CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PÓS ? OPERATÓRIO A PACIENTES QUE SE SUBMETEM A CIRURGIA TORÁCICA

Joelma Matos¹

Karina Araújo²

Katrinna Porto³

Luciana dos Santos Barreto⁴

Thiara Bruna da Silva⁵

RESUMO

Este artigo terá como objetivo, demonstrar qual a conduta da enfermagem no período pós – operatório dos pacientes que se submetem a cirurgia torácica. O trauma de tórax pode resultar em uma ampla variedade de efeitos sobre a parede do tórax e atingir órgãos como pulmão, traquéia e coração. É considerado grave, pois, pode ocasionar lesões irreversíveis ou até mesmo a morte. Os cuidados de enfermagem devem focalizar o retorno do cliente a um nível de bem estar o mais breve possível. Os procedimentos que ficam sob os cuidados da enfermagem como drenagem de tórax, também é essencial para a reabilitação do paciente.

Palavras – chave: cuidados, trauma e assistência.

SUMMARY

This article will have as objective, to demonstrate which the conduct of the nursing in the period powders - operative of the patients that submit the thoracic surgery. The thorax trauma can result in a wide variety of effects on the wall of the thorax and to reach organs as lung, windpipe and heart. It is considered serious, because, it can cause irreversible lesions or even the death. The nursing cares should focus the return of the customer at a level of well to be the more possible abbreviation. The procedures that are under the cares of the nursing and thorax drainage, they are also essential for the patient's rehabilitation.

Words - key: cares, trauma and attendance.

INTRODUÇÃO

Os traumatismos do tórax podem resultar em uma ampla variedade de efeitos sobre a parede torácica, o diafragma, o mediastino, a traquéia e os pulmões. Conseqüentemente pode ocorrer fratura de costelas, coluna vertebral ou da cintura escapular, hérnia diafragmática, ruptura do esôfago, contusão ou laceração pulmonar, que são lesões diretas. Embolia gasosa resultante da entrada de ar nas veias pulmonares, subseqüente à laceração do parênquima (MÜLLER et al, 2003).

O trauma de tórax pode ocasionar obstrução das vias áreas, pneumotórax, hemotórax, tórax instável provocado por múltiplas fraturas de costelas, tamponamento cardíaco, ruptura da aorta e do diafragma e lacerações traqueobrônquicas. Conseqüentemente, essas lesões provocam insuficiência respiratória e cardiocirculatória aguda, observadas mediante a dor torácica, dispnéia, taquicardia, hipotensão arterial, batimentos de asa de nariz, cianose, inquietação, perda da consciência e parada cardiorrespiratória (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

Nem sempre é possível obter uma história completa das condições nas quais o trauma ocorreu. Entretanto, é importante se definir alguns aspectos relacionados aos mecanismos causadores das lesões, que podem ser por arma branca que produzem feridas parietais mínimas. E lesões produzidas por arma de fogo os projetem de elevada massa e alta velocidade produz grande liberação de energia cinética que se dissipa nos tecidos e em acidentes automobilísticos (http://www.aguaviva.mus.br/enfermateca/Trabalhos/VisitaPreOperatoria.htm).

O trauma torácico é considerado grave, pois, pode levar a morte ou deixar conseqüências irreversíveis. As lesões o tórax associa-se a outro problemas na rede vascular, coração e pulmões.

O ritmo e a freqüência cardíaca por meio da ausculta e eletrocardiografia, são monitorizados com freqüência, porque episódios de disritmias são comuns depois da cirurgia torácica. Um fator importante do histórico pós – operatório consiste em observar os resultados da avaliação pré – operatória da reserva pulmonar do paciente através das provas de função pulmonar (SMELTZER; BARE, 2006).

Diante das conseqüências causadas por um traumatismo torácico, na maioria das vezes o paciente é submetido a uma cirurgia, na qual, irá identificar as lesões ocasionadas pelo acidente. Entretanto este artigo irá descrever a atuação da enfermagem no período pós – operatório dos pacientes que se submete a uma cirurgia torácica. Após a cirurgia, a enfermeira deve verificar a respiração doa paciente, cor da pele, identificar problemas iniciais. Assegurar que o paciente esteje em posição confortável e que a língua não obstrua as vias aéreas. Encorajar o paciente a mudar de posição em horários freqüentes.

A equipe de enfermagem estabelece funções, aliviando dor e desconfortos no pós – operatório. Mantendo a integridade física e mental do paciente. O período cirúrgico é dividido em três fases: a primeira é a pré-operatória; a segunda, a intra-operatória e, a terceira, pós-operatória. Nesta última, a enfermagem desempenha o importante papel de proporcionar ao paciente o retorno às atividades rotineiras (NOMA et al, Sd).

Os objetivos da ação da enfermagem na assistência aos pacientes pré e pós - operatórios consistem em tornar a experiência cirúrgica tão segura e confortável quanto possível, para o paciente; em prevenir, no que esteja ao alcance da enfermagem, o aparecimento de complicações pós – operatórias; e em ajudar o paciente a recuperar-se do estresse provocado pela cirurgia (DU GAS, 1988).

Para realização deste artigo, serão utilizados, recursos bibliográficos e da internet, sobre os cuidados de enfermagem a pacientes que submeteram a uma cirurgia de tórax, relatando as principais intervenções, diagnóstico, e orientação aos familiares e acompanhantes, tendo como referência os seguintes autores: Ministério da Saúde (2002), Du Gas (1988), Goffi (2006), Müller (2003), Smeltzer e Bare (2006) entre outros.

REFERENCIAL TEÓRICO

Cerca de 60% das vítimas com trauma multissistêmico apresentam trauma de tórax. O trauma torácico pode ser classificado como fechado ou penetrante. Nos acidentes automobilísticos, quedas e acidentes com bicicleta, são causas mais comuns de trauma fechado, enquanto o trauma penetrante ocorre quando um objeto estranho penetra na parede torácica (SMELTZER;BARE, 2006).

O trauma de tórax pode ocasionar obstrução das vias aéreas, pneumotórax, hemotórax, tórax instável provocada por múltiplas fraturas de costelas, tamponamento cardíaco, ruptura da aorta e do diafragma e lacerações traqueobrônquicas. As lesões provocam insuficiência respiratória e cardiocirculatória aguda, observadas mediante dor torácica, dispnéia, taquicardia, hipotensão arterial, batimentos de asa de nariz, cianose, inquietação,perda da consciência e parada cardiorrespiratória (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).

De acordo com o ministério da saúde (2002), no atendimento emergencial, é realizada a manutenção das vias aéreas desobstruídas, elevação de decúbito (exceto na presença de choque hipovolêmico), aspiração de secreção endotraqueal, administração de oxigênio úmido. A atenção na drenagem torácica deve estar dobrada, na periocardiocentese por agulha, no tratamento do choque e hemorragia e na entubação e retirada de corpos estranhos e próteses.

As lesões torácicas incluem avaliação do paciente para obstrução da via área, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax a céu aberto, hemotórax maciço, tórax instável tamponamento cardíaco.As lesões citadas comportam risco de morte e exigem tratamento imediato. Uma avaliação secundária é de extrema importância e inclui o pneumotórax simples, hemotórax, contusão pulmonar, ruptura traumática da aorta, ruptura traqueobrônquica, perfuração esofágica, lesão traumática do diafragma e ferida penetrantes no mediastino (SMELTZER;BARE, 2006).

O trauma penetrante ocorre por arma de fogo e por arma branca, elas são classificadas de acordo com sua velocidade. Uma ferida por arma de fogo pode produzir diversas alterações fisiopatológicas, o tratamento médico depende da causa da lesão e onde ocorreu a lesão. Medicamentos antimicrobianos podem ser prescritos para tratamento da infecção pulmonar, entubação endotraqueal, dreno torácico (SMELTZER;BARE, 2006).

O histórico é o tratamento são essenciais para o paciente que se submete a uma cirurgia torácica . Geralmente esses pacientes apresentam doença pulmonar obstrutiva com comprometimento da respiração. Vários tipos de procedimentos cirúrgicos torácicos são realizados para aliviar condições patológicas, como abscesso pulmonares, câncer de pulmão, cistos e tumores benignos. Uma toracotomia exploradora pode ser realizada para diagnosticar a doença pulmonar ou torácica (SMELTZER & BARE, 2006).

Toracotomia é uma ampla abertura da cavidade torácica com o fim de examinar as estruturas expostas cirurgicamente, podendo ser colhido para diagnóstico ou para uma cirurgia. Com ampla via de acesso à cavidade torácica, a toracotomia permite ao cirurgião explorar e tratar as lesões encontradas nas seguintes estruturas: parede torácica, pleura, pulmão, traquéia, brônquios, pericárdio, coração e grandes vasos, esôfago, mediastino, diafragma e abdome superior (GOFFI, 2006).

Goffi (2006, pg 338), relata que a toracotomia pode ser classificado em:

"Toracotomia simples, quando a via de acesso fica confinada ao tórax; toracotomia combinada, quando a via de acesso se estende ao pescoço ou ao abdome. Dentro de das classificações também possuem subdivisões".

A toracotomia simples se divide em: toracotomia unilateral ou hemotorácica, quando a via de acesso atinge um hemotórax, ou toracotomia mediana que atravessa longitudinalmente o esterno. A toracotomia simples pode apresentar –se na posição anterior, ântero – lateral, axilar, póstero – lateral, póstero – látero –anterior.A toracotomia mediana situa – se em incisão vertical, incisão arciforme, incisão em ômega. Ainda existe a toracotomia simples, onde a via de acesso é traçado horizontalmente (GOFFI, 2006).

O autor citado acima, afirma que a toracotomia combinada possui a incisão toracoabdominal, variedade unilateral e variedade mediana. Incisão toracocervical, variedade unilateral e variedade mediana.

As punções e drenagens do tórax são procedimentos importantes para promover a retirada de fluidos (líquidos ou gases) que se encontrem acumulados na cavidade pleural (derrame pleural).Dentre os fluidos mais importantes que podem por alguma causa ficar estocados nesta cavidade estão o ar, sangue (hemotórax), pus (empiema), linfa (quilotórax), líquido do pericárdio (hidrotórax), etc (Assayag, 2000).

O indivíduo pode fazer um pneumotórax aberto quando recebe uma facada, por exemplo. Neste caso, o buraco aberto pela faca no tórax vai possibilitar a entrada de ar para a cavidade pleural. Esse ar vai provocar um déficit da capacidade respiratória do indivíduo (o pulmão do lado em que ocorreu a facada fica colabado e apenas o pulmão contra-lateral encontra-se plenamente funcionante).Além disso ele tem um balanço do mediastino e uma respiração pendular. O tratamento inicial é feito pela oclusão do buraco da facada e o definitivo, pela drenagem do tórax (só com a drenagem, consegue-se retirar todo o ar que entrou na cavidade pleural) (Assayag, 2000).

Assayag (2000), descreve como é realizado uma punção e uma drenagem torácica:

Punção torácica

a)   Examinar o paciente : nunca confiar em raio-x para se fazer uma punção. O exame do paciente deve ser feito com ele sentado e devem ser realizadas a inspeção estática, a inspeção dinâmica, a percussão, a palpação e a ausculta do tórax. Pela palpação, podem ser verificadas costelas quebradas que poderiam prejudicar a realização da punção e, pela percussão, pode-se delimitar o derrame (presença de som submaciço em locais onde se esperaria encontrar som claro pulmonar). Na ausculta, a egofonia (voz anasalada à ausculta) ajuda a identificar o limite superior do derrame;

b)   Anti-sepsia da pele do paciente;

c)   Palpação do bordo superior da costela;

d)  Aplicação de anestésico local (5 a 10 cc) : sabe-se que se chegou à pleura parietal, local em que se deve aplicar o anestésico, através de movimentos de aspiração e injeção;

e)   Punção com agulha de grosso calibre (muitas vezes a composição espessa de um derrame prejudica a passagem deste por uma agulha fina);

f)   Não permitir a entrada de ar na troca das seringas (usar a "torneira", dispositivo que permite a troca de seringas sem que haja a possibilidade de entrada de ar);

g)   A punção pode ser feita, em casos em que o volume do derrame pleural é muito grande, no quinto espaço intercostal na linha axilar média. Em volumes pequenos, é a percussão que vai determinar o local da punção;

h)  Em casos de pneumotórax hipertensivo, deve-se furar o tórax do paciente, no tratamento imediato, no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular.

Drenagem torácica

a) Posição do paciente : decúbito dorsal levemente elevado com o braço levantado;

b) Anti-sepsia da pele do paciente;

c) Introdução do anestésico;

d) Incisão : deve ser feita seguindo o bordo da costela longitudinal e o seu tamanho deve ser o necessário para que o dreno passe (nem mais, nem menos);

e) Divulsão dos músculos intercostais para se criar a passagem por onde o dreno vai passar;

f) Colocação do dreno : feita com a ajuda de um Kelly (antes de colocar o dreno, deve-se enfiar o dedo e palpar o orifício por onde ele vai passar. Verificar a presença do fígado. Se palpar o fígado, deve-se tentar fazer em algum ponto mais em cima);

g) O dreno tem de entrar fácil. Se a penetração estiver dificultada, deve-se retirá-lo e palpar o orifício. Posteriormente, se não for detectado nada na palpação, deve-se tentar de novo.

h)Deve-se direcionar o dreno de tal forma que ele fique próximo a coluna e com a abertura próxima ao ápice do pulmão. Isso é importante para facilitar a eliminação tanto dos conteúdos gasosos, quanto dos conteúdos líquidos. O dreno geralmente é fenestrado. Isso possibilita que haja a entrada de líquido por esses fenestrações enquanto que a entrada de ar vai se dar pela abertura principal do dreno que está próxima ao ápice (o dreno deve ficar próximo à coluna, pois o líquido fica armazenado nas regiões posteriores quando o indivíduo se deita);

i)Toda drenagem torácica deve ser realizada no quinto espaço intercostal na linha axilar média.

A evolução pós – operatória do cliente envolve duas fases: o período de recuperação imediato e a convalescença pós – operatória. Para um cliente cirúrgico ambulatorial, a recuperação dura em torno de duas horas, ocorrendo convalescença em casa. Para um cliente hospitalizado, a recuperação depende da extensão cirúrgica e da resposta do paciente, levando a convalescença um ou mais dias (POTTER;PERRY,2004).

De acordo com Possari (2006), a assistência de enfermagem durante o período pós – operatório imediato, concentra-se em intervenções destinadas a prevenir ou tratar complicações. Por menor que sejam os procedimentos cirúrgicos, sempre o risco de complicações estará presente. A prevenção destas, no pós – operatório imediato, promove rápida convalescença, evita infecções hospitalares, poupa tempo, reduz gastos, preocupações, ameniza dor e aumenta a sobrevida do paciente.

Os autores acima afirmam, que no período pós - cirúrgico o paciente siga corretamente as orientações médicas que lhes são dadas. A assistência da enfermagem é fundamental, pois, dentro do contexto de atendimento multidisciplinar. Além dos cuidados de enfermagem, o conhecimento das alterações fisiológicas induzidas pelo ato cirúrgico, estar apto a detectar precocemente alterações que possam comprometer a evolução deste, comunicando e discutindo o quadro clínico com a equipe multidisciplinar, para que ações imediatas possam ser tomadas.

Segundo Potter e Perry (2004), quando o paciente é admitido na SRPA, os profissionais devem notificar à chegada do paciente a área de cuidados, o que permite que a equipe de enfermagem informe os familiares sobre a evolução cirúrgica do cliente e os possíveis motivos para os atrasos que possam ter ocorrido. Em geral, a enfermeira deve aconselhar os membros da família a permanecer na área de espera designada, de modo que possam ser encontrados, quando cirurgião chegar para explicar a condição do cliente.

Nas 24 horas depois da cirurgia,o cuidado ao paciente hospitalizado deve continuar, a avaliação do estado fisiológico do paciente é de extrema importância, para alcançar as metas de longo prazo de independência com o auto cuidado do regime terapêutico, alta para casas e recuperação plena (SMELTZER & BARE, 2006).

Os cuidados de enfermagem devem focalizar o retorno do cliente a um nível de bem – estar relativamente funcional o mais breve possível. A velocidade da convalescença depende do tipo ou extensão da cirurgia, dos fatores de risco, complicações pós – operatórias e do plano de cuidado do paciente. O cuidado de enfermagem na SRPA deve enfocar na monitorização e manutenção dos estados respiratório, circulatório e neurológico, bem como controle da dor (POTTER;PERRY,2004).

Outros fatores também são importantes para serem avaliados depois de um cirurgia, como controle da temperatura, o estado da pele e incisão/ferida, além das funções genitourinária e gastrintestinal (POTTER;PERRY,2004).

A avaliação inicial da chegada do paciente para recuperação, a enfermeira deve repetir o exame dos sinais vitais, dependendo da condição do paciente e da política da unidade,e deve prosseguir até a alta hospitalar (POTTER;PERRY,2004).

De acordo com Potter e Perry (2004), a documentação da avaliação inicial, inclusive sinais vitais, nível de consciência, condição do curativo, drenos, nível de desconforto, estado dos líquidos IV e as medições do débito urinário, deve ser competência da equipe de enfermagem. Os achados iniciais constituem linha de base para a comparação das alterações pós – operatórias.

O tratamento medicamentoso é administrado dias depois da cirurgia, os exercícios são retomados precocemente, os curativos devem ser examinados para sangramento recente. Depois da cirurgia de tórax, os drenos torácicos e um sistema de drenagem fechado são empregados para reexpandir o pulmão afetado e para remover o excesso de ar, líquidos e sangue (SMELTZER & BARE, 2006).

Com a primeira avaliação, a enfermeira explica a finalidade de equipamentos ou dos procedimentos pós – operatórios, e com o paciente está passando. Família deve saber que o paciente irá dormir e acordar durante a maior parte do resto do dia por causa dos efeitos de anestesia geral e do medicamento analgésico (POTTER;PERRY,2004).

As situações que necessitam ação imediata de parte da enfermeira são de hemorragia, choque, evisceração e infecção. A hemorragia é sempre uma emergência médica e a enfermeira deve relatar imediatamente suas observações, caso encontre sangue fresco ou excessivo sangramento de um ferimento, de forma que possam ser tomadas atitudes antes que a hemorragia se torne excessiva. O choque pode ser causado por sangramento excessivo ou por fatores que provocam o desequilíbrio fisiológico do organismo, antes , durante ou após a cirurgia (DU GAS, 1988).

Segundo os autores acima, quando o paciente é transferido para unidade de enfermagem, quando haja recuperado totalmente sua consciência, seus sinais vitais são verificados. Caso seu estado justifique uma assistência de enfermagem mais intensiva que aquela proporcionada. Os membros da sala de cirurgia transferem o paciente para sua própria cama, assegurando-se de que ele esteja em posição confortável e de que maneira os tubos, drenos, equipamentos de sucção e outros tubos estejam no lugar.

Quando o paciente é admitido na unidade clínica pós - operatório apresenta múltiplas necessidades.Os pacientes em estado grave são monitorizados rigorosamente. O quarto do paciente é preparado e reuni todos os equipamentos necessários ao seu conforto e bem – estar (SMELTZER & BARE, 2006).

Os autores acima, prescrevem alguns diagnósticos e cuidados de enfermagem aos pacientes no pós – operatório de trauma de tórax:

Diagnósticos	Prescrições
1. Troca gasosa prejudicada, relacionada ao comprometimento pulmonar e à cirurgia, evidenciado por agitação, batimentos de asa de nariz, dispnéia;	Monitorar o estado pulmonar conforme o orientado e quando necessário; Administrar a umidificação e terapia com micronebulizador, conforme prescrito; Auscultar ambos os lados do tórax;
2. Eliminação traqueobrônquica ineficaz relacionada ao comprometimento pulmonar, anestesia e dor, evidenciado obstrução das vias aéreas, tosse;	Realizar drenagem postural, percussão e vibração quando prescritas; Manter permeabilidade das vias aéreas; Realizar ausculta pulmonar;
3. Dor aguda relacionada com a incisão, tubos de drenagem e procedimentos cirúrgico, evidenciado por relato verbal de dor, mudanças nas freqüências respiratórias, mudanças na freqüência cardíacas;	Avaliar e monitorar o sistema de drenagem torácica; - Avaliar e medicar a dor. Encorajar os exercícios de respiração profunda e de tosse. Ajudar a imobilizar a incisão durante a tosse; Avaliar a aérea da incisão a cada 8 horas para rubor, calor, induração, edema, separação e drenagem;
4. Ansiedade relacionada com resultados da cirurgia, dor, tecnologia, evidenciado por agitação e nervosismo;	Monitorar e registrar a pressão arterial, pulso apical e temperatura; Explicar todos os procedimentos a serem realizados; - Mobilizar os recursos (família, amigos cuidadores) para ajudar o paciente a lidar com os resultados da cirurgia; - Instruir o paciente a praticar, assumindo uma posição ereta diante de um espelho de corpo inteiro; - Instruir o paciente sobre os cuidados domiciliares.
5. Alto risco para infecção, relacionado a traumatismo, evidenciado por métodos invasivos.	Avaliar sinais vitais; Administrar antibióticos, conforme prescrito; Manter a permeabilidade dos drenos; Avaliar a quantidade e o tipo da drenagem.

CONCLUSÃO

Os pacientes com trauma de tórax, estão propensos a diversas patologias, algumas situações podem a levar a morte em questão de minutos. Menos de 15% dos traumatismos de tórax requerem tratamento cirúrgico realizado por especialista, desta forma, mais de 85% destes traumas podem e devem ser tratados, na fase aguda (FERREIRA, 2008).

A assistência de enfermagem no pós-operatório é essencial em relação ao atendimento ao paciente com traumatismo torácico. Além dos cuidados de enfermagem que visam promover o conforto e o bem estar do paciente , o profissional deve ter amplo conhecimento das alterações fisiológicas induzidas pelo ato cirúrgico, estando apto a detectar alterações que possam comprometer a evolução do doente.

A cirurgia, por menor que seja, pode existir risco de complicações. A prevenção destas, no período pós-operatório gera rápida convalescença, reduz gastos e tempo, ansiedades, reduz a dor e aumenta a sobrevida. Avaliar, diagnosticar problemas e alterações, prescrever e realizar cuidados, proporcionam à enfermagem um melhor reconhecimento da profissão, motivando ainda mais o trabalho do enfermeiro do Centro Cirúrgico.

Ao final deste artigo pode – se constatar que o papel da enfermagem não está apenas no período pós – operatório, mas em todas as fases da cirurgia. A orientação, que é a principal função da enfermagem, deve ser prestada não só ao paciente, mas também, aos familiares que devem ser orientados quanto ao estado geral e aos cuidados com o paciente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Disponível em: http://www.geocities.com/Cris_26_99/pagina5.html. Acesso em: 03/08/08.

DU GAS, Beverly Witter. Enfermagem prática. 4ªed. Rio de Janeiro: Guanabara & Koogan, 1988.

FERREIRA, Tadeu Diniz ; Carlos Henrique Boasquevisque; Mario Celso M. Reis; Fernando D'imperio Teixeira; Andre Luciano Brandão Pereira; Robson Hammes;Rui Haddad.Traumatismo de tórax. Disponível em:http://www.aguaviva.mus.br/enfermateca/Trabalhos/VisitaPreOperatoria.htm. Acesso em 03/08/2008.

GOFFI, Fábio Schimidt. Técnica cirúrgica – bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. 4ªed.São Paulo: Atheneu, 2006.

HUDDAK, Carolyn M.; Barbara M. Gallo. Cuidados intensivos de enfermagem/uma abordagem holística. 6ªed.Rio de Janeiro: Guanabara & Koogan, 1997.

MÜLLER, Nestor L.; Richard S. Fraser; Neil C. Colman; P.D. Paré. Diagnósticos radiológicos das doenças do tórax. 1ªed. Rio de Janeiro: Guanabara & Koogan, 2003.

NOMA, Helena Harco Mônica Alexandre Malta; Vera Médice Nishide.Enfermagem em unidade de terapia intensiva/ assistindo ao paciente empós-operatório na uti - aspectos gerais. Sd. Disponívelem: http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/posoputi.htm.

POSSARI, João Francisco. Centro cirúrgico – planejamento, organização e gestão. 2ªed. São Paulo: Iátria, 2006.

POTTER, Patrícia A.; Anne Griffin Perry. Fundamentos de enfermagem. 5ªed. Rio de Janeiro: Guanabara & Koogan, 2006.

SMELTZER, Suzanne C., e Brenda G. Bare. Brunner & Sudardarth tratado de enfermagem médico – cirúrgico. 11ªed. Rio de Janeiro: Guanabara e koogan, 2006.

¹Orientadora, enfermeira, e professora da disciplina Cuidados de Enfermagem a saúde do Adulto II pela FASB; ²Acadêmica da FASB, enfermagem VI semestre, kari.araujo@hotmail.com; ³Acadêmica da FASB, enfermagem VI semestre; katrinna_porto@hotmail.com; ⁴Acadêmica da FASB, enfermagem VI semestre; luci_ba@alunos.fasb.edu.br; ⁸Acadêmica da FASB, enfermagem VI semestre, thiarabruna19@hotmail.com.