INSERÇÃO E MANUTENÇÃO DE PICC EM UTIN: A NECESSIDADE DE UMA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PECULIAR

Briêlla Sabino Teles briellasteles@yahoo.com.br
Graduada em Enfermagem
Prof. Cátia Pereira de Souza Silva catiaperinha@hotmail.com
Especialista em Nefrologia - SOBEN

RESUMO
O desenvolvimento tecnológico da terapia intravenosa em neonatologia desafia o enfermeiro a buscar competência técnica e científica. O uso do PICC vem beneficiando os recém-nascidos que necessitam de um acesso venoso seguro. O cateter venoso central de inserção periférica (PICC) é um dispositivo intravenoso inserido através de uma veia periférica, o qual progride até a veia cava superior ou inferior, adquirindo características de um cateter central. O estudo foi feito através da revisão bibliográfica de artigos científicos, revistas de enfermagem e protocolos especializados. Este estudo exploratório-descritivo teve como objetivo descrever as intervenções de enfermagem baseadas nos cuidados relacionados à implantação e manutenção do PICC. Atualmente de todos os cuidados especializados prestados aos recém-nascidos, a terapia intravenosa é considerada um dos maiores desafios e preocupações enfrentadas pela equipe de uma UTI Neonatal.
Palavras-chave: Enfermagem; Terapia Intravenosa; UTI Neonatal; PICC.

ABSTRACT
Technological development of intravenous therapy in neonatology nurse requires the technical and scientific competence. This therapy has been benefiting newborns who need a safe venous access. The venous catheter peripherally inserted central (PICC) is an intravenous device inserted through a superficial vein in the end, which progresses to the superior vena cava or inferior, acquiring characteristics of a central catheter. The study was made through a review of scientific papers, Nursing journals and specialized protocols. This exploratory-descriptive study aimed to describe nursing interventions based on care related to deployment and maintenance of the PICC and the competencies of staff in the use of this device in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU)
Key-words: Nursing; Intravenous Therapy; NICU; PICC

1 INTRODUÇÃO

Com o grande avanço da ciência médica e da tecnologia a ela associada, somado à qualidade das Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e dos recursos terapêuticos, houve um considerável crescimento na taxa de sobrevivência dos recém-nascidos, seriamente doentes, especialmente dos bebês pré-termos. (LOURENÇO, KAKEHASHI, 2003). Esse amplo progresso tecnológico expandiu consideravelmente o campo de ações da assistência médica e de enfermagem necessárias a esses tipos de clientes, fazendo com que estes profissionais buscassem adquirir mais capacitação técnico-científica, para poderem atuar com mais eficácia no atendimento às necessidades dos neonatos internados nas UTINs.

Em meados dos anos 80 aos 90, foram reforçados avanços tecnológicos em terapia intravenosa na Neonatologia, que favorece os recém-nascidos (RN) de alto risco que requerem um acesso venoso seguro, por um tempo estendido. (RODRIGUES, CHAVES, CARDOSO, 2006)

Nos neonatos, a punção venosa periférica é um dos procedimentos executados com técnica muito delicada. Para essa assistência existem no mercado diferentes tipos de dispositivos periféricos, e os mais utilizados são: Cateteres Agulhados tipo Scalp, Cateteres Flexíveis tipo Abocath e os Cateteres Centrais de Inserção Periférica (PICC). (RODRIGUES, CHAVES, CARDOSO, 2006)

O enfermeiro precisa conhecer as diversas variedades de dispositivos de acesso vascular que existem no mercado e que tem se alterado muito com o passar dos anos, procurando satisfazer as necessidades dos variados tipos de clientes. (LOURENÇO, KAKEHASHI, 2003)

Existe a necessidade contínua de busca de conhecimentos e de atualizações na área da neonatologia, sendo esta uma das mais eficazes estratégias usada pelo enfermeiro, para prestar assistência de qualidade ao neonato. (LOURENÇO, KAKEHASHI, 2003)

O acesso venoso periférico é um dos procedimentos realizados pela equipe de enfermagem. A perda deste acesso poderá comprometer a eficácia da terapêutica e da rede venosa. As repetidas venopunções podem causar diversas complicações nos vasos periféricos, que podem ser locais ou sistêmicas, culminando muitas vezes com a necessidade de uma dissecção venosa. Por isso a necessidade de se utilizar um dispositivo mais seguro e menos traumático. (RODRIGUES, CHAVES, CARDOSO, 2006)

O dispositivo intravenoso ? PICC, sigla em inglês utilizada neste estudo (Peripherally Inserted Central Venous Catheter), ou CCIP, sigla em português (Cateter Central de Inserção Periférica) é uma alternativa de acesso venoso central por via periférica, utilizado inicialmente nas unidades de terapia intensiva neonatal, com expansão de seu uso, pela facilidade de inserção à beira do leito por enfermeiros e pelo surgimento de programas de capacitação profissional. Sendo usado como o dispositivo de escolha para a terapia endovenosa de longa duração em neonatologia. (JESUS, SECOLI, 2008)

Os recém-nascidos submetidos à inserção do dispositivo PICC são, na grande maioria, compostos por pré-termos de baixo peso que requerem esse dispositivo para assegurar seu crescimento e desenvolvimento, já que os órgãos associados à sucção e nutrição ainda não estão totalmente desenvolvidos. (CAMARGO et al., 2008)

O emprego desta terapêutica exige determinadas particularidades práticas que vão desde a seleção do vaso sanguíneo até a conservação do acesso. Por isso é de extrema importância que o enfermeiro tenha conhecimentos básicos em relação à fisiologia e à anatomia da rede venosa. (RODRIGUES, CHAVES, CARDOSO, 2006)

O enfermeiro possui respaldo legal para realização deste procedimento, portanto é necessário que o mesmo possua conhecimentos científicos que sustentem a tomada de decisões clínicas e favoreça bons resultados assistenciais, aperfeiçoando continuamente a qualidade do cuidado de enfermagem. (VENDRAMIM, PEDREIRA, PETERLINI, 2007)

Devido o procedimento de inserção do PICC ser privativo do enfermeiro e do médico, surgiu o interesse em pesquisar, sobre o uso deste novo dispositivo e suas aplicações na assistência ao neonato que necessita de terapia endovenosa. Diante dessa consideração, este estudo objetivou descrever as intervenções de enfermagem baseadas nos cuidados relacionados à implantação e manutenção do PICC mostrando com clareza as competências dessa equipe.

2 MÉTODO

O presente estudo caracteriza-se como uma abordagem qualitativa, onde o método utilizado foi o exploratório-descritivo. O levantamento foi realizado através da revisão bibliográfica de artigos científicos com pesquisa nos bancos de dados SCIELO, Revistas de Enfermagem e protocolos especializados em terapia intravenosa. A busca de dados foi realizada durante o período de agosto a outubro de 2010, considerando como palavras-chave: Enfermagem; Terapia Intravenosa; UTI Neonatal; PICC. O critério utilizado para inclusão do material científico da seleção foram artigos científicos nacionais publicados em português que abordam o tema. Para isso foram analisados 48 registros e utilizados 15.

3 A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA TERAPÊUTICA INTRAVENOSA ? UM DESAFIO A SER SUPERADO

A assistência de enfermagem em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) demanda supervisão, assistência humanizada, competência, respeito e sensibilidade por parte de toda a equipe, pois os neonatos são extremamente vulneráveis e necessitam de cuidados intensivos por serem altamente dependentes. (TEIXEIRA, PEREIRA, SILVA, 2009)

No período perinatal o principal fator de risco de morbidade e mortalidade é a prematuridade, sendo uma das principais causas de internação de recém-nascidos em Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal. (CAMARGO et al., 2008)

A assistência na terapêutica intravenosa de bebês criticamente doentes vem sendo uma das áreas de maior atenção por parte dos profissionais de saúde. (LOURENÇO, KAKEHASHI, 2003)

A Terapia Intravenosa é utilizada em pacientes que possuem a incapacidade de ingerir quantidades necessárias e adequadas de fluídos, eletrólitos, vitaminas e/ou calorias, em situações de desequilíbrio hidroeletrolítico, perda de sangue, disfunção de vários órgãos e sistemas, infecção, procedimentos cirúrgicos e/ou em grandes queimados. É considerada a via mais rápida e perigosa. A administração de drogas e soluções é introduzida diretamente no espaço intravascular, ultrapassando, portanto algumas barreiras de absorção. (PEDREIRA, CHAUD, 2004)

Os recém-nascidos (RNS) de risco necessitam de cuidados contínuos, e convivem com diversas terapias invasivas, estressantes e na grande maioria das vezes dolorosas, as quais produzem desordem fisiológica e comportamental no neonato, interferindo negativamente na assistência ao mesmo. Entretanto, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), também são realizados técnicas e procedimentos sofisticados, capaz de propiciar condições que possam reverter certas complicações que colocam em risco a vida dos neonatos de alto risco. (REICHERT, LINS, COLLET, 2007)

4 AS PECULIARIDADES DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL (UTIN)

O conhecimento técnico-científico é a base para que as intervenções e práticas de enfermagem garantam uma assistência de qualidade aos pacientes. O "saber fazer" e "saber saber" são de extrema importância para a equipe de enfermagem, para que permaneça apta para intervir a qualquer sinal de alteração. (ROLIM et al., 2010)
A assistência de enfermagem ao Recém Nascido Pré-termo (RNPT), que se encontra internado em UTIN deve ser especializada. Esse paciente será demasiadamente manipulado, nesse período crítico, tanto para cuidados de rotina quanto para realização de procedimentos dolorosos. Necessitando, portanto de um cuidado mais apurado. (ROLIM et al., 2010)

Proporcionar ao neonato um cuidado de forma humana e individualizada envolve não somente conhecimentos e destreza técnica, o saber cuidar é interagir e se comunicar com o bebê, tocá-lo, manuseá-lo, fazer da UTIN um ambiente mais adequado, tranqüilo, sem luzes fortes, evitando barulhos para não interromper o ciclo do sono do RN, oferecendo sempre melhores perspectivas de sobrevivência a estes bebês, zelando pelo seu bem-estar em todos os aspectos. (ROLIM et al., 2010)

É importante que os profissionais possuam um olhar holístico e sistemático, podendo evitar alterações consideráveis para a saúde dos bebês. O controle não depende apenas dos cuidados da equipe de enfermagem, é um conjunto, pois dependerá também dos equipamentos envolvidos nesse processo. (ROLIM et al., 2010)
No Brasil, a competência técnica e legal para o Enfermeiro inserir e manipular o PICC encontra-se amparada pela Lei 7498/86 regulamentado pelo seu Decreto 94406/87, no seu artigo oitavo inciso I, alíneas e, g, h, e inciso II, alíneas b, e, h, i além das Resoluções: COFEN nº 240/2000 (Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem), Cap. III, das responsabilidades, nos seus artigos 16,17 e 18, COFEN nº 258/2001 (anexo I) e do parecer técnico COREN-RJ nº 09/2000 (anexo II), foi normalizada a inserção e a manipulação deste dispositivo pelo profissional enfermeiro. (LIMA, p.23, 2009)

A equipe de enfermagem deve prestar a esses pacientes uma assistência humanizada, auxiliando o bebê em seu tratamento e bem-estar, evitando a dor e o sofrimento. A assistência deverá ser adequada às necessidades do neonato, pois este ainda não está adaptado à vida extra-uterina e necessita de um atendimento intensivo. (ROLIM et al., 2010)

5 DESCRIÇÃO DO DISPOSITIVO PICC

O dispositivo intravenoso PICC é inserido através da punção de uma veia periférica e progride, por meio de uma agulha introdutora, até o terço médio distal da veia cava superior ou da veia cava inferior, adquirindo características de um cateter central. (JESUS, SECOLI, 2008)

O PICC foi descrito na literatura pela primeira vez em 1929, como uma alternativa de acesso venoso central por via periférica, quando um médico alemão chamado Forssman se autocateterizou com uma sonda uretral através de uma veia da fossa cubital. Pela precariedade dos materiais, o procedimento não foi implementado na época. Na década de 1970 foi desenvolvido o cateter de silicone, utilizado inicialmente nas unidades de terapia intensiva neonatal; mas foi a partir de 1980 que se observou a expansão de seu uso, pela facilidade de inserção à beira do leito por enfermeiros e pelo surgimento de programas de capacitação profissional. No Brasil, o PICC começou a ser utilizado na década de 1990 e tem sido usado em neonatologia, pediatria, terapia intensiva, oncologia e cuidados domiciliares. (JESUS, SECOLI, p. 1, 2008)

O PICC dificulta a aglomeração de microorganismos em sua parede, pois é produzido com materiais bio e hemocomponentes e menos trombogênicos. Não há um tempo específico para a permanência do Cateter, mas deve ser avaliado diariamente o local da punção, observando sinais como: dor, rubor, calor, secreção e endurecimento. O PICC é utilizado para administração de antibióticos, analgésicos, nutrição parenteral, quimioterapia e repetidas transfusões sanguíneas, além de permitir monitorização hemodinâmica. (BAGGIO, BAZZI, BILIBIO, 2010)

São constituídos de poliuretano ou silicone. O poliuretano é um polímero denominado de termoplástico. Os termoplásticos são amplamente utilizados na fabricação de cateteres. As principais características do poliuretano são: dureza, resistência química, moldabilidade, bioestabilidade, resistência, e baixa trombogenicidade; Silicone: Apresenta termoestabilidade, alta resistência a dobras, baixa trombogenecidade, baixa aderência bacteriana e altíssima biocompatibilidade. Os tamanhos disponíveis atualmente variam de acordo com os laboratórios fabricante. (TEIXEIRA, PEREIRA, SILVA, p.24, 2009)

6 VANTAGENS E DESVANTAGENS DO PICC EM NEONATOS

Segundo Jesus e Secoli (2008) o PICC é uma terapêutica que possui diversas vantagens, dentre elas as mais importantes são: a diminuição do desconforto do neonato que não sofrerá estresse com as múltiplas punções venosas, devido o tempo de permanência do cateter ser elevado; pode ser inserido à beira do leito por um enfermeiro capacitado; por ser considerada uma via confiável para a administração de medicações endovenosa; pelo risco de contaminação mínima; pode ser indicado para terapia domiciliar; e por preservar a rede venosa periférica.

O PICC é considerado por diversos autores como um dispositivo de acesso vascular seguro, por permitir a administração de fluidos e medicamentos que não podem ser infundidos em veias periféricas diretamente na circulação central. As indicações para o seu uso incluem terapias de duração prolongada (acima de uma semana); administração de nutrição parenteral com concentração de dextrose maior que 10%; infusão de medicamentos vesicantes, irritantes, vasoativos, de soluções hiperosmolares ou com pH não fisiológico, a exemplo de alguns antibióticos e de quimioterápicos antineoplásicos; administração de hemoderivados, medida de pressão venosa central e coleta de sangue. (JESUS, SECOLI, p. 2, 2008)

Se comparado a outros cateteres centrais inseridos cirurgicamente o PICC é de menor custo, devido à sua inserção periférica, erradicando complicações potenciais como pneumotórax, hemotórax, lesão do plexo braquial e embolia gasosa. (JESUS, SECOLI, 2008)

O CCIP pode apresentar uma relação custo/benefício favorável em determinadas situações clínicas. Pesquisa temática apontou que o custo total, obtido por procedimento de punção venosa periférica foi de US$ 32,00 e para as punções centrais com inserções periféricas de US$200,00, permitindo calcular que cada inserção de CCIP corresponde monetariamente, em média, a seis punções periféricas. Considerando-se os casos de crianças que necessitam de terapia intravenosa por mais de sete dias, ou mesmo recém-nascidos prematuros que utilizam NPT por tempo prolongado, e tomando como base a referência da literatura de que uma criança com acesso venoso difícil pode ser submetida de doze a vinte tentativas de punção em quatro semanas de internação, a inserção de CCIP, sob o ponto de vista financeiro, pode ser uma alternativa viável. (VENDRAMIM, PEDREIRA, PETERLINI, p.5, 2007)

JESUS, SECOLI, 2008, consideram como desvantagens do uso do PICC a necessidade de treinamento e destreza do profissional para inserção e manutenção do dispositivo e também a radiografia para localização correta da ponta do cateter. O acesso deverá ser em veias calibrosas e íntegras, necessitando de atenção e cuidados rigorosos relacionados ao dispositivo.

O PICC só deverá ser inserido por profissionais devidamente capacitados, preferencialmente em dupla de médicos e/ou enfermeiros. (TEIXEIRA, PEREIRA, SILVA, 2009) O enfermeiro está respaldado legalmente quanto à inserção deste cateter segundo o Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuições legais e regimentais.

Considerando o Decreto 94.406/87 que regulamenta o exercício da Enfermagem - Ao Enfermeiro incumbe privativamente os cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas. Portanto, para inserção desse cateter, o enfermeiro deverá ter-se submetido à qualificação e/ou capacitação profissional.

7 MEDIDAS IMEDIATAS À INSERÇÃO DO PICC

Podem ocorrer complicações, quando a ponta do cateter estiver posicionada em locais incorretos, como no átrio direito ou migração para dentro do mesmo. O deslocamento da ponta do cateter é um problema comum e conhecido pelos neonatologistas. Esse deslocamento pode levar a um quadro letal de efusão pericárdica, tamponamento secundário à perfuração miocárdica. (CAMARGO, 2007)

É recomendada, portanto, aos profissionais atuantes no manejo do PICC uma medida de segurança após o procedimento de inserção do dispositivo que é assegurar-se da localização correta da ponta do PICC. (CAMARGO, 2007)

Segundo Camargo (2007), o posicionamento do cateter é verificado e assegurado, logo após sua inserção, por meio de radiografia. Essa é uma prática comum em muitas instituições. Outra forma de verificar a posição do PICC é conferir diariamente o comprimento externo do cateter, evitando assim uma complicação previsível.

Jesus e Secoli (2008) citam que as taxas de complicações das pontas dos cateteres centralmente posicionados são baixas comparadas aos cateteres não centrais. É de extrema importância para redução do risco de complicações relacionado com o uso desse dispositivo a manutenção da ponta do cateter em posição central. (JESUS, SECOLI, 2008) (10)

8 COMPLICAÇÕES A CERCA DO DISPOSITIVO PICC

Os profissionais devem estar atentos quanto às contra-indicações do uso deste dispositivo e as complicações que podem ocorrer com seu uso. As principais contra-indicações são a administração de grandes volumes em bolus, as lesões cutâneas ou infecção no local de escolha da inserção, retorno venoso prejudicado, situações de emergência, trombose venosa. (JESUS, SECOLI, 2008)

Diferentes complicações podem advir durante o uso do PICC, dependendo das circunstâncias, pode ocorrer oclusão do cateter, mau posicionamento da ponta do cateter após a inserção ou durante as manipulações do mesmo; complicações locais que envolvem flebite, infecção local e trombose; complicações sistêmicas que incluem sepse, embolia gasosa e embolia por cateter, e pode haver dificuldade na remoção do dispositivo. (JESUS, SECOLI, 2008)

8.1 COMPLICAÇÕES CIRCUNSTANCIAIS

Uma das principais complicações relacionada ao cateter é a oclusão, que é determinada como obstrução parcial ou completa do cateter, ocasionando a perda da permeabilidade do dispositivo. A obstrução do cateter pode ser mecânica, trombótica e não-trombótica. (JESUS, SECOLI, 2008)

A oclusão trombótica é originada através da aderência de plaquetas e fibrinas que ocluem o cateter e o lúmen do vaso. Alguns fatores contribuem para a formação de um trombo, como por exemplo, traumas nas células endoteliais da parede venosa; descontinuação da terapia por tempo prolongado; refluxo de sangue pelo cateter; velocidade diminuída da infusão e estados de hipercoagulopatias causados principalmente por câncer ou diabetes. (JESUS, SECOLI, 2008)

Portanto não é recomendada a infusão de hemoderivados devido ao risco de obstrução, hemólise e perda do cateter/acesso venoso. Caso este procedimento seja inevitável, devem se atentar para a velocidade de infusão e a lavagem do cateter com solução salina a 0,9% em volume três vezes maior que a sua capacidade interna, durante e após a infusão.

A oclusão não-trombótica poderá suceder como conseqüência da cristalização no interior do lúmen de medicamentos incompatíveis ou nutrição parenteral. A manutenção incorreta do PICC contribui para a oclusão do dispositivo, principalmente quando somados ao longo comprimento e o pequeno diâmetro do cateter. (JESUS, SECOLI, 2008)

Segundo Luz (2008), para a manutenção do cateter, um protocolo utilizado é a realização da salinização, antes e após o término de infusão medicamentosa, deve ser administrada solução fisiológica 0,9% e quando o dispositivo não estiver em uso contínuo, deve-se realizar a administração de solução anticoagulante. É importante que antes de administrar esta solução, a solução anterior deve ser aspirada e desprezada e o cateter lavado com solução fisiológica. A conservação do cateter requer da equipe a manipulação adequada, para evitar complicações futuras e estabelecer a maior permanência do cateter durante o tratamento. O sucesso da manutenção do PICC depende do treinamento da equipe de enfermagem. (COELHO, NAMBA, 2009)

Durante a remoção do cateter podem ocorrer dificuldades, que podem ser causadas comumente por flebites, infecção, aderência de fibrinas em cateter e por venoespasmos, sendo esta uma das causas mais freqüente. Para facilitar a retirada de cateter, utiliza-se alguns procedimentos para auxiliar no sucesso da técnica de retirada do PICC, tais como, promover técnicas relaxamento, proporcionando ao neonato um ambiente calmo e fazer uso de compressas mornas para dilatar as veias, diminuindo sua resistência. Este procedimento deve ser realizado cuidadosamente e se a resistência persistir, necessitará de uma avaliação radiológica. (JESUS, SECOLI, 2008)

8.2 COMPLICAÇÕES LOCAIS

A flebite ocorre devido a fatores mecânicos, químicos ou infecciosos, que causam a inflamação das células endoteliais da parede venosa. A flebite mecânica ocorre devido a um trauma durante a inserção, remoção ou movimentação do dispositivo PICC no interior do vaso, é evidenciada de 48 a 72 horas após a inserção ou retirada. É a complicação mais evidenciada com PICC. (JESUS, SECOLI, 2008)

A flebite química ocorre devido à infusão de medicações irritantes ou medicações diluídas de maneira incorreta ou à mistura de medicamentos incompatíveis, infusão muito rápida e partículas na solução injetada, ocorrendo uma agressão na parede da veia. (JESUS, SECOLI, 2008)

O cateter é considerado em posição periférica, quando se localiza fora dos limites do tórax, com a ponta próxima a veia axilar, sendo indicado para casos de hidratação venosa por tempo prolongado. Nesta localização, não se deve ministrar soluções hiperosmolares, irritantes ou vesicantes. Sendo assim, o PICC poderá ser utilizado como cateter de linha média, porém o cateter de linha média não poderá ser utilizado como PICC.

A flebite infecciosa é a inflamação da parede no interior de uma veia associada à infecção por microrganismos. Alguns fatores podem colaborar para que essa complicação se desenvolva, como a técnica asséptica inadequada durante o procedimento de inserção e manutenção do cateter; a falha na detecção de quebras na integridade do dispositivo e falha na avaliação do local de inserção são fatores determinantes. (JESUS, SECOLI, 2008)

A infecção microbiana pode estar relacionada à contaminação durante a punção, colonização da pele a partir de soluções contaminadas, mau funcionamento da entrada de ar no filtro do equipo e entrada de microrganismos no sistema pelas conexões do cateter ou acessórios. (JESUS, SECOLI, 2008)

Alguns fatores podem diminuir a ocorrência de flebite, como a escolha da veia ideal para a inserção, a diminuição dos movimentos durante a introdução do cateter, o posicionamento da ponta do cateter na veia cava superior, a estabilização apropriada do PICC impedindo a compressão da veia e a monitorização dos pacientes que apresentarem níveis de plaquetas diminuídos, já que esses pacientes estão mais propícios a este tipo de complicação. (JESUS, SECOLI, 2008)

8.3 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS

A sepse ocorre quando os microrganismos se deslocam para a corrente sanguínea, causando riscos a vida do paciente. A técnica asséptica realizada de forma ineficaz, o uso de materiais contaminados, cateteres de múltiplos lumens, excessiva manipulação do dispositivo, tempo elevado na duração da terapia, suscetibilidade do paciente a outras doenças estão associados a esta complicação. (JESUS, SECOLI, 2008)

A capacitação e o treinamento da equipe de enfermagem envolvida na assistência e orientação destes profissionais quanto à importância da técnica asséptica, segundo Jesus e Secoli, 2008, são indispensáveis para impedir a sepse. O tratamento desta complicação implica na remoção do dispositivo associada à antibioticoterapia sistêmica.

Outra complicação sistêmica é a embolia, que acontece quando uma porção do cateter se quebra e migra para a circulação sanguínea. O fragmento do cateter pode se deslocar para o tórax e alojar-se na artéria pulmonar ou no ventrículo direito, causando embolia pulmonar, arritmia cardíaca, septicemia, endocardite, trombose e até mesmo a morte. (JESUS, SECOLI, 2008)

Para impedir esta complicação a manutenção do cateter deve ser realizada de maneira que ao lavar o cateter ou retirá-lo não seja aplicada nenhuma força; a fixação deverá ser realizada de maneira correta e, a qualquer suspeita de embolia, encaminhar o paciente à radiografia para visualizar o êmbolo (JESUS, SECOLI, 2008)

A embolia gasosa é uma complicação pouco comum relacionada ao PICC, mas letal. Essa complicação poderá ocorrer, principalmente, se houver a presença de ar dentro do equipo do dispositivo. Outros motivos também poderão acarretar a essa complicação, como por exemplo, as desconexões no sistema de infusão e frascos de soluções vazios. (JESUS, SECOLI, 2008)

9 A MANUTENÇÃO DO CATETER

A conservação da permeabilidade do dispositivo PICC pode ser realizada com a sua lavagem com solução salina em intervalos pré-estabelecidos pela instituição. (JESUS, SECOLI, 2008)

Quando o cateter for usado em terapia intermitente, a heparinização do PICC implicará em quantidade, concentração e intervalos de tempo de permeabilização apropriados. A Intravenous Nurses Society (INS) recomenda para heparinização, volumes de lavagem com o dobro do volume de flushing do cateter, acrescido do volume dos dispositivos adicionais, como mostra a relação a seguir: (LUZ, p. 5, 2008)

Tabela 1. Tamanho x Volume das seringas
Tamanho/French Volume/Flushing
1,9 0,23 ml
2,8- 3,0 0,25 ml
4,0 0,33 ml
5,0 0,44 ml
Fonte: LUZ, 2008

Após a administração de medicamentos deve-se proceder com alguns cuidados para prevenir a oclusão do cateter, como a administração de solução salina a 0.9% no PICC, utilizando a técnica pulsátil para promover fluxo turbulento e limpar de modo adequado a parede do dispositivo e a observação das incompatibilidades medicamentosas, evitando assim a precipitação de medicamentos incompatíveis, que leva obstrução do lúmen do cateter. (JESUS, SECOLI, 2008)

Para evitar oclusão do cateter, deve ser administrados anticoagulantes ou fibrinolíticos a qualquer sinal de obstrução, como heparina ou alteplase respectivamente, de acordo com o protocolo da instituição. (JESUS, SECOLI, 2008)

É de extrema importância que a equipe de enfermagem esteja atenta quanto à utilização correta das seringas para a manutenção do cateter.

Em relação às seringas, quanto menor o volume da seringa, maior a pressão que ela pode gerar, expondo o paciente ao risco de ruptura do cateter. Assim, orienta-se nunca usar seringas de 1, 3 e 5 ml diretamente no conector do cateter, pois geram pressão de 150 Psi (7800 mmHg), 120 Psi (6200 mmHg) e 90 Psi (4608mmHg). (COELHO, NAMBA, p.761, 2009)

10 O CURATIVO IDEAL

O curativo do dispositivo PICC tem duas funções fundamentais, a de proporcionar ao local de inserção um ambiente protegido, e a de evitar que o cateter migre ou se desloque para locais inadequados. (LUZ, 2008)

O profissional deverá realizar uma avaliação no local de inserção do dispositivo, observando a presença de eritema, edema e exsudato no sítio da punção. O enfermeiro deverá estar atento quanto à posição do cateter, certificando-se de que no momento da retirada e realização do curativo não houve tração do dispositivo. (LUZ, 2008)

Segundo Coelho e Namba (2009), após a inserção do PICC, poderá ser notado um discreto sinal de sangramento no local onde foi realizada a punção, devido a isso é utilizado um curativo oclusivo com filme transparente e gaze. Este curativo deverá ser trocado de acordo com o protocolo da instituição, ou a qualquer sinal de integridade prejudicada da cobertura. Este filme transparente possibilita que a equipe de enfermagem acompanhe e avalie o aspecto da punção, sendo muito recomendado devido a proteção que ele proporciona no local de inserção do dispositivo. Este filme é indicado após a inserção e durante a manutenção do curativo.

A manutenção do PICC exige um manuseio adequado da equipe de enfermagem e requer o uso de um curativo ideal. Este curativo deverá promover maior permanência do cateter durante toda a terapia, pois a estabilização inadequada pode levar a perda do dispositivo.

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os neonatos com ins¬tabilidade hemodinâmica e com elevados riscos de mortalidade, como os prematuros, requerem atenção clínica e monitorização constante. Em virtude de serem as dinâmicas das UTIN sobrecarregadas de intervenções, a equipe de enfermagem, por serem os principais profissionais responsáveis pelo cuidar, devem atuar não só no sentido de partici¬par do plano de cuidados, mas também, de executar e avaliar seu conhecimento e suas técnicas em busca de melhores resultados no tocante a aquisição e manutenção de um acesso venoso nos RNPT.

O estudo demonstrou o papel extremamente importante da equipe de enfermagem no que se refere as práticas e intervenções com conhe¬cimento técnico-científico, durante à implantação e manutenção do dispositivo PICC em neonatos internados na UTIN.

O PICC é um dispositivo seguro e muito favorável, principalmente em especialidades como terapia intensiva em neonatologia, em que o acesso venoso dos neonatos é extremamente limitado e difícil. O profissional responsável pela sua inserção, seja ele enfermeiro ou médico, deve estar apto a reconhecer os riscos e as complicações durante este procedimento, bem como o tratamento relacionado às intercorrências.

A manutenção do dispositivo requer a atenção dos profissionais, devido à significativa incidência de eventos adversos e complicações que poderão advir de cuidados inadequados. É de extrema importância a capacitação e educação permanente de toda a equipe de enfermagem quanto ao manuseio do dispositivo, promovendo estratégias que visem qualificar a assistência, com conseqüente diminuição da remoção precipitada do cateter e das complicações relacionadas ao seu uso, certificando assim, a segurança do recém nascido.

É neces¬sária uma comparação entre o ambiente intra-uterino e a UTIN para avaliar a complexidade dos problemas enfrentados pelo RNPT. A equipe de enfermagem deve estar atenta e apta a intervir sempre que houver alguma alteração durante o uso do PICC. Desse modo, a equipe deve ser zelosa no tocante às intervenções e humanização dos cuidados aos neonatos.

12 REFERÊNCIAS

BAGGAIO, M.A.; BAZZI , F.C.S.; BILIBIO, C.A.C. Cateter central de inserção periférica: descrição da utilização em UTI Neonatal e Pediátrica. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre (RS) 2010 mar;31(1):70-6. Disponível em: <http://www.seer.ufrgs.br/index.php/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/11693/8490>. Acessado em: 06/08/2010

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