MIOCARDITES

MIOCARDITES

Introdução

Miocardite é uma inflamação do miocárdio com etiologia múltipla: viral, bacteriana, protozoários, drogas, doenças autoimunes. A principal causa é a viral.

MIOCARDITE VIRAL

Etiologia

Os seguintes vírus podem causar miocardite:

- Coxsackie tipo A e B;

- Adenovirus – tipos 2 e 5;

- Citomegalovírus;

- Echovirus;

- Epstein-Barr;

- Hepatite C;

- Herpes vírus;

- HIV;

- Influenza e parainfluenza;

- Sarampo;

- Caxumba – associada à fibroelastose endocárdica;

- Parvovírus B19;

- Poliovírus;

- Varicela;

- Rubéola.

Os vírus mais comuns como etiologia da miocardite viral são os Coxsackievirus B, tipos 3 e 4 e Adenovírus, tipos 2 e 5.

Epidemiologia

Freqüência

Doença rara, com incidência variando de 1 a 4 %, dependendo da etiologia. Está relacionada às condições socioeconômicas da população, incluindo condições de higiene, aglomeração, vacinação e disponibilidade de serviço médico.

Raça

Não há predileção por raça.

Sexo

Não há predileção por sexo.

Idade

RN, lactentes e imunocomprometidos têm maior suscetibilidade à miocardite.

Morbidade/mortalidade

A taxa de mortalidade é mais alta entre RN do que em crianças maiores, quando a etiologia é o coxasckievirus.

A recuperação completa ocorre em 50% dos pacientes; outros desenvolverão miocardite crônica e/ou cardiomiopatia dilatada.

Fisiopatologia

A lesão do músculo e a inflamação intersticial resultam em diminuição da função miocardica com dilatação cardíaca e aumento da pressão final diastólica. Com a progressão da lesão aumentam o volume diastólico do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo, veias pulmonares e pressão da artéria pulmonar, resultando em edema de pulmão e insuficiência cardíaca congestiva. Sem tratamento este quadro pode levar ao óbito.

Quadro clínico

Antecedentes

- Sintomas gastrintestinais;

- Anorexia;

- Sinais e sintomas de resfriado;

- Taquipnéia.

Sintomas iniciais

- Irritabilidade;

- Episódios intermitentes de palidez;

- Febre – ou hipotermia;

- Taquipnéia;

- Anorexia.

Crianças maiores além desses sintomas referem falta de energia e mal estar.

A apresentação da miocardite pode variar desde formas leves, com poucos ou nenhum sintoma até formas graves, com insuficiência cardíaca e morte.

Insuficiência cardíaca – forma mais comum. Necessita tratamento de suporte imediato e, mesmo assim, pode descompensar rapidamente resultando em óbito.

Dor torácica – rara em crianças pequenas, mas pode ser o quadro inicial em crianças maiores e adolescentes. Causada por isquemia miocardica ou pericardite.

Arritmia – pode ser de qualquer tipo, sendo a taquicardia sinusal típica, com uma freqüência desproporcional ao grau baixo de febre. Outros tipos são distúrbios de condução atrioventricular e taquicardia juncional, esta de difícil controle.

Cardiomiopatia dilatada.

Quadro de acordo com a idade

Neonatos

- Irritabilidade;

- Esforço respiratório;

- Sonolência, hipotonia e convulsões – se há comprometimento do sistema nervoso central;

- Hipertermia ou hipotermia;

- Oligúria;

- Elevação de enzimas hepáticas, uréia e creatinina – por dano viral direto e/ou baixo débito cardíaco.

Lactentes

- Parada de desenvolvimento;

- Anorexia;

- Taquipnéia;

- Taquicardia;

- Sibilos;

- Sudorese durante a ingestão de alimento;

- Falência múltipla de órgãos – por lesão viral direta ou baixo débito cardíaco;

- Comprometimento de sistema nervoso central.

Adolescentes

Quadro semelhante a crianças, mas com presença mais destacada de:

- Diminuição de tolerância aos exercícios;

- Mal estar;

- Perda de energia;

- Dor torácica;

- Febre baixa;

- Arritmia;

- Tosse.

Baixo débito cardíaco e falência de órgãos podem ocorrer.

Exame físico

- Débito cardíaco diminuído – taquicardia, pulso fraco, extremidades frias, enchimento capilar lento, palidez e pele mosqueada;

- Ausculta cardíaca – bulhas abafadas, principalmente em presença de pericardite. Podem ser ouvidos S₃ e murmúrio causado pela regurgitação de válvula atrioventricular;

- Hepatomegalia – em crianças pequenas;

- Roncos – em crianças maiores;

- Ingurgitação jugular;

- Edema de membros inferiores.

Laboratório

-Hemograma – anemia, linfocitose e neutropenia.

- Hemocultura – importante para eliminar etiologia bacteriana.

- VHS e proteína C reativa – marcadores não específicos, geralmente estão aumentados. Valores normais não descartam o diagnóstico de miocardite, principalmente em presença de insuficiência cardíaca congestiva, que diminui a VHS.

- Culturas de vírus – swab nasofaríngeo e retal podem identificar a etiologia.

- Títulos virais – aumento de 4 vezes de IgM específico para determinado vírus, na fase de convalescença em relação à fase aguda evidencia a infecção.

- Hibridização em situ – identifica o RNA viral no músculo cardíaco; apresenta alta incidência de falso negativo.

- Reação da polimerase em cadeia – PCR – identifica o genoma viral em células do miocárdio. É um teste rápido e sensível.

- Creatininakinase – MB – é um marcador de lesão miocardica e está elevado mais frequentemente quando a elevação do segmento ST está presente.

- Desidrogenase lática - está elevada em miocardite idiopática.

- Troponina I – indica lesão miocardica, mas não é específico de miocardite.

Imagem

RX de tórax

- Edema de pulmão;

- Cardiomegalia - que pode ser a apresentação inicial da doença.

Ecocardiograma - é o melhor exame para avaliação da função miocardica.

- Hipocinese global;

- Aumento do ventrículo esquerdo na sístole e fim da diástole;

- Disfunção do ventrículo esquerdo – diminuição da fração de ejeção sistólica;

- Alterações de movimento de parede segmentares;

- Derrame pericárdico.

Cintilografia do miocárdio

- Citrato de Gálio 67 – mostra processo inflamatório crônico; é um teste sensível, mas de baixa especificidade e valor preditivo;

- Anticorpo antimiosina marcado com Índio 111 – mostra necrose miocardica. Apresenta alta incidência de falso positivo, mas quando negativo afasta a necessidade de biópsia;

- Tomografia por emissão de fóton único com metoxiisobutil isonitrila marcada com tecnécio 99m – avalia a severidade da isquemia miocardica com resultados comparáveis ao dos marcadores enzimáticos de dano celular;

- Ressonância magnética com Gadolínio – localiza áreas com fibrose e indica o local de biópsia.

Eletrocardiograma – as alterações do ECG podem, em alguns pacientes com comprometimento cardíaco leve, serem os únicos achados sugestivos de miocardite.

- QRS de baixa voltagem – quadro clássico;

- Quadro de pseudo infarto com onda Q patológica;

- Onda T achatada ou invertida – associada à onda Q pequena ou ausente em V₅ e V₆;

- Hipertrofia ventricular esquerda;

- Prolongamento do segmento PR e do intervalo QT;

- Taquicardia sinusal – achado mais comum;

- Contrações ventriculares prematuras;

- Taquicardia juncional – pode piorar a insuficiência cardíaca congestiva;

- Bloqueio atrioventricular de segundo e terceiro graus – pode estar presente, necessitando de marca passo;

- Taquicardia ventricular – pode ser a apresentação inicial.

Biópsia miocardica

É o método padrão para diagnóstico de miocardite e classificação do estágio da doença. Há controvérsia sobre sua realização pela alta incidência de falso negativo e porque, mesmo com a biópsia positiva não há terapia específica. Pode apresentar riscos para o paciente instável, na fase aguda.

O achado típico de miocardite aguda é o infiltrado intersticial, difuso ou focal, de células mononucleares, linfócitos, células plasmáticas e eosinófilos, mais acentuado quando a doença é causada por enterovírus.

Na fase de cura ou na miocardite crônica, os miócitos são substituídos por fibroblastos.

Tratamento

Cuidados gerais

- Repouso – na fase aguda;

- Dieta com baixo teor de sal – em caso de insuficiência cardíaca;

- Oxigênio – se for necessário para manter nível arterial normal.

Se houver sinais de esforço respiratório e insuficiência cardíaca congestiva, mesmo leves, o paciente deverá ser internado.

Insuficiência cardíaca congestiva

- Digoxina – para manter função cardíaca adequada. Dose de 0,35µg /kg, 2x/dia, EV, em 24 horas; para manutenção usa-se digoxina oral, na dose de 7 a 10 µg/kg/dia, dividida em 2 doses. Deve-se ter cuidado com o seu uso devido à hipersensibilidade do miocárdio presente durante a miocardite. Evitar a digitalização rápida, manter o nível de K e de creatinina, para evitar a intoxicação digitálica.

- Diuréticos – para diminuir a pré-carga e eliminar o excesso de volume; deve-se ter cuidado com a eliminação de fluidos para que não haja queda do débito cardíaco e choque; utiliza-se furosemida.

- Inotrópicos – para manter o débito cardíaco em caso de falha com as medidas anteriores; os mais usados são: dopamina, dobutamina, inamrinona (denominada anteriormente como amrinona) e milrinona;

- Redução da pós-carga – é a conduta mais importante na miocardite, desde que não haja hipotensão, porque diminui a sobrecarga do miocárdio comprometido permitindo melhor recuperação. São usados, EV, nitroprussiato, inamrinona e milrinona e, quando o paciente estiver estável, substitui-se por inibidores da enzima conversora de angiotensina, por via oral;

- Antiarrítmicos – xilocaína para arritmias ventriculares sem hipotensão; caso contrário o tratamento é feito com cardioversão.As arritmias supraventriculares são tratadas com adenosina.

O uso de marca-passo é raro, porque a freqüência de bloqueio A-V é baixa.

Importante é que todo paciente com arritmias, mesmo quando estáveis, devem ser tratados em UTI, pelo risco de descompensação de surgimento rápido.

Imunossupressores

Há controvérsia sobre o seu uso. Estudo que utilizou 3 grupos de pacientes com as seguintes condutas: prednisona/azatioprina, prednisona/ciclosporina e tratamento convencional não mostrou diferença na evolução. Outro trabalho mostrou melhora quando estes agentes são usados.

Gamaglobulina EV na fase aguda associa-se com melhora na função ventricular e maior taxa de sobrevivência.

ECMO

Em casos fulminantes, para a recuperação ventricular e, em certos casos, para aguardar o transplante cardíaco.

Novas terapias como agentes anti-virais estão em estudo.

MIOCARDITE NÃO VIRAL

A miocardite é causada principalmente por vírus, sendo o mais comum o Coxsackie B; mas várias outras etiologias podem ser encontradas, como: infecções bacterianas, parasitárias, fúngicas. Também pode ser manifestação de hipersensibilidade ou causada por reações ao uso de determinadas drogas.

Fisiopatologia

É a mesma descrita para a miocardite viral.

Epidemiologia

Não é comum em crianças. Pode ter uma incidência maior, porque é uma doença subdiagnosticada.

Em alguns pacientes o diagnóstico é feito através de biópsia endomiocardica indicada para a pesquisa de arritmias ou disfunção ventricular inexplicadas.

Morbidade / Mortalidade

Taxa de mortalidade alta, 20 a 30%, na fase aguda,

Entre os sobreviventes, também é alta a ocorrência de cardiomiopatia dilatada que necessita de medicação crônica ou transplante.

Etiologia

vRickettsia – Rickettsia ricketsii, Rickettsia tsutsugamushi.

vInfecções bacterianas

- Klebsiella species;

-Leptospira species;

- Salmonella species;

- Brucella species;

- Legionella pneumophila;

- Meningococus;

- Clostridium;

- Streptococcus;

- Pneumococcus;

- Staphylococcus;

- M. tuberculosis;

- Sífilis;

- Tétano.

vInfecções por protozoários

-Doença de Chagas;

-Toxoplasmose;

-Amebíase.

vInfecções por parasitas

- Larva migrans visceral – Toxocara canis;

- Esquistossomíase;

- Cisticercose.

vInfecções fúngicas

- Actinomicose;

- Coccidioidomicose;

- Histoplasmose;

- Candidíase.

vEtiologia tóxica

- Veneno de escorpião.

vDrogas

- Ciclosfofamida;

- Fenilbutazona;

- Acetazolamida;

- Anfotericina B;

- Indometacina;

- Tetraciclina;

- Isoniazida;

- Metildopa;

- Fenitoína;

- Penicilina;

- Sulfonamida.

vHipersensibilidade/Doenças autoimunes

- Artrite reumatóide;

- Febre reumática;

- Colite ulcerativa;

- Lupus eritematoso sistêmico;

- Doença de Kawasaki;

- Dermatomiosite.

vOutras

- Sarcoidose;

- Escleroderma;

- Miocardite de células gigantes;

- Miocardite peripartum;

- Miocardite idiopática.

Quadro clínico

O quadro inicial varia em função do agente etiológico, idade e imunocompetência, sendo mais grave, independente da origem, em recém-nascidos. Muitos pacientes são assintomáticos, enquanto outros apresentam um quadro fulminante, rapidamente progressivo e fatal.

Em RN os sintomas são:

- Letargia;

- Sucção débil;

- Cianose;

- Esforço respiratório;

- Taquipnéia;

- Taquicardia;

- Vômitos.

Em lactentes e crianças maiores:

- Febre baixa;

- Irritabilidade;

- Sintomas respiratórios leves;

- Dor abdominal.

Exame físico

Além do quadro acima, com a progressão da doença, notamos:

- Diminuição do débito cardíaco;

- Palidez;

- Extremidades frias;

- Pulso filiforme;

- Taquicardia que pode evoluir para ritmo de galope.

Em presença de insuficiência cardíaca:

- Sopro de regurgitação mitral;

- Sopro holossistólico – melhor ouvido na ponta;

- Roncos e estertores pulmonares;

O quadro pode evoluir para parada cardíaca.

Causas mais comuns de miocardite não viral

• Doença de Chagas

Infecção aguda causada pelo Trypanossoma cruzi que pode resultar em insuficiência cardíaca crônica e morte.

A biópsia endomiocardica mostra o agente causador e infiltrado de neutrófilos, linfócitos, macrófagos e eosinófilos.

• Miocardite de células gigantes

É o tipo de miocardite causada por sífilis, artrite reumatóide, febre reumática, infecções fúngicas, parasitárias e uso de drogas, como a fenilbutazona.

Estão presentes células gigantes, provavelmente de origem histiocitária, com ou sem granulomas.

• Lupus eritematoso gigante

A principal lesão cardíaca encontrada no lupus é a pericardite, mas a miocardite pode ocorrer. São encontradas lesões fibrinóides no tecido conjuntivo acompanhadas de reação inflamatória que também podem acometer as válvulas, principalmente mitral e aórtica, causando endocardite.

O tratamento é feito com corticóides.

• Doença de Kawasaki

Doença de provável origem autoimune, apresenta miocardite na fase aguda, independente de comprometimento coronário; geralmente evolui para a cura. Em alguns casos a miocardite pode ser difusa e grave, levando à insuficiência cardíaca e óbito.

• Dermatomiosite

Doença, provavelmente de origem autoimune, caracterizada por inflamação de músculos estriados e pele.

Acometimento cardíaco tem sido relatado como perda das estriações, fragmentação e vascularização das fibras musculares e edema intersticial.

Clinicamente apresenta taquicardia alterações de condução; insuficiência cardíaca é rara.

A terapia é feita com prednisona.

Em crianças o prognóstico é bom, com recuperação completa e retirada do corticóide em 1 a 2 anos.

Exames

• Ecocardiografia – fundamental para o diagnóstico. Mostra função ventricular diminuída com dilatação de uma ou várias câmaras cardíacas. É útil para eliminar outras patologias, como pericardite e cardiopatias congênitas.

• Eletrocardiograma – mostra taquicardia sinusal, desproporcional ao grau de febre e arritmias, incluindo mudanças no segmento ST-T.

• Biópsia miocárdica – os achados histológicos variam de acordo com a etiologia.

Como citado em relação à miocardite viral, neste caso também há controvérsia na realização deste exame. A miocardite pode ser focal e o material colhido não corresponder à área atingida, portanto, o resultado negativo não exclui o diagnóstico de miocardite. Em pacientes instáveis, na fase aguda, a realização da biópsia pode trazer riscos. E, finalmente, o resultado da biópsia pode não ser significativo para a conduta terapêutica.

Tratamento

Suporte – dirigido para a insuficiência cardíaca:

- Repouso – no leito, na fase aguda;

- Dieta – sem sal, com adequada ingestão de calorias;

- Restrição de fluidos e diuréticos – para redução da pré-carga;

- Digoxina e inotrópicos – para aumentar a contratilidade;

- Vasodilatadores – para redução da pós-carga;

- Anti-arrítmicos;

- Ventilação mecânica;

- Anticoagulantes;

- Correção dos distúrbios metabólicos.

Específico

Dirigido para os agentes identificados como causadores da miocardite.

Terapia imunossupressiva – usada em caso de doenças autoimunes.

Cirurgia – em caso de insuficiência cardíaca crônica que não responde à terapia convencional. Inclui a redução de volume do ventrículo esquerdo (cirurgia de Battista) e o transplante cardíaco.

Referências:

1)Rodriguez – Cruz E. Myocarditis Viral. eMedicine >Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine> Cardiology. http://www.emedicine.com. Acesso em 06/06/2008.

2)Berger S. Myocarditis, Nonviral. eMedicine> Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine> Cardiology. http:// www.emedicine.com. Acesso em 06/06/2008.

3)Bernstein D. Doenças do Miocárdio e do Pericárdio. In: Behrman ER, Kliegman MR, Jenson BH, editores; tradução de Varga SRV, Gomes N, Lins SE et al. Nelson, Tratado de Pediatria. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p.1677-1678.

4)Carvalho CA, Silva CMC, Moisés AV. Infecções Cardíacas: Pericardites, Miocardites, Endocardite infecciosa. Farhat KC, Carvalho RFHL, Succi MCR, editores. Infectologia Pediátrica. São Paulo: Atheneu; 2007. p.127-142.

RESUMIDO POR TANHA ALMEIDA SCHMIDT – E-MAIL: tanha.almeida@terra.com.br