INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM PARA A PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

NURSING INTERVENTIONS FOR THE PREVENTION OF PRESSURE ULCERS: AN INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW

João Sebastião Cololo¹

Paula dos Santos Mutaca²

[1]

[2]

RESUMO

 As úlceras de decúbito ou por pressão são definidas como lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de etiologia isquémica, secundárias a aumento de pressão externa contínua, geralmente localizadas sobre uma proeminência óssea. Muito embora se tenham verificado avanços nas técnicas de prevenção e nos cuidados de enfermagem, as úlceras de pressão figuram ainda entre as importantes causas de morbidade e mortalidade, criando um impacto grande na qualidade de vida do paciente e de seus familiares, o que cria problemas de natureza económica e social. O presente estudo objetiva identificar as intervenções de enfermagem para a prevenção das lesões por pressão em pacientes hospitalizados através da revisão integrativa da literatura. Trata-se de um estudo descritivo na vertente qualitativa, efetuado através duma revisão integrativa de literatura. Quanto às intervenções de enfermagem para a prevenção das úlceras por pressão, nos artigos consultados foram identificadas as seguintes: Identificação dos fatores de risco; Educação para saúde continuada; Posicionamento adequado do paciente com a mudança regular do decúbito; Uso de Protocolos; Hidratação da pele e Proteção da pele.

Palavras-chave: Úlceras por pressão; Assistência de enfermagem; Intervenções; Prevenção

ABSTRACT

Decubitus or pressure ulcers are defined as skin or soft tissue lesions, superficial or deep, of ischemic etiology, secondary to an increase in continuous external pressure, usually located on a bony prominence. Although advances have been made in prevention techniques and nursing care, pressure ulcers are still among the major causes of morbidity and mortality, creating a major impact on the quality of life of patients and their families, which creates problems economic and social nature. This study aims to analyze the scientific production on nursing interventions with a view to preventing pressure injuries in hospitalized patients. This is a descriptive qualitative study, carried out through an integrative literature review. Regarding nursing interventions for the prevention of pressure ulcers, the following articles were identified in the articles consulted: Identification of risk factors; Education for continuing health; Adequate positioning of the patient with the regular change of position; Use of Protocols; Skin hydration and skin protection.

Keywords: Pressure ulcers; Nursing care; Interventions; Prevention

INTRODUÇÃO

As úlceras de decúbito ou por pressão são definidas como lesões cutâneas ou de partes moles, superficiais ou profundas, de etiologia isquémica, secundárias a aumento de pressão externa contínua, geralmente localizadas sobre uma proeminência óssea (D’Arco C, et al., 2004)

São lesões decorrentes da isquemia gerada pela compressão extrínseca e prolongada da pele, tecidos adjacentes e ossos, constituindo um problema relevante no cenário de atenção à saúde. As proeminências ósseas são os locais mais acometidos, e pacientes idosos e criticamente enfermos são os mais afetados (D’Arco C, et al., 2004).

Elas podem ser definidas como áreas localizadas de tecido necrótico que se desenvolvem quando a pele, tecidos adjacentes, ou ambos são submetidos à pressão extrínseca, geralmente em locais adjacentes a proeminências ósseas1 ou em áreas onde a adiposidade subcutânea é escassa. As úlceras de pressão desenvolvem-se em virtude de alterações patológicas na perfusão sanguínea da pele e tecidos subjacentes. Sua formação depende de uma série de fatores, porém o principal é a pressão extrínseca sobre determinadas áreas da pele e tecidos moles por tempo prolongado. Inicialmente, ocorre uma privação circulatória nas camadas mais superficiais da pele e à medida que a isquemia se aproxima de proeminências ósseas, focos maiores de tecido são acometido (D’Arco C, et al., 2004).

Muito embora se tenham verificado avanços nas técnicas de prevenção e nos cuidados de enfermagem, as úlceras de pressão figuram ainda entre as importantes causas de morbidade e mortalidade, criando um impacto grande na qualidade de vida do paciente e de seus familiares, o que cria problemas de natureza económica e social. Dados indicam que 17% dos pacientes hospitalizados apresentam ou são suscetíveis ao desenvolvimento de úlcera por pressão e, segundo o National Pressure Ulcer Divisory Panel, a prevalência em muitos hospitais, varia de 3% a 14%, aumentando para 15% a 25% em casas de repouso. Acarretam custos elevados para o seu tratamento em todos os anos ( Leila B. et al., 2004)

A Enfermagem desempenha um papel importante para a prevenção e a cura desse tipo de lesão. Uma assistência de enfermagem de qualidade joga um papel importante na prevenção deste tipo de úlceras e uma recuperação rápida e sem complicações em caso haja lesões por pressão em pacientes hospitalizados. Motivados por esse facto, decidimos revisar a literatura para buscar nela as evidências presentes sobre as intervenções de enfermagem para a prevenção de úlceras por pressão em pacientes hospitalizados.

Tendo em conta os pressupostos acima apresentados, o presente estudo objetiva identificar as intervenções de enfermagem para a prevenção de úlceras por pressão em pacientes hospitalizados.

MATERIAIS E MÉTODOS 

Foi efetuada uma revisão integrativa de literatura. Em virtude da quantidade crescente e da complexidade de informações na área da saúde, tornou-se imprescindível o desenvolvimento de artifícios, no contexto da pesquisa cientificamente embasada, capazes de delimitar etapas metodológicas mais concisas e de propiciar, aos profissionais, melhor utilização das evidências elucidadas em inúmeros estudos. Nesse cenário, a revisão integrativa emerge como uma metodologia que proporciona a síntese do conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de estudos significativos na prática (DE SOUSA, M.T. et al., 2005).

 A Revisão integrativa é um método de pesquisa utilizado desde 1980, no âmbito da Prática Baseada em Evidências (PBE), que envolve a sistematização e publicação dos resultados de uma pesquisa bibliográfica em saúde para que possam ser úteis na assistência à saúde, acentuando a importância da pesquisa académica na prática clínica.

O método em causa constitui basicamente um instrumento da Prática Baseada em Evidências (PBE). A PBE, cuja origem atrelou-se ao trabalho do epidemiologista Archie Cochrane. Caracteriza-se por uma abordagem voltada ao cuidado clínico e ao ensino fundamentado no conhecimento e na qualidade da evidência. Envolve, pois, a definição do problema clínico, a identificação das informações necessárias, a condução da busca de estudos na literatura e sua avaliação crítica, a identificação da aplicabilidade dos dados oriundos das publicações e a determinação de sua utilização para o paciente. O processo de elaboração da revisão integrativa se inicia com a definição de um problema e a formulação de uma hipótese ou questão de pesquisa que apresente relevância para a saúde e enfermagem (DE SOUSA, M.T. et al., 2005). A nossa questão de investigação prende-se com a assistência de enfermagem ao paciente com úlceras por pressão. Portanto, pretendemos com esta revisão responder à seguinte pergunta de investigação: “Quais são as evidências presentes na literatura sobre as intervenções de enfermagem para a prevenção das úlceras por pressão”?

Os dados foram recolhidos no mês de Setembro e Outubro de 2020 nas seguintes plataformas de dados electrónicos: National Center for Biotechnology Information U.S. National Library of Medicine (Medline), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Biblioteca Virtual em Saúde (Bireme).

Considerando os objetivos do nosso estudo, para essa revisão foram utilizados os seguintes descritores: úlceras por pressão, fatores de risco, intervenções de enfermagem e prevenção. Dos 20 estudos identificados, foi escolhida uma amostra estatisticamente significativa de 10 artigos que estiveram de acordo com os nossos critérios de inclusão. Como critérios de inclusão foram considerados os seguintes: texto completo disponível online; dentro do intervalo de 2010 a 2020; que os resumos descrevam os aspetos de assistência de enfermagem; artigos escritos em língua portuguesa, espanhola e inglesa. Foram excluídos os textos que não estiveram de acordo com critérios estabelecidos.

Os dados foram levantados por meio de um instrumento pré-construido (formulário). O referido formulário contemplara os seguintes itens: Nome(s) do(s) autore(s); ano da publicação do artigo; Base de dados de origem do artigo; Título do artigo; Objetivos; Tipo de estudo e as evidências sobre a assistência de enfermagem. Os dados recolhidos e organizados foram apresentados em quadros contendo os itens referenciados

Para garantir o respeito das normas ético-legais que orientam a elaboração dos trabalhos de natureza científica, neste estudo serão citadas todas as fontes do material a ser utilizado.

RESULTADOS

Os artigos selecionados foram resumidos e apresentados em quadros conforme consta em seguida.

            O quadro 1 sintetiza os resultados desta pesquisa sublinhado os artigos encontrados e selecionados conforme a base de dados de proveniência.

3.1 Síntese dos artigos obtidos

Quadro Nº 1- Resumo dos artigos quanto à proveniência

3.2 Caracterização dos artigos selecionados

Artigo 1

Artigo 2

Artigo 3

Artigo 4

Artigo 5

Artigo 6

Artigo 7

Artigo 8

Artigo 9

Artigo 10

DISCUSSÃO

     A análise do conteúdo dos artigos selecionados permitiu identificar algumas evidências sobre as intervenções de enfermagem para a prevenção das úlceras por pressão.

Os artigos escolhidos para a amostra foram publicados nos últimos 10 anos em diversas revistas.

Quanto aos anos da publicação, o 2012 teve 3 artigos publicados; o 2018 teve dois artigos e os restantes tiveram um artigo publicado.

No que concerne ao tipo de estudo, todos foram de revisão integrativa de literatura, descritivos e qualitativos.

No que concerne às Revistas, todas são de origem brasileira.

Quanto às intervenções de enfermagem para a prevenção das ulceras por pressão, nos artigos consultados, os autores convergiram em indicar as seguintes:

Identificação dos fatores de risco: Essa categoria esteve presente em 5 dos 10 artigos analisados. Ficou sublinhado acima que existem diversos fatores que predispõem ao surgimento das ulceras por pressão. Esses fatores podem ser classificados como intrínsecos e extrínsecos ( Brasil., 2016). A identificação e avaliação desses fatores joga um papel importante na prevenção das úlceras. Com o uso da escala de Brandem, os profissionais de enfermagem devem avaliar o risco de desenvolvimento deste tipo de úlceras em todos os pacientes acamados controlando a perceção sensorial, a humidade da pele, atividade, mobilidade, o estado nutricional, a fricção e o cisalhamento. A pressão é considerada o principal fator causador desse tipo de lesão, sendo que o efeito patológico no tecido pode ser atribuído à intensidade da pressão, duração da mesma e tolerância tecidual. Pacientes com idade avançada, com o estado nutricional prejudicado, com uma perfusão tecidual alterada e com doenças crónicas como o diabetes mellitus e doenças cardiovasculares correm maior risco de manifestar úlcera por pressão e portanto devem merecer uma maior atenção (Costa I.G., 2011).

Os fatores de risco para o desenvolvimento de UP devem ser avaliados no primeiro contacto do médico com o paciente imóvel, ou logo que a condição do paciente se deteriora, o que é um pré-requisito para a prevenção oportuna. Uma vez que os riscos foram avaliados, devem ser tomadas medidas terapêuticas com base no perfil de risco individual do paciente, com ênfase no encorajamento ativo do movimento e alívio passivo da pressão por mudanças frequentes de posição.

Um estudo efetuado por Salcido, Lee e Ahn, relata que a prevenção eficaz de UP no calcanhar envolve uma abordagem multifacetada, incluindo identificação de riscos, avaliação de comorbidades e implementação de dispositivos de redistribuição de pressão precocemente. Salienta que deve haver correta distinção de doenças, como a síndrome do calcanhar roxo e a lesão profunda dos tecidos que iminentemente causam isquemia e necrose dos tecidos, podendo representar fator de confusão com a UP (SULLIVAN, N. & SCHOELLES, K. M., 2011).

Outa medida apontada pela maioria dos artigos identificados foi educação para saúde continuada. É consensual entre estudiosos acerca do facto de que a maior parte das UP pode ser prevenida com a adoção de medidas, reduzindo o risco de desenvolver as UP em 25 a 50%. Neste sentido, Dardengo et al. citado por Fialho et al., considera que a prevenção primária deve ser considerada prioridade no cuidado da pessoa em relação às UP, e requer uma abordagem sistemática, que se inicia com avaliação individualizada e prossegue com a adoção de medidas preventivas que envolvem toda a equipe de saúde. A prevenção primária ancorada em programas educacionais para a prevenção de lesões causadas pela pressão deve estar à disposição de todos os níveis de prestadores de serviços de saúde, pacientes e seus componentes familiares. As equipas de saúde devem privilegiar o aspeto educacional no atendimento, que dará suporte às práticas adequadas de prevenção e profilaxia, assim, evitando o problema (FIALHO L. M. F. et al., 2006)

Estudo realizado para avaliar o conhecimento dos membros da equipa de enfermagem sobre a prevenção da UP demonstrou déficits de conhecimento referentes ao tema e também destacou algumas áreas que necessitam de maior enfoque nas atividades de educação permanente com os profissionais. Dentre elas, o uso de massagem, rodas e luvas d'água ou de ar; posicionamento do paciente quanto à elevação da cabeceira do leito; período de tempo para reposicionamento quando sentado e posicionamento em decúbito lateral (LOBOSCO F.A.A. Et al., 2004).

Estudos indicam que as famílias e cuidadores não têm conhecimento adequado sobre medidas para a prevenção da UP, o que torna essencial investir em ações avaliativas e educacionais para ampliar o conhecimento de membros familiares e cuidadores sobre ações corretas a serem desenvolvidas para a prevenção de UP. Avaliar o conhecimento de familiares e cuidadores é essencial para implantar ações corretivas para cuidar adequadamente pessoas com lesão (FIGUEIREDO, Z. M., et al., 2012)

Estudo de Picatoste et al. confirma a eficácia das ações educativas em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) cirúrgica na redução da incidência de UP e demonstra que promover capacitação profissional com a enfermagem melhora e minimiza os registros de UP (PICATOSTE, J. W. et al., 2012).

Outra categoria que esteve presente em 8 artigos dos 10 analisados foi o posicionamento adequado do paciente com a mudança regular do decúbito. A mudança de decúbito evita a compressão prolongada e consequente redução da irrigação sanguínea local, portanto deve ser feita pelo menos a cada duas horas se não houver contra-indicações relacionadas às condições gerais do paciente. A cabeceira da cama de paciente com risco de surgimento de UP deve ser elevada o mínimo possível e por pouco tempo (ângulo máximo de 30 graus) (CALIRI M.H. L. et al. 2020). Neste sentido, estudos apontam as seguintes medidas para um adequado posicionamento do paciente: Reposicionamento em até três horas; Lateralização com angulação menor que 90; Elevação de cabeceira com angulação menor que 45; Elevação de calcâneos com apoio sob as panturrilhas; Uso de travesseiros de espuma sob a cabeça; Orelhas livres de pressão; Uso de colchões especiais (ar estático ou dinâmico) e Fixação adequada de cateteres e drenos (OLKOSKI E. e ASSIS G. M., 2016).   

O uso de Protocolos foi indicado como medida de prevenção e 3 dos 10 artigos avaliados. A fim de garantir a segurança dos pacientes em instituições de saúde, alguns países criaram protocolos de prevenção de incidentes - entre eles, as UP. Segundo esses protocolos, as principais medidas de prevenção são a avaliação dos pacientes em risco; o manejo do estado nutricional incluindo a hidratação, inspeção e avaliação diária da pele; o manejo da humidade e a redistribuição da pressão ( Brasil., 2020)

A respeito de protocolos de prevenção, estudos observaram uma redução de incidência de UP de 41% para 23% em um serviço de unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital-escola. Demonstrou-se assim que esses protocolos são ferramentas fundamentais e de impacto na redução da incidência de úlcera por pressão, quando utilizados sistematicamente (LISE F. e SILVA L.C., 2007)

Atualmente grande parte dos hospitais possuem protocolos que têm como objetivo qualificar a assistência à saúde prestada ao paciente, bem como o cuidado de enfermagem, uma vez que é a enfermagem que permanece mais tempo com o paciente e tem uma grande responsabilidade no cuidado da integridade da pele. Portanto, para otimizar este cuidado, os grupos tem elaborado protocolos de prevenção e tratamento de úlceras por pressão, que favorecem o fortalecimento do enfermeiro em relação a melhores práticas de cuidado. O Protocolo Clínico é um instrumento de gestão da clínica que, sob a forma de uma documentação sistematizada ou de algoritmos, normaliza o padrão de atendimento à saúde em um ponto de atenção. Provê ainda o respaldo institucional, fornecendo aos profissionais de saúde maior segurança, além do suporte para a educação permanente da equipe e de comunicação com os usuários dos serviços de saúde (SOARES, R. S. et al.,2014).

Os protocolos assistenciais servem para instrumentalizar e respaldar a equipe na sua prática cotidiana, por meio do estabelecimento de critérios e normas na Atenção a Saúde, possibilitar o efetivo exercício profissional na implementação das ações de saúde ao indivíduo e sua coletividade, legitimar o exercício de cada profissional, junto à equipa interdisciplinar, à Instituição de Saúde e principalmente perante a sociedade. Neste contexto, os protocolos, dependendo de como são estruturados e aplicados, podem ser entendidos como apropriação de tecnologias para o cuidado. Logo, sugerem a implementação de um saber agir diferente, que considera, além da condição clínica do cliente, a incorporação do desejo/necessidade deste para só então deliberar sobre a decisão clínica. Portanto, medidas de controlo de qualidade total têm sido implementadas para atuar, especificamente, na redução da variabilidade da prática clínica, com destaque para as diretrizes práticas, recomendações de especialistas e grupos de classe e, mais recentemente, protocolos assistenciais. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH (AHCPR (AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH., 2008).

Outra medida indicada em 1 artigo dos 10 analisados foi a hidratação da pele. A hidratação com óleo da pele do paciente em risco potencial para o surgimento de úlceras de pressão é indicada, por evitar o ressecamento da pele e a consequente diminuição da elasticidade, fatores que resultam em fissuras e rompimento das camadas da pele. A este respeito, um estudo sugere a utilização do óleo de girassol na prevenção de UP, concluindo que o uso deste óleo é uma opção satisfatória, pois ele é composto de ácidos graxos essenciais, possui propriedades emolientes, apresenta baixo custo e é de fácil acesso (Fernandes LM and Braz E., 2002).

A massagem da pele foi também indicada em 1 dos artigos analisados como medida da prevenção das ulceras por pressão. Não massagear áreas de proeminências ósseas e/ou áreas hiperemiadas durante a hidratação da pele. A massagem está contra-indicada na presença de inflamação aguda e onde existe a possibilidade de haver vasos sanguíneos danificados ou pele frágil. A literatura indica que massagem não deverá ser recomendada como uma estratégia de prevenção de úlceras por pressão (Fernandes LM and Braz E., 2002).

Finalmente foi indicada a Proteção da pele como medida de prevenção. A literatura indica que sempre que possível, evitar posicionar o indivíduo numa superfície corporal que esteja ruborizada; manter a pele limpa e seca; utilizar um produto de limpeza da pele com um pH equilibrado; não massajar nem esfregar vigorosamente a pele que esteja em risco das úlceras por pressão; desenvolver e implementar um plano individualizado de tratamento da incontinência; limpar a pele imediatamente após os episódios de incontinência; proteger a pele da exposição à humidade excessiva através do uso de produtos barreira de forma a reduzir o risco de danos de pressão; não utilizar sulfóxido de dimetilo (Fernandes LM and Braz E., 2002)

CONCLUSÕES

     Com a realização deste trabalho pensamos ter contribuído para o alargamento do conhecimento sobre as intervenções de enfermagem na prevenção das úlceras por pressão.

As principais conclusões deste trabalho são:

·       Os artigos escolhidos para a amostra foram publicados nos últimos 10 anos em diversas revistas.

·       Os artigos escolhidos para a amostra foram publicados nos últimos 10 anos em diversas revistas todas de origem brasileira.

·       Quanto aos anos da publicação, o 2012 teve 3 artigos publicados; o 2018 teve dois artigos e os restantes tiveram um artigo publicado.

·       No que concerne ao tipo de estudo, todos foram de revisão integrativa de literatura.

Quanto às intervenções de enfermagem para a prevenção das úlceras por pressão, nos artigos consultados foram identificadas as seguintes:

·       Identificação dos fatores de risco.

·       Educação para saúde continuada.

·       Posicionamento adequado do paciente com a mudança regular do decúbito.

·       Uso de Protocolos.

·       Hidratação da pele.

·       Proteção da pele.

            Quanto aos fatores de risco foram indicados os seguintes:

·       Extrínsecos: umidade; calor; pressão, força de cisalhamento e fricção. 

·       Intrínsecos: índice de massa corporal (IMC) > 30 Kg/m2 e < 14,5 Kg/m2 , anemia, deficiência nutricional proteica; idade avançada, hipotensão arterial sistémica, incontinência urinária/fecal, edema, hipertermia, tabagismo, infeções sistémicas ou locais; comorbilidades crónicas como diabetes mellitus; imunossupressão; doenças renal, cardiovascular, neuromuscular, uso de medicamentos como corticoides; sedativos e anestésicos.

Sublinhamos algumas limitações deste trabalho: Escassez de artigos em língua portuguesa publicados nos últimos anos; escassez de artigos atualizados e falta absoluta de artigos publicados na literatura nacional.

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[1] Lic. Em Ciências e Técnicas de Enfermagem; Dr. em Epidemiologia

[2] Lic. Em Enfermagem