Dependência química, alcoolismo ou compulsão: algumas perspectivas sobre a mesma questão.

Dependência química, alcoolismo ou compulsão: algumas perspectivas sobre a mesma questão.

Rio de Janeiro

2008

Mônica Possidente.

Alexei O. Fernandes.

Eduardo Barbosa Burel.

Elisangela Fernandes Alves.

Trabalho Acadêmico Avançado apresentado como requisito parcial para a obtenção do grau de Psicólogo.

RESUMO:

O presente artigo teve a finalidade de Trabalho de Conclusão de Curso de um grupo de acadêmicos do Curso de Psicologia. A escolha do tema se justificou pela necessidade apresentada pela literatura de discutir a complexa temática que envolve o álcool, no seu contexto como fenômeno social, e enquanto substância psicoativa causadora de dependência química. Teve por objetivo, apresentar a diversidade de recursos disponibilizados no campo da saúde mental para o tratamento da dependência ao álcool, e tornar o presente estudo foco de interesse não só para profissionais e acadêmicos da área da saúde, como também para quem possa interessar, visando auxiliar na compreensão da dependência ao álcool e despertar maior encorajamento na busca por tratamento.

PALAVRAS-CHAVE:

Dependência química, álcool, Terapia Cognitivo Comportamental, Terapia Psicodinâmica, Psicanálise.

ABSTRACT:

The present article has the purpose of Work of Conclusion of Course of a group of academics of the Course of Psychology. The choice of the subject if justifies for the necessity presented for literature to argue the thematic complex that involves the alcohol, in its context as social phenomenon, and while psychoactive, causing substance of chemical dependence. It has for objective, to present the diversity of resources laid in the field of the mental health for the treatment of the dependence to the alcohol, to become the present study, focus of interest not only for professionals and academics of the area of the health, as well as for who it can interest, aiming at to assist in the understanding of the dependence to the alcohol and to awake bigger encouragement in the search for treatment.

KEY-WORDS:

Chemical dependence, alcohol, Behaviorist Cognitive Therapy, Psychokinetic Therapy, Psychoanalysis.

INTRODUÇÃO:

A dependência química, também chamada de toxicomania ou de drogadição, é atualmente conceituada como uma doença, que possui uma causa ligada a alterações do funcionamento cerebral manifestas por meio de sinais e sintomas específicos, e começou a ser definida a partir do século XX.Inicialmente, surgiram conceitos baseados em descrições psicopatológicas, buscando uma definição que servisse a todos os pacientes dependentes de substâncias psicoativas.

Tal panorama começou a mudar apenas nos anos 90, quando estudos clínicos e inquéritos epidemiológicos permitiram dividir os dependentes em dois grupos principais: o dos que exprimem grande excitação ao usarem as substâncias e o dos ansiosos, que as usam com a finalidade de aliviar o estresse e a ansiedade.(Varella, 2008).

O álcool há muito está presente em nossa sociedade e sempre ocupou diferentes lugares nas diversas culturas. À medida que as sociedades foram passando por transformações econômicas e sociais, houve uma profunda mudança na maneira delas se relacionarem com esta substância.

Antigamente a dependência química não era considerada uma doença. A sociedade acreditava que a pessoa portadora da doença tinha falta de vergonha, falta de vontade e por isso não conseguia para de beber ou de usar drogas. Com os avanços científicos ela começou a fazer parte do Manual de Diagnóstico Estatístico das Perturbações Mentais (DSM IV).O conceito atual de dependência é descritivo, baseado em sinais e sintomas. Este novo conceito, além de trazer critérios diagnósticos claros, apontou para diferentes graus de dependência, rejeitando a idéia dicotômica anterior – usuários dependentes e não-dependentes de substâncias psicoativas.

Hoje estes conceitos foram ampliados e foi observado que não existe dicotomia entre usuário dependente e não-dependente de substâncias psicoativas e sim uma síndrome de dependência, baseada em sintomas e sinais que variam ao longo de uma linha contínua, reconhecida pela psiquiatria como sendo uma patologia.

Atualmente, o álcool é uma das poucas substâncias psicotrópicas que tem seu consumo admitido e até incentivado pela mídia, havendo ampla aceitação social.Mesmo sendo encarado de forma diferenciada em comparação com as demais substâncias, o consumo do álcool pode provocar, além dos inúmeros acidentes de trânsito e da violência associada a episódios de embriaguez, um quadro de dependência, conhecido como alcoolismo. Ainda segundo o DSM-IV, o abuso e a dependência ao álcool são, de longe, os transtornos mais comuns relacionados a substâncias.O abuso ao álcool reduz a expectativa de vida em cerca de 10 anos e estáà frente nos casos demortes relacionadas a substâncias psicoativas. As causas comuns de morte entre pessoas com transtornos relacionados ao álcool são o suicídio, câncer, cardiopatias, doenças hepáticas e, conforme mostram as estatísticas, cerca da metade todos os acidentes automobilísticos com vítimas fatais envolvem motoristas embriagados.

A CID 10 define a Síndrome de Dependência a substâncias ou álcool da seguinte forma:

Síndrome de dependência é o conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem após repetido consumo de uma substância psicoativa, tipicamente associado ao desejo poderoso de tomar a droga, à dificuldade de controlar o consumo, à utilização persistente apesar das suas conseqüências nefastas, a uma maior prioridade dada ao uso da droga em detrimento de outras atividades e obrigações, a um aumento da tolerância pela droga e por vezes, a um estado de abstinência física.

NOÇÕES E REFLEXÕES:

Quando se discute sobre os problemas relacionados ao álcool, é importante assinalar as diferenças entre uso, abuso, tolerância, dependência e abstinência. O uso simples de forma controlada e esporádica, relacionado à ingestão de álcool,não resulta em problemática;abuso de álcool é um termo geral usado para qualquer nível de risco; a tolerância é a necessidade de doses maiores de álcool para a manutenção do efeito desejado; a dependência será tanto mais intensa quanto mais intenso for o grau de tolerância ao álcool; síndrome de abstinência é o esforço sem sucesso para atenuar ou controlar o uso da substância e que resulta em vários sofrimentos para o dependente.

A dependência ao álcool acomete de 10% a 12% da população mundial e 11,2% dos brasileiros que vivem nas 107 maiores cidades do país – segundo levantamento domiciliar sobre o uso de drogas. Por isso que, ao lado da dependência de tabaco, esta é a forma que recebe maior atenção dos pesquisadores. Muitas características tais como gênero, etnia, idade, ocupação, grau de instrução e estado civil, podem influenciar o uso nocivo de álcool, bem como o desenvolvimento da dependência ao álcool. A incidência de alcoolismo é maior entre os homens do que entre as mulheres. O mesmo se repete entre os mais jovens, especialmente na faixa etária dos 18 aos 29 anos, declinando com a idade.(Marques, Ribeiro; 2002).

A Organização Mundial de Saúde (OMS) também considera o uso abusivo de drogas como doença e grave problema de saúde pública, e faz a seguinte divisão entre os tipos de uso de drogas:

Consumo de baixo risco: é cercado de precauções necessárias para prevenção de acidentes e utiliza baixas doses.

Uso nocivo ou abusivo: sempre acompanhado de complicações (acidentes, brigas, perda de compromisso). Danos físicos e mentais decorrentes do uso de substâncias, com conseqüências sociais. Sem haver a presença de complicações crônicas relacionadas ao consumo, como: síndrome de abstinência, cirrose, etc.

Dependência: Consumo freqüente, compulsivo e descontrolado, visando aliviar sintomas de mal estar e desconforto físico e mental, reconhecidamente acompanhados por síndrome de abstinência, problemas psicológicos e sociais.

Vemos as doenças como um processo dinâmico onde uma determinada causa, por meio de algum mecanismo, provoca alterações no funcionamento do corpo e eventualmente causa lesões reversíveis ou irreversíveis. Essas alterações se manifestam sob forma de sinais e sintomas. Porém, cada indivíduo apresentará os mesmos sintomas de modo mais ou menos grave vivenciando-os das mais diferentes maneiras.

Critérios diagnósticos da síndrome de dependência a substâncias psicoativas:

Compulsão para o consumo: A experiência de um desejo incontrolável de consumir uma substância. O indivíduo imagina-se incapaz de colocar barreiras a tal desejo e sempre acaba consumindo-a.

Aumento de tolerância: A necessidade de doses crescentes de uma determinada substância psicoativa, para alcançar efeitos originalmente obtidos com doses mais baixas.

Síndrome de abstinência: O surgimento de sinais de desconforto, físico e mental, quando o consumo da substância psicoativa cessou ou foi reduzido.

Relevância do consumo: O consumo de uma substância torna-se prioridade mais importante do que coisas que outrora eram valorizadas pelo indivíduo.

Estreitamento e empobrecimento do repertório: A perda das referências internas e externas que norteiam o consumo. À medida que a dependência avança, as referências voltam-se exclusivamente para o alívio dos sintomas de abstinência, em detrimento do consumo ligado a eventos sociais.Além disso, o uso passa a ocorrer em locais onde a sua presença é incompatível.

Reinstalação da síndrome da dependência: O ressurgimento dos comportamentos relacionados ao consumo e dos sintomas de abstinência, após um período de abstinência. Uma síndrome que levou anos para se desenvolver pode se reinstalar em poucos dias, mesmo tendo atravessado um longo período de abstinência.

As pessoas tendem a considerar as questões de uso, abuso e dependência de drogas como algo relacionado diretamente com a substância, com o indivíduo ou com a sociedade.O uso, o abuso e a dependência de drogas, não devem ser entendidos somente como uma causa ou como uma conseqüência, e muito menos como algo redutível a um fator especifico. Em alguns casos da dependência, virtualmente, todas as atividades da pessoa giram em torno da substância. As atividades sociais, ocupacionais ou recreativas podem ser abandonadas ou reduzidas em virtude de seu uso.O indivíduo pode afastar-se de familiares e passatempos a fim de usá-la em segredo ou para passar mais tempo com amigos também usuários da substância. Apesar de admitir a sua contribuição para um problema psicológico ou físico – persistente ou recorrente – que tende a ser causado pelo uso da substância, a pessoa não obtém o controle decisório ou pragmático sobre tal comportamento.

É importante também salientar que alguns transtornos psiquiátricos, que se encontram associados ao abuso e à dependência, também estão relacionados a outras substâncias – e não somente ao álcool.Transtornos de humor, como a depressão, são os que mais se associam a substâncias. Outros transtornos freqüentemente encontrados entre os dependentes são os transtornos de ansiedade, os de personalidade e, mais raramente, alguns tipos de psicoses. Mais recentemente, descobriu-se que indivíduos com déficit de aprendizagem estão mais propensos a se tornarem dependentes de álcool.

A Psiquiatria dá sua contribuição à etiologia da dependência ao álcool apresentando alguns transtornos psiquiátricos, abaixo relacionados, e que se encontram associados ao abuso / dependência e à abstinência ao álcool, tendo seus critérios diagnosticados no DSM –IV, como transtornos relacionados a substâncias.

Os transtornos relacionados ao álcool, assim como todas as outras condições psiquiátricas, provavelmente, representam um grupo heterogêneo de processos patológicos.Em qualquer caso individual podem prevalecer fatores genéticos ou psicossociais e, dentro de qualquer conjunto isolado, um fator pode estar mais criticamente envolvido do que outro.

Fatores genéticos: Os dados indicam fortemente a presença de componente genético e apontam para a hereditariedade ser mais atuante no sexo masculino do que no feminino, nos transtornos relacionados ao álcool.Indivíduos com parentes em primeiro grau afetados com transtornos relacionados ao álcool estão de 3 a 4 vezes mais propensos, a desenvolverem a dependência e seus transtornos,do que os indivíduos que não tem parentes afetados.

Fatores psicossociais:Assim como os fatores culturais podem influenciar o consumo alcoólico, o mesmo também ocorre com os hábitos dentro do ambiente familiar.Já no ambiente escolar, os problemas relacionados ao álcool estão correlacionados com uma história de dificuldades acadêmicas, que se apresentam na forma de evasão escolar, com inúmeras faltas injustificadas e delinqüênciana adolescência.Esses dados demonstram a alta incidência de co-morbidade ente os transtornos relacionados ao álcool e os transtornos da personalidade anti-social.

CO-MORBIDADE COM OUTROS TRANSTORNOS MENTAIS:

A co-morbidade, geralmente, significa a presença de diagnostico psiquiátricos adicionais em um individuo já detentor de um diagnostico de transtorno relacionado ao álcool, sendo eles: os transtornos relacionados a outras substâncias, o transtorno de personalidade anti-social, os transtornos de humor e os transtornos de ansiedade.

Transtornos relacionados a outras substâncias: A interação entre o álcool e outras substâncias pode ser muito perigosa e até mesmo fatal.Pacientes devem ser orientados quanto ao risco de combinar o seu uso com o de depressores do sistema nervoso central, principalmente quando se está operando máquinas ou dirigindo veículos. Sedativos, hipnóticos e drogas que aliviam a dor, devem ser usados com cautela por dependentes ao álcool.Narcóticos combinados em alta dose com substânciasalcoólicaspodem resultar em insuficiência respiratória, coma e morte.

Transtornos do humor: Cerca de 30% a 40% dos indivíduos com transtornos relacionados ao álcool,reúnem os critérios diagnósticos para o transtorno depressivo maior em algum momento de suas vidas.Diversos estudos constataram que a depressão tende a ocorrer em pacientes com transtornos relacionado ao álcool que tem alto consumo diário, e uma história familiar de abuso ou dependência, sendo mais relatado nas mulheres do que nos homens.O indivíduo com esse quadro de co-morbidade está em grande risco para tentativas de suicídio e tende a ter outros diagnósticos de transtornos relacionados a outras substâncias.Já pacientes com transtornos Bipolar I, são considerados em risco para o desenvolvimento de dependência ao álcool por poderem usá-los numa tentativa de automedicar seus episódios maníacos.

Suicídio: Os fatores associados ao suicídio ente indivíduos com transtornos relacionados ao álcool incluem a presença de episódio depressivo maior, fraco sistema de apoio social ou familiar, uma séria condição médica co-existente, desemprego e o viver sozinho.

TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO ABUSIVO DE ÁLCOOL:

Intoxicação: A gravidade dos sintomas correlaciona-se com a concentração cada vez maior de álcool no sangue, oque reflete a sua concentração no cérebro. Ocorrem sinais de comprometimento neurológico, alterações comportamentais mal-adaptativas específicas e, em casos mais extremos, pode resultar em coma, parada respiratória e morte.

Intoxicação Alcoólica Idiossincrásica: Trata-se de uma intoxicação patológica, atípica e paranóide. É uma síndrome comportamental severa, que se desenvolve rapidamente depois que o indivíduo consome pequena quantidade de álcool, que normalmente resultariam em efeitos mínimos e é seguida de amnésia sobre o evento. É comumente conhecida como "Embriaguez Patológica".

Síndrome de Wernicke e de Korsakoff: São transtornos amnésicos persistentes induzidos por álcool.A Síndrome de Wernicke, também conhecida como encefalopatia alcoólica, consiste em um conjunto de sintomas neurológicos agudos, que pode desaparecer em alguns dias ou semanas, ou progredir para Síndrome de Korsakoff, sendo esta uma condição crônica.

Síndrome Alcoólica Fetal:Os dados indicam claramente quanto ao risco do consumo de álcool por mulheres grávidas, como resultado da exposição do feto ao álcool in útero.A presença do álcool inibe o crescimento intra-uterino e o desenvolvimento pós-natal, além de ser uma forte causa de retardo mental.O risco de microcefalias, malformações craniofaciais e defeitos nos membros e coração, são comuns nos bebês afetados, e chegam a 35%, assim como baixa estatura e desenvolvimento de comportamentos mal-adaptativos na idade adulta.

TRANSTORNOSRELACIONADOS À ABSTINÊNCIA DE ÁLCOOL:

Os critérios do DSM-IV para a abstinência ao álcool exigem a cessão ou redução do uso pesado e prolongado da substância, bem como a presença de sintomas físicos como taquicardia, febre, ansiedade, insônia, hipertensão, e sintomas neuropsiquiátricos específicos.O sinal clássico de abstinência são os tremores, podendo expandir-se para sintomas psicóticos (delírios e alucinações), convulsões e delirium tremens.

Sintomas psicóticos induzidos por álcool:Pode ocorrer durante a intoxicação ou após uma a duas semanas de abstinência, consistindo na presença de alucinações (auditivas) ou delírios. Difere-se do delirium pela presença de um sensório claro.

Delirium Tremens:Os pacientes com reconhecidos sintomas de abstinência ao álcool, devem ser atentamente monitorados para prevenir a progressão para o delirium tremens: a forma mais severa da síndrome.Os paciente delirantes constituem um perigo para si mesmo e para outrem, tendo em vista a imprevisibilidade de seu comportamento.

Diante da problemática apresentada, o consumo inadequado do álcool é importante problema de saúde pública. Para além das questões explicitadas, ainda há a dificuldade em estabelecer um tratamento mais adequado a cada um desses pacientes dependentes, não somente ao álcool, mas também de outras substâncias psicoativas.

A escolha do tipo de modalidade de tratamento para os dependentes de álcool ou quaisquer outras substâncias, está longe de ser um campo unitário, homogêneo e consensualmente estabelecido.Por um lado, diferentes modelos foram elaborados para o tratamento do abuso de substâncias psicoativas, visando à abstinência da substância ou a redução de danos.Por outro lado, os indivíduos que apresentam problemas com uso abusivo ou dependência química também não constituem categoria homogênea, uma vez que diferem em suas características pessoais de escolha da substância, padrões de consumo, motivações para o uso, realidades psíquicas e perfil socioeconômico e cultural.Essa diversidade leva à necessidade de implementar diferentes tipos de intervenções e modelos de enfrentamento que contemplem suas especificidades e demandas.

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC), PSICANÁLISE E OUTRAS FORMAS DE ENFRENTAMENTO:

Do ponto de vista do entendimento desta problemática,no campo da psicologia, a Síndrome de Dependência recebe formas diferentes de interpretação e terapêuticas adotadas – segundo cada linha teórica – como, por exemplo: a psicanalítica, a cognitivo comportamental, a psicodinâmica, etc.

Esta variação, de perspectivas a respeito do mesmo assunto, prossegue por todas as linhas teórico-operacionais, da psicologia.De qualquer modo, várias pesquisas têm demonstrado que os índices de demanda sobre o enfrentamento desta questão só têm aumentado nos últimos anos.

As propostas dos vários modelos de tratamento para a adição abrangem diversas modalidades, que se diversificam desde estratégias biológicas até estratégias de reabilitação psicossocial.

As Psicoterapias, grupos anônimos de auto-ajuda (programa dos 12 passos) a exemplo dos Alcoólicos Anônimos (AA) e dos Narcóticos Anônimos (NA), tratamentos em comunidades terapêuticas, entre outros, são alguns dos modelos mais conhecidos e utilizados, e também podem e ser utilizados mutuamente de acordo com a avaliação de um profissional da área.

Tipicamente, os programas de reabilitação psicossocial incluem: Psicoterapias individual e coletiva,grupos anônimos de auto-ajuda (programa dos 12 passos) a exemplo dos Alcoólicos Anônimos (AA) e dos Narcóticos Anônimos (NA), aconselhamento de drogas, palestras, psicoeducação, apoio aos familiares, entre outros recursos disponibilizados.

Estratégias biológicas: Prevêem tratamentos médicos nos setores ambulatorial e hospitalar, que incluem desde intervenções psicofarmacológicas até internações clínicas para tratamento e desintoxicação, desde que realmente necessárias.

Estratégias de reabilitação psicossocial: Programas que incluem: Psicoterapias (individual ou coletiva), grupos anônimos de auto-ajuda (programa dos 12 passos) a exemplo dos Alcoólicos Anônimos (A.A.) e dos Narcóticos Anônimos (N.A.), aconselhamento de drogas, palestras, psicoeducação, apoio a familiares, entre outros recursos disponibilizados.

Programas de redução de danos: Estratégias que tem como objetivo reduzir as conseqüências negativas que o consumo abusivo de álcool pode ocasionar.Consiste em conjunto de medidas ou campanhas que visam: auxiliar a detecção do abuso/dependência, motivar o usuário dependente a iniciar tratamento, ou ainda, melhorar seu nível de informação sobre os riscos ligados ao uso de substâncias psicoativas, por meio do aumento de seu senso de risco e de autocuidado.

Aconselhamento de drogas: É a intervenção psicossocial mais amplamente utilizada no tratamento das dependências. Essa abordagem focaliza constantemente o comportamento adicto, freqüentemente utilizando a linguagem e os conceitos do programa dos 12 passos desenvolvido pelos A.A.. Tem como objetivo a modificação de comportamento relativo ao abuso/dependência, pela identificação dos problemas e dos comportamentos diários que contribuem para o consumo da droga,encorajando e monitorando a abstinência. Auxiliam os pacientes a lidarem com as conseqüências relacionadas a adicção. Para isso, disponibilizam de serviços concretos, que visam à superação dos problemas em outras áreas da vida do sujeito, mediante oferta de apoio tais como: aconselhamento profissional, serviços médicos ou auxílio legal (apoio jurídico).

Psicoterapias: Em termos gerais, é uma prática de atenção psicológica que através de técnicas teoricamente fundamentadas, visa auxiliar o indivíduo a lidar com seu conflito emocional. Trata-se de campo fragmentado e multifacetado, com várias abordagens e sistemas teóricos. As psicoterapias oferecem diferentes modelos de tratamento para a dependência química de acordo com suas teorias e compreensão sobre o fenômeno.Somente duas serão abordadas neste presente artigo, por serem apontadas em estudos como as mais utilizadas no Brasil no contexto da adição: Terapia Cognitivo-Comportamental e Terapia Psicanalítica – com sua vertente Psicodinâmica.

A DEPENDÊNCIA QUÍMICA NA VISÃO DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC):

A TCC é uma abordagem estruturada ou semi-estruturada, diretiva, ativa e de prazo limitado. Ela se fundamenta na racionalidade teórica de que o afeto e o comportamento de um indivíduo são, em grande parte, determinados pelo modo como ele estrutura o mundo. Neste sentido, mais importante do que a

O objetivo da TCC é reestruturar as cognições disfuncionais e dar flexibilidade cognitiva no momento de avaliar situações específicas,como as exemplificadas acima. Ela visa à resolução de problemas focais, objetivando, em ultima análise, dotar o paciente de estratégias cognitivas para perceber e responder ao real de forma funcional.

O terapeuta cognitivo comportamental formula as idéias e crenças disfuncionais do paciente sobre si, sobre suas experiências e sobre seu futuro em hipóteses e, então, testa a validade dessas hipóteses de uma forma objetiva e sistemática.

Expectativa positiva de resultado: O usuário tem uma visão fragmentada do efeito da droga. Ora focaliza os efeitos positivos do uso, ora os negativos. No momento do uso, o foco está nos efeitos positivos. Algumas vezes, as expectativas positivas se manifestam como sensações ou imagens positivas.

Identificação do estado de motivação:O reconhecimento do estado de motivação do paciente é uma das principais tarefas do profissional. Pode ser usado um quadro para balanço sobre vantagens e desvantagens do uso de drogas, que ajudará o paciente a ter uma visão global de riscos e benefícios e tomar uma decisão mais consistente. É uma técnica excelente no processo de resolução da ambivalência em pacientes pré-contemplativos. A motivação do paciente segue um espiral nos seguintes estágios: 1) Pré-contemplação: o paciente não reconhece que tem problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas; 2) Contemplação: o paciente reconhece que tem um problema, porém, não consegue mudar seu comportamento, nem seu estilo de vida para atingir, como meta, a abstinência; 3) Ação: o paciente reconhece seu problema relacionado ao uso de drogas psicoativas e se compromete a mudar seu comportamento através de estratégias eficazes (mudança do estilo de vida, reconhecimento e enfrentamento de situações de risco, etc); 4) Manutenção: o paciente, uma vez que conseguiu atingir a abstinência, toma decisões no sentido de manter o novo comportamento.

Ao ter contato com a droga, o paciente desenvolve um outro grupo de crenças relacionadas à situação "usar droga". As crenças relacionadas à droga mantêm uma relação coerente com as Crenças Básicas de caráter mais genérico. Assim, o modelo cognitivo postula que a dependência é resultado da interação entre o contato inicial com a droga e as cognições que se formarão por influência das crenças básicas. Não são, portanto, todas as pessoas que, ao ter contato com a droga, desenvolverão dependência.

  As crenças relacionadas às drogas são de duas naturezas: 1) facilitadoras e 2) de expectativas positivas. O paciente, ao avaliar sua situação de estudante como muito árdua, começa a pensar que "merece" descontrair-se no bar durante o período da tarde; que beber "melhora o estresse"; e que vai ser "agradável durante a conversa com os amigos". Estas crenças são suficientes para eliciar pensamentos automáticos como "vou beber" e desencadear a fissura. Outras crenças, agora na vigência da fissura, aparecem: são Crenças Facilitadoras. Por exemplo, "não consigo suportar a vontade"; "só há um modo de melhorar essa vontade: usar!". Esse conjunto de cognições impulsiona o paciente ao uso, fechando um ciclo cognitivo para o uso continuado da droga.

ALGUMAS VISÕES PSICANALÍTICAS SOBRE A DEPENDÊNCIA QUÍMICA:

Numa perspectiva psicanalítica, o alcoolismo ou qualquer outra dependência química, se apresenta como um sintoma expresso através de comportamento de caráter compulsivo. O sintoma nada mais e do que simbolização fracassada do desejo inconsciente e do conflito subjacente.

O conflito psíquico latente pode exprimir-se de forma distorcida, transformando-se em conflito manifesto, traduzido na formação de sintoma. No sintoma, há um conflito entre as pulsões, isto e, quando no sujeito opõe-se pressões internas contrárias. Excesso pulsional sem inscrição no plano psíquico que a compulsão vem dar conta (recurso do beber compulsivo).

A dependência química, de um modo geral, pode causar dificuldades e sofrimento em todas as áreas da vida do sujeito, mas paradoxalmente, também pode ser interpretado como uma tentativa de solução do individuo, um arranjo para a contenção do mal-estar subjetivo e estado de desamparo, perante as dificuldades eexigências sociais do mundo moderno e sua demanda (Freud, 1930). Em tempos onde o imperativo capitalista está no consumir, a exigência do gozo é imediato, gozar de tudo e sempre e mais. O desejo do gozo encontra assim, uma disfunção entre necessidade e demanda, e passa a sertraumático, invasivo e sem mediação.

O objeto pulsional é aquele pelo qual a pulsão pode atingir sua meta, ou seja,um meio contingente de alcançar satisfação, segundo as modalidades apropriadas às atividades de cada zona erógena.A única condição imposta ao objeto e ser um meio de proporcionar satisfação à pulsão. (Freud, segundo La Planche 1999). Em analogia à teoria, o álcool exerceria essa função, sendo então a concretude desse objeto. Inteiramente orientado para a satisfação imediata e dissolução da tensão psíquica, seria uma forma de obter prazer imediato e sem dificuldades, por caminhos mais curtos.Viria a ser a satisfação substituta a algo que falta no campo do outro.

Freud (1905) destacava a presença de fixações orais em dependentes químicos, como meio regressivo de reaver experiência de satisfação nesta determinada fase constitutiva do sujeito. A fase oral do desenvolvimento da libido caracteriza-se por atividades do modelo de incorporação e introjeção de modo mais ou menos fantasiástico, que remete a penetração e conservação não só no interior do corpo, mas no aparelho psíquico e no ego. Está estreitamente ligada às identificações. Dessa forma, o sujeito se identifica no modo oral com o objeto perdido, por regressão a relação de objeto, característico da fase oral.

Esta fixação seria proveniente da falta do objeto perdido, que anteriormente representou fonte de prazer para o sujeito.Teria assim, a finalidade voltada , para retomada da experiência passada de satisfação. Outros autores concordam que estes sujeitos estariam fixados na fase oral como resultado de imperativos constitucionais ou determinantes biográficos.Desta maneira, a relação com as substancias químicas,representaria a satisfação das necessidades orais capazes de reviver o orgasmo oral infantil.

PSICOTERAPIA PSICODINÂMICA APLICADA AO CONTEXTO DO ALCOOLISMO:

A Psicanálise contribui na área da etiologia das dependências químicas, a partir de experiência emanada da clinica através da pratica da Psicoterapia Psicodinâmica, que se utiliza de seu campo teórico como referência, baseando-se nas teorias de Freud, Klein, Lacan entre outros.

Aexperiência clínica revela que uma proposta de tratamento focada exclusivamente no sintoma adicto ou exclusivamente nos conteúdos inconscientes do paciente mostra-se um tratamento parcial e incompleto. A tendência atual parece caminhar no sentido de contemplar uma proposta de tratamento mais integrada, na qual a melhora do quadro sintomatológico e a compreensão de aspectos psicológicos mais profundos têm pesos e importâncias equivalentes.

APsicoterapia Psicodinâmica ganhou popularidade ao longo da ultima década, uma vez que numerosos relatos clínicos têm indicado sua efetividade com grupos selecionados de pacientes como os dependentes químicos. Essa abordagem tem como referencial teórico a Psicanálise, porém com seleção de pacientes e técnicas de tratamentos específicos.Não se trata de um processo analítico, e sim de uma escuta analítica, para então viabilizar a formulação de uma demanda e a possibilidade da clínica do inconsciente.

Apostura terapêutica proposta pela psicanálise clássica no caso de pacientes adictos,não tem sido a mais indicada. Uma atitude empática, que demonstre curiosidade e interesse pelo paciente, tem se revelado mais eficaz, sobretudo para o estabelecimento da aliança terapêutica.É mais indicada para casos específicos onde se faz necessário uma "intervenção na crise", o que a faz ser chamada também de "clinica da urgência".Concentra-se na resolução do conflito envolvido na questão central ou foco subjacente ao seu problema básico. Não que esta abordagem esteja voltada apenas para respostas imediatas a uma situação imediata, mas também para apoio e desenvolvimento, a longo prazo, de uma adaptação psicológica e fortalecimento voltado à prevenção de recaídas.Os pacientes também devem ser capazes de desenvolver alianças terapêuticas,trabalhando com o psicoterapeuta rumo à aquisição de saúde emocional (Kaplan e Sadock, 1999).

Os ganhos terapêuticos aplicados ao contexto da dependência química são: o apoio e o fortalecimento de recursos psíquicos da parte do paciente.As intervenções se mostram mais eficazes quando há um esforço combinado com uma equipe multidisciplinar.As sessões devem ser freqüentes e podem ser individuais ou em grupos.

É necessário que estejam preservadas as funções egóicas do sujeito, como a memória, a percepção, a atenção e a concentração, necessárias para a capacidade de abstração e simbolização que fazem parte da dinâmica do processo.

Trabalha-se para que as motivações inconscientes do comportamento adicto possam ser reconhecidas e elaboradas, transformando-se em elementos psíquicos pensáveis, para que o sujeito encontre o sentido que o sintoma assume em sua vida.Considerando que cada história é singular, esse sentido é único.

Oobjetivo é então transformar a linguagem sintomática em realidade psíquica, em objeto do pensar.O pensar psicanaliticamente somente é produzido quando as representações e afetos adquirem inscrição psíquica através da palavra,do discurso do paciente, que na situação analítica proporcionará o processo de simbolização, uma vez que, como veículo dos processos de pensamento e comunicação, conduzirá os conteúdos inconscientes do sujeito – desejos e conflitos – à via da consciência.

No processo terapêutico, a ferramenta fundamental é o manejo da relação transferencial. Trata-se de uma repetição de protótipos infantis, com sentimentos de atualidade, transferidos e acentuados na figura do psicoterapeuta.

A transferência é a principal forma de resistência do paciente no processo, o que significa dizer que os conteúdos internos que estavam latentes estão sendo manifestos, resultando em resistência que se contrapõe à rememoração dos conflitos por parte do paciente.De forma que reconhecê-las e utilizar desse conhecimento para formular as interpretações, seria desarmar sua tendência em repetir os padrões de conduta estereotipados do passado,permitindo reparar os danos psíquicos que, em fantasia, foram infligidos ao objeto.

Um fator importante de mudança é a possibilidade de internalizar um "bom objeto", corrigindo assim as distorções vivenciadas no plano das relações objetais.

O objetivo do processo é, na medida em que a relação terapêutica evolui, que o ego se fortaleça gradualmente, por via de processos identificatórios mais realistas e menos distorcidos.

Encontrando-se em melhores condições de vivenciar e elaborar adequadamente os conflitos, espera-se que o paciente possa sair da posição passiva diante da dependência e passe a ser o próprio agente de mudanças, construindo um projeto positivo de vidafavorável à abstinência e a sua manutenção.

CONSIDERAÇÕES FINAIS:

Independentemente das estratégias de enfrentamento disponíveis e da abordagem teórica utilizada pelo psicoterapeuta, é preciso considerar que cada paciente é singular, necessitando de intervenção específica em acordo com suas necessidades e motivações. A indicação mais adequada a cada paciente, dependerá do grau de dependência desenvolvido e da especificidade dos danos relacionados à utilização da substância.

Visto que, a dependência química afeta o sujeito como um todo, concluímos que o ideal quanto à diversidade de recursos de tratamento, é o uso combinado das diversas estratégias de atenção psicossocial, visando assim sua reabilitação, no que diz respeito à qualidade de vida em todos os seus domínios: físico, psicológico, social, e funcional.

Não há nenhuma evidência de que uma forma específica de psicoterapia seja superior a outra, ou que sirva para todos os tipos de pacientes dependentes.Estudos evidenciam que, em alguns casos, a efetividade das psicoterapias poderá ser potencializada quando combinada com tratamento psicofarmacológico. (Conforme Varella, 2008).

Desta forma, para além da assertividade da escolha dos modelos, a efetividade do tratamento começa pela satisfação auferida pelo paciente.Isto inclui dizer também que,qualquer que seja a abordagem adotada pelo psicoterapeuta – Cognitivo Comportamental, Psicodinâmica, Psicanálise, ou tantas outras – oque se oferece é umconjunto de teorias e técnicas às quais ele deve manejar por meio de sua sensibilidade e experiência,em acordo com a relação singular que cada paciente estabelece ao longo do processo.

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