Cuidado à Criança Autista: A importância da comunicação entre o Enfemeiro e o paciente

RESUMO
CAMPOS, Michelli Machado; OLIVEIRA, Dariana Queiroz; SILVA, Graziela Mª Schelck. "Cuidado à criança autista: a importância da comunicação entre o Enfermeiro e o Paciente". Trabalho de Conclusão de Curso. Curso de Graduação em Enfermagem. Universidade Estácio de Sá. Nova Friburgo, 2010.

O Autismo é uma síndrome que afeta o desenvolvimento e integração social fazendo com que o indivíduo se torne indiferente ao contexto social em que se encontra. Ainda são poucos os Enfermeiros envolvidos no tratamento desta síndrome, por isso a vontade de conhecer melhor o tema Autismo através da atuação desse profissional. A linha de pesquisa é a de Relacionamento e Comunicação em Enfermagem e tem como áreas dominantes a Enfermagem no cuidado à Criança e ao adolescente e Saúde Mental. O objeto de estudo é o Enfermeiro atuante no tratamento de crianças portadoras de Autismo, sendo utilizadas como Questões Norteadoras as seguintes perguntas: Como diferenciar as crianças portadoras de Autismo das portadoras de outros transtornos mentais? Como as literaturas recomendam que seja realizada a abordagem do Enfermeiro à criança autista? Como as literaturas recomendam que seja realizada a comunicação do Enfermeiro com a criança Autista? Como a comunicação interfere no tratamento da criança Autista? Como o Enfermeiro deve relacionar a comunicação com a criança Autista e o processo de cuidar? Tendo os seguintes objetivos: Identificar como o Enfermeiro deve diferenciar o Autismo de outros transtornos mentais infantis; Encontrar na literatura estudos que demonstrem a abordagem do Enfermeiro à criança autista; Encontrar na literatura a forma adequada que o Enfermeiro deve usar pra tornar a comunicação com a criança Autista; Destacar a importância da comunicação para a eficácia do tratamento da criança autista; Descrever, através de relatos bibliográficos, a relação entre a comunicação e o processo de cuidar da criança autista; A metodologia adotada foi a forma de abordagem qualitativa, descritiva e bibliográfica, de acordo com os procedimentos técnicos realizados e, as fontes bibliográfica foram: internet, artigos científicos, monografias e livros Pediátricos e de Saúde Mental. A coleta de dados foi iniciada no primeiro semestre de 2010 e foi concluída no segundo semestre do ano de 2010. Verificamos na análise dos dados que para se iniciar o tratamento da criança Autista é necessário identificar o Transtorno, pois a semelhança com outras síndromes dificulta o diagnóstico. O tratamento deve ser específico para a Síndrome, levando em consideração o déficit comunicativo. A abordagem do Enfermeiro deve ser diferenciada, devendo este profissional estudar meios alternativos de auxiliar no desenvolvimento da criança, trabalhando a habilidade de se comunicar, pois isso ajuda na interação da criança com a sociedade. O Enfermeiro, como parte da equipe multiprofissional, deve estar atento a valorização da verbalização, que deve ser inserida no processo de cuidar.

Palavras-Chave: Autismo, Assistência de Enfermagem, Criança Autista, Comunicação.


1-Introdução
Esta pesquisa está inserida na linha de pesquisa Relacionamento e Comunicação em Enfermagem, tendo como áreas dominantes a Enfermagem no cuidado à Saúde da Criança e do Adolescente e Saúde Mental.
Cada vez mais crianças são diagnosticadas com uma Síndrome comportamental que compromete qualitativamente a comunicação, a interação social e o uso da imaginação (Assumpção Jr. 2000), se tornando este indivíduo indiferente ao meio em que está. Esse transtorno é referido como Autismo podendo ser classificado como: leve, moderado ou grave.
Os pais de uma criança autista, nos primeiros meses de vida do bebê, podem começar a notar certas mudanças que indicam que algo está errado. Podem notar que a criança está agindo de maneira estranha, recusando objetos comuns, contato visual ou a falar. A criança não utiliza gestos para compensar a falta da fala. Não dá "oi", "tchau" (grifos nossos) ou qualquer outro cumprimento e, não aponta para o que quer (CARLOTA, 2008).
O presente estudo representou a vontade de conhecer melhor o tema "Autismo", visando a atuação do Enfermeiro no cuidado às crianças autistas, tendo como ponto chave a comunicação.
A partir das aulas de Saúde Mental e Saúde da Criança, percebemos que é necessário cuidar do paciente portador do autismo, visando não somente o transtorno, mas com visão holística. Então fomos motivados a pesquisar sobre o universo Autista e a relação com a Enfermagem.
O objeto de estudo da pesquisa foram os Enfermeiros que trabalham com crianças Autistas, com a finalidade de avaliar como eles realizam a abordagem clínica e como a comunicação é trabalhada, devido as dificuldades geradas pela síndrome, tais como: Comunicação ineficaz e indiferença, por parte da criança.

1.1-Questões norteadoras
As perguntas que nos propusemos a responder foram:
 Como o Enfermeiro pode diferenciar as crianças portadoras de Autismo das portadoras de outros transtornos mentais?
 Como as literaturas recomendam que seja realizada a abordagem do Enfermeiro à criança autista?
 Como as literaturas recomendam que seja realizada a comunicação do Enfermeiro com a criança Autista?
 Como a comunicação interfere no tratamento da criança Autista?
 Como o Enfermeiro deve relacionar a comunicação com a criança Autista e o processo de cuidar?

1.2-Objetivos
Os objetivos que tivemos para a pesquisa foram:
 Identificar como o Enfermeiro pode diferenciar o Autismo de outros transtornos mentais infantis;
 Encontrar na literatura estudos que demonstrem a abordagem do Enfermeiro à criança autista;
 Encontrar na literatura a forma adequada que o Enfermeiro deve usar para realizar a comunicação com a criança Autista;
 Destacar a importância da comunicação para a eficácia do tratamento da criança autista;
 Descrever, através de relatos bibliográficos, a relação entre a comunicação e o processo de cuidar da criança autista.
Devido à dificuldade de comunicação da criança, achamos importante realizar uma pesquisa que demonstrasse como o Enfermeiro faz a aproximação com a criança Autista e realiza o processo de comunicação, para descobrirmos se sua atuação é útil para o tratamento.
Essa importância foi reforçada pela dificuldade de encontrarmos fontes bibliográficas que tratem do assunto e, divulgação de uma rotina para a interação entre a criança e o profissional de Enfermagem, fator que dificulta a atuação do Enfermeiro no tratamento.

1.3-Relevância
A pesquisa ajudará a estabelecer como deve ser o relacionamento com as crianças Autistas, sendo de valia para a Sociedade, pois ajudará na aproximação com esses indivíduos, incluindo-os no contexto social.
Para a Academia, a relevância será relacionada aos estudos realizados, ainda na graduação, sobre o tema em questão e poderá ser utilizado, futuramente, auxiliando na formulação de uma rotina que possibilite uma melhor aproximação entre as crianças autistas e os profissionais que irão acompanhar o tratamento.
Tratando-se da Enfermagem, a pesquisa ajudará a demonstrar como os profissionais, graduados, lidam com as crianças portadoras do Autismo, permitindo analisar como deve ser a abordagem correta do Enfermeiro em relação à criança Autista. Podendo assim, futuramente, se pensar em uma forma de educação continuada, que permita aprimorar os conhecimentos, daqueles que desejam atuar junto a portadores desse transtorno.

























2- Metodologia

Pesquisa é o processo onde se busca informações sobre determinado assunto para que se construa conhecimento. É a atividade básica das ciências na sua indagação para encontrar a realidade (MINAYO, 2004). É através da pesquisa que surgem as dúvidas e buscamos as respostas.
Metodologia é o caminho que se segue para encontrar as respostas sobre os questionamentos gerados pela pesquisa, segundo Minayo (2003, p.16) metodologia "é o caminho do pensamento a ser seguido. Ocupa um lugar central na teoria e trata-se basicamente do conjunto de técnicas a ser adotada para construir uma realidade". Ela utiliza várias ferramentas como forma de abordagem, procedimentos técnicos e etc.
O presente trabalho foi realizado seguindo a seguinte metodologia: quanto à forma de abordagem o trabalho realizado é de cunho qualitativo-descritivo, tipo de abordagem que não usa estatística, pois procurará compreender o fenômeno que ocorre no tratamento dos autistas, ainda na infância e descrever como se caracteriza esse fenômeno. Para Demo (2006) pesquisa qualitativa é a atividade científica pela qual se descobre a realidade e, de acordo com Minayo, (2003 p.21/22) "se preocupa (...) com um nível de realidade que não pode ser quantificado. Ou seja, ela trabalha com o universo de significados (...) e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis."
Já por fim, quanto aos procedimentos técnicos ela é do tipo bibliográfica, que:

"É a coleta, seleção e utilização de documentos sobre um determinado assunto. Por sua vez, documento é toda a informação na forma oral, escrita ou visualizada. Ou seja, é qualquer informação sob a forma de texto, imagem, som, sinais, gravações, obras de arte ou históricas, documentos oficiais, jurídicos, etc.." (MARCONI; LAKATOS 2001, p. 43/44)


Através do procedimento bibliográfico, pesquisamos na literatura como Enfermeiros, que atuam junto às crianças autistas, devem proceder no cuidado dispensado a elas.
A metodologia adotada visou descrever a eficácia da comunicação entre o Enfermeiro e a Criança Autista, procurando evidenciar que essa comunicação auxilia na melhora do paciente pediátrico.
As fontes que utilizamos durante o processo de pesquisa e, também, para realizar a análise dos dados foram: Internet, em sites como: SCIELO, PSICOSITE e WEBARTIGOS; artigos científicos e monografias (escritos por Enfermeiros que trabalham junto às Crianças Autistas e de outros profissionais de saúde, como: psicólogos, fonoaudiólogos, psiquiatras e etc., que também trabalham com portadores desse transtorno e, puderam nos fornecer maiores informações sobre a Síndrome e, os demais assuntos relacionados nesse trabalho), além de livros pediátricos e de Saúde Mental.
A coleta de dados ocorreu ao longo do primeiro semestre de 2010 e parte do segundo semestre do mesmo ano e a análise foi realizada a partir do mês de outubro de 2010, através da comparação entre as dúvidas levantadas e os dados que foram encontrados nas literaturas científicas.
O local onde a coleta foi executada foi a Biblioteca da Universidade Estácio de Sá de Nova Friburgo e através dos computadores do laboratório de informática da mesma instituição.
A Análise dos dados deve estar presente em todas as fases da pesquisa, porém com o fim da coleta de dados ela deve ser mais sistemática, Segundo Lüdke e André (1986; p.11),
"A análise dos dados tende a seguir um processo indutivo. Os pesquisadores não se preocupam em buscar evidências que comprovem hipóteses definidas antes do início dos estudos. As abstrações se formam ou se consolidam basicamente a partir da inspeção dos dados num processo de baixo para cima."

A análise dos dados foi realizada buscando instrumentos capazes de auxiliar na resposta aos objetivos propostos para este estudo no que diz respeito ao papel da comunicação no tratamento da criança autista.
Para a análise dos dados coletados, utilizamos a análise temática, que segundo Andrade (2003, p.23), é a "apreensão do conteúdo ou tema, isto é, identificação da ideia central e das secundárias, processos de raciocínios, tipo de argumentação, problemas, enfim, um esquema de pensamentos do autor".
As etapas seguidas foram: a organização dos dados, levantamento dos temas que responderam aos objetivos e sua Análise.
Também foram utilizadas para a execução da análise dos dados ferramentas computacionais, tais como: Word for Windows, versão 97-2003 e 2007; Power Point, versão 2007 e Internet Explorer, versão 6.0.






























3 ? Referenciais Teóricos

3.1 ? A síndrome
O Autismo é uma síndrome comportamental com etiologias diferentes, na qual o processo de desenvolvimento infantil encontra-se profundamente distorcido (Gillberg,1990 apud Assumpção Jr.,2000), além disso, a criança age compulsiva e ritualisticamente e, muitas vezes, não desenvolve a inteligência de forma normal. É diferente do retardo mental e da lesão cerebral, embora crianças com Autismo possam ter essas doenças.

"O autismo infantil é um transtorno do desenvolvimento que se manifesta, geralmente, antes dos três anos de idade comprometendo todo o desenvolvimento psiconeurológico, afetando a comunicação, interação social e ao comportamento da criança". (CARLOTA, 2008)

Segundo Assumpção Jr.(2000) o transtorno foi descrito pela primeira vez em 1943, por Leo Kanner, como uma doença da linha das psicoses, caracterizada por isolamento extremo, alterações de linguagem representadas pela ausência de finalidade comunicativa, rituais do tipo obsessivo com tendência a mesmice e movimentos estereotipados. Kanner descreveu o transtorno como sendo um isolamento extremo desde o início da vida e um desejo obsessivo pela preservação da rotina.
Algumas crianças não apresentam grandes alterações na inteligência e na fala.
Estima- se que, hoje em dia, o Autismo represente a maior epidemia do mundo. Nos EUA e na Europa já se fala de 1 caso para cada 120 pessoas e, no mundo, cerca de 35 milhões de pessoas sofrem com esse transtorno, porém não existe estatística exata de casos no Brasil, como declara Paiva Junior(2010) para o site "camacarinoticias":

"O Brasil não tem estatística sobre o autismo, mas nos Estados Unidos e Europa já se fala sobre a maior epidemia do mundo, saltando de um caso a cada 2.500 pessoas na década de 1990, para o número assustador atual de uma pessoa com autismo a cada 120. Estimou-se em 2007 que no Brasil, país com uma população de cerca de 190 milhões de pessoas naquele ano, havia cerca de 1 milhão de casos de autismo, segundo o Projeto Autismo, do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas, da Universidade de São Paulo."


Segundo o mesmo autor, o mês de abril é considerado o mês de conscientização do Autismo no mundo.
De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV) da Associação Americana de Psiquiatria, o Autismo é classificado no subgrupo denominado "Transtorno invasivo do desenvolvimento". (COSTA e NUNESMAIA, 1998)
O transtorno pode evoluir de maneira positiva à medida que a criança cresce, já que em alguns indivíduos foi notado que a partir da adolescência houve o interesse em fazer amigos, podendo, inclusive, ocorrer desejos sexuais (...), como se referem Crocetti e Barone (2007) apud Santos(2008). Isso demonstra que a comunicação deve ser estimulada para auxiliar nesse possível progresso.

3.2 ? Causas
As causas do Autismo até hoje não são totalmente definidas, porém existem suposições de que o transtorno surja por infecção pré-natal (Rubéola congênita, Sífilis congênita, Toxoplasmose e etc.); Hipóxia neonatal; Fenilcetonúria; Síndrome do X frágil (a mais importante doença associada ao autismo); Déficits sensoriais (degeneração da retina, hipoacusia); Síndrome de West; além disso, estudos em gêmeos idênticos indicam que o transtorno pode ocorrer diretamente ligado a parte genética, já que se acontece em um, tende a acontecer no outro, além dos casos de intoxicação(ASSUMPÇÃO Jr., 1997).
Alguns especialistas acreditam que o Autismo seja decorrente de alterações do Sistema Nervoso Central (SNC), pois estudos de imagens cerebrais de crianças Autistas apontam anormalidades, como variação de tamanho das estruturas, das atividades e etc.(SILVA, 2009).
Existem teorias que tentam explicar o surgimento da síndrome autística, como a Teoria Psicogenética, que diz que a criança não é autista até o nascimento e que a atitude dos pais (frios e pouco expressivos) altera o desenvolvimento afetivo da criança (Alves, 2001) e, a Neuroquímica, que relaciona o Autismo com as alterações dos neurotransmissores, principalmente os de serotonina(BOSA, 2000).



3.3 ? O diagnóstico
Existe grande diversidade de manifestações, quando nos referimos aos sintomas autísticos. Isso dificulta o diagnóstico precoce, já que a variação pode ser mais percebida em algumas crianças do que em outras.
O diagnóstico deve ser feito de forma interdisciplinar, possibilitando que as várias nuances sejam identificadas mais precisamente, traçando o perfil da criança.
Uma criança autista prefere estar só, não se relaciona socialmente, evita olhar nos olhos, fica fissurada em objetos familiares e repete atos e rituais continuamente, como se nada mais existisse, troca os pronomes, parece surda, mostra-se insensível a ferimento, podendo, inclusive, se ferir intencionalmente (MAROT, 2004).
Segundo a Tabela do DSM-IV-TR(2003), os critérios para avaliar a ocorrência do transtorno autista na criança são baseados nos sintomas a seguir e, devem aparecer no mínimo seis deles, simultaneamente, para que possa confirmar sua existência:

 Comprometimento qualitativo da interação social:
(a) Comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como: contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social;
(b) Fracasso em desenvolver relacionamento com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento (i.e. à sua faixa etária);
(c) Ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (ex.: não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse);
(d) Ausência de reciprocidade social ou emocional;

 Comprometimento qualitativo da comunicação:
(a) Atraso ou ausência total do desenvolvimento da linguagem falada( não acompanhado por uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gestos e mímicas);
(b) Em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa;
(c) Uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática;
(d) Ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de desenvolvimento (i.e., da sua faixa etária);

 Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades:
(a) Preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados restrito de interesse, anormais de intensidade ou foco;
(b) Adesão aparentemente inflexível à rotinas ou rituais específicos e não-funcionais;
(c) Maneirismos motores estereotipados e repetitivos ( ex., agitar ou torcer mãos e dedos ou movimentos complexos de todo o corpo);
(d) Preocupação persistente com partes de objetos;
Por isso, o diagnóstico é feito, na maior parte das vezes, através da observação, entrevista com pais ou responsáveis e histórico de desenvolvimento da criança.
Ainda hoje, estão em teste exames capazes de diagnosticar, com precisão, o Autismo, por isso é tão complicado confirmar a sua prevalência.
Segundo Silva (2009), mesmo com enormes avanços em relação à identificação precoce e ao diagnóstico de autismo, muitas crianças, especialmente no Brasil, ainda continuam por muitos anos sem um diagnóstico ou com diagnósticos inadequados.
A Fio Cruz está desenvolvendo um exame laboratorial que consiste basicamente em foto-estimulação rítmica e procurando alteração do lado direito do cérebro (área responsável pela sócioafetividade). O cientista responsável pela pesquisa, diz que a dificuldade em diagnosticar clinicamente o autismo se deve ao fato de a síndrome, um mal neuropsiquiátrico funcional, ter aspectos parecidos com os de outras enfermidades. Isso nos permite comentar que o diagnóstico seja, talvez, mais complexo, que o tratamento (FIOCRUZ, 2006).

3.4 ? Tratamento
O tratamento do autismo consiste em uma abordagem multidisciplinar, que engloba profissionais como: Psicólogos, Psiquiatras, Neurologistas, Fonoaudiólogos, Enfermeiros, Terapeutas ocupacionais e etc.
Quanto mais cedo for iniciado, maior a eficácia do tratamento. Deve haver a associação de uma série de intervenções, para que ocorra o desenvolvimento nas diversas áreas. O ideal é que este comece antes do 1º ano de vida.
O Early Start Denver, tratamento focado na interação e comunicação, foi utilizado em uma pesquisa realizada no EUA, promovendo a reabilitação das crianças, porém não a cura. O método melhora o QI das crianças, e auxilia no desenvolvimento de algumas áreas, como a comunicação, onde a criança recebe recompensa por usar palavras para pedir brinquedos (ROGERS e VISMARA, 2008).
O Tratamento se baseia em uso de psicofármacos apenas para aliviar os sintomas, tais como a agressividade, para que sejam adotadas outras abordagens tipo a educação especial e a reabilitação, como explica Assumpção Jr.(2000). O restante consiste em terapias multidisciplinares que visam o desenvolvimento global da criança.

3.5 ? Comunicação
A comunicação é um processo que serve para que haja troca de informação e pode ser realizada de diversas formas: oral, gestual, escrita; sempre com um suporte, já que para ser compreendido é necessário que emissor e receptor estejam utilizando o mesmo código, Segundo Chiavenato(2000, p. 142), "é a troca de informações entre indivíduos. Significa tornar comum uma mensagem ou informação".
Os componentes do processo de comunicação são: Emissor (quem quer transmitir a informação), receptor (quem recebe a informação), mensagem (informação), código (linguagem), canal de transmissão (instrumento usado pra transmitir a informação), ruído (interferências que podem ocorrer no processo de informação) e reinformação (Feedback- resposta). Como mostra a figura:

Fonte: Kotler (1996. p. 514).
A comunicação é dividida em verbal, que envolve a forma escrita e é o registro de observações, que podem ser pensamentos, interrogações, informações e sentimentos. E, a forma oral, mais comum, que se refere à emissão de palavras e sons que usamos para nos comunicar, podendo ser para dar instruções, entrevistar ou informar. (PESTANA, 2006).
E, também, a comunicação não verbal, que envolve a troca de sinais, gestos, postura e mímica. Como fala Vilarinho para site "brasilescola"(2010):

"Ao contrário da verbal, não se utiliza do vocábulo, das palavras para se comunicar. O objetivo, neste caso, não é de expor verbalmente o que se quer dizer ou o que se está pensando, mas se utilizar de outros meios comunicativos, como: placas, figuras, gestos, objetos, cores, ou seja, dos signos visuais."

Entendemos que a comunicação representa grande importância nas relações sociais, pois é através dela que as pessoas interagem e, desde que nascemos estamos tentando nos comunicar, já que até mesmo o choro do bebê exprime alguma informação sobre o que ele está sentindo, sendo assim a importância da comunicação é ressaltada também no processo de cuidar.














4 ? Análises de Dados
De acordo com os dados coletados durante a pesquisa e considerando as questões norteadoras levantadas para estudo, prosseguimos a análise dos dados em resposta aos nossos objetivos.
Desta forma, descrevemos no que chamamos de Tema 1 a resposta ao primeiro objetivo que foi: Identificar como o Enfermeiro deve diferenciar o Autismo de outros transtornos mentais infantis.

TEMA 1 - Autismos X Outras Doenças Mentais

Comumente, o Autismo é confundido com doenças que atingem o âmbito neuropsiquiátrico das crianças. Algumas dessas doenças interferem no desenvolvimento funcional da criança, tanto quanto o Autismo, porém apresentam algumas diferenciações importantes, que devem ser levadas em conta para que a abordagem seja eficaz.
Isolamos cinco doenças onde identificamos os sintomas que mais se assemelham ao Autismo e, que em alguns casos, podem até mesmo ser confundidas, tais como:
1) Síndrome de Asperger: Se caracteriza por perturbação qualitativa nas áreas de interação social e interesses, porém é diferente do Autismo, pois não causa alterações significativas da linguagem e o desenvolvimento cognitivo é normal. A classificação dessa Síndrome pelo DSM-IV-TR é como Transtorno global do desenvolvimento, igual ao Autismo, mas este se distingue pelo prejuízo na comunicação, que não ocorre no caso da Síndrome de Asperger. (TAMANAHA, 2008)
Essa síndrome já foi conhecida como personalidade esquizóide e só em 1994, o manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, o diferenciou do Autismo, recebendo o nome de Síndrome de Asperger. (SANTOS e SOUSA, 2008). As crianças que têm essa síndrome apresentam interesses por áreas intelectuais específicas, por isso alguns autores consideram essa Síndrome como Autismo de alto funcionamento, onde não ocorrem alterações no QI, contrariando o DSM que o difere e usa os seguintes parâmetros para diagnóstico:

 Prejuízo qualitativo, na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes quesitos:
(1) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressões faciais, posturas corporais e gestos para regular a interação social.
(2) fracasso para desenvolver relacionamentos apropriados ao nível de desenvolvimento com seus pares.
(3) ausência de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações.
(4) falta de reciprocidade pessoal ou emocional.

 Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesse e atividades, manisfestados por pelo menos um dos seguintes quesitos:
(1) insistente preocupação com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesses, anormal em intensidade ou foco.
(2) adesão aparentemente inflexível a rotinas e rituais específicos e não funcionais.
(3) Maneirismos motores estereotipados e repetitivos (ex., dar pancadinhas ou torcer mãos ou dedos ou movimentos complexos de todo o corpo).
(4) Preocupação persistente com partes de objetos.

 A perturbação causa prejuízo clinicamente significativo nas áreas social e ocupacional ou outras áreas importantes do funcionamento.

 Não existe um atraso geral clinicamente significativo na linguagem (por ex.: palavras isoladas são usadas aos 2 anos, frases comunicativas são usadas aos 3 anos).

 Não existe um atraso significativo no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento de habilidades de auto-ajuda apropriadas a idade, comportamento adaptativo (outro que não na interação social) e curiosidades acerca do comportamento da infância.

 Não são satisfeitos os critérios para um outro transtorno invasivo do desenvolvimento ou esquizofrenia.
Através dessa tabela e do histórico da criança é possível é classificá-la como portadora da Síndrome de Asperger.

2) A Síndrome de Rett é outro transtorno mental que pode ser confundido com o Autismo. Ela se caracteriza pela perda de habilidades adquiridas, diminuição da interação social e consequente isolamento. Desenvolve-se em quatro estágios, que se caracterizam por regressões psicomotoras, inclusive com alterações na fala, causadas pelas deteriorações da síndrome, podendo levar ao óbito por problemas respiratórios ou morte súbita, que ocorre durante o sono. (SCHWARTZMAN, 2006)
É um transtorno que acomete mais o sexo feminino e começa depois do 6º mês de vida se estabelecendo entre um ano e dois anos, pois é nessa fase que o cérebro passa a exibir uma de suas habilidades mais importantes denominada como: "a plasticidade condicionada pela experiência". Esta Síndrome não ocorre por herança genética, porém é fruto de uma mutação interna do cromossomo X, justificando a maior incidência nas mulheres. As meninas se tornam ansiosas irritadiças e passam a fazer movimentos estereotipados com as mãos. Quando maiores podem recuperar parte da capacidade de interagirem socialmente, porém o prejuízo psicomotor não apresenta regressões. (VARELLA, 2010)

3) Outra doença que apresenta sintomas semelhantes ao do Autismo é a Perturbação Desintegrativa da Infância (PDI), que se caracteriza por perda da linguagem, da necessidade e prazer de estabelecer contato visual e perda da comunicação não verbal, como apontar objetos. Ocorre nos cinco primeiros anos de vida, obrigatoriamente.
Segundo Schwartzman(2006), as crianças que apresentam esse transtorno executam atividades normais e apropriadas à idade, porém a partir dos 2 anos de vida e, antes dos 10, a criança sofre alterações que levam a perdas significantes dos processos comunicativos, comportamentais e sociais. É conhecida também como síndrome de Heller, demência infantil ou psicose desintegrativa e, pode apresentar alterações a nível neurológico, gerando até mesmo, retardo mental, com presença de anormalidades no EEG( Eletroencefalograma).
Segundo o DSM-IV-TR(2003), os critérios para avaliação diagnóstica da PDI são:
 Desenvolvimento aparentemente normal, pelo menos durante os 2 primeiros anos após o nascimento, manifestado pela presença de comunicação verbal e não-verbal, relacionamentos sociais, jogos e comportamento adaptativo apropriados à idade.

 Perda clinicamente significativa de habilidades já adquiridas (antes dos 10 anos) em pelo menos duas das seguintes áreas:
(1) linguagem expressiva ou receptiva
(2) habilidades sociais ou comportamento adaptativo
(3) controle intestinal ou vesical
(4) jogos
(5) habilidades motoras

 Anormalidades do funcionamento em pelo menos duas das seguintes áreas:
(1) prejuízo qualitativo na interação social (por ex., prejuízo nos comportamentos não-verbais, fracasso para desenvolver relacionamentos com seus pares, falta de reciprocidade social ou emocional)
(2) prejuízos qualitativos na comunicação (por ex., atraso ou ausência de linguagem falada, incapacidade para iniciar ou manter uma conversação, uso estereotipado e repetitivo da linguagem, falta de jogos variados de faz-de-conta)
(3) padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades, incluindo estereotipias motoras e maneirismos.

 A perturbação não é melhor explicada por um outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento específico ou por Esquizofrenia.

4) Muito comum da infância e que, também, pode ser confundido com o Autismo é o retardo mental. Esse transtorno neuropsiquiátrico é mais comum no sexo masculino e se caracteriza por atraso na linguagem, alteração do comportamento e baixo rendimento escolar. O Retardo tem início antes do 18 anos de vida, além disso, os critérios usados para diagnóstico são: QI menor ou igual a 70; deficiência de habilidades adaptativas em pelo menos duas áreas: comunicação, autocuidado, habilidades sociais/interpessoais, auto-orientação, rendimento escolar, saúde, trabalho, lazer e segurança. O diagnóstico do retardo mental é mais seguro após os 5 anos, pois o teste de QI é mais fidedigno. (VASCONCELOS, 2004)
Vale destacar que crianças portadoras de Autismo podem vir a apresentar retardo mental, porém a doença não está diretamente relacionada com a síndrome.

5) Por último destacamos a Perturbação da Linguagem Expressiva e Perturbação mista da Expressão e Recepção da Linguagem , que consistem na incapacidade linguística, porém não ocorrem alterações na interação social, formação de estereótipos e comportamentos repetitivos.
As crianças que apresentam essas perturbações podem falar muito, porém não se comunicam efetivamente, além de usarem tangencialismo nas respostas, sem nenhuma explicação. (SANTOS e SOUSA, 2005)
Podemos verificar que para haver a diferenciação correta entre esses transtornos é necessário que se determine a identidade de cada um.
O segundo objetivo deste estudo é: Encontrar na literatura estudos que demonstrem a abordagem do Enfermeiro à criança autista, que está descrito no que intitulamos de Tema 2.

TEMA 2 - A abordagem do Enfermeiro diante da criança Autista

O Enfermeiro, por ser membro da equipe de profissionais envolvidos no cuidado da saúde infantil, tem papel fundamental nos procedimentos de triagem, designados para identificar e avaliar o desenvolvimento da criança.
O primeiro contato entre o Enfermeiro e a criança pode causar estranheza por parte da criança, pois ela está acostumada ao seu mundo solitário e levará algum tempo para se adequar ao novo ambiente. Por isso, o Enfermeiro deve atentar para os detalhes, para que seu trabalho seja facilitado e, dessa, forma, garanta o bem estar e a segurança do paciente.
Segundo Santos(2008), é preciso adquirir a confiança da criança e da família demonstrando o interesse pelo paciente. A autora diz que os profissionais devem demonstrar para a criança que são confiáveis e, paralelamente, devem procurar descobrir o método mais eficaz para prestar-lhe assistência.
As características dos Autistas são muito particulares, por isso, não se podem estabelecer regras fixas e rigorosas no acompanhamento desses pacientes, devendo haver uma avaliação prévia sobre as teorias sugeridas para o tratamento e uma adequação para cada caso. (ASSUMPÇÃO Jr. 1997)
Entendemos que a assistência realizada pelo Enfermeiro deve compreender o estímulo a comunicação verbal, chamando, por exemplo, a criança pelo nome e fazendo com que ela faça o mesmo; desestimular os movimentos estereotipados e repetidos, atenção excessiva para a música e objeto de apego; oferecer carinho e afeto mesmo frente à recusa; supervisionar as atividades de rotina para evitar o gosto pela mesma.
As valorizações das relações interpessoais devem estar presentes em todas as atividades realizadas junto à criança Autista, para que ela se sinta encorajada a "sair do seu mundo" e interagir com o mundo que está a sua volta.
Encontrar na literatura a forma adequada que o Enfermeiro deve usar para realizar a comunicação com a criança Autista é o terceiro objetivo da nossa pesquisa, e está descrito no nosso Tema 3:

TEMA 3 - A comunicação entre Enfermeiro e Criança Autista

O Enfermeiro deve avaliar o comprometimento da comunicação e procurar uma forma de realizar esse contato, não se abstendo de fazê-lo. A escolha apropriada vai depender da habilidade desenvolvida pela criança até o momento, pois segundo o que entendemos a comunicação é resultado de um processo pré-estabelecido. Segundo Bordenave(1994) a compreensão do processo da comunicação pode induzir ao aproveitamento das mais infinitas possibilidades gratuitas e abertas, deste dom que temos de nos comunicarmos uns com os outros.
Para não comprometer o processo de comunicação não devem ser utilizadas metáforas ou, as mesmas devem ser ensinadas previamente à sua utilização, para não criar pânico, pois, por exemplo, utilizar a frase "se você não se alimentar mais tarde vai morrer de fome" (grifos nossos), pode causar um grande transtorno, ainda mais se for no ambiente hospitalar, pois o medo pode inibir ainda mais a interação do paciente, levando em consideração que o hospital pode ser relacionado com a morte(SADALA, 2004).
Compreendemos que no caso de crianças que recusem totalmente a comunicação verbal, é importante adequar formas alternativas que favoreçam a comunicação, as mímicas podem ser uma solução, além de procurar sempre manter contato visual, mesmo que a criança não retribua.
O Tema 4 responde ao seguinte objetivo: Destacar a importância da comunicação para a eficácia do tratamento da criança autista.

TEMA 4 - Formas alternativas de comunicação com a Criança Autista

Para iniciar a aproximação com uma criança Autista é importante estudar uma maneira de comunicação e estimular essa criança a utilizá-la, para isso deve-se avaliar o desenvolvimento funcional da criança, suas limitações e maiores dificuldades.
Como para os Autistas a comunicação verbal é um obstáculo, é possível lançar mão de outras formas de comunicação e assim estabelecer um método que a criança se interesse e que facilite a interação com o Enfermeiro.
Segundo Santos e Sousa (2005, p.26):


"A intenção comunicativa da criança deve ser valorizada, mas com o cuidado de limitar a linguagem ao nível de entendimento da criança, usando frases pequenas e simples, falando devagar, sabendo esperar, falando claramente e sem exagerar nas expressões faciais e entonação da voz".


Além disso, ainda segundo os autores, é importante usar jogos, brincadeiras, combinação de palavras, gestos, figuras e objetos para estimular essa comunicação, pois aumenta, na criança, o desejo de se comunicar e dá a ela uma alternativa de fazê-la.
Existem algumas formas alternativas de comunicação que podem ser utilizadas com crianças portadoras do Autismo, tais como: Sistema de comunicação por figuras (PECS - Picture Exchange Communication System), que consiste em estudar as preferências da criança e transformá-las em figuras, assim a criança passa a utilizar voluntariamente as figuras para solicitar ou dizer aquilo que deseja. É essencial que as figuras estejam sempre em local acessível à criança. É importante, também, modificar as figuras e colocar a disposição da criança outras figuras que não tenham se apresentado inicialmente como prioridade. Esse método foi desenvolvido nos EUA pelo Psicólogo Andrew Bondy e a Fonoaudióloga Lori Frost, em 1985 (AUTISTAS.ORG, 2010); e o TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related communication handicapped children ? Tratamento e Educação de Crianças Autistas e com Deficiência de Comunicação), que consiste em um programa criado para a abordagem e criação de uma autonomia para a criança Autista, suprindo suas necessidades relacionadas à compreensão e comunicação, inserindo-os e fazendo participarem mais ativamente da sociedade.
Através da criação desse programa foi possível reformular toda a forma de intervenção junto ao portador do transtorno, devendo assim, o profissional que atuar junto a ele estar capacitado para atendê-lo. Uma das diretrizes desse programa é estimular o desenvolvimento e a aquisição de comunicação espontânea. Sua base é a avaliação das habilidades já existentes na criança e as que se deve desenvolver, sendo a comunicação uma das principais a ser avaliadas (ASSUMPÇÃO Jr., 1997).
A musicoterapia é outro método utilizado que torna espontânea a comunicação, podendo até desenvolver a verbalização. Por relaxar e acalmar, a música permite que se trabalhe o processo de linguagem e até pode diminuir as condutas estereotipadas. Através do som, a criança aprende a expressar seus sentimentos e a compreender e interagir com o mundo que a rodeia (SANTOS e SOUSA, 2005).
Segundo Santos A.(2006), a musicoterapia não consiste apenas em utilizar sons vindos de instrumentos musicais, mas também sons da natureza, como a água e do próprio corpo, como a expiração e inspiração e dos batimentos cardíacos,
Além desses métodos podem ser adotadas formas empíricas que utilizem gestos e sinais associados a fotografias e figuras, quando a criança já houver aprendido a fazer a associação, podem-se excluir as imagens e utilizar apenas os sinais. A inconveniência desse método para o profissional Enfermeiro é o pouco tempo de contato a criança, se for utilizá-lo em ambiente hospitalar.
O último objetivo deste estudo é: descrever, através de relatos bibliográficos, a relação entre a comunicação e o processo de cuidar da criança autista, sendo respondido através do Tema 5.

TEMA 5 - Comunicação e o Processo de cuidar da criança Autista

Como já vimos, a comunicação é um instrumento básico na vida do ser humano, tendo a função de promover relacionamentos entre as pessoas para a busca de entendimentos e soluções. Ela faz parte do desenvolvimento e, é inerente ao indivíduo desde o nascimento. Por isso os cuidados prestados pelo Enfermeiro devem envolver a comunicação.
A criança Autista necessita de abordagens diferenciadas, um dos motivos é o déficit comunicativo, por isso é importante que os cuidados prestados a ela sejam elaborados de forma a atender essas necessidades e também com o intuito de desenvolver a capacidade comunicativa ou, pelo menos, estimular para que isso ocorra.
Segundo Morais et al(2009), é importante salientar que a comunicação verbal e não-verbal fortalecem o vínculo afetivo entre o profissional de enfermagem e o paciente.
O papel do Enfermeiro não se restringe a executar técnicas e/ou procedimentos, mais que isso, ele deve desenvolver a habilidade de comunicação que satisfaça a necessidade do paciente, pois esta é uma ferramenta, um instrumento que garante a qualidade do processo de cuidar (BLAQUES, 2007).
É também papel do Enfermeiro, no processo de cuidar, orientar a família se comunicar com a criança no ambiente domiciliar, para estimulá-la a interagir também com aqueles que com ela convivem dentro do âmbito familiar. É de responsabilidade do Enfermeiro se informar sobre o ambiente familiar para evitar interferências no tratamento, é importante informar-se sobre o local onde a criança é criada e a forma de relacionamento entre os integrantes da casa, além da avaliação de outros ambientes que a criança freqüenta, pois isso pode tanto estimular a criança e facilitar o tratamento ou não interferir em nada, quanto colocar todo o trabalho a perder. (SANTOS, 2008)
O processo de cuidar é um processo interativo, de desenvolvimento, de crescimento, que se dá de forma contínua ou em um determinado momento, mas que tem o poder de conduzir à transformação (Waldow, 1998 apud Silva e Batoca, 2003). Sendo assim, nos atrevemos à dizer que, é de responsabilidade do Enfermeiro ajudar no desenvolvimento da criança Autista, pois o processo de cuidar, se bem executado, tem esse mérito.
Certamente o desenvolvimento da capacidade comunicativa é capaz de mudar os hábitos da criança, integrá-la à sociedade e, com isso, melhorar sua qualidade de vida, permitindo que ela leve uma vida bem próxima ao normal.




























5 ? Considerações Finais

Sendo o processo de cuidar responsável pela transformação, a comunicação pelo estreitamento de laços entre profissional e paciente e, do paciente com a sociedade, é possível dizermos que ambos devem estar diretamente ligados. Por isso o cuidado a criança Autista deve ser iniciado através do estímulo à comunicação.
O principio do desenvolvimento social humano é baseado na comunicação, é reforçada, então, a importância de desenvolvê-la nos indivíduos com transtorno autista, pois o ajuda na sua inserção na sociedade. Segundo os estudiosos, o Autismo é definido por graus, podendo evoluir de forma positiva, mudando o grau de avaliação, quando a criança é estimulada a se comunicar desde a infância, podendo até mesmo permitir que esta tenha uma vida social, normal, quando adolescente.
A comunicação é um dos fatores primordiais para o desenvolvimento da criança Autista, e o Enfermeiro como componente da equipe multiprofissional, responsável pelo tratamento, deve saber como trabalhar essa habilidade na criança, facilitando sua interação. Para que isso ocorra é importante o Enfermeiro não se abster de realizar a comunicação, mesmo que ela não tem êxito de início.
O processo comunicativo deve ser iniciado desde o primeiro contato entre o profissional e a criança, ela deve ser estimulada a entender que o Enfermeiro é confiável e que está ali para ajudá-la. O Enfermeiro deve demonstrar afeto, conversar com a criança, chamá-la pelo nome e, como em qualquer outro atendimento, comunicar à criança os procedimentos que serão executados, pois mesmo não desenvolvendo a capacidade de "feedback", não é comprovado que a criança não entenda o que está sendo dito.
A utilização das formas não-verbais, inicialmente, pode ajudar na aproximação entre Enfermeiro e criança, porém não deve ser utilizada sempre a mesma forma com o mesmo paciente, pois a tendência a repetição pode fazer com que a criança utilize a comunicação como forma decorada e não entendida. Não haverá envolvimento cognitivo, apenas uma atitude impensada. Quando a criança se "acostumar" com determinado processo comunicativo, devem ser introduzidos outros. A forma verbal deve ser naturalmente inserida nos processos comunicativos, sem forçar a criança a utilizá-la, mas demonstrando sua importância.
Os Enfermeiros que trabalham com Saúde mental e/ou Saúde da criança devem se preparar para atender crianças que apresentem o transtorno Autístico, sendo esses profissionais peças importantes para o diagnóstico e auxílio no tratamento. As formas de comunicação alternativa devem ser estudadas pelo Enfermeiro de maneira a se adaptarem ao déficit da criança e também ao seu nível de desenvolvimento, tanto relacionado à idade, quanto ao próprio grau cognitivo.
A família deve ser orientada a continuar os estímulos comunicativos quando a criança voltar ao seio familiar, pois dessa forma não voltará a se isolar por falta de incentivo.
Pelo que vimos, a comunicação é capaz de gerar grandes avanços de desenvolvimento sendo, talvez, a mais importante habilidade que deve ser estimulada com a criança autista.





















BIBLIOGRAFIA

ALVES, A. "Autismo: Um olhar diferente". Pais e filhos, 2001. 121p.

ANDRADE, M. M. de. "Introdução à metodologia do trabalho científico: elaboração de trabalhos na graduação". 6ª ed. São Paulo: Atlas, 2003.

ASSUMPÇÃO Jr., F. B. de. "Autismo Infantil". Revista Brasileira de Psiquiatria. Vol.22, s.2, São Paulo. Dez. 2000. pp. 37-39. Publicado em dezembro de 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em 04 de abril de 2010.

________________________________. "Transtornos invasivos do desenvolvimento infantil". Lemos Ed. São Paulo, 1997.

AUTISTAS.ORG. "PECS". Disponível em: <http://www.autistas.org>. Acesso em 07 de junho de 2010.

BLAQUES, E. D. "comunicação como instrumento básico em enfermagem". Trabalho apresentado à ESEFAP em 2007. Tupã, SP. Publicado em 17 de janeiro de 2010. Disponível em: <http://www.ebah.com.br>. Acesso em 15 de Outubro de 2010.

BORDENAVE, J. E. D. "O que é comunicação". São Paulo, Ed.Brasiliense, 1994.

BOSA, C. Psicologia: Reflexão e crítica ? Autismo: Breve Revisão de diferentes abordagens. V.13. nº.1. Porto Alegre, 2000.

CARLOTA, L. "Autismo". Publicado em: 11 de maio de 2008. Disponível em <http://www.webartigosos.com/articles>. Acesso em 04 de setembro de 2010.

CHIAVENATO, I. "Introdução à teoria geral da administração". 6ª ed. Rio de Janeiro: Campus, 2000.

COSTA, M. I. F.; NUNESMAIA, H. G. da S. "Diagnóstico genético e clínico do autismo infantil". Arquivo de neuropsiquiatria [on line], 1998, vol. 56, nº1, pp. 24-31. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em 07 de nov. 2009.

DEMO, P. "Princípio Científico e Educativo". 12ª. Ed. São Paulo: Cortez, 2006. 120 p.

DSM-IV-TR - American Psychiatric Association, "Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais". 4ª ed. rev. Porto Alegre: Artmed. 2003.

FIOCRUZ. "Fiocruz desenvolve exame para diagnosticar autismo". Publicado em: 31 de setembro de 2006. Disponível em: <http://www.fiocruz.br>. Acesso em 01 de setembro de 2009.

GILLBERG, C. Infantile autism. In: Assumpção Jr., F. B., PIMENTEL, Ana Cristina M. "Autismo infantil". Publicado em 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em: 10 de nov. 2009.

JUNIOR, P. No Dia do Autismo, 2 de abril, ONU pede conscientização e inclusão. camacarinoticias. Publicado em 02 de abril de 2010. Disponível em <http://camacarinoticias.com.br>. Acesso em 04 de setembro de 2010.

LÜDKE, M.; ANDRÉ, M. E. D. A Pesquisa em Educação: abordagens qualitativas. São Paulo: E.P.U., 1986.

KOTLER, P. "Administração de Marketing: análise, planejamento, implementação e controle". São Paulo, Atlas, 1996.

MARCONI, M. de A.; LAKATOS, E. M. "Metodologia do trabalho científico: procedimentos básicos, pesquisa bibliográfica, projeto e relatório, publicação e trabalho científico". 6. ed. São Paulo: Atlas, 2001.

MAROT, R. "Autismo". Psicosite. Atualizado em: 15 de dez. 2004. Disponível em: <http://www.psicosite.com.br>. Acesso em 05 de nov. 2009.

MINAYO, M. C. de S.; Et AL. "Pesquisa social ? Teoria, Método e Criatividade". 22ª ed. Petrópolis: Vozes, 2003.

___________________. "O Desafio do conhecimento": pesquisa qualitativa em saúde. 8.ed. São Paulo: Hucitec, 2004.

MORAIS, G. S. da N.; COSTA, S. F. G. da; FONTES, W. D.; CARNEIRO, A. D. "Comunicação como instrumento básico no cuidar humanizado em enfermagem ao paciente hospitalizado". Revista Paulista de Enfermagem. Vol.22, nº. 3. São Paulo Mai/Jun, 2009. p.323-327. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em 15 de outubro de 2010.

PESTANA, G. D. M. "A Comunicação Verbal". Publicado em: 15 de maio de 2006. Disponível em: <http://www.apagina.pt>. Acesso em 08 de setembro de 2010.

ROGERS, S.J.; VISMARA, L. A. "The Early Start Denver Model: A Case Study of an Innovative Practice". Journal of Early Intervention first published on September 23, 2008. Disponível em: <www.latrob.edu.au/otarc>. Acesso em 08 de setembro de 2010.

SANTOS, K. B. de O. "O Papel do profissional de saúde no cuidado de pacientes autistas". Artigonal. Atualizado em: 02 de dez. 2008. Disponível em: <http://www.artigonal.com/saude>. Acesso em: 07 de novembro de 2009.

SANTOS, A. S. L. dos. "Melhorando à qualidade de vida das pessoas com necessidades especiais através de terapias complementares". Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação Lato Sensu da Associação Catarinense de Ensino - Faculdade de Educação de Joinville. Abril de 2006. Disponível em: <http://br.monografias.com/trabalhos>. Acesso em 15 de outubro de 2010.

SANTOS, I. M. S. C. dos; SOUSA, P. M. L. de. "Como intervir na perturbação autista". Psicologia.com.pt. Publicado em 2005. Disponível em: <http://www.psicologia.com>. Acesso em 28 de julho de 2010.

SCHWARTZMAN, J. S. "Síndrome de Rett". Revista Brasileira Psiquiatria. Vol.28, supl.1, São Paulo, Maio, 2006. pp.12-20. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em 22 de setembro de 2010.

SILVA, M. "Diagnosticando o transtorno autista: aspectos fundamentais e considerações práticas". Psicologia: ciência e profissão. vol.29. nº. 1. Brasília, Mar.2009. p.116-131. Disponível em: <http://pepsic.bvs-psi.org.br/scielo>. Acesso em 26 de Agosto 2010.

SILVA, D. M. da; BATOCA, E. M. V. "O conhecimento científico e a enfermagem". Millenium on line. Revista do ISPV. n.º 27. Publicado em; Abril de 2003. Disponível em: <http://www.ipv.pt/millenium/Millenium>. Acesso em 15 de Outubro de 2010.

TAMANAHA, A. C.; PERISSINOTO, J.; CHIARI, B. M. "Uma breve revisão histórica sobre a construção dos conceitos do Autismo Infantil e da síndrome de Asperger". Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Vol.13, nº.3, São Paulo, 2008. p. 296-299. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em 22 de setembro de 2010.

VARELLA, D. "Síndrome de Rett". Disponível em: <http://www.drauziovarella.com.br>. Acesso em: 04 de outubro de 2010.

VASCONCELOS, M. M. "Retardo Mental". Jornal de Pediatria. v. 80, nº.2, Porto Alegre. Abril, 2004. pp.71-82. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo>. Acesso em 29 de setembro de 2010.

VILARINHO, S. Linguagem Verbal e Linguagem Não-Verbal. Disponível em: <http://www.brasilescola.com/redacao/linguagem.htm>. Acesso em 08 de setembro de 2010.