 2004) defendem a idéia de que nos casos onde a gestante não for capazes de cessar o tabagismo por conta própria ou com auxílio de terapias não-farmacológicas, deve-se considerar o uso de terapia de reposição da nicotina (TRN). Este tipo de terapia coadjuvante dobra a taxa de cessação, aumentando a chance da mãe e do feto serem poupados de mais de 4700 substâncias contidas no cigarro.

Devido a essas limitações citadas, os aspectos psicológicos da dependência da gestante devem ser abordados, simultaneamente, por meio de psicoterapia e materiais de auto-ajuda com orientações práticas de técnicas cessação do tabagismo. Daí a importância de as ações públicas e privadas de controle do tabagismo preverem programas e materiais individualizados para as gestantes.

Atualmente, medidas têm sido adotadas para se evitar prejuízos ainda maiores em relação ao uso de cigarros, dentre elas a suspensão de propagandas estimulantes, bem como o aumento de campanhas contra seu uso e grupos de auto-ajuda (GONDIM, DA SILVA & MACÊDO, 2006).

Torna-se claro, então, que um problema de saúde de natureza comportamental e de etiologia multifatorial, não pode ser controlado a não ser por programas que tenham como foco diferentes áreas, mas principalmente a área da educação.

Infelizmente, as ações voltadas para a interrupção do uso do tabaco ainda não estão agregadas às rotinas dos serviços públicos e privados de saúde. A efetividade dos tratamentos disponíveis para as gestantes ainda é baixa, mas, quem sabe, com um aumento nos recursos durante o tratamento, o sucesso das intervenções possa ser alcançado.

Portanto, para se reduzir o tabagismo na gestação, além de se investir em ações no sistema de saúde, deve-se, também, investir em educação como um meio de ação preventiva.

3. METODOLOGIA:

Esse estudo teve por abordagem a revisão sistemática, que segundo os autores Cook, Mulrow & Haynes (1997) "é um tipo de investigação científica que tem por objetivo reunir, avaliar criticamente e conduzir uma síntese dos resultados de múltiplos estudos primários".

Ela objetiva responder a uma pergunta claramente formulada, utilizando métodos sistemáticos e explícitos para identificar, selecionar e avaliar as pesquisas relevantes, coletar e analisar dados de estudos incluídos na revisão. (HORTON, 2001).

Além disso, essa pesquisa é exploratória, o que segundo Gil (1991, p.15) "envolve levantamento bibliográfico visando proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo explícito ou a construir hipóteses".

Nesse estudo partiu-se dos objetivos construídos, que foram: verificar os fatores que levam a gestante ao uso do tabaco; analisar junto à literatura, as influências da família na continuidade da utilização do tabaco na gravidez.

Um dos recursos utilizados foi a pesquisa na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), na base de dados das literaturas científicas, tais como: Medicina em rede (MEDLINE), Literatura Latino-Americana em Ciências da saúde (LILACS), Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), SCIELO, assim como leitura de artigos específicos, tendo em vista as recentes informações e publicações literárias clássicas e atualizadas, referentes ao estudo. O período de reunião das referências foi de fevereiro a outubro de 2008.

Os resultados surgiram a partir das questões propostas para o estudo que originaram algumas críticas-reflexivas sobre o tema embasado no referencial teórico pertinente.

4. RESULTADOS CRÍTICOS-REFLEXIVOS

Os fatores que levam a gestante ao uso do tabaco.

Fumar durante a gravidez, talvez seja um dos principais temas debatidos na atualidade, uma vez que o tabagismo é um dos poucos fatores de risco de complicações obstétricas que pode ser modificado.

Segundo Rosemberg (1987) existem vários fatores que levam as pessoas a experimentar o cigarro ou outros derivados do tabaco. A maioria delas é influenciada principalmente pela publicidade do cigarro nos meios de comunicação. No caso dos jovens ainda é pior porque além das propagandas pelos meios de comunicação, pais, professores, ídolos e amigos também exercem uma grande influência.

Inicialmente as pessoas começam fumando por curiosidade ou influência dos amigos, principalmente na adolescência, como uma forma de mostrar independência. Ao experimentar, se a pessoa se sentir mal, dificilmente irá fumar novamente. Mas se ela gostar e sentir prazer ao tragar, provavelmente será um fumante. (FUJISAKI, 2008).

O tabagismo na adolescência, em grande parte, se dá pela falta de maturidade e discernimento do que é correto ou prejudicial à saúde. Decisões tomadas nesta fase, muitas vezes, geram conseqüências que podem perdurar pelo resto da vida, como é o caso do tabagismo.

O tabagismo é considerado uma doença pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Mesmo assim, sabendo que o fumo faz mal à saúde, as pessoas continuam fumando. Isso acontece porque o cigarro possui várias substâncias tóxicas, entre elas a nicotina, responsável pela dependência, que é caracterizada pela relação de necessidade com alguma substância química. (FUJISAKI, 2008).

Além disso, Halal, Victora & Barros (1997) descreve outro fator importante para a manutenção do tabagismo, como o hábito de fumar do marido e da mãe, representando uma associação estatisticamente significativa. O hábito de fumar do pai apresenta uma associação limiar. As variáveis hábito de fumar do marido e da mãe da gestante mantiveram-se significativamente associadas com o hábito de fumar no início da gravidez.

Com isso, entende-se que o tabagismo é um problema de saúde pública de várias dimensões, uma vez que engloba todos os seguimentos da sociedade e da estrutura familiar, sendo que esta última tem uma influência muito mais marcante e determinante.

Influências da família na continuidade da utilização do tabaco na gravidez.

A gravidez faz parte do processo normal do desenvolvimento da mulher. Porém, é um acontecimento que provoca grande impacto em sua vida e na de sua família, demandando de um reajustamento em várias dimensões.

O estudo de Halal, Victora & Barros (1997) demonstra que o hábito de fumar do companheiro, apresentou associação estatisticamente significativa com a evolução do hábito. As mulheres cujo marido ou companheiro não fumavam tiveram 43% mais chance de abandonar o hábito do que as demais.

Ainda neste contexto, Halal, Victora & Barros (1997) inferem que o hábito de fumar da mãe da gestante também representou um importante fator prognóstico: mulheres cujas mães não tinham história de tabagismo (atual ou no passado) apresentaram probabilidade 60% maior de abandonar quando comparadas com as filhas de mães fumantes.

Assim, o hábito de fumar da mãe e do companheiro representa importantes fatores de risco para o tabagismo no início e fatores prognósticos para o abandono do mesmo durante a gestação.

E após exaustiva procura, não foi possível localizar na literatura dados comparativos provenientes de outras fontes para afirmação das informações acima, demonstrando a importância do estudo em discussão.

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este trabalho é relevante por se tratar de um tema pouco abordado pelos profissionais de saúde, e tão importante, pois as gestantes tabagistas precisam cada vez mais de orientações quanto aos riscos decorrentes do hábito de fumar.

Evidenciou-se que o tabagismo varia de acordo com a idade, aspectos socioculturais e sociogeográficos, porém alguns fatores são determinantes para que algumas gestantes sejam fumantes, como: baixo nível socioeconômico; baixa escolaridade; ausência do companheiro; pais da grávida e companheiro fumantes; divulgação da mídia; longa duração, maior intensidade e idade precoce do início do hábito de fumar; número reduzido de consultas de pré-natal etc.

E de todos estes acima citados, aqueles que se referem à família são os mais destacados, demonstrando que ela tem uma grande influência na continuidade da utilização do tabaco na gravidez. Ainda com relação a este fato, não só a família está nesse processo, mas o companheiro também demonstrou ser uma pessoa que influencia negativamente na tentativa de cessação do tabagismo.

Outro dado importante encontrado foi à figura da mãe tabagista, pois seus hábitos norteiam o comportamento social dos filhos, e ter sua genitora tabagista acaba por influenciar as suas decisões em relação ao hábito de fumar.

Com base nisso, destaca-se a necessidade de se conhecer o comportamento detalhado dos componentes da família diante do hábito de fumar, a fim de se planejar ações mais efetivas que visem à cessação do tabagismo de toda a família da gestante.

A partir dos achados desta pesquisa, é possível identificar previamente os fatores determinantes do hábito de fumar na população de risco para o fumo na gestação. Os profissionais da área da saúde também devem estar mais atentos a estas questões, criando uma maior mobilização e sensibilização, a fim de estimular a população, em todas as abordagens de saúde, para a redução e cessação do fumo durante a gravidez.

Assim, podemos concluir que o fumo durante a gravidez é determinado por vários fatores e que a continuidade do uso do tabaco irá desenvolver inúmeros problemas fisiológicos tanto para o bebê quanto para mãe. Diante disso é necessário que os profissionais de saúde atuem com mais vigor na prevenção do fumo na gravidez, visando uma gestação saudável com qualidade de vida.

6. REFERÊNCIAS

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ANEXOSANEXO A – Avaliação do grau de dependência à nicotina – Teste de Fagerström

1 – Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro? ___________________ ( )

Dentro de 5 minutos = 3

Entre 6-30 minutos = 2

Entre 31-60 minutos = 1

Após 60 minutos = 0

2 – Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, ônibus etc.? ___________________________________________________________ ( )

Sim = 1

Não = 0

3 – Qual cigarro do dia te traz mais satisfação? __________________________________ ( )

O primeiro da manhã = 1

Outros = 0

4 – Quantos cigarros você fuma por dia? _______________________________________ ( )

Menos de 10 = 0

De 11 a 20 = 1

De 21 a 30 = 2

Mais de 31 = 3

5 – Você fuma mais freqüentemente pela manhã? ________________________________ ( )

Sim = 1

Não = 0

6 – Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo? ____________________________________________________________________ ( )

Sim = 1

Não = 0

Conclusão sobre o grau de dependência:

0 – 2 pontos = muito baixo

3 – 4 pontos = baixo

5 pontos = médio

6 – 7 pontos = elevado

8 – 10 pontos = muito elevado

Uma soma acima de 6 pontos indica que, provavelmente, o paciente sentirá desconforto (síndrome de abstinência) ao deixar de fumar.

Estágio de motivação (assinale com um X)

Pré-contemplação: não interessado em parar ___________________________________ ( )

Contemplação: pensando em parar, sem data estipulada __________________________ ( )

Ação: pronto a parar _______________________________________________________ ( )

Manutenção – abstêmio há: até 1 mês ( ) entre 2 e 6 meses ( ) entre 7 e 12 meses ( )

ANEXO B – Boas razões para se deixar de fumar

Para os adolescentes

Mau hálito
Vestes e cabelos impregnados pelo odor do fumo
Dentes escuros
Dores de garganta
Tosse
Infecções respiratórias freqüentes
Falta de ar
Mau desempenho nas atividades físicas
Despesas com cigarros
Perda da independência – "ser controlado pelo cigarro"

Para as mulheres grávidas

Risco aumentado de aborto espontâneo e morte fetal
Risco aumentado de imaturidade pulmonar do feto
Risco aumentado de recém-nascido com baixo peso ao nascer

Para os pais

Bronquite, alergias e infecções respiratórias mais freqüentes entre as crianças dos pais fumantes
Mau exemplo para os filhos

Para os adultos assintomáticos

Risco duplicado de doença cardíaca
Seis vezes maior o risco de enfisema pulmonar
Dez vezes maior o risco de câncer de pulmão
Esperança de vida encurtada de cinco a oito anos
Despesas aumentadas com cigarros
Despesas aumentadas com tratamento de doenças
Respiração difícil
"Hábito" socialmente inadequado, por causar doenças naqueles que não fumam
Envelhecimento precoce, com aparecimento de rugas
Dentes e pontas de dedos escuros

Para os adultos sintomáticos

Infecções das vias aéreas superiores e inferiores
Tosse
Dor de garganta
Doenças nas gengivas
Dispnéia (falta de ar)
Úlceras do trato digestivo
Angina (dor no peito)
Claudicação
Osteoporose
Esofagite
Impotência sexual
Redução do desempenho nas atividades físicas

Para os fumantes recentes

Mais fácil parar agora
Menos riscos de adoecer

Para qualquer fumante

Garantia de que outros não sejam afetados pelos males de sua fumaça
Economia de dinheiro
Melhora da resistência física para exercícios
Melhora da qualidade de vida
Sensação de bem-estar e certeza de ter conquistado algo importante para si (elevação da auto-estima)

ANEXO C – Dicas para resistir ao desejo de fumar

Ao sentir...

Ansiedade

Respire profundamente; evite tomar café; mude os afazeres do momento; pense em situações prazerosas.

Irritação

Ande; respire fundo; faça alguma coisa diferente da que está fazendo naquele momento.

Insônia

Tome um copo de leite quente; leia um pouco; pense em coisas relaxantes.

Perda de concentração e cansaço

Caminhe um pouco; faça alguma coisa diferente, procure descansar.

Dor de cabeça

Relaxe; procure entender que isto faz parte da síndrome de abstinência e que passará logo; tome algum remédio para dor de cabeça se for muito necessário.

Tosse

Tome água e sucos naturais.

Fome

Coma alimentos de baixas calorias; beba água gelada; faça refeições balanceadas.

Em sua rotina diária, acostume-se a...

evitar café; caso o faça, utiliza locais diferentes dos quais está acostumado;
escovar os dentes imediatamente após as refeições;
evitar a ociosidade; tenha sempre à mão algum passatempo como um livro, um filme, ou faça caminhadas etc.;
beber água ou suco nas reuniões demoradas;
encontrar os amigos em bares e restaurantes sem utilizar cigarros ou produtos derivados do tabaco; tente antecipar o que vai pedir; exclua o cigarro de sua mente; distraia-se, conversando ou olhando para detalhes do ambiente;
renovar seus propósitos em não fumar, lembrando-se das vantagens em ser um não-fumante (dentes mais brancos, bom hálito, manutenção da saúde, melhoria da qualidade de vida etc.);
recusar cigarros ofertados por amigos; acostume-se a dizer que você é um ex-fumante e que não tem razões para desistir; peça para que o(a) amigo(a) o ajude, respeitando sua decisão em não fumar;
dar telefonemas longos fazendo desenhos, rabiscando frases etc., para não sentir o desejo de fumar;
ver televisão sentado numa poltrona diferente da qual está acostumado;
ficar sempre ocupado quando estiver sozinho em casa, arrumando a bagunça, lavando o carro etc.;
ligar o rádio em música agradável, quando sozinho no carro;
respirar profundamente, pelo menos dez vezes, expandindo o abdome, quando em situações de estresse; ao final você terá encontrado uma saída sensata para a situação;
relaxar e imaginar lugares e situações prazerosas ou os benefícios á saúde em estar sem fumar; imaginar, também, as doenças ou os pulmões enegrecidos, gerados pelo ato de fumar, ajudam a bloquear o desejo por cigarros.

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