Esclerose lateral amiotrófica

Esclerose Lateral Amiotrófica

Introdução

Esclerose lateral amiotrófica (ELA) é a mais comum doença neurodegenerativa.

Compromete os neurônios motores, em vários níveis:

         - Neurônios motores superiores – situados no giro pré-central;

         - Neurônios motores inferiores – localizados no corno anterior da medula e tronco cerebral;

         - Neurônio pré-frontal – coordena a função dos neurônios superiores e inferiores.

Resulta em lesões neurológicas múltiplas com comprometimento da função muscular, respiração e alterações emocionais.

Classificação

ELA clássica – quando o comprometimento é dos neurônios superiores e inferiores.

ELA clássica esporádica – quando o início é focal e, progressivamente, compromete todo o corpo.

Atrofia muscular progressiva – resulta do comprometimento dos neurônios inferiores.

Esclerose lateral primária – envolve somente os neurônios superiores.

Paralisia bulbar progressiva – é restrita aos músculos bulbares.

Etiologia

Doença genética de ocorrência esporádica em 90 a 95% dos casos. A transmissão é do tipo mendeliano em 5 a 10% dos pacientes; a maioria é de forma autossômica dominante. Em 20%, ocorrem mutações na zinco/cobre superóxido dismutase 1 (SOD1). Outras mutações resultam em alterações de proteínas reguladoras do metabolismo do RNA, como mutações em TDP-43 e FUS/TLS.

Fisiopatologia

Ocorrem inclusões citoplasmáticas de proteínas alteradas por mecanismo genético, resultando em toxicidade e morte celular.

Várias alterações genéticas foram identificadas, mas nem todo paciente portador de genes alterados desenvolve a doença, por isso, o mecanismo que, da alteração genética leva ao desenvolvimento da doença, ainda não foi esclarecido.

Presume-se que a alteração genética seja necessária para a ocorrência da doença, mas há outros fatores envolvidos que ocorreriam entre o nascimento e o surgimento da doença, sendo o tabagismo um dos fatores de risco.

A expressão clínica da doença resultante da perda neuronal é perda da inervação de unidades motoras. No início as fibras motoras sobreviventes estabelecem conexões e reinervam as unidades que perderam conexões com axônios que morreram; nesta fase não há sinais clínicos detectáveis. Posteriormente, com a progressão da perda neuronal, aparecem os sintomas de fadiga, fraqueza, atrofia que atingem a musculatura.

Epidemiologia

Incidência

Em torno de 6 casos para 100 000.

Raça

Prevalece em brancos.

Sexo

Homens são mais afetados.

Idade

A incidência aumenta com a idade.

Morbidade / Mortalidade

A duração média de vida é de 3 anos, mas há variabilidade.

Quadro clínico

Compreende lesões de disfunção motora, distúrbios cognitivos e emocionais.

• Disfunção de neurônios motores superiores e inferiores

         - Fraqueza;

         - Câimbras;

         - Distúrbio da fala e deglutição;

         - Dificuldade de equilíbrio.

• Disfunção de neurônio motor superior

         - Espasticidade;

         - Alterações dos reflexos tendinosos;

         - Presença de reflexos anormais;

         - Perda da destricidade.

• Disfunção de neurônio motor inferior

         - Fasciculações;

         - Atrofia da musculatura bulbar;

         - Queda do pé;

         - Dificuldades respiratórias.

• Sintomas emocionais

         - Choro ou riso involuntários;

         - Depressão.

Diagnóstico laboratorial

Eletromiografia e estudos de condução nervosa – diminuição da amplitude do potencial de ação muscular, velocidade de condução normal, ausência de comprometimento sensorial e padrões mistos de denervação e reinervação.

Imagem

Ressonância magnética cerebral e medular – para afastar lesões estruturais que poderiam causar os mesmos sintomas no início da doença, mas não é necessário se o quadro é característico.

Biópsia muscular

Confirma os sinais de denervação e reinervação. Deverá ser realizada somente em casos de apresentação atípica.

Evolução

A ELA progride a partir da área inicialmente afetada para regiões adjacentes. Com a progressão da doença, os pacientes vão perdendo sua independência e, quando o comprometimento atinge os músculos respiratórios, necessitam de suporte respiratório, invasivo ou não. O tempo de evolução é individual.

Tratamento

Compreende um atendimento multidisciplinar com orientação, medidas de suporte e medicação.

v  Fisioterapia

O atendimento fisioterápico melhora a função muscular através de exercícios, mas também ajuda o paciente a se adaptar à sua perda funcional. Outro ponto importante neste tipo de atendimento é a assistência respiratória, com o uso de ventilação não invasiva, aspiração de secreções e conduta frente à tosse.

v  Fonoaudiólogos

Ajudam os pacientes a se adaptar à dificuldade de deglutição e, quando perdem a capacidade de falar, orientam quanto à melhor maneira de se comunicarem.

 

 

v  Nutricionistas

Orientam quanto à ingestão calórica e a necessidade de suplementação alimentar, quando o apetite diminui.

v  Pneumologistas

Para orientação quanto às medidas de suporte ventilatório necessárias e o tratamento de complicações, como infecções.

v  Gastroenterologista

Para a realização da gastrostomia percutânea e sua manutenção.

v  Enfermeiras

Realizam visitas domiciliares para avaliação das condições do paciente e introdução de medidas necessárias para melhora do quadro.

v  Terapia alternativa

Indicada em alguns casos, desde que segura, para dar mais conforto ao paciente.

v  Psiquiatras/Psicólogos

Para suporte ao paciente e à família.

Atividade

Não há restrição no início da doença, mas devem ser evitadas atividades que levem à fadiga ou dor. A recomendação é que a atividade física permita o movimento das articulações, previna contraturas e mantenha o tônus e força dos músculos ainda não afetados ou com comprometimento mínimo.

Quando a doença progride, o paciente deve ser orientado quanto às medidas de suporte necessárias e o risco de se movimentar sozinho.

Medicação

A única medicação específica é Riluzole, antagonista dos a atividade excitatória de aminoácidos glutaminérgicos. Seu mecanismo de ação exato na ELA é desconhecido.

Medicações sintomáticas

Espasticidade – relaxantes musculares.

Sialorréia – anticolinérgicos (amitriptilina), simpaticomiméticos (pseudoefedrina), toxina botulínica tipo B e irradiação da glândula salivar.

Secreções respiratórias – mucolíticos, hidratação adequada, umidificação do ar e aspiração.

Depressão – antidepressivos, como citalopram.

Ansiedade – ansiolíticos, como lorazepam, com avaliação cuidadosa para evitar depressão respiratória.

Comprometimento pseudobulbar (choro e riso involuntários) – combinação de dextrometorfano e quinidina.

Internação

Pode ser necessária em caso de descompensação do quadro, como pneumonia e insuficiência respiratória ou quando o paciente não aceita o prolongamento da vida à custa de medidas invasivas, querendo, apenas, medidas de conforto paliativas.

Prevenção

O único provável fator de risco identificado é o tabagismo.

Complicações

         - Pneumonia por aspiração.

         - Infecções cutâneas e úlceras de decúbito, pela permanência prolongada em cadeira de rodas e no leito.

         - Tromboses venosas profundas e embolia pulmonar.

Prognóstico

A sobrevida média é de 3 anos, com variações individuais.

 

Referência;

1)    Armon C. Amyotrophic Lateral Sclerosis. In: eMedicine Specialties > Neurology > Neuromuscular Diseases. 2010. www.emedicine.com. Acesso em 28/08/2010.