Leptospirose: Uma das mais importantes zoonoses do nosso meio

Autores: Aline Lemos da Silva¹, Cátia Fernanda Gomes dos Santos¹, Cristiane Fundão de Souza Castro¹, Luiza Tamara Freitas¹, Nathalia da Costa e S. Fonseca¹, Nayara Lopes Gervásio¹, Renato Nascimento Ribeiro¹

Leptospirose é uma doença generalizada, febril, causada por espiroquetas patogênicas do gênero Leptospira, podendo acometer o homem e os animais domésticos e selvagens, sendo caracterizada por uma vasculite generalizada. Pode determinar, no homem, manifestações clínicas variadas, desde infecções inaparentes até a forma íctero – hemorrágica, também conhecida como “Doença de Weil”. É também conhecida como febre dos pântanos, febre de Andaman ou tifo canino. Diversos sorotipos de leptospiras estão associados à clínica apresentada. Embora exista uma correlação, sabe-se hoje que todas as formas clínicas podem ser causadas por um único sorotipo e, por este motivo, prefere-se utilizar o termo leptospirose para designar a doença causada por todos os sorotipos de leptospiras. Constitui uma das mais importantes zoonoses do nosso meio.

¹ Enfermeiros

Aspectos Epidemiológicos:

A leptospirose é uma doença infecciosa aguda, de caráter sistêmico, que acomete o homem e os animais, causada por microorganismos pertencentes ao gênero Leptospira. A distribuição geográfica da leptospirose é cosmopolita, no entanto a sua ocorrência é favorecida pelas condições ambientais vigentes nas regiões de clima tropical e subtropical, onde a elevada temperatura e os períodos do ano com altos índices pluviométricos favorecem o aparecimento de surtos epidêmicos de caráter sazonal. É uma zoonose de alta importância devido aos prejuízos que acarreta, não só em nível de saúde pública, face à alta incidência de casos humanos, como também econômicos, em virtude do alto custo hospitalar dos pacientes, da perda de dias de trabalho e das alterações na esfera reprodutiva dos animais infectados.

Agente Etiológico:

O gênero Leptospira é um dos componentes da família dos Espiroquetídeos, onde estão reunidos os microrganismos com morfologia filamentosa, espiralados, visualizados apenas pela microscopia de campo escuro e de contraste de fase, com afinidade tintorial pelos corantes argênticos. Nesse gênero aceita-se atualmente a existência de duas espécies: L.interrogans e L.biflexa, as quais reúnem, respectivamente, as estirpes patogênicas e aquelas saprófitas de vida livre, encontradas usualmente em água doce de superfície.A diferenciação em espécie apoja-se nas características de crescimento em meios de cultivo enriquecidos; no entanto, do ponto de vista taxonômico, as características antigênicas decorrentes de antígenos de parede, com natureza lipoprotéica, possibilitam as diferenciações sorológicas que superam a cifra de 200 exemplares para a espécie L. interrogans, as quais com base em relações antigênicas são reagrupadas em sorogrupos.

Dentre os fatores ligados ao agente etiológico que favorecem a persistência dos focos de leptospirose, especial destaque deve ser dado ao elevado grau de variação antigênica; relativo grau de sobrevivência em nível ambiental em ausência de parasitismo (registros experimentais referem até 180 dias desde que haja alto nível de umidade, proteção contra os raios solares e valores de pH neutro ou levemente alcalino); ampla variedade de vertebrados suscetíveis, os quais podem hospedar o microorganismo.

Reservatório e Fonte de Infecção:

Os roedores desempenham o papel de principais reservatórios da doença, pois albergam a leptospira nos rins, eliminando as vivas no meio ambiente e, contaminando água, solo e alimentos. Dentre os roedores domésticos (Rattus norvegicus, Rattus rattus e Mus musculus), grande importância deve se dispensar ao R. norvegicus, portador clássico da L. icterohaemorraghiae, a mais patogênica ao homem.

Manifestações Clínicas

A maioria das pessoas infectadas pela Leptospira interrogans desenvolve sintomas discretos ou não apresenta manifestações da doença. As manifestações da leptospirose, quando ocorrem, em geral aparecem entre 2 e 30 dias após a infecção (período de incubação médio de dez dias).

As manifestações iniciais são febre alta de início súbito, sensação de mal estar, dor de cabeça constante e acentuada, dor muscular intensa, cansaço e calafrios. Dor abdominal, náuseas, vômitos e diarréia são freqüentes, podendo levar à desidratação. É comum que os olhos fiquem acentuadamente avermelhados (hiperemia conjuntival) e alguns doentes podem apresentar tosse e faringite. Após dois ou três dias de aparente melhora, os sintomas podem ressurgir, ainda que menos intensamente. Nesta fase é comum o aparecimento de manchas avermelhadas no corpo (exantema) e pode ocorrer meningite, que em geral tem boa evolução.A maioria das pessoas melhora em quatro a sete dias.

Em cerca de 10% dos pacientes, a partir do terceiro dia de doença surge icterícia (olhos amarelados), que caracteriza os casos mais graves. Esses casos são mais comuns (90%) em adultos jovens do sexo masculino, e raros em crianças. Aparecem  manifestações hemorrágicas (equimoses, sangramentos em nariz,  gengivas e pulmões) e pode ocorrer funcionamento inadequado dos rins, o que causa diminuição do volume urinário e, às vezes, anúria total. O doente pode ficar torporoso e em coma. A forma grave da leptospirose é denominada doença de Weil. A evolução para a morte pode ocorrer em cerca de 10% das formas graves.

As manifestações iniciais da leptospirose são semelhantes às de outras doenças, como  febre amarela, dengue, malária, hantavirose e hepatites. A presunção do diagnóstico leptospirose é feita com base na história de exposição ao risco (inundações, limpeza de bueiros e fossas, contato com animais de estimação) e na exclusão, através de exames laboratoriais, da  possibilidade de outras doenças. Mesmo que tenham história de risco para leptospirose, pessoas que estiveram em uma área de transmissão de febre amarela e malária, e que apresentem febre, durante ou após a viagem, devem ter essas doenças investigadas. A leptospirose grave, que evolui com icterícia, diminuição do volume urinário e sangramentos é semelhante à forma grave da  febre amarela. A diferenciação pode ser feita com facilidade através de exames laboratoriais. A icterícia é rara nos casos de dengue. Nas hepatites, em geral, quando surge a icterícia a febre desaparece.

É importante que a pessoa, quando apresentar-se febril após uma exposição de risco para leptospirose, procure um Serviço de Saúde rapidamente. Não se justifica a utilização generalizada de antibióticos para a população em períodos de epidemias. É mais racional diagnosticar e tratar precocemente os casos suspeitos.

A confirmação do diagnóstico de leptospirose não tem importância para o tratamento da pessoa doente, mas é fundamental para a adoção de medidas que reduzam o risco de ocorrência de uma epidemia em área urbana. Pode ser feita através de exames sorológicos (microaglutinação pareada, com uma amostra de sangue colhida logo no início da doença e outra duas semanas após), ou do isolamento da bactéria em cultura (que tem maior chance de ser feito durante a primeira semana de doença).

Modo de Transmissão:

A infecção humana pela leptospira resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infectados. Em áreas urbanas, o contato com águas e lama contaminados demonstram a importância do elo hídrico na transmissão da doença ao homem, pois a leptospira dela depende para sobreviver e alcançar o hospedeiro. Há outras modalidades menos importantes de transmissão como a manipulação de tecidos animais e a ingestão de água e alimentos contaminados. A transmissão de pessoa a pessoa é muito rara e de pouca importância prática. A penetração do microorganismo se dá pela pele lesada ou mucosas da boca, narinas e olhos, podendo ocorrer através da pele íntegra, quando imersa em água por longo tempo.

Período de Incubação

Varia de um a vinte dias, sendo em média de sete a quatorze dias.

Período de Transmissibilidade

A infecção inter-humana é rara, sem importância prática.

Suscetibilidade e Imunidade

A suscetibilidade no homem é geral, porém ocorre com maior freqüência em indivíduos do sexo masculino na faixa etária de 20 a 35 anos, não devido a uma preferência do agente a estes indivíduos, mas por estarem mais expostos a situações de risco. A imunidade adquirida é sorotipo específico, podendo incidir mais de uma vez no mesmo indivíduo, porém, por sorovares diferentes. Tradicionalmente, algumas profissões são consideradas de alto risco, como trabalhadores em esgotos, algumas lavouras e pecuária, magarefes, garis e outras. No Brasil, há nítida predominância de risco em pessoas que habitam ou trabalham em locais com más condições de saneamento e expostos a urina de animais, sobretudo a de ratos, que se instalam e proliferam, contaminando, assim, água, solo e alimentos.

Tratamento

O tratamento da pessoa com leptospirose é feito fundamentalmente com hidratação. Não deve ser utilizado medicamentes para dor ou para febre que contenham ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Melhoral® etc.), que podem aumentar o risco de sangramentos. Os antiinflamatórios (Voltaren®, Profenid® etc) também não devem ser utilizados pelo risco de efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e reações alérgicas. Quando o diagnóstico é feito até o quarto dia de doença, devem ser empregados antibióticos (doxiciclina, penicilinas), uma vez que reduzem as chances de evolução para a forma grave. As pessoas com leptospirose sem icterícia podem ser tratadas no domicílio. As que desenvolvem meningite ou icterícia devem ser internadas. As formas graves da doença necessitam de tratamento intensivo e medidas terapêuticas como diálise peritonial para tratamento da insuficiência renal.

Prevenção

Para o controle da leptospirose, são necessárias medidas ligadas ao meio ambiente, tais como obras de saneamento básico (abastecimento de água, lixo e esgoto), melhorias nas habitações humanas e o combate aos ratos.

Deve-se evitar o contato com água ou lama de enchentes e impedir que crianças nadem ou brinquem nessas águas ou outros ambientes que possam estar contaminados pela urina dos ratos. Pessoas que trabalham na limpeza de lamas, entulhos e desentupimento de esgoto devem usar botas e luvas de borracha (se isto não for possível, usar sacos plásticos duplos amarrados nas mãos e nos pés).

O hipoclorito de sódio a 2,5% (água sanitária) mata as leptospiras e deverá ser utilizado para desinfetar reservatórios de água (um litro de água sanitária para cada 1000 litros de água do reservatório), locais e objetos que entraram em contato com água ou lama contaminada (um copo de água sanitária em um balde de 20 litros de água). Durante a limpeza e desinfecção de locais onde houve inundação recente, deve-se também proteger pés e mãos do contato com a água ou lama contaminadas.

Dentre as medidas de combate aos ratos, deve-se destacar o acondicionamento e destino adequado do lixo e o armazenamento apropriado de alimentos. A desinfecção de caixas d´água e sua completa vedação são medidas preventivas que devem ser tomadas periodicamente. As medidas de desratização consistem na eliminação direta dos roedores através do uso de raticidas e devem ser realizadas por equipes técnicas devidamente capacitadas.

A pessoa que apresentar febre, dor de cabeça e dores no corpo, alguns dias depois de ter entrado em contato com as águas de enchente ou esgoto, deve procurar imediatamente o Centro de Saúde mais próximo. A leptospirose é uma doençacurável, para a qual o diagnóstico e o tratamento precoces são a melhor solução.

Como desinfectar alimentos e objetos

O cloro mata a bactéria. Se não for possível armazenar os alimentos protegidos da água, o correto a se fazer é eliminá-los. Frutas em geral, carne, leite, verduras, legumes, arroz, feijão, café, manteiga etc devem ser inutilizados. Alimentos enlatados podem ser lavados, desde que não tenha havido contato da comida com a água.

Como preparar a solução

Medidas de proteção individual

O Cives recomenda que o viajante que adote as medidas de proteção contra doenças adquiridas através do contato com a água e da  ingestão de água e alimentos. O risco de adquirir leptospirose pode ser  reduzido evitando-se o contato ou ingestão de água que possa estar contaminada com urina de animais. Deve ser utilizada apenas água tratada (clorada) como bebida e para a higiene pessoal. Bebidas como água mineral, refrigerantes e cervejas não devem ser ingeridas diretamente de latas ou garrafas, sem que essas sejam lavadas adequadamente (risco de contaminação com urina de rato). Deve ser utilizado um copo limpo ou canudo plástico. Em caso de inundações, deve ser evitada a exposição desnecessária à água ou à lama. Pessoas que irão se expor ao contato com água e terrenos alagados devem utilizar roupas e calçados impermeáveis.

O uso generalizado de antibióticos profiláticos é ineficaz para evitar ou controlar epidemias de leptospirose. Além de ser tecnicamente inadequado, desvia inutilmente recursos humanos e financeiros. A quimioprofilaxia está indicada apenas para indivíduos, como trabalhadores e militares em manobras, que irão se expor a risco em áreas de alta endemicidade por período relativamente curto (semanas).

A vacina não confere imunidade permanente e não está disponível para seres humanos no Brasil. Em alguns países é utilizada a vacinação contra sorotipos específicos em pessoas sob exposição ocupacional em áreas de alto risco. A vacina disponível para animais evita a doença, mas não impede a infecção nem a transmissão para seres humanos.

Recomendações para áreas com risco de transmissão

O acesso permanente à informação é essencial. É importante que a população seja esclarecida sobre as razões que determinam a ocorrência de leptospirose e o que deve ser feito para evitá-la. Deve ainda ter acesso fácil aos serviços de diagnóstico e tratamento.O risco de transmissão pode ser reduzido nos centros urbanos através da melhoria das condições de infra-estrutura básica (rede de esgoto, drenagem de águas pluviais, remoção adequada do lixo e eliminação dos roedores). A  limpeza e dragagem de córregos e rios são medidas fundamentais para reduzir a ocorrência de inundações. Equipamentos de proteção, como botas e luvas impermeáveis, devem ser oferecidos às pessoas com risco ocupacional.

Quando ocorrem inundações, deve ser evitado contato desnecessário com  a água e com a lama. Se a residência for inundada, deve-se desligar a rede de eletricidade para evitar acidentes. O mesmo cuidado deve ser observado após inundações, antes do início da limpeza domiciliar, que deve ser feita com o uso de calçados e luvas impermeáveis. Em geral, não é necessário o tratamento adicional da água distribuída através de rede, mesmo durante epidemias. Quando há suspeita de contaminação da rede de água, a companhia responsável pela distribuição deve ser notificada. Nessas circunstâncias, a água deve ser fervida ou tratada com cloro. O mesmos cuidados devem ser adotados quando a água é proveniente de poços.

O Cives recomenda que sejam observados os seguintes cuidados:

• ao escolher um local para residir, informar-se sobre a freqüência de inundações. Evitar locais sujeitos a inundações freqüentes.
• Em caso de utilização de água de poços ou coletada diretamente de rios ou lagoas, estabelecer (com supervisão técnica especializada) uma infra-estrutura domiciliar mínima que permita o tratamento (cloração) da água utilizada para consumo e preparo de alimentos.
• Seguir os cuidados de preparação higiênica de alimentos, incluindo o tratamento com água clorada. Os alimentos devem ser acondicionados em recipientes e locais à prova de ratos.
• Acondicionar o lixo domiciliar em sacos plásticos fechados ou latões com tampa. Se não houver serviço de coleta, deve ser escolhido um local adequado para o destino final do lixo que permita o aterramento ou a incineração periódica. O acúmulo de lixo e entulho em quintais e terrenos baldios leva à proliferação de ratos. O despejo de lixo em córregos ou rios facilita a ocorrência de inundações.
• em caso de inundações, evitar a exposição desnecessária à água ou à lama.
• descartar alimentos que entraram em contato direto com água de enchentes e não possam ser fervidos.
• Utilizar luvas e calçados impermeáveis quando for:
• inevitável, nas enchentes, a exposição à água ou à lama.
• realizada a limpeza da residência após uma inundação
• feita a limpeza de fossas e bueiros.
• efetuada a remoção de fezes e urina de animais de estimação.
• empregar hipoclorito de sódio a 2-2,5% (água sanitária), segundo as recomendações do fabricante, para limpeza de:
• locais onde são criados animais de estimação.
• residências, após uma inundação.

Distribuição, Morbidade, Mortalidade e Letalidade

A leptospirose é uma doença de caráter sazonal, intimamente relacionada aos períodos chuvosos, quando há elevação dos índices pluviométricos e um conseqüente aumento na incidência de casos da doença. É uma doença endêmica, sendo comum o surgimento de casos isolados ou de pequenos grupos de casos, tornando-se epidêmica sob determinadas condições, tais como umidade e temperaturas elevadas e alta infestação de roedores contaminados. A doença ocorre tanto em nível rural quanto urbano. Na segunda, adquire um caráter mais severo, devido à grande aglomeração urbana de baixa renda morando à beira de córregos, em locais desprovidos de saneamento básico, em condições inadequadas de higiene e habitação, coabitando com roedores, que aí encontram água, abrigo e alimento necessários à sua proliferação. A presença de água, lixo e roedores contaminados predispõe à ocorrência de casos humanos de leptospirose. No Brasil, durante o período de 1985 a 1997, foram notificados 35.403 casos da doença, variando desde 1.594 casos anuais (mínimo) em 1987, a 5.576 em 1997 (máximo). Nesse mesmo período, houve 3.821 óbitos, variando desde 215 em 1993 (mínimo) a 404 óbitos em 1988 (máximo). A letalidade da doença nesse período variou de 6,5% em 1996, a 20,7% em 1987, numa média de 12,5%, dependendo entre outros fatores, do sorovar infectante, da gravidade, da forma clínica, da precocidade do diagnóstico, do tratamento e da faixa etária do paciente.

Riscos

No Brasil, como em outros países em desenvolvimento, a maioria das infecções ocorre através do contato com águas de enchentes contaminadas por urina de ratos. Nesses países, a ineficácia ou inexistência de rede de esgoto e drenagem de águas pluviais, a coleta de lixo inadequada e as conseqüentes inundações são condições favoráveis à alta endemicidade e às epidemias. Atinge, portanto, principalmente a população de baixo nível sócio-econômico da periferia das grandes cidades, que é obrigada a viver em condições que tornam inevitável o contato com roedores e águas contaminadas. A infecção também pode ser adquirida através da ingestão de água e alimentos contaminados com urina de ratos ou por meio de contato com urina de animais de estimação (cães, gatos), mesmo quando esses são vacinados. A limpeza de fossas domiciliares, sem proteção adequada, é uma das causas mais freqüentes de aquisição da doença. Existe risco ocupacional para as  pessoas que têm contato com água e terrenos alagados (limpadores de fossas e bueiros, lavradores de plantações de arroz, trabalhadores de rede de esgoto, militares) ou com animais (veterinários, pessoas que manipulam carne).

Em países mais desenvolvidos, com infra-estrutura de saneamento mais adequada, a população está menos exposta ao contágio. É mais comum que a infecção ocorra a partir de animais de estimação e em pessoas que se expõem à água contaminada, em razão de atividades recreativas ou profissionais.

Leptospirose no Brasil
Casos confirmados, por local de transmissão: 1996 - 2005

Região	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005*	Total
Norte	689	484	584	340	391	142	230	248	202	181	3.491
Nordeste	1.002	847	514	194	1.006	643	598	501	801	600	6.706
Sudeste	3.350	944	1.242	1.102	948	1.188	901	986	1.305	1.029	12.995
Sul	502	863	1.084	782	1.094	1.617	851	1.158	656	838	9.445
Centro-Oeste	36	160	25	15	48	44	38	54	68	49	537
Total	5.579	3.298	3.449	2.433	3.487	3.634	2.618	2.947	3.032	2.697	33.174

* dados sujeitos à revisão.
Fonte: Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde, 2006.

No Brasil, entre 1996 e 2005, foram notificados 33.174 casos de leptospirose. Apenas os casos mais graves (ictéricos) são, geralmente, diagnosticados e, eventualmente, notificados. A leptospirose sem icterícia é, freqüentemente, confundida com outras doenças (dengue, "gripe"), ou não leva à procura de assistência médica. Os casos notificados, provavelmente, representam apenas uma pequena parcela (cerca de 10%) do número real de casos no Brasil.

Conclusão

Conclui-se que a leptospirose, também chamada de Mal de Weil ou Síndrome de Weil em seu quadro mais severo, é uma doença bacteriana que afeta seres humanos e animais e que pode ser fatal. Foi classificada em 1907, graças a um exame post mortem realizado com uma amostra de rim infectado, mas a doença já fora identificada em 1886, pelo patologista alemão Adolf Weil (em sua homenagem, a doença recebeu o nome de "Mal de Weil").

É uma zoonose causada por uma bactéria do tipo Leptospira. Nos seres humanos causa ampla gama de sintomas, mas algumas pessoas infectadas podem ser assintomáticas, isto é, não apresentam sintoma algum. Sintomas da doença podem incluir febre alta, fortes cefaléias, calafrios, dores musculares, vômitos, bem como icterícia, olhos congestionados, dor abdominal, diarréia ou coceira. Complicações incluem falência renal, meningite, falência hepática e deficiência respiratória, o que caracteriza a forma mais grave da doença, conhecida como doença de Weil ou síndrome de Weil. Em casos raros ocorre a morte.

O diagnóstico da doença não é fácil, dada a variedade de sintomas, comuns em outros quadros clínicos. O diagnóstico final é confirmado por meio de testes sorológicos como o Ensaio Detector de Anticorpos de Enzimas (ELISA, no acrônimo em inglês) e o PCR (acrônimo em inglês para Reação em Cadeia da Polimerase = Polymerase Chain Reaction).

A infecção nos seres humanos é freqüentemente causada por água, alimentos ou solo contaminados pela urina de animais infectados (bovinos, suínos, eqüinos, cães, roedores e animais selvagens) principalmente os roedores, que são ingeridos ou entram em contato com membranas mucosas ou com fissuras ou rachaduras da pele. Não há registros de transmissão da doença de uma pessoa para outra. A leptospirose é tratada com antibióticos, como a doxiciclina ou a penicilina.

Sendo assim devemos tomar algumas medidas profiláticas como por exemplo: Desratização, com uso de raticida, depois de o rato já estar instalado no local. Esse processo é difícil e caro. Os raticidas são extremamente tóxicos - pois podem matar - e devem ser manuseados apenas por técnicos.

- Manter limpos os utensílios e vasilhames de alimentação animal. Lavar sempre os objetos após as refeições do animal. Dessa forma, evita-se o acúmulo de lixo e instalação do rato.

- Também para evitar a presença do roedor pela redondeza, deve-se manter gramados bem aparados. O mato alto é um bom abrigo para os ratos, portanto, oferece risco de infectar os moradores da região.

- Manter o lixo bem tratado, evitar deixá-lo nas ruas. Além disso, os recipientes de lixo colocados alguns metros acima do solo podem evitar o contato com a água das inundações.

- As caixas d'água, os ralos e os vasos sanitários devem estar sempre fechados, com tampas pesadas. Uma forma, para quem mora em regiões de muita chuva, de evitar a presença do rato contaminado.