Estudo Da Correlação Entre A Distância Percorrida No Teste Da Caminhada De Seis Minutos E O Volume Expiratório Forçado No Primeiro Segundo

Palavras-chave: Capacidade funcional; Doença pulmonar obstrutiva crônica; função pulmonar; teste da caminhada de seis minutos.

INTRODUÇÃO

Conforme o II Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC (2004), a DPOC consiste em uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível, sendo que esta obstrução é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo.
A DPOC é um problema de saúde pública, onde em quase todo o mundo milhões de pessoas sofrem desta doença e morrem prematuramente devido a suas complicações, atualmente, a DPOC representa a décima segunda doença prevalente no mundo, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, e que será a quinta maior até o ano de 2020 (YAKSIC et al., 2003).
Os dados epidemiológicos revelam que aproximadamente 16 milhões de pessoas nos EUA apresentam DPOC. Já no Brasil, segundo dados do ministério da saúde, existem 7,5 milhões de pessoas com DPOC, compreendendo aproximadamente 5% da população em geral (I Consenso brasileiro de doença pulmonar obstrutiva crônica, 2000).
A DPOC é a 4ª principal causa de morte nos EUA, excedida apenas por infarto, câncer e doenças cerebrovasculares (GOLD, 2001). O gasto no tratamento desta patologia é enorme, na qual em 1993, representou mais de 505.000 hospitalizações, 14.258 consultas médicas, acarretando num gasto de US$ 24 bilhões, representando um grande impacto socioeconômico e um problema de saúde pública (SCANLAN, 2000).
Além da mortalidade, a morbidade produzida pela doença também é importante, sintomas como a falta de ar, tosse aumentada, produção de secreção e sibilos causados pela limitação crônica do fluxo aéreo resultam em ansiedade, apreensão, medo e fadiga (MAHLER, 1998). A DPOC ocasiona uma significativa incapacidade, perda de produtividade e piora da qualidade de vida, que se agravam substancialmente com a progressão da doença (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004).
O diagnóstico da DPOC baseia-se em elementos obtidos através da história clínica, do exame físico e dos exames complementares, sendo que, através da história se consegue apurar a origem e evolução da doença. Através do exame físico, podemos delimitar o estágio da doença, a gravidade da limitação da bomba ventilatória e da troca gasosa, avaliando também a eficácia do tratamento atual (I CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2000).
O teste de capacidade funcional visa mensurar o grau de inabilidade física na realização de atividades cotidianas como, por exemplo, realizar uma caminhada (RODRIGUES, 2003). Limitação na habilidade de exercitar-se, ou uma capacidade funcional diminuída estão presentes em pacientes com DPOC em estágios avançados, e isso é de suma importância em relação à morbidade destes pacientes. De acordo com o mesmo autor, os testes de exercícios para avaliar a capacidade funcional podem variar de um complexo teste de exercícios incremental com a utilização de uma bicicleta estacionária ou em uma esteira ergométrica, a um simples teste da distância percorrida em um determinado tempo (ZUWALLACK, 2000).
O teste de caminhada de seis minutos (TC6 min) é considerado um teste funcional simples, bem-tolerado, sensível e que reflete a habilidade do paciente de realizar as atividades de vida diária como a deambulação (ATS, 1999). O procedimento consiste na instrução do paciente em realizar a caminhada, em um corredor demarcado ou numa pista específica, com ritmo próprio de passada durante 6 min (RODRIGUES, 2003).
A função pulmonar é definida como sendo o resultado dos estudos da medida do ar que entra e sai dos pulmões (SBPT, 2002). Segundo GOLD (2001), a espirometria fornece parâmetros essenciais para o estadiamento da doença em relação a sua gravidade. Ela é a forma mais simples de mensuração da função respiratória, e do ponto de vista fisiopatológico, é considerado como um exame primordial, pois permite assegurar a existência de limitação do fluxo aéreo.
Tendo em vista o contexto apresentado, constata-se que a avaliação da capacidade funcional e função pulmonar são aspectos extremante importantes para a elaboração de condutas para indivíduos portadores de DPOC. Entretanto, há poucos estudos descritos na literatura que avaliam o comportamento da capacidade funcional quando relacionada com a função pulmonar de indivíduos portadores de DPOC. Isto mostra a necessidade de aprofundamento de conhecimento científico a respeito dos efeitos desta modalidade nestes indivíduos, em especial naqueles com obstrução de grau moderado e grave.
Conhecendo a importância do teste da caminhada de seis minutos, como indicador da capacidade funcional, e das alterações que acometem o sistema respiratório dos indivíduos portadores de DPOC, conforme os diferentes estadiamentos da doença, elaborou-se a seguinte questão problema que norteará este estudo: "Qual a correlação entre a capacidade funcional e a função pulmonar nos indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica?".
Com base no que foi discorrido utilizamos as duas técnicas com objetivo de correlacionar à distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos (TC6 min) e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) em portadores de DPOC.

METODOLOGIA

Realizou-se um estudo prospectivo com indivíduos portadores de DPOC que freqüentaram a Clínica da Fisioterapia e o Laboratório de Avaliação Funcional Cardiorrespiratória do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), na cidade de Itajaí ? SC, no período entre fevereiro de 2004 a abril de 2006, que haviam sido encaminhados ao programa de reabilitação pulmonar ou avaliação espirométrica.
Foram incluídos (1) indivíduos portadores de DPOC de grau moderada e grave; (2) possuindo doença estável, ou seja, sem necessidade de internação hospitalar nos trinta dias anteriores a avaliação; (3) não ter sido tratado por qualquer método envolvendo exercícios físicos nos dois meses anteriores a avaliação; (4) apresentando funções neuro-cognitivas preservadas; (5) não possuindo problemas osteomioarticulares incapacitantes a realização do teste da caminhada de seis minutos; (6) não apresentando doença cardíaca grave associada (diagnosticada por meio de exame clínico ou detectável em teste de esforço máximo).
O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIVALI e todos os participantes concordaram em participar de forma espontânea através da assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido sendo que os mesmos obtiveram o conhecimento que os dados coletados seriam confidenciais e a sua privacidade preservada.
A função pulmonar foi avaliada através da espirometria, segundo critérios da GOLD (2001) para definição do estágio da doença.
Para a medida das variáveis capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a relação (VEF1/CVF), foram utilizados os procedimentos técnicos e critérios de aceitabilidade recomendados pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2002). A espirometria foi realizada com o auxílio de um espirômetro e para tal foram utilizados os seguintes recursos:
- Espirômetro da marca Multispiro, modelo SX/PC, com faixa de operação do fluxo (-12 a + 14 /l/s/) e volume ( 8 /l/) e resolução do fluxo ( 2% da indicação e 0,2 /l/s/da resolução) e do volume ( 2% da indicação);
- Seringa de calibração da marca A-M Systems, modelo CS 3000 1921, faixa de operação de 0 - 3,007 /l/ e resolução de 0,05 litros/50 /ml/;
- Bocais descartáveis de 2,5 cm;
- Clipe nasal;
- Impressora marca Hewllet Packard e modelo DeskJet 930C;
- Papel de registro - espirometria (Anexo I);
- Balança antropométrica, da marca Filizola, modelo 031, com faixa de operação entre 0 a 150 /kg/ e resolução de 100 /g/;
- Estadiômetro, com fita métrica de aço, faixa de operação de 96 a 190 /cm/ e resolução de 5 /mm/.
A capacidade funcional foi avaliada através da distância percorrida no teste da caminhada de 6 min (TC6 min), sendo que os procedimentos utilizados durante o teste estão descritos no Anexo II. Previamente à realização do teste, o indivíduo foi acomodado na posição sentada por cerca de 5 min, onde o avaliador realizou as explicações e a verificação da compreensão dos objetivos do teste por parte do participante.
Foram utilizados para a avaliação da capacidade funcional os seguintes recursos:
- Corredor com subdivisões em metro, plano, sem obstáculos e com piso não escorregadio;
- Cronômetro digital marca Tenlon, modelo TF1 Profissional e com resolução de 1/100 s;
- Esfigmomanômetro do marca BMS, com faixa de operação de 0-300 mmHg e resolução de 02 /mmHg/;
- Estetoscópio da marca Littmann;
- Oxímetro de pulso da marca Nonin Medical, modelo Onyx, com faixa de operação de 30-100% e resolução de 1%;
- Ficha de registro ? TC6 min (Anexo III);
- Protocolo de orientações para o TC6 min (Anexo II);
- Cadeira fixa da marca Girotec e modelo GF 30.
Todos os indivíduos foram submetidos a duas etapas de avaliação, acompanhados sempre por um dos orientadores do estudo.
1a Etapa ? contato inicial e avaliação, nesta primeira etapa, além da aquisição dos dados de identificação, foi realizada avaliação cinético-funcional com o preenchimento da ficha de avaliação/identificação (Anexo V). Nesta etapa também foram explicados aos participantes os objetivos e métodos do estudo, sendo que os indivíduos que concordarem em participar do estudo assinaram o termo de consentimento do formulário de consentimento informado (Anexo VI).
- 2a Etapa ? testes, nesta segunda etapa, foram realizados a prova de função pulmonar e capacidade funcional.
Os participantes foram sistematicamente pesados, medidos e orientados quanto à realização do teste. Logo em seguida, os dados antropométricos foram transcritos para o computador, que automaticamente forneceu os cálculos em relação ao sexo, idade, peso e altura do indivíduo em questão. A espirometria foi realizada com o indivíduo a ser avaliado, na posição sentada, com pés apoiados no solo e com as narinas ocluídas por um clipe nasal. O pesquisador solicitou ao participante que realizasse a manobra respiratória de acordo com o parâmetro a ser avaliado, sendo que o próprio equipamento estava programado para aceitar ou não as curvas produzidas pelo indivíduo. Para cada participante, obtiveram-se 3 curvas expiratórias forçadas tecnicamente aceitáveis, sendo que foi considerado apenas o melhor desempenho para efeito de análise. Os resultados foram expressos em litros (L) e em porcentagem (%) dos valores previstos.


Os dados referentes à capacidade funcional e sensação de dispnéia foram coletados em conjunto, sendo que para o TC6 min, utilizou-se um corredor de 24 metros de comprimento e 2,5 metros de largura, livre de distração, demarcado de metro em metro, com piso anti-derrapante, situado na Clínica de Fisioterapia da UNIVALI.
Os participantes foram orientados a caminhar o mais rápido possível, procurando atingir a maior distância. Não foram dirigidas palavras de incentivo ao indivíduo, apenas foi informado, a cada minuto, o tempo do teste. Foi informado ao participante que o mesmo poderia interromper o teste caso ocorresse algum desconforto maior que o esperado com a atividade, podendo sentar-se ou escorar-se na parede durante a realização do teste. Além da distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos, foi registrada a saturação periférica de oxigênio, freqüência cardíaca e a pressão arterial, imediatamente após o teste (sexto minuto) e nos três minutos do pós-teste (período de recuperação).
O início do TC6 min foi marcado pela ordem "daqui a 5 s o senhor(a) estará autorizado(a) a caminhar" e após cinco segundos, o teste foi iniciado pelo comando verbal "pode caminhar", e ao final do teste, foi marcado pela ordem "fim do teste, pode parar". O tempo foi marcado em um cronômetro digital e a distância percorrida no teste em metros.
Após a coleta dos dados procedeu-se análise descritiva utilizando a média, desvio padrão, e amplitude dos dados. E, com objetivo de identificar o relacionamento entre as variáveis e a intensidade deste relaciomento, realizou-se o uso do teste estatístico paramétrico de correlação de Pearson consideram-se estatisticamente significativas as diferenças com p
RESULTADOS E DISCUSSÃO

A amostra foi composta por 73 indivíduos sendo 46 do sexo masculino e 27 do sexo feminino, os quais cumpriram todas as etapas previstas para o estudo (espirometria, e TC6 min) e assinaram o termo de consentimento informado, possibilitando que seus dados fossem apresentados, analisados, discutidos e divulgados neste estudo.
Cinco foram excluídos por cardiopatia grave e um por artropatia de quadril.
A média de idade da amostra foi 65  8 anos, variando entre 44 e 82 anos. O índice de massa corporal (IMC) foi de 24  4 Kg/m2 (Tabela 1).
Em relação à espirometria, observamos VEF1 médio de 41 ± 15% do previsto, sendo que 21 indivíduos apresentaram DPOC moderada IIA (50% ≤ VEF1
Tabela 1 ? As características gerais da amostra.
Variável Valor Intervalo de confiança
Sexo 46 - homens
27 - mulheres
Idade (anos) 65,89  8,66 (63,86 ; 67,91)
Estatura (m) 1,61  0,08 (60,10 ; 65,52)
Peso (kg) 62,81  11,61 (1,59 ; 1,63)
IMC (kg/m2) 24,12  4,44 (23,08 ; 25,16)
VEF1% pred (%) 41,21  15,11 (37,68 ; 44,73)
DP6 364,16  128 (334,21; 394,11)
IMC (kg/m2): índice de massa corpórea; VEF1% pred (%): volume expiratório forçado expresso em porcentagem dos valores previstos.


Em relação à análise de correlação, observamos correlação estatisticamente significativa entre o TC 6 min e o VEF1 (Gráfico 1).



Neste estudo foi observada correlação significativa entre a variável funcional respiratória e o TC6 min, quando utilizado na avaliação da capacidade física de pacientes portadores de DPOC.
Sassi-Dambron et al (1995) em um estudo clínico controlado afirma que o TC 6 min tem sido demonstrado ser confiável, com correlações moderadas com testes de função pulmonar e capacidade de exercício. Stevens et al (1999) coloca que medidas objetivas precisas são necessárias, pois ele reflete o desempenho do exercício de um indivíduo. Porém, estas medidas são afetadas por uma multidão de componentes como a função cardiovascular, pulmonar, neurológica, e musculoesquelética.
A correlação entre o TC6 min e outros parâmetros como a função pulmonar, qualidade de vida, sobrevida e capacidade cognitiva já vem sendo discutida pela literatura, como mostra o estudo realizado por Etnier et al (1999) com 98 indivíduos com DPOC com idade entre 56 e 80 anos, objetivando de estudar as relações preditivas entre idade, função pulmonar, aptidão física, e cognição concluíram que a idade e a aptidão física são preditores da capacidade cognitiva.
Dourado et al (2004) avaliaram os fatores que poderiam interferir na qualidade de vida em 21 indivíduos com DPOC selecionados para reabilitação pulmonar e concluíram que o IMC e o TC6 min tiveram influência nos índices de qualidade de vida avaliada pelo questionário do Hospital Saint George (SGRQ) e complementam que estas variáveis devem ser consideradas nas estratégias para melhorar a qualidade de vida de indivíduos com DPOC.
Bowen et al. acompanharam 164 indivíduos com DPOC com o objetivo de avaliar se o TC6 min era preditor de sobrevivência e afirmaram que os indivíduos portadores de DPOC que apresentam menor distância percorrida no TC6 min possuem maior sobrevida, em relação aos que têm pior rendimento neste teste. E eles acharam uma forte relação do TC6 min como preditor de sobrevida que outros parâmetros como uso de oxigênio a longo prazo e a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo avaliado pelo VEF1.
Brunetto et al (2003) verificaram a influência da capacidade ventilatória na capacidade de exercício em 74 indivíduos com DPOC com média de idade de 65 anos e acharam correlação significativa entre o TC6 min e as variáveis ventilação voluntária máxima (VVM), índice de reserva ventilatória (IRV) e reserva ventilatória (RV). Os indivíduos com DPOC nesse estudo que mostraram menor RV, IRV e VVM ao repouso percorreram menor distância no TC6 min, segundo eles provavelmente pela incapacidade de aumentar a ventilação e pelo maior consumo de oxigênio dos músculos respiratórios durante o exercício.
Em nosso estudo, o TC6 min correlacionou-se de forma significativa (p Da mesma forma estudo como o de Rodrigues e Viegas (2002) com o objetivo de determinar as correlações entre as provas funcionais respiratórias e o teste de caminhada de seis minutos, realizaram um estudo transversal em 45 indivíduos portadores de DPOC com idade entre 48 e 80 anos e observaram correlação estatisticamente significativa entre o TC6 min e as variáveis VEF1, PaO2, SpO2 e Pemáx.
Outro estudo como o de Miculis (2006) analisou a relação do TC6 min com as variáveis do teste, com a prova de função pulmonar e com as pressões respiratórias máximas em 29 indivíduos com DPOC com idade média de 62 anos, concluindo que a capacidade funcional foi menor nos indivíduos que apresentaram menor SpO2, valores reduzidos de Pimáx e VEF1 e quanto maior o esforço percebido (BORG) menor o TC6 min.

CONCLUSÃO

O resultado deste estudo sugere que o valor de VEF1 influencia a capacidade de exercício submáximo de indivíduos com DPOC moderado e grave.
Quanto menor o VEF1 menor será a distância percorrida no TC6 min de indivíduos com DPOC.
Pode-se concluir que o presente estudo demonstrou também que o TC6 min é um instrumento que se correlaciona significantemente com indicadores de prognóstico da DPOC, sendo que pode ser utilizado como um método alternativo na aferição da capacidade funcional de pacientes portadores de DPOC que participam ou não de um programa de reabilitação pulmonar.



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