CONHECIMENTO SOBRE A SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP) EM UMA AMOSTRA DE MULHERES NO DF E ALTERNATIVAS DE TRATAMENTOS (Citrato de clomifeno versus Metformina)

1. INTRODUÇÃO
Em 1935, Stein e Leventhal observaram pacientes com ciclos menstruais irregulares caracterizado por ciclos anovulatórios, com ovários aumentados de volume e com múltiplos cistos e hirsutismo (OLIVEIRA; LEGRUMBER, 2000). Com isso, Stein e Leventhal descreveram pela primeira vez a síndrome de ovários policísticos (SOP).
O ciclo reprodutivo feminino inclui os ciclos ovariano e uterino. Estes são controlados pelo hormônio hipotalâmico liberador de gonadotrofinas (GnRH) secretado pelo hipotálamo. O hormônio folículo-estimulante (FSH) é estimulado por ele, assim como o hormônio luteinizante (LH), a partir da adenohipófise. O hormônio FSH inicia o crescimeno folicular e a secreção de estrógeno pelos foliculos em crescimento. Já o hormônio LH estimula o desenvolvimento adicional dos foliculos ováricos e sua secreção de estrogênios provoca a ovulação, [...](TORTORA; GRABOWSKI, 2002).
A SOP é um termo usado para descrever um grupo de condições que determinam maior produção de andrógenos pelos ovários, independentemente do aspecto policístico (HALBE, 2000). É uma das causas mais comuns de anovulação crônica que afetando 5 a 10% das mulheres em idade fértil, entre 30 a 40% em mulheres com infertilidade e de 90% em mulheres com ciclos irregulares, e normalmente atinge mulheres e adolescentes caracterizadas por irregularidade menstrual ou com ciclo menstrual menor que 21 e maior que 35 dias.
O diagnóstico da SOP geralmente inclui a presença de irregularidade menstrual associada a hiperandrogenismo clínico ou bioquímico. A caracteristica patológica da anatomia do ovário apresenta-se com numerosos folículos, espessamento da cortical externa da cápsula, hiperplasia e luteinização das células da teca, blocos de células luteinizadas no estroma e raros corpos lúteos (NETO; TADINI, 2002). Sendo importante ressaltar que além da anamnese e do exame físico , são importantes as dosagens hormonais bem como: Prolactina, perfil androgênico, LH, FSH e estradiol (MAGALHÃES; ANDRADE, 1997).
Com relação a níveis séricos, na SOP, o LH encontra-se aumentado. Normalmente encontra-se, em comparação ao FSH, valores iguais, 2:1 ou até 2,5:1. Pode ocorrer também o aumento dos androgênios, da prolactina.
Em relação á genética, a ocorrência de SOP em mulheres da mesma família encontra-se em vários estudos, indica que existe uma suscetibilidade genética para a síndrome. Em pacientes com SOP, 50 a 87% de suas parentas de primeiro grau apresentarão algum sintoma associado (LEGRO, 1995).
As pacientes com SOP apresentam pré-disposição ao desenvolvimento de diabetes mellitus tipo II, incluindo a obesidade e os problemas cardiovasculares associados. Essas mulheres que possuem a síndrome que engravidam apresentam maior risco de abortamento espontâneo. Isso se deve a necessidade de induzir a ovulação.
O tratamento da SOP depende dos sintomas da paciente, do provável mecanismo etiopatogênico, da motivação e dos objetivos. (HALBE, 2000). Para aquelas que não querem engravidar, utiliza-se anticoncepcional oral combinado (ACOS). Em relação aos fatores de hirsutismo, os melhores resultados são obtidos com a associação de ACOS e uma droga antiandrogêncica de ação periférica como o acetato de ciproterona, a espironolactona, a flutamida ou a finasterida. A melhoria se dá após seis meses de tratamento (FREITAS, 2006). E no tratamento de infertilidade em caso de SOP, a perda de peso é o tratamento natural para restabelecer a ovulação. A medicação mais utilizada é o citrato de clomifeno (CC). Este tem baixo custo, fácil posologia, efeitos adversos mínimos e resultado positivo se tratando de gestação. Porém o tratamento na deve se estender a mais de seis ciclos. Também pode ser utilizado a metformina. Esta, por sua vez, é uma biguanida de uso oral que aumenta a sensibilidade periférica à insulina, inibe a produção hepática de glicose e diminui a absorção intestinal de glicose. Quando usado em pacientes com SOP, reduz os níveis séricos de insulina e, conseqüentemente, de testosterona, restaurando a função ovulatória e o ciclo menstrual (SANTANA; FERRIANE; SÁ, 2008).
Logo questiona-se se entre o uso de citrato de clomifeno e a metformina, existe o melhor fármaco utilizado no tratamento para infertilidade em mulheres SOP.
2. OBJETIVO
Geral
Realizar a comparação da eficácia de dois fármacos em mulheres inférteis que possuem a Síndrome de Ovários Policísticos.
Específicos
a) Analisar o tratamento de indução de ovulação com o uso do fármaco citrato de clomifeno;
b) Demonstrar a eficácia do tratamento com a Metformina;
c) Reconhecer o melhor tratamento para mulheres inférteis portadoras da síndrome de ovários policísticos;
d) Avaliar o conhecimento das mulheres em idade fértil sobre a síndrome de ovários policísticos e suas formas de tratamento.
3. METODOLOGIA
A pesquisa de caráter exploratório e descritivo: observa, registra, analisa e correlaciona fatos ou fenômenos sem manipulá-los. Desta forma esta pesquisa possui esta qualificação, uma vez que se pretende, conforme objetivo geral realizar a comparação da eficácia de dois fármacos em mulheres inférteis que possuem a SOP. Sendo a pesquisa descritiva, é categorizada, de acordo com o referencial teórico de diversos autores, como estudo de caso, procurando mensurar o conhecimento sobre a doença e suas características do público-alvo sobre o tratamento da SOP evidenciando o uso de Citrato e clomifeno e a Metformina. O presente artigo limita-se ao estudo do tratamento da infertilidade comparando o uso de indutor e fármacos utilizados em mulheres que possuem resistência insulinêmica com mulheres em idade fértil entre 18 e 40 ano, com isso, foi aplicado questionário de múltipla escolha com 30 questões a um grupo de mulheres, que tinham ou não a Síndrome de Ovários Policísticos. O trabalho realiza estudos de revisão sobre seu objeto proposto, uma vez que é importante ressaltar outras pesquisas realizadas recentemente. Não é analisada ou questionada no escopo deste trabalho, a percepção sobre quaisquer outros tratamentos realizados em mulheres inférteis que possuam quaisquer outras formas de infertilidade associada ou não a SOP.
4. DESENVOLVIMENTO
O citrato de clomifeno (CC) foi à primeira droga estudada com objetivo de promover a indução da ovulação em mulheres com oligomenorréia e representou, durante muitos anos, a primeira opção terapêutica para mulheres com infertilidade por anovulação. Trata-se de uma medicação efetiva e caracterizada por baixo custo, poucos efeitos colaterais e simplicidade de administração.
O CC é a droga mais utilizada como primeira opção. A dose é 50 a 150mg/dia durante 5 dias, a partir do 5º dia do ciclo espontâneo ou induzido. Pode-se iniciar a administração a partir do 2º dia do ciclo (HALBE, 2000). É necessário realizar a monitorização do ciclo se dá pela curva térmica basal e controle ultra-sonográfico. Mantem-se o tratamento por 6 meses (PINOTTI; BARROS, 2000).
A resistência insulínica associada à obesidade está relacionada com piores resultados no tratamento com indutores da ovulação em mulheres com SOP. Assim, novas medicações estão sendo utilizadas no tratamento de indução de ovulação em mulheres com SOP.
Logo, a metformina esta sendo utilizada no tratamento da SOP pois, reduz a hiperinsulinemia e a ação da insulina sobre a função ovariana (SOARES; MARANHÃO, 2000).
Mulders et al. (2003) apud Santana et al. (2008) afirma que são freqüentemente observadas baixas taxas de gravidez, elevadas taxas de aborto, uso de maiores doses de gonadotrofinas e maiores taxas de cancelamento do ciclo de indução da ovulação.
Os resultados positivos de Velazquez et al. (1994) apud Soares e Maranhão (2000) com o emprego da metformina na SOP se relacionam a diminuição do IMC, a redução dos andrógenos circulantes e a ocorrência de casos de gestação no decorrer do tratamento.
A utilização isolada de metformina promove a ovulação em 78% a 96% das pacientes (JUNQUEIRA; FONSECA; ALDRIGHI,2003).
Diante da associação da resistência a insulina em mulheres com SOP e obesidade [...] mulheres mais predispostas para desenvolver câncer do endométrio, diabetes mellitus não insulino dependentes [...] (SOARES; MARANHÃO, 2000).
Morin-Papuen et al (2000) apud Soares e Maranhão (2000) concluíram que a terapia com metformina é bem tolerada e pode ser utilizada em obesas com SOP, havendo melhora de padrão menstrual. Porém mesmo assim o uso de citrato de clomifeno permanece como a primeira opção de droga para indução da ovulação e recomenda-se que o uso da metformina, nesses casos, deva ficar restrito para aquelas mulheres com intolerância à glicose.
5. RESULTADOS
Foram avaliados 30 questionários respondidos por mulheres em idade fértil, que possuíam ou não a SOP. Em relação à pesquisa, verifica-se que 47% desconhece a síndrome de ovários policísticos, ou nunca tiveram nenhuma explicação sobre a mesma, 60% das mulheres relataram possuir o ciclo menstrual normal, porem a maioria das respostas, foi imprecisas e indevidas quanto ao tempo de ciclo, e afirmaram que a maioria das mulheres não conhece o funcionamento do próprio organismo. Também podemos comparar o resultado falso-positivo em relação ao ciclo menstrual normal, pois 50% das mulheres questionadas fazem uso de contraceptivo oral que tem por finalidade a barreira para concepção e regularização do ciclo menstrual.
Também é importante ressaltar que, a maioria das resposta do público alvo, independente da idade relacionada, estão dentro dos padrões normais relacionado ao peso, de acordo com o IMC. Já quanto aos sintomas ligados aos fatores de hirsutismo, 53% e 54% respectivamente não possuem acne e nem excesso de pelos pelo corpo, ou seja, não apresentam sintomas associados ao hirsutismo e por conseqüência não possuem aparentemente a SOP. Para diagnóstico seria necessário uma observação clínica mais intensa associada a uma busca laboratorial e por recursos de imagem. Porem esta afirmação pode ser contestada, pois muitos contraceptivos oral reduzem a expressão dos sintomas do hirsutismo, e foi relatado que 50% das mulheres questionadas fazem uso de algum contraceptivo oral.
Em ultima análise, verifica-se que das mulheres questionadas, 34% afirmam não terem dificuldade para engravidar e 46% não tem conhecimento. Já 30% relatam que possuem dificuldade para engravidar, porem apenas 13% fizeram uso de algum tipo de indutor de ovulação. Em relação ao conhecimento sobre tratamento de infertilidade por indutores de ovulação, 54% das participantes da pesquisa, relataram conhecer alguém que já realizou algum tratamento de infertilidade com o uso de medicamentos que induzem a ovulação, porem deste percentual, 26% evoluiu a gestação para abortamento espontâneo, e 28% tiveram a gravidez normal ate o nono mês. As demais desconhecem o sucesso ou insucesso da gestação. E 44% possuem na família alguém com Diabetes Mellitus, 30% não tem ninguém de seu parentesco que manifeste a doença e 26% desconhecem. Desta forma, é necessário que estas realizem maior pesquisa sobre sua fertilidade, a fim de efetuarem o tratamento adequado se necessário.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a obtenção dos dados colhidos em questionário pode-se averiguar que a maioria das mulheres em idade fértil, além de não conhecerem, apresentam alguns sintomas da SOP. O citrato de clomifeno é um indutor de ovulação bastante utilizado, pois possui um resultado positivo e tem baixo custo. Também utiliza-se a metformina e sua indicação relaciona-se a mulheres com SOP que não respondem ao citrato de clomifeno. Este também pode ser administrado juntamente tanto com o citrato de clomifeno.
O fator mais importante levantado durante a pesquisa foi que de acordo com uso dos fármacos no processo de indução de ovulação o uso isolado do Citrato de clomifeno teve resultado positivo, porém pode ocorrem hiperestimulação o que ocasiona cancelamento do ciclo. Este processo é muito comum em mulheres com SOP. Já o uso isolado da metformina teve maior sucesso, na maioria dos estudos, quando comparado com o uso apenas do citrato de clomifeno. Porém o melhor resultado dos estudos foi o uso combinado de citrato de clomifeno e da metformina. Desta forma reafirmando uma parte da hipótese inicial deste artigo. Vale lembrar que em alguns estudos não se encontrou nenhuma diferença no resultado positivo de indução de ovulação com os fármacos comparados.
Por fim o trabalho, considerando todas suas limitações de tempo, quantitativo da amostra e o embasamento científico abordado, aconselha-se que as mulheres em idade fértil que possuem a SOP, iniciem um tratamento adequado de acordo com a vontade da paciente, para minimizar os sintomas desta síndrome e melhorar a qualidade de vida destas mulheres acometidas pela SOP. Contudo, o citrato de clomifeno ainda é o fármaco mais indicado e usado quando se trata de tratamento de infertilidade devido à presença da SOP nas mulheres em idade fértil.
REFERÊNCIAS


FREITAS,Fernando et AL. Rotinas em ginecologia. 5. Ed. São Paulo: Artmed, 2006. 584 p.

HALBE, Hans W. Tratado de ginecologia. 3.Ed. Vol. 1. São Paulo: Roca, 2000.

HALBE, Hans W. Tratado de ginecologia. 3.Ed. Vol. 2. São Paulo: Roca, 2000.

JUNQUEIRA, Paulo A. A; FONSECA, Angela M; ALDRIGHI, José M. Síndrome dos ovários policísticos. Ver. Assoc. Med. Bras. São Paulo, v.49, n.1, 2003.
LEGRO, R.S. A genética da síndrome dos ovários policísticos. Am. J. Med., v.98, p. 9S-16S, 1995.

MAGALHÃES, Maria L.C; ANDRADE, Heloisa H.S.M. Ginecologia Infato-Juvenil. Rio de janeiro: MEDSI, 1997. 271-276 p.

OLIVEIRA, Hildoberto C; LEMGRUBER, Ivan. Tratado de ginecologia. Vol. 1. Rio de Janeiro:Revinter, 2000. 296-301 p.

PINOTTI, José A.; BARROS, Alfredo C.S.D. Ginecologia moderna. São Paulo: Revinter, 2000.

SANTANA, Laura Ferreira et al . Tratamento da infertilidade em mulheres com síndrome dos ovários policísticos. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. Rio de Janeiro, v.30, n.4, 2008.

SOARES, Elvira M.M.; MARANHÃO, Técia M.O. Uso da metformina na síndrome de ovários policísticos. Departamento de tocoginecologia. Rio Grande do Norte, 2000.

TORTORA, Jerry G; GRABOWSKI, Sandra R. Princípios de anatomia e fisiologia. 9. Ed. Rio de janeiro: Guanabara, 2002. 1047 p.