IMPORTÂNCIA DA REALIZAÇÃO DA TRAQUEOSTOMIA EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO NO AMBIENTE HOSPITALAR

Jackson Welinton Teixeira de Souza¹

Karina Prado de araújo¹

Vanni de Jesus Silva [1]

Joelma de Matos Viana²

Resumo: A traqueostomia é um procedimento cirúrgico geralmente realizado em pacientes críticos nas unidades de terapia intensiva (UTI) que necessitam de ventilação mecânica (VM) por tempo prolongado, para facilitar a higiene das vias aéreas, oferecendo maior segurança e conforto para o paciente, e no auxilio do desmame respiratório. Entretanto, a sua prática ainda é controversa, devido à inexistência de diretrizes para eleger qual paciente deve ser submetido a ela, bem como o período ideal para a sua realização, ficando a decisão de sua utilização a cargo de cada serviço ou do próprio intensivista, baseando-se em aspectos clínicos subjetivos (ARANHA et al, 2007). O presente artigo tem como objetivo apresentar um estudo bibliográfico sobre a traqueostomia, a importância da sua realização em Unidades de Terapia Intensiva e assistência de enfermagem ao paciente traqueostomizado, por ser um procedimento freqüente nas referidas unidades segundo Park (2004), e exigir cuidados específicos e contínuos a fim de se evitar complicações.

Palavras Chave: traqueostomia, UTI, assistência, paciente, complicações.

 

Summary: The tracheostomy is a surgical procedure generally carried through in critical patients in the units of intensive therapy (ICU) that they need ventilation mechanics (VM) for drawn out time, to facilitate the hygiene of the aerial ways, offering to bigger security and comfort for the patient, and in I assist it of weans it respiratory. However, practical its still is controversa, due to inexistence of lines of direction to choose which patient it must be submitted, as well as the ideal period for its accomplishment, being the decision of its use in charge of each service or the proper intensivista, being based on subjective clinical aspects (ARANHA et al, 2007). This article aims to present a bibliographical study on the tracheostomy, the importance of his achievement in hospitalized patients in intensive care units and nursing care to patients traqueostomizado for being a frequent procedure in these units seconds Park (2004), and require special care and continuous in order to avoid complications.

Words Key: tracheostomy, ICU, assistance, patient, complications.

Introdução

A respiração constitui um mecanismo imprescindível para a vida de qualquer ser vivo, em particular o ser humano, que na sua ausência morre em poucos minutos. O sistema respiratório é formado por diversos órgãos que trabalham interligados para que o processo da respiração possa acontecer de maneira eficiente, satisfazendo as demandas do organismo, desde o repouso até atividades físicas e outras situações em que essa demanda encontre-se aumentada.

Potter e Perry (2004) relatam na página 956, o seguinte trecho sobre oxigenação:

"O oxigênio é necessário para sustentar a vida. Os sistemas cardíaco e respiratório funcionam para suprir as demandas de oxigênio do organismo. A fisiologia cardiopulmonar envolve a liberação de sangue desoxigenado para o lado direito do coração e para circulação pulmonar, assim como a de sangue oxigenado dos pulmões para o lado esquerdo do coração e para os tecidos. O sangue é oxigenado por meio dos mecanismos de ventilação, perfusão e transporte dos gases respiratórios. Os reguladores neurais e químicos controlam a freqüência e a profundidade da respiração em resposta às demandas mutáveis de oxigênio tissular".

Segundo Pasini e Fernandes (2007) a ventilação e a oxigenação encefálica são prioridades em situações de emergência, sobretudo no atendimento de pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE), ou qualquer outro tipo de lesão traumática grave como as bucomaxilofaciais, no intuito de se amenizar o sofrimento encefálico e reduzir os riscos de complicações secundárias.

A manutenção de boa condição ventilatória na fase aguda do traumatismo, requer suporte ventilatório artificial, já que a capacidade de manter a permeabilidade das vias aéreas e a troca gasosa encontra-se deficiente nesse momento (PASINI e FERNANDES, 2007).

A necessidade de uma via aérea artificial como a intubação traqueal ou uma traqueostomia, pode ser indicada para pacientes com perda da consciência, trauma facial ou oral, secreções respiratórias copiosas, angústia respiratória e necessidade de ventilação mecânica (NETTINA, 2003).

Geralmente pacientes que se encontram em uma das condições que exigem o uso de uma via aérea artificial, são encaminhados ou já se encontram em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por se tratar de pacientes em situação crítica que requer atenção rigorosa. Partindo deste pressuposto, este artigo tem como objetivo apresentar um estudo sobre a traqueostomia, a importância da sua utilização em UTIs e os cuidados de enfermagem com o paciente traqueostomizado.

Traqueostomia

A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos, com relatos em livros de medicina Hindu, nos anos 1500 dC. Uma epidemia de difteria ocorrida na Europa, em 1850, tornou o procedimento popular na prática médica, pois era realizada para aliviar a obstrução das vias aérea superior. Chevalier Jackson foi quem padronizouo procedimento em 1909, e sua técnica cirúrgica persiste até os dias de hoje, com mínima modificação (VIANNA, 2007).

Em meados da década de 60, com o advento de ventiladores com pressão positiva e o surgimento da Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a traqueostomia finalmente conquista espaço na terapia respiratória de pacientes críticos, pois há grandes benefícios com a realização da traqueostomia para os pacientes com suporte ventilatório prolongado (VIANNA, 2007).

A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que consiste na realização de uma abertura para o interior da traquéia, onde é inserida a cânula de traqueostomia, podendo esta ser temporária ou permanente. É empregada com a finalidade de desviar de uma obstrução das vias aéreas superiores, permitindo a respiração, remoção das secreções traqueobrônquicas, uso de ventilação mecânica por longo período, impedir a broncoaspiração de secreções orais ou gástricas nos pacientes inconscientes ou paralisados e substituir um tubo endotraqueal. Muitos processos patológicos e situações emergenciais exigem uma traqueostomia (SMELTZER e BARE, 2005).

Geralmente a traqueostomia é usada como procedimento de emergência para tratar obstrução das vias respiratórias superiores e como medida profilática na presença de doença pulmonar obstrutiva crônica ou de apneia do sono, na qual poderia acontecer uma obstrução. Pode ser também realizada profilaticamente para procedimentos cirúrgicos, a fim de proporcionar facilidade na aspiração das secreções da árvore respiratória, e diminuir o espaço morto que existe desde a abertura da boca até a região supraclavicular (MEEKER e ROTHROCK, 1997).

Pacientes vítimas de politraumatismo, traumatismo craniencefálico (TCE), acidente vascular encefálico (AVE), intoxicação exógena aguda, em pós-operatório de cirurgia de grande porte e em outros estados que necessitem de intubação traqueal (IT) por tempos mais prolongados, podem desenvolver estenose da laringe, estendendo o tempo de tratamento para meses ou até anos, exigindo a realização de uma traqueostomia, que em alguns casos tem que ser de caráter definitivo (COELHO e JUNIOR, 2001).

As principais vantagens da traqueostomia são: menor taxa de auto-extubação, mais conforto para o paciente, possibilidade do paciente se comunicar, possibilidade de nutrição por via oral, melhor higiene oral e maior facilidade para enfermagem no manuseio do paciente (VIANNA, 2007).

Ao longo de muitos anos, a traqueostomia cirúrgica aberta tem sido feita por muitos cirurgiões em sala de cirurgia, permanecendo este o método e o local de escolha em muitas instituições. Nos últimos anos, vários métodos de traqueostomia percutânea à beira do leito vêm sendo introduzidos (VIANNA, 2007).

A traqueostomia percutânea como procedimento realizado à beira do leito em doentes em estado crítico abriu as portas para que a traqueostomia de cirurgia aberta também fosse realizada junto à cama do doente, sendo que esta se desenvolveu nas últimas décadas, com relatos de segurança comparáveis aos da percutânea (VIANNA, 2007).

Independente da técnica a ser utilizada, o melhor local de realização da traqueostomia ainda é motivo de discussão. Segundo Vianna (2007), em um estudo francês publicado em 2005, foram analisados pacientes submetidos à ventilação mecânica em 152 UTIs, e observou-se uma preferência pela realização do procedimento no centro cirúrgico em 35,5% dos casos, enquanto que a realização da traqueostomia na própria UTI foi relatada em 24%.

Vianna (2007), também relata que é importante mencionar que a traqueostomia cirúrgica foi escolhida por 73% dos médicos franceses, trazendo a possibilidade de preferência do cirurgião em realizar a traqueostomia no centro cirúrgico. Este fato é confirmado em pesquisa sobre a traqueostomia na Holanda. Neste país, nas UTIs que preferiam a técnica percutânea, 94% destes procedimentos eram realizados na própria unidade. Nas UTIs que preferiam a técnica cirúrgica, 76% dos procedimentos eram realizados no centro cirúrgico.

Utilização da traqueostomia em Unidades de Terapia Intensiva

A traqueostomia é um procedimento que deve ser realizado no centro cirúrgico com todos os suportes necessários para que o ato seja bem sucedido, mas atualmente se abre uma exceção para os pacientes em ambiente de terapia intensiva, quando seu deslocamento pode implicar em riscos para o mesmo. É possível então a realização da traqueostomia no leito de uma UTI, desde que as condições cirúrgicas sejam estabelecidas no local (PASINI E FERNANDES, 2007).

A traqueostomia é um procedimento geralmente realizado em pacientes internados em UTI, principalmente aqueles com lesão encefálica grave, pois estes necessitam de ventilação mecânica por tempos prolongados. Mesmo sendo freqüentemente recomendada, existem contestações sobre as verdadeiras vantagens e desvantagens desse procedimento no tratamento de pacientes com TCE, assim como não há consenso sobre a terminologia empregada para definir o tempo de realização da traqueostomia (PASINI E FERNANDES, 2007).

De acordo com Goldwasser et al (2007), durante muito tempo não foi possível definir o papel da traqueostomia no desmame ventilatório e o momento certo de realizá-la. Embora exista ainda alguma divergência de resultados e não se ter estabelecido uma regra geral em relação ao tempo em que se deve realiza-la, segundo Aranha et al (2007) diversos estudos têm demonstrado que a traqueostomia precoce encontra-se associada à redução do tempo de VM, de internação na UTI e no hospital, quando comparada com a traqueostomia tardia, pois facilita o desmame dos pacientes com alterações acentuadas da mecânica respiratória.

Nos casos em que o paciente provavelmente não vai ser extubado dentro de 10 a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada; e para os pacientes nos quais, já se prevê antecipadamente um tempo de ventilação superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve possível. Entre outras vantagens, a traqueostomia permite que o paciente seja transferido da UTI para unidades de menor complexidade, sendo possível até a alta hospitalar com suporte ventilatório domicilia (VIANNA, 2007).

Segundo Perfeito et al (2007) a realização da traqueostomia no leito da unidade de tratamento intensivo (UTI) era considerado um procedimento de alta morbidade e mortalidade. Com os avanços tecnológicos, surgiram aparelhos menores e instrumentos mais específicos, tornando este procedimento mais fácil de ser realizado à beira do leito. Contudo, ainda há dúvidas sobre qual o melhor local para realizá-la, por ser a traqueostomia um procedimento cirúrgico que lida com as vias aéreas. Postula-se o centro cirúrgico como local ideal.

Quando a traqueostomia é realizada por cirurgião experiente, é bem tolerada e apresenta baixa taxa de morbimortalidade. Suas complicações podem ser tanto precoces como tardias e devem ser bem conhecidas a fim de serem diagnosticadas rapidamente e com tempo suficiente para a implantação do tratamento adequado, evitando-se uma evolução desfavorável (COELHO el al, 2001).

As complicações relacionadas ao uso da traqueostomia podem ocorrer de forma precoce ou tardiamente durante o período em que o paciente permaneça traqueostomizado, ou até mesmo, anos depois da sua remoção. As complicações precoces incluem o sangramento, pneumotórax, embolia gasosa, aspiração, enfisema subcutâneo ou mediastinal, lesão do nervo laríngeo recorrente e perfuração da parede posterior da traquéia. As complicações a longo prazo compreendem a obstrução da via aérea por acúmulo de secreções ou protrusão do balão sobre a abertura da cânula, infecção, ruptura da artéria inominada, disfagia, fístula traqueoesofágica, dilatação, necrose e isquemia traqueal. A estenose traqueal pode desenvolver-se depois que o tubo é removido (SMELTZER e BARE, 2005).

Segundo Chone (2005), um dos maiores prejuízos ocasionados pela traqueostomia é a perda de comunicação verbal nos adultos, ou seu desenvolvimento inadequado, no caso de crianças, visto ser a comunicação verbal fundamental para os cuidados gerais, condição psicológica e interação social do paciente.

A traqueostomia é uma barreira na comunicação entre o paciente e os profissionais da saúde, acarretando prejuízos na capacidade de participação do paciente no planejamento do seu tratamento. Nas crianças, em especial, podem ocorrer prejuízos na aquisição da linguagem e na sua articulação. Estas têm dificuldade de oclusão digital da sua cânula de traqueotomia na hora da fala. Pode ocorrer atraso entre cinco a nove meses nas capacidades comunicativas, tanto da linguagem receptiva quanto da expressiva, na presença de traqueotomia. Quanto maior o tempo com a traqueostomia maior será o prejuízo (CHONE, 2005).

Assistência de Enfermagem ao paciente traqueostomizado no ambiente hospitalar

Quando o paciente é submetido a uma traqueostomia, ele requer uma avaliação e monitorização contínuas, e a enfermagem deve está preparada para dispensar tais cuidados com eficiência. Logo após a realização da abertura, o ponto mais importante é a manutenção da permeabilidade da via, e para isso é preciso que o profissional de enfermagem está apto para realizar aspiração apropriada das secreções. Os sinais vitais devem ser rigorosamente monitorizados até sua estabilização (SMELTZER e BARE, 2005).

Após a estabilização dos sinais vitais, o paciente deve ser colocado na posição semi-fowler para facilitar a ventilação, promover a drenagem, minimizar o edema e evitar a tensão sobre a sutura. A analgesia e os sedativos devem ser administrados com cautela a fim de se evitar a supressão do reflexo da tosse, acarretando acúmulo de secreções e possível obstrução do orifício (SMELTZER e BARE, 2005).

Segundo Smeltzer e Bare (2005), os principais objetivos do cuidado de enfermagem são aliviar a apreensão do paciente e fornecer um meio efetivo de comunicação, podendo para isso, manter papel e caneta ou um quadro mágico, e o interruptor da campainha ao alcance do paciente para lhe garantir um meio de comunicação (SMELTZER e BARE, 2005).

Segundo Doenges et al (2003), na assistência aos pacientes em uso de tubos endotraqueais ou traqueostomia, existem algumas medidas que devem ser prioridades para o sucesso na evolução do quadro clínico do mesmo, dentre as quais são citadas as seguintes:

1- Manter a via aérea permeável para promover ventilação e oxigenação adequadas;

2- Prevenir complicações;

3- Proporcionar apoio emocional para aceitação da imagem corporal alterada;

4- Proporcionar informação sobre o processo/prognóstico da doença e a necessidade de tratamento;

5- Ajudar o paciente no desenvolvimento de métodos alternativos de comunicação;

6- Restabelecer/manter nutrição adequada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM	INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
1- Eliminação traqueobrônquica ineficaz; relacionada a corpo estranho na traquéia, incapacidade de tossir; evidenciada por alterações na freqüência e profundidade da respiração, sons respiratórios anormais e ansiedade/inquietação.	1- Avaliar rigorosamente a permeabilidade das vias aéreas; 2- Avaliar a dinâmica torácica e auscultar os sons respiratórios bilaterais; 3- Aspirar conforme necessário utilizando técnica asséptica para prevenir infecções; 4- Realizar fisioterapia torácica, conforme indicado, por exemplo: drenagem postural, percussão; 5- Administrar drogas broncodilatadoras e mucolíticas EV ou inalatória conforme prescrição médica.
2- Comunicação verbal prejudicada; relacionada a traqueostomia; evidenciada por incapacidade de falar.	1- Avaliar rigorosamente a permeabilidade das vias aéreas; 2- Avaliar a dinâmica torácica e auscultar os sons respiratórios bilaterais; 3- Aspirar conforme necessário utilizando técnica asséptica para prevenir infecções; 4- Realizar fisioterapia torácica, conforme indicado, por exemplo: drenagem postural, percussão; 5- Administrar drogas broncodilatadoras e mucolíticas EV ou inalatória conforme prescrição médica.
3- Risco de infecção; relacionado ao uso da cânula de traqueostomia e aos procedimentos invasivos.	1- Manter técnicas assépticas na aspiração traqueal e na realização dos demais procedimentos, ex: curativo; 2- Administrar antibióticos conforme prescrição médica para prevenir infecção; 3- Orientar o acompanhante quanto aos cuidados com a traqueostomia para evitar contaminação; 4- Manter cânula limpa para diminuir os riscos de infecção por agentes patogênicos presentes nas secreções; 5- Estar atento para possíveis sinais flogísticos para que sejam adotadas as medidas necessárias para reverte-los
4- Risco de aspiração; relacionado à presença de traqueostomia.	1- Em caso de cânula descartável, verificar se o balão está na pressão exata, pois minimiza os riscos de aspiração; 2- Manter cabeceira elevada após alimentação para evitar o refluxo e conseqüente aspiração; 3- Aspirar secreções conforme prescrição e quando necessário; 4- Realizar fisioterapia respiratória conforme indicado; 5- Manter vigilância constante para detectar precocemente sinais de vômito ou acúmulo de secreções.

Considerações Finais

Com a realização deste estudo, evidenciamos que a traqueostomia é um procedimento cirúrgico muito freqüente em pacientes internados em UTIs, com o objetivoprincipal de auxiliar no desmame ventilatório, e que a realização deste procedimento não está limitado ao centro cirúrgico como foi durante muitos anos, e que o fato de a traqueostomia ser realizada no próprio leito de UTI exige da equipe de enfermagem o conhecimento de técnicas cirúrgicas para estarem auxiliando com eficiência o cirurgião na confecção da mesma.

O cuidado com a traqueostomia é sempre um desafio para enfermagem, pois envolve principalmente pacientes graves que geralmente são internados em UTIs, e que necessitam de assistência total, exigindo habilidades de observação e identificação precoce de complicações como também de imediata intervenção para assegurar uma recuperação total ou com o mínimo de seqüelas possíveis.

Para auxiliar a equipe de enfermagem na assistência ao paciente traqueostomizado, como em todas as intervenções cirúrgicas, a SAE constitui um instrumento de fundamental importância quando realizada de maneira adequada, pois consegue detectar riscos reais e potencias que comprometem a boa recuperação do paciente, implementando medidas que acabem ou minimizem estes agravos.

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