Desequilíbrio do Hormônio Antidiurético (ADH) e Diabetes Insípido

Desequilíbrio do Hormônio Antidiurético (ADH) e Diabetes Insípido

*ALMEIDA, Aline Barroso.

*PERDIGAO, Jaciane de Almeida.

**LANA, Claúdia.

*Alunas do curso de Biomedicina da Universidade Presidente Antônio Carlos.

**Professora de Fisiologia Humana do curso de Biomedicina da Universidade Presidente Antônio Carlos e orientadora do artigo científico.

Resumo

O controle endócrino do equilíbrio hidro-eletrolítico e a manutenção da osmolalidade plasmática estão diretamente ligados á regulação do volume extracelular e ao desequilíbrio de eletrólitos no sangue; principalmente o sódio e este controle se dá através de um complexo sistema integrado onde as ações do hormônio antidiurético (ADH), o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e o mecanismo de sede permitem a manutenção desse equilíbrio Hidro-eletrolítico e da constância da osmolalidade plasmática (Posm). O ADH tem papel fisiológico principal na regulação de reabsorção de água nas células tubulares renais e também é um potente constritor nas células musculares lisas dos vasos. Distúrbios na secreção, ação ou síntese desse hormônio pode ocasionar síndromes poliúricas, como o desenvolvimento do Diabetes Insípido (DI). O DI relacionado á resistência periférica á ação do ADH leva ao DI nefrogênico, e relacionado á síntese e secreção do hormônio leva ao DI central; ambos podem ser subdivididos em congênito e adquirido. Pacientes submetidos á cirurgia hipofisária também podem desenvolver DI parcial ou total.

Palavras-chaves: Hormônio antidiurético (ADH); sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA); osmolalidade plasmática (Posm); Diabetes Insípido (DI).

Abstract

The endocrine control of hydro-electrolyte balance and maintenance of plasma osmolality are directly linked to regulation of extracellular volume and the imbalance of electrolytes in the blood; mainly sodium and this control occurs through a complex integrated system where the actions of antidiuretic hormone (ADH), the renin-angiotensin-aldosterone system (SRAA) and the mechanism established to allow maintenance of hydro-electrolyte balance and constancy of plasma osmolality (POSM). The ADH has a physiological role in the regulation of major water reabsorption in renal tubular cells and is also a potent constrictor of smooth muscle cells in vessels. Disturbances in the secretion, action or synthetic hormone that can cause polyuria syndromes such as the development of Diabetes Insipidus (DI). The DI related to peripheral resistance to the action of ADH leads to nephrogenic DI, and related to synthesis and secretion of the hormone leads to central DI, both can be divided into congenital and acquired. Patients undergoing surgery may also develop pituitary DI partial or total.

Keywords: antidiuretic hormone (ADH), renin-angiotensin aldosterone system (SRAA), plasma osmolality (POSM) Diabetes Insipidus (DI).

Controle endócrino do equilíbrio Hidro-eletrolítico

A água é distribuída no organismo entre os compartimentos intra e extracelular. O fluido extracelular é composto pelos fluidos do espaço vascular e intersticial e sua distribuição é controlada principalmente pela pressão hidrostática capilar e a pressão oncótica do plasma ⁽¹⁾.

A osmolalidade do fluido extracelular controla os movimentos dos fluidos entre os compartimentos intra e extracelular e pode ser influenciada pelo volume dos líquidos. A Posm é normalmente mantida dentro de uma estreita faixa que varia de 285 a 295mOsm/kg ^(1,2,3).

O controle endócrino do equilíbrio hidro-eletrolítico se dá por dois parâmetros: pela regulação do volume através do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA); onde os barroreceptores localizados no aparelho justaglomerular renal detectam variações mínimas de pressão sanguínea e liberam renina que inicia um sistema em cascata que, como resultado final, estimula a liberação pelo córtex adrenal da aldosterona. A aldosterona aumenta a reabsorção do Na⁺ (e de água) e normaliza a pressão arterial. O segundo parâmetro é a regulação da osmolalidade medida por osmorreceptores que controlam a liberação do hormônio antidiurético hipofisário (ADH), cujo efeito também é o de estimulo da reabsorção de água (livre de solutos) nas porções finais do néfron ^(1,2,3).

A secreção ou ação inadequada do ADH, alterações nos canais de água da aquaporina-2 (APQ2) ou ingestão aumentada de água resultam nas síndromes poliúricas ^(2,4).

Sistema Reinina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)

Renina

A renina é uma enzima sintetizada pelas células justaglomerulares do córtex renal e sua secreção é controlada pela pressão sanguínea renal e concentração de sólido do fluido tubular sentida pela mácula densa e atividade nervosa simpática. Os níveis circulantes da renina é o fator limitante para esse sistema, portanto age como o próprio regulador do mesmo. Fatores que reduzem o sangue renal, como hemorragia, desidratação aumentam os níveis de renina; e fatores que aumentam e pressão arterial, como o aumento do consumo de sal e vasoconstrição, diminuem os níveis de renina circulantes. A hipocalemia aumenta e a hipercalemia diminui seus níveis, portanto o potássio também atua como um regulador do sistema ^(1,3).

Angiotensinogênio e Angiotensina

Produzido no fígado na presença de glicocorticóides e estrógenos, que circula no plasma como peptídeo biologicamente inativo. Pela ação da renina, o angiotensinogênio se converte em angiotensina I, que rapidamente é convertida em angiotensina II pela enzima conversora da angiotensina (ECA) nos pulmões, endotélio vascular e outros tecidos para formar o octapeptídeo ativo. Uma outra enzima chamada angiotensinase pode ainda clivar o resíduo Asp da porção N-terminal da angiotensina II para formar um heptapeptídeo, antigiotensina III. A angiotensina II e III estimulam a secreção de aldosterona e atuam como uns potentes vasoconstritores ^(1,3).

Aldosterona .

É um hormônio esteroidal, portanto derivado do colesterol, sintetizado principalmente na zona glomerulosa da glândula adrenal. A sua secreção é regulada por diversos fatores, sendo os principais o próprio SRAA e o potássio. O potássio aumenta diretamente a secreção da aldosterona pelo córtex adrenal e esta diminui os níveis de potássio sérico pelo aumento de sua excreção renal ^(1,3).

O sódio estimula a aldosterona por efeito indireto sobre a renina e em menor intensidade por efeito direto na zona glomerulosa tornando-a responsiva a angiotensina II ^(1,3).

Hormônio Antidiurético (ADH) ou Vasopressina

O ADH é um hormônio hipotalâmico com ação nas células renais, hepatócitos e células vasculares, produzindo antidiurese, aumentando a gliconeogênese e atuando como um importante vasoconstritor ^(1,2).

È um nonapeptídeo com peso molecular de 1228 kDa. A ligação sulfídica entre resíduos de cisteína nas posições 1 e 6 forma uma estrutura em anel. A presença da asparagina na posição 5, prolinana posição 7 e glicina na posição 9 são muitos importantes para a sua atividade biológica ⁽²⁾.

A regulação da liberação do ADH é um processo que envolve estimulação osmótica e não osmótica: os principais e mais potentes estímulos de liberação de ADH são o aumento da osmolalidade plasmática (regulação osmótica) e hipovolemia e hipertensão (regulação não osmótica). Além desses estímulos dor, náusea, hipoxia, estímulo faringeano, acidose, hormônios e drogas endógenas e exógenas também aumentam a liberação de ADH na circulação. Estresse causado por fatores como emoção e exercício físico, hipoglicemia e o sistema renina-agiotensina podem também estimular a secreção de ADH ^{(1, 2)}.

A sensação de sede causada pelas síndromes poliúricas é controlada por osmorreceptores localizados próximos as células que sintetizam o ADH no hipotálamo. A sede e a secreção de ADH podem ser estimuladas pela contração do volume de fluido extracelular sem alterações na osmolalidade plasmática ^{(1, 2)}.

Seguindo sua liberação na circulação sistêmica, o ADH é rapidamente distribuído pelo fluído extracelular. O equilíbrio entre os compartimentos intra e extracelular é completado em cerca de 10 a 15 minutos. O ADH se difunde pelas membranas capilares devido ao seu baixo peso molecular e pela quebra na ligação com a NP (neurofisina) ou outros componentes sanguíneos. Após o equilíbrio, ocorre um declínio das concentrações de ADH. A meia vida neste processo varia consideravelmente, mas, em média dura 20 minutos ^{(1, 2)}.

A deficiência de ADH é chamada diabetes insípido central (DIC) que resulta em diurese e diluição de urina. Quando os túbulos renais se tornam insensíveis para ADH, desenvolve-se a diabetes insípido nefrogênico que resulta em uma desordem poliúrica onde não há concentração de urina ^(1,2,5,6).

Mecanismo de ação do ADH

O ADH regula a diurese através da reabsorção de água nos ductos coletores. A interação entre o hormônio e os receptores da vasopressina tipo 2 (V₂R) , situados na membrana basal lateral dos ductos coletores corticais ativa proteína Gs, estimulando a adenilatociclase e a produção do AMP cíclico, com ativação da proteína kinase A. Esse processo inicia a cascata de fosforilação até promover a translocação dos canais de água da aquaporina 2 (AQP₂) para a membrana apical da célula e consequente aumento da permeabilidade á água . A presença desses canais permite o fluxo de água do lúmen hipotônico para o interstício hipertônico do néfron. Na ausência de ADH, os canais da aquaporina 2 sofrem endocitose e retornam ás vesículas para reciclagem. Diminuição da expressão da AQP₂ provoca poliúria e, em situações de retenção hídrica, tais como insuficiência cardíaca e gravidez, os níveis de AQP₂ estão aumentados⁽²⁾.

Distúrbios na secreção ou na ação do ADH, por defeitos no receptor V₂R, uso de medicações ou agentes que interferem nos canais de AQP₂ ou a destruição da hipófise posterior por tumores ou trauma podem resultar na deficiência de ADH e desenvolvimento do Diabetes Insípidus (DI) ⁽²⁾.

Diabetes Insípido (DI)

Diabetes Insípido (DI) é uma síndrome poliúrica decorrente de dois mecanismos principais: deficiência parcial ou total na síntese do ADH ou vasopressina ou diminuição da sensibilidade renal a esse hormônio, sendo classificado, respectivamente, como diabetes insípido central (DIC) parcial ou total e diabetes insípido nefrogênico (DIN) ^(1,2,5,6).

O DIN é uma doença rara, com prevalência estimada no sexo masculino. Caracterizada pela incapacidade de concentrar a urina, apesar da concentração normal ou elevada de ADH. Pode ser herdado ou adquirido, sendo então denominado congênito, que está associado a mutação em dois genes: o do receptor tipo 2 da vasopressina, que ocorre no DIN ligado ao cromossomo X e o da AQP₂ localizado na região cromossômica 12q13 que ocorre na doença autossômica recessiva; e adquirido, que pode resultar de reações adversas a drogas, distúrbios hidro-eletrolíticos, obstrução do trato urinário e doenças renais difusas^(2,4).

No Brasil, foi demonstrada a existência de oito famílias com DIN, não relacionadas entre si e provenientes das regiões sudeste e sul do país ⁽⁶⁾.

O DIC também é classificado em congênito e adquirido. A forma congênita do DIC de herança autossômica dominante ou recessiva. E a DIC adquirido se desenvolve por causa de traumas, tumores cerebrais, neurocirurgias, alterações vasculares, doenças infecciosas ou infiltrativas, a EM (Esclerose Múltipla) está inclusa entre suas possíveis etiologias. Entretanto, a ocorrência dessa associação não é comumente descrita ^(2,7).

Pacientes submetidos á cirurgia hipofisária, na fase inicial pós-cirurgia, ocorre DI parcial ou total que começa durante ou logo após a cirurgia e dura por 4 a 5 dias ⁽²⁾.

Em muitos doentes, especialmente crianças e jovens adultos, é causada pela destruição ou degeneração dos neurônios que se originam no núcleo supraótico e núcleos paraventricular do hipotálamo ⁽⁸⁾.

Os germinomas podem ter como manifestação isolada o DIC. Os sintomas de diabetes insipidus podem preceder as alterações da tomografia computadorizada. Diante de um quadro clínico sugestivo de diabetes insipidus, o pediatra deve proceder a uma investigação clínica completa e uma abordagem propedêutica adequada, sendo que a presença desses tumores não pode ser descartada, mesmo nos casos de exame neurológico inicialmente normal ⁽⁹⁾.

O envolvimento do sistema nervoso central nas leucemias é freqüente, contudo a associação leucemia/diabetes insípida central é rara e cursa, habitualmente, com mau prognóstico ⁽¹⁰⁾.

O tratamento da DI central consiste na correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e do déficit de água. A droga de escolha é a desmopressina (DDAVP). Pode ser administrado por via parenteral oral ou intranasal, e a dose deve ser individualizada. Outras drogas podem ser utilizadas em situações especiais como clorpropramida, carbamazepina, tiazídicos e indometacina⁽⁷⁾.

Conclusão

O controle endócrino do equilíbrio hidro-eletrolítico é muito importante quando se trata da desregulação do ADH, por estar diretamente ligado á regulação do volume extracelular e ao desequilíbrio de eletrólitos no sangue, fatores que contribuem para o desenvolvimento do Diabetes Insípidus e síndromes poliúricas.

O Diabetes Insípidus em se tratando da deficiência do ADH é classificada como DI central e se tratando da resistência ou sensibilidade renal é classificado como DI nefrogênico. Todos fatores relacionados a causa do DIC como traumas, tumores cerebrais, alterações vasculares, entre outros influenciam para a desregulação do ADH causando o DIC adquirido; por herança autossômica o DIC congênito. O DIN adquirido pode resultar de reações adversas como drogas, distúrbios hidro-eletrolíticos, ect ou de diversas doenças sistêmicas e o DIN congênito resulta em mutações de alguns genes.

Portanto, conclui-se que o Diabetes Insípidus tanto central como nefrogênico, adquirido ou congênito, está diretamente ligado ao ADH; seja em sua síntese ou na alteração de seus mecanismos.

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