Conhecendo a Hanseníase

UNIVERSIDADE BRAZ CUBAS CURSO DE FARMÁCIA GISMARA GONÇALVES PEREIRA CONHECENDO A HANSENÍASE MOGI DAS CRUZES 2011 GISMARA GONÇALVES PEREIRA ? 223103 CONHECENDO A HANSENÍASE Trabalho de conclusão de curso em Farmácia da Universidade Braz Cubas para a obtenção do título de graduação em Farmácia sob orientação do prof. Alexandre José Gatti Puetzak. MOGI DAS CRUZES, 2011 RESUMO A Lepra é uma doença muito antiga, que tem uma terrível imagem na história e na memória da humanidade, pois desde tempos remotos tem sido considerada uma doença contagiosa, mutiladora e incurável, ocasionado rejeição, discriminação e exclusão do doente da sociedade. As pessoas acometidas pela doença foram confinadas e tratados em leprosários durante muitos anos. Tem como objetivo principal os aspectos para o diagnóstico e tratamento precoce considerando que todas as pessoas estão propensas a adquiri-las. O seu agente etiológico é o Mycobacterium leprae, ou bacilo hansen, descoberto por Gerhard Armauer Hansen em 1873. A Hanseníase se manifesta sob a forma de lesões na pele e nos nervos periféricos, possui alta infectividade e baixa patogenicidade sua transmissão é pelas vias respiratórias. O grau de imunidade dos indivíduos é variável e determina a evolução da doença que são classificadas sobre as formas paucibacilares e as multibacilares, que se manifesta sobre as formas Indeterminada, Tuberculóide, Dimorfa, Virchowiano. O diagnóstico é definido pela presença de lesões de pele com alteração de sensibilidade, acometimentos dos nervos e por baciloscopia. Os pacientes são tratados com poliquimioterapia (PQT), e é recomendado para todos os casos de hanseníase de acordo com a classificação do doente. O Brasil é o segundo país com maior número de casos de hanseníase, o principal controle da doença é o diagnóstico e o tratamento precoce, além do controle intradomiciliar feito com a vacina BCG. O estigma e o preconceito estão presentes na vida do portador de hanseníase, dificultando em enfrentar a doença, trazendo sérios problemas na vida pessoal e profissional. O conhecimento a respeito da Hanseníase, visando sempre o diagnóstico e o tratamento precoce é um fator importante para o controle das fontes de contágio da doença, prevenindo seqüelas mais grave da doença e uma redução nos aspectos que envolvem a exclusão, medo, preconceito e discriminação que se inicia desde a descoberta até a cura da doença. LISTA DE ILUSTRAÇÕES/FIGURAS Figura 1 - Fotomicrofia de Mycocbaterium leprae............................................ 10 Figura 2 - Representação da classificação da hanseníase.............................. 13 Figura 3 - Formas Clínicas................................................................................ 14 Figura 4 - Manchas no corpo............................................................................ 17 Figura 5 - Testes de sensibilidade.................................................................... 17 Figura 6 - Palpação de Nervos......................................................................... 17 Figura 7 - Doses infantis e de adultos para Hanseníase Paucibacilares.......... 19 Figura 8 - Doses infantis e de adultos para Hanseníase Multibacilares........... 19 Figura 9 - Números de casos de Hanseníase no Brasil entre 2003 e 2009..... 21 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS BARR bacilo ácido resistente BB borderline - borderline BCG Calmette-Guérin BL borderline - lepromatosa BT borderline - tuberculóide D dimorfa ENH Eritema Hansênico I indeterminada LER lesões por esforço repetitivo LER lesões por esforço repetitivo LL virchowiana ou lepromatosa M. leprae Mycobacterium leprae MB multibacilares MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial de Saúde PAC Programa de Aceleração do Crescimento PB paucibacilares PNCH Programa Nacional de Controle da Hanseníase PNI Programa Nacional de Imunização PQT Poliquimioterapia RR Reação Reversa SINAN Sistema a Informação de Agravos de Notificação SVS Secretária de Vigilância de Saúde T tuberculóide TT resistência tuberculóide V virchowiana SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO................................................................................................ 7 1.1 Conceito Histórico..................................................................................... 7 2. OBJETIVO...................................................................................................... 9 3. DESENVOLVIMENTO.................................................................................. 10 3.1 Agente Etiológico.................................................................................... 10 3.2 Transmissão, Patogenia e Imunidade.................................................... 11 3.3 Classificação da Hanseníase.................................................................. 12 3.4 Formas Clínicas...................................................................................... 13 3.5 Diagnóstico............................................................................................. 14 3.6 Tratamento.............................................................................................. 18 3.6.1 Efeitos Colaterais e Estados de Reacionais........................................ 19 3.7 Vigilância Epidemiológica e Controle da Hanseníase............................ 20 3.8 Estigma e Preconceito........................................................................... 23 4. CONCLUSÃO............................................................................................... 26 5. REFERÊNCIAS............................................................................................ 27 1. INTRODUÇÃO 1.1. Conceito histórico Na antiguidade a Hanseníase já era conhecida como Lepra e a descrição de sua origem e existência em várias regiões no mundo, a Ásia e África são consideradas como o berço da doença. Entre (4000 a.C.) e (4300 a.C.), a relatos da doença na Índia, China, Japão e Egito (EIDT, 2004). Na Bíblia nos capítulos 13 e 14 do livro Levítico o termo "Tsaraath" significava condição anormal na pele dos indivíduos, das roupas ou das casas, que necessitava de purificação. Na tradução grega a palavra "Tsaraath" foi traduzida como lepra e lepros, que significa algo que escama (CUNHA, 2002). A entrada da doença na Europa foi através dos soldados de Alexandre o Grande, por volta de 300 a.C contaminados na guerra da Índia. Conquistas romanas disseminaram a doença para outras regiões européias (EIDT, 2004). A lepra foi durante muito tempo considerado incurável e mutilador, forçando o isolamento dos pacientes em leprosários, principalmente na Europa, na Idade Média (CUNHA, 2002). Durante o período da colonização, a América Latina tornou-se uma nova era endêmica mundial. Em 1660, constam os primeiros casos de hanseníase no Brasil, descritos na cidade do Rio de Janeiro. Em 1696, no Rio de Janeiro, o Governador Artur de Sá e Menezes procurava dar assistência aos "Míseros Leprosos" como eram chamados na época. A Hanseníase se propagou para os estados de MG, ES, MA, BA, PA e SP e, no final do século XVII, tornou-se endêmico em todo o país, quase um século depois foi criado o primeiro lazareto local para abrigar os doentes (EIDT, 2004). A descoberta da causa da hanseníase ocorreu em 1873, pelo médico Norueguês Gerhard Armauer Hansen, que nessa época a doença era atribuída pelos estudiosos a fatores hereditários (FARIA; MENEZES; SANTOS, 2008). Convencido que a lepra era produzida por um microorganismo examinou materiais retirados de lesões cutâneas de pacientes doentes e observou nas células tubérculos cutâneos pequenos corpúsculos em forma de bastonete (BENCHIMOL, 2003). Através de analises clínicas, pode concluir que a doença apresentava as causas bem definidas, com fortes indicações para uma doença de origem infecto contagiosa de evolução lenta, bactéria intracelular que tem a capacidade de infectar células cutâneas e nervos periféricos (GOMES, 2005). Esse bacilo teve uma importância histórica, que através da sua descoberta se conheceu o agente causador da doença (FARIA; MENEZES; SANTOS, 2008). A sociedade Americana bacteriologista denominou como bacilo Mycobacterium leprae, também chamado de bacilo de Hansen em homenagem ao pesquisador (GOMES, 2005). Somente em 1962 a prática de isolamento compulsório foi abolida oficialmente no Brasil já em 1970, o país extinguiu o uso da palavra "lepra" e a substituiu por "Hanseníase ou bacilo de Hansen" (EIDT, 2004; MARTELLI et al., 2002). A Organização Mundial de Saúde (OMS), apesar do esforço em promover a erradicação da doença no mundo até 2005, em alguns países incluindo o Brasil, que continua sendo um problema de saúde pública com prevalência igual ou maior de 1 caso para 10.000 habitantes (MARTELLI et al., 2002; SOBRINHO; MATHIAS, 2008). O Brasil é o responsável por 87% dos casos no continente americano, e é o segundo país em número absoluto em incidência, só perdendo apenas para Índia (MARTINS; CAPONI, 2010). A Hanseníase pode acomete todas as faixas etárias e ambos os sexos, sendo mais comum em adultos, a transmissão ocorre pelas vias respiratórias, e por contato direto com indivíduo doente (MARTELLI et al., 2002). A hanseníase se diagnosticada precocemente e tratada de forma adequadamente têm cura e não deixa seqüela, dessa forma é possível reduzir as fontes de transmissão e ter um controle da doença (SOBRINHO; MATHIAS, 2008). O conhecimento sobre a hanseníase possibilita entender melhor a doença e diminuir o preconceito em relação aos doentes (EIDT, 2004). 2. OBJETIVO Esse trabalho é uma revisão bibliográfica, dos principais aspectos para o diagnóstico e mostrar a importância do tratamento precoce da Hanseníase. 3. DESENVOLVIMENTO 3.1. Agente Etiológico Mycobacterium leprae, é um bacilo intracelular obrigatório, que afeta as células cutâneas e os nervos periféricos, tem alta infectividade e baixa patogenicidade o tempo multiplicação é lento, é de aproximadamente 11 e 16 dias (PEREIRA et al., 2006). O homem é considerado como o único reservatório do bacilo, mas existem descrições de animais selvagens (tatus e macacos). O período de incubação é longo, entre dois a cinco anos, tempo necessário para o desenvolvimento dos primeiros sinais e sintomas após o contágio do bacilo (GOULART; PENNA; CUNHA, 2002). Ainda não se obteve meio de cultura adequado para o Mycobacteruim leprae, apresenta como um bastonete reto ou levemente encurvado, medindo 1 a 8 micra de comprimento por 0.2 a 0.5 micra de largura. Cora-se em vermelho pela fucsina pela técnica de Ziehl-Neelsen e não se descora no álcool e ácido sendo chamado (BAAR) bacilo álcool-ácido residente (GOULART; PENNA; CUNHA, 2002; SANTOS et al., 2005). Figura 1. Fotomicromafia de Mycobacterium leprae (pequenos bastonetes vermelhos), o agente causador da hanseníase FONTE: http://www.fiocruz.br/ccs/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?infoid= 3.2. Transmissão, Patogenia e Imunidade A transmissão acontece no contato íntimo e prolongado com os indivíduos susceptíveis ao bacilo Mycobacterium leprae não tratados, através das vias aéreas superiores como na respiração, espirro, tosse e fala (FOSS; FRADE; GOMES, 2007). Segundo Araújo (2003), a pele com lesões provavelmente pode ser porta de entrada para infecção. Além destas, outras vias podem ser consideradas fontes de eliminação as secreções orgânicas, como o leite materno, esperma, suor e secreção vaginal, mas não possuem importância epidemiológica da doença. Alguns fatores incluem as condições individuais e socioeconômicas como desnutrição, moradia, falta de higiene parecem favorecer a transmissão (AQUINO et al., 2003). Depois de sua entrada no organismo o bacilo de Hansen, se instala nos glangios linfócitos, formando micobacterianos, a defesa do organismo é efetuada pela resposta imunológica contra o microrganismo que poderá ocorrer à eliminação ou poderá atingir a corrente sanguínea se migrando para a pele, nervos e/ou órgãos, não há manifestações clínicas (SAAB, 2006). Segundo Saab (2006), os linfócitos é o centro das reações imunológicas existem dois tipos de linfócitos, o T significa a hipersensibilidade celular e o B, a humoral, caracterizado pela ausência de imunidade celular. Adotado pelo Rabello a doutrina da polaridade que tem sido confirmada e reforçada pelos métodos imunológicos atuais, onde o organismo reagirá com as duas maneiras de infecção. O pólo (T) que tem uma reação de Mitsuda positiva produzindo uma infecção benigna com tendência a cura espontânea e não contagiante (com ausência de bacilo). O polo (V), caracterizado por doença progressiva e rica em bacilos, e a reação Mitsuda é negativa. A reação de Mitsuda é um teste de aplicação intradérmica desenvolvida por KausaKe Mitsuda em 1919, que consta de uma suspensão estéril de bacilos de Hansen extraídos de hansenomas humanos, mortes pelo calor. Através do teste de Mitsuda, pode-se avaliar a resistência do indivíduo ao bacilo, um resultado positivo significa boa defesa, um resultado negativo, ausência de defesa e um resultado duvidoso, defesa intermediária. É utilizado na classificação das formas da doença (GOULART; PENNA; CUNHA, 2002; MARTELLI et al., 2002; SAAB, 2006). 3.3. Classificação da Hanseníase Conhecida como uma doença poliforma, devido suas manifestações clínica, a resposta imunológica é importante para defesa do organismo frente à exposição ao bacilo, à infecção evolui de diversas maneiras. Essa resposta imune expressa a diferentes formas clínicas (SOUZA et al., 2001). Uma das classificações da doença, estabelecida com finalidade terapêutica, foi proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e considera duas formas paucibacilar e multibacilar (LONGO 2006). O Congresso Internacional de Hansenologia de Madri em 1953 classificaram as formas em indeterminada (I), tuberculóides (T), dimorfa (D) e virchowiana (V) em aspectos morfológicos (GOMES et al., 2005). Em 1966 Ridley e Jopling elaboraram a classificação em achados histológicos e imunológicos de lesões celular em polo de resistência tuberculóide (TT) e pólo de susceptibilidade virchowiana ou lepromatosa (LL) e grupo Borderline (subgrupos borderline-tuberculóide (BT), borderline-borderline (BB) e borderline-lepromatosa (BL) sendo mais utilizado para pesquisa (GOMES et al., 2005; LONGO, 2006). Os paucibacilares observam-se 1 ou menos de 5 lesões de pele, perda da sensibilidade e comprometimento apenas um tronco nervoso ou não, abrigam um pequeno número de bacilos tem baciloscopia negativa, as formas clinicas indeterminada pode ter a reação Mitsuda positiva ou negativa e a tuberculóide reação positiva. Os multibacilares abrigam um grande número de bacilos tem baciloscopia positiva e negativa as formas clinicas virchowiana e a dimorfa, tem a reação Mitsuda negativa observa-se com mais de 5 lesões de pele, perda da sensibilidade e pode haver comprometimento de vários troncos nervosos (MOREIRA; WALDMAR; MARTINS, 2008). Figura 2. Representação da classificação da hanseníase (SOUZA, 1997). 3.4. Formas Clínicas Hanseníase Indeterminada apresenta com uma ou pequenos números de manchas hipocrônicas (manchas esbranquiçadas) na pele, somente com alterações de sensibilidade térmica não há comprometimento de nervos podendo localizar-se em qualquer região do corpo os locais de preferências são a face, os membros superiores e a região glútea podem ocorrer evolução para cura ou para outra forma clínica após um período de tempo. A reação Mitsuda pode ser negativa ou positiva (ARAÚJO, 2003; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010; SAAB, 2006). Hanseníase Tuberculóide inicia a partir da forma indeterminada as lesões apresentam em placas na pele, com bordas bem delimitadas, manchas eritematosas (manchas avermelhadas) ou por manchas hipocrônicas (manchas esbranquiçadas) nítidas bem definidas. Número de lesões menor e de distribuição assimétrica, os troncos nervosos podem ser acometidos e alterações da sensibilidade térmicas, dolorosa e tátil. As formas tuberculóide são benignas, sem risco de contágio a reação de Mitsuda é positiva (ARAÚJO, 2003; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Hanseníase Dimorfa, tem características de forma tuberculóide e virchowiana, seja na pele, nos nervos ou no comprometimento sistêmico forma contagiante, apresenta placas eritematosas, (manchas avermelhadas) manchas hipocrônicas (manchas esbranquiçadas) com bordas ferruginosas e manchas acastanhadas e inúmeras lesões bem delimitada, sem ou com raros bacilos ao mesmo tempo em que lesões infiltrativas mal delimitadas com bacilos e de distribuição simétrica (ARAÚJO, 2003; SAAB, 2006). Hanseníase Virchowiana, forma contagiante, multibacilar sua evolução é crônica caracterizando pelas manchas tornam-se eritematosas (manchas avermelhadas) e com infiltração progressiva e difusa da pele com surgimento de pápulas, nódulos e tubérculos os hansenonas, podendo afetar mucosas das vias aéreas superiores, olhos, testículos e nervos atingindo os linfonodos, o fígado e o baço a queda de pelos, apresenta deficiência funcionais e sequelas tardias (ARAÚJO, 2003; MINISTÉRIO DA SAÚDE 2010; SAAB, 2006). Nódulo (virchowiana), Mancha (indeterminada), Placa (tuberculóide), Infiltração (dimorfa). Figura 3. Formas clínicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). 3.5. Diagnóstico Apesar de ser uma doença muito antiga, a Hanseníase é desconhecida por grande parte da população dificultando o seu diagnóstico (SANTOS; RABAY, 2001). O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são condições essenciais para interromper a transmissão e reduzir as conseqüências físicas e sociais da doença (SANTOS et al., 2007). Para identificar os sinais e sintomas da doença não é complicado e requer de pouca aparelhagem para ser realizados com segurança, pode ser feito por médicos e por outros profissionais de saúde, que certamente devem estar muito bem treinados e capacitados para realizar o diagnóstico (SANTOS et al., 2007). Segundo Ministério da Saúde (2002), o diagnóstico de hanseníase é definido pela presença de 1 ou mais dos seguintes achados: lesão (ões) de pele com alteração de sensibilidade; acometimento de nervo (os) com espessamento neural; baciloscopia positiva de (esfregaço de raspado de lesões suspeitas ou de linfa obtida dos lóbulos da orelha, joelho ou cotovelo corado pela técnica Ziehl-Neelsen). E tem como objetivo a classificação das duas formas da Hanseníase a paucibacilar e multibacilar estabelecida pela OMS (LONGO, 2006; SANTOS et al., 2007). Caso tenha uma suspeita de Hanseníase deve-se realizar anamnese completa com história clínica e epidemiológica e avaliação dermato-neurológica bem detalhada em toda a superfície do corpo para localizar as lesões de pele, as áreas mais atingidas é a face, orelhas, nádegas, braços, pernas e costas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Uma ou mais lesões típicas devem ser examinadas, a Hanseníase tem alteração de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil. A pesquisa de sensibilidade deve ser feita em toda lesão suspeita, orientando sempre o paciente sobre o exame e como será feito. Solicita a pessoa para que identifique as sensações pedindo que fechem os olhos e o profissional faz o exame comparando a área acometida com a sã. A sensibilidade dolorosa pode ser avaliada com uma caneta esterográfica ou com monofilamento de (nylon) a térmica com dois tubos de vidro contendo água fria e outro com água aquecida, tendo a sensação de calor e frio, ou com algodão embebido em éter (para frio) e a tátil é feito com mecha fina de algodão seco (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). A doença evolui com processo inflamatório, dos nervos periféricos (neurites), por lesão direta do bacilo ou por danos secundários pela resposta imunológica do hospedeiro. Há acomentimento de fibras sensitivas (tátil, térmica e dolorosa), motoras (podendo levar a paralisia e perda da força e atrofiam muscular, incapacidades, deformidades) e autonômicas, (anidrose) com perda de sudorese (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). A neurite pode ser aguda, caracterizado por dor (neuralgia), hipersensibilidade à palpação, edema e espessamento dos nervos ou crônica de evolução insidiosa que cursa com alteração sensitiva e perda da força muscular, a forma crônica pode ter dor ou não, neurite silenciosa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Os principais troncos neurais acometidos são: na face (trigêmio e facial), nos membros superiores (o ulnar e o mediano) e nos membros inferiores (a fibular e a tibial posterior). A avaliação neurológica consiste em inspeção dos olhos, nariz, membros superiores e inferiores, palpação de nervos periféricos, avaliações de força muscular de sensibilidade ocular e cutânea (ARAÚJO, 2003; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Diante de uma suspeita de hanseníase, necessitam de exames complementares além do clínico como a baciloscopia deve ser realizado em todos os pacientes, o resultado é importante para o diagnóstico e auxiliar na classificação da forma clínica. A biópsia de lesão e dos nervos com exame histopatológico para o esclarecimento do diagnóstico. O teste Mitsuda que avalia a hipersensibilidade tardia celular e tem alta especificidade para o M. Leprae para classificação da doença e definição do prognóstico (ARAÚJO, 2003; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Segundo Ministério da Saúde (2002), a importância do exame diferencial é que existem doenças de pele e doenças neurológicas semelhantes às lesões da hanseníase que apresentam sinais e sintomas, como manchas esbranquiçadas ou avermelhadas, lesões em placas, infiltrações e nódulos. Exemplos de lesões de pele que podem confundir com a hanseníase, a Pitríase, Eczimátide, Vitiligo, Tinha do Corpo. E as neurológicas, Síndrome do túnel do carpo, Neurologia parestésica, Neuropatias alccólica e diabética e lesões por esforço repetitivo (LER). É importante ressaltar que a principal diferença entre a hanseniase e outras doenças de pele é que não terá alteração de sensibilidade. Algumas imagens para ilustração do diagnóstico de Hanseníase. Figura 4. Manchas no corpo Figura 5. Testes de sensibilidade Figura 6. Palpação dos nervos Fonte: http://www.google.com.br/images?hl=pt- 3.6. Tratamento Após o diagnóstico da hanseníase o tratamento é iniciado e tem como objetivo evitar a transmissão e prevenir a evolução mais grave da doença e levar a cura do paciente. O tratamento é gratuito disponível em Unidade de Referência em todo o país e é administrada por via oral sua eficácia depende que o tratamento seja realizado por completo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001). No início dos anos 1980 foi concebido o esquema terapêutico da poliquimioterapia (PQT) é um coquetel de duas ou três drogas a (Rifampicina, Dapsona e Clofazimina), que age impedindo o crescimento e desenvolvimento micobacteriano e são usados nos esquemas padronizados pelo OMS e MS (RAFAEL, 2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). É recomendado para todos os casos da hanseníase de acordo com a classificação do doente em paucibacilares ou multibacilares (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002) Os pacientes com PB são tratados com dois medicamentos a Rifampicina uma dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg) e a Dapsona (100mg) dose mensal e uma dose diária da Dapsona (100mg) com duração do tratamento e 6 meses e sob supervisão médica regularmente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Os pacientes com MB são tratados com três medicamentos a Rifampicina uma dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg) a Clofazimina uma dose de 300mg (3 cápsulas de 100mg) e uma dose diária de 50mg e a Dapsona uma dose mensal de 100mg e uma dose diária com duração do tratamento de 12 meses e sob supervisão médica regularmente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002; SANGI et al., 2009). Segundo Ministério da Saúde (2008), a dose infantil varia dependendo da idade, mas os medicamentos e a duração do tratamento são iguais, sob supervisão médica regularmente. Esquema terapêutico da Poliquimioterapia (PQT), segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). MEDICAMENTO IDADE DOSE/MENSAL DOSE/DIÁRIA DAPSONA 0 a 5 anos 25mg 25mg/dia 6 a 14 anos 50 a 100mg 50 a 100mg/dia