Comunicação Terapeutica no Pré-Operatório

O presente artigo identifica, segundo a literatura, medidas recomendadas para o período pré-operatório, destacando a comunicação terapêutica enfermeiro-cliente como instrumento amenizador de estressores. Desse modo, a prática de enfermagem exige profissionais mais preparados, em termos técnicos, teóricos e principalmente humanísticos. Ressalta-se que a humanização é fundamental na assistência de enfermagem, contribuindo para a recuperação do cliente, além de estreitar vínculos entre enfermeiro e cliente, priorizando o homem e não a sua doença. Enfatiza a grandeza do relacionamento com o paciente através da escuta, percepção, cuidado, comunicação, considerando assim, sentimentos mobilizados diante de situações estressantes como, medo, ansiedade, dúvida e alterações emocionais. Aborda ainda, a necessidade de conscientização em relação à valorização do cuidado e da relação enfermeiro-cliente, a fim de alcançar a humanização do cuidado. O artigo tem como objetivo propor uma reflexão da relação enfermeiro-cliente no pré-operatório, a fim de fortalecer a importância das ações de cuidados na prática profissional de enfermagem. Como metodologia, utilizou-se de um estudo descritivo bibliográfico, onde foram respeitadas as normas da ABNT.
Palavras chaves: comunicação, enfermeiro-paciente, pré-operatório, ansiedade.

Abstract

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1 Acadêmica do 6º semestre de Enfermagem / Faculdade São Francisco de Barreiras-FASB. email: denise2020@alunos.fasb.edu.br
2 Enfermeira e Professora/Supervisora da disciplina Cuidados de Enfermagem ao Adulto II pela Faculdade São Francisco de Barreiras- FASB. email: joelma@fasb.edu.br

Introdução

A Comunicação é um dos instrumentos básicos da efermagem. Tem sido definido como um significado compartilhado entre duas pessoas, compreendendo o dar e o receber uma mensagem. A falta de comunicação ocorrerá quando este significado não acontecer. Os sentimentos, os valores, atitudes e experiências de vida compreendem os aspectos psicológicos do sistema de comunicação, elementos que interferem no entendimento e na resposta da mensagem resultando ou não no significado compartilhado (CROSSETTI; VEIGA, 2000).  

Entende-se desse modo, que o sucesso de qualquer intervenção de enfermagem pode ser atribuído à maneira pela qual são atendidas as demandas físicas, emocionais, sociais e espirituais do paciente, olhando o paciente por uma visão holística e humanitária. Desse modo, torna-se imprescindível observar a maneira como ele é recebido, assistido, acolhido e como é estabelecida a relação enfermeiro-cliente de forma terapêutica.

O cuidado de enfermagem perioperatório engloba o cuidado fornecido antes (pré-operatório), que inicia no momento em que o paciente recebe a indicação da cirurgia e se estende até sua entrada no centro cirúrgico; durante (intra-operatório) em que o paciente submete-se a operação propriamente dita; e depois da cirurgia (pós-operatório) que tem início logo após a operação e vai até a recuperação do paciente (NETTINA, 2003).

Todas as fases são importantes, entretanto, neste estudo enfatiza-se o pré-operatório. Considerando que nesta fase, o paciente se apresenta mais fragilizado, suas necessidades fisiológicas, psicológicas e sociológicas são alteradas, tornando-se predisposto a um desequilíbrio físico-emocional. Necessitando de cuidados especiais, assim a relação enfermeiro-cliente é fundamental para que suas demandas sejam atendidas.

Diante do exposto este artigo, irá tratar da importância terapêutica enfermeiro-paciente na amenização de estressores em clientes no pré-operatório, tendo como principal objetivo propor uma reflexão da relação enfermeiro-cliente no pré-operatório, a fim de fortalecer a importância das ações de cuidado na prática profissional de enfermagem. O artigo tem como metodologia, um estudo descritivo bibliográfico onde as maiores fontes de informação foram obtidas de livros, artigos e publicações no scielo.

Desenvolvimento

Historicamente por longos períodos, a assistência de enfermagem foi realizada de forma empírica, intuitiva e limitada, exercendo um trabalho acrítico, fruto de uma formação, em que o modelo de assistência era centralizado na execução de tarefas e procedimentos rápidos e eficientes, comandado por rígida disciplina. Sendo baseada em receber e cumprir ordens médicas, administrar medicação e realizar a higiene dos pacientes, obrigando-o a se adequar ao cuidado previamente estabelecido. Na sua trajetória, sofreu diversas influências, que foram moldando seu perfil tendo absorvido de maneira mais marcante, aquelas advindas do paradigma religioso-militar, porém, com o passar do tempo e com a evolução científica e tecnológica, ocorreu à necessidade de melhoria na prestação desses cuidados de enfermagem (Geovanini et al, 2005).

Para Brêtas e Gamba (2006), a expressão cuidado em enfermagem tem sido utilizada para denotar um serviço oferecido por enfermeiros para aqueles que apresentam necessidades relacionadas ao binômio saúde-doença. Nesse sentido, a distinção entre polaridades de compreensão sobre o cuidado de enfermagem, que se refere ao desempenho de procedimentos específicos por parte dos enfermeiros; e a expressão cuidar em enfermagem, que denota a totalidade de serviços prestados por meio das interações enfermeiro-cliente.

Nesse contexto, a enfermagem vem aprimorando seu conhecimento e propondo novas alternativas de assistência, desenvolvendo uma metodologia própria de trabalho, fundamentada em um método científico, isto é, fundamentada na sistematização da assistência de enfermagem. A sistematização da assistência é um processo que tem como objetivos promover, manter e recuperar a saúde do cliente e de sua família, abrangendo três fases da experiência cirúrgica: o pré-operatório mediato e imediato, transoperatório e pós-operatório mediato e imediato (NETO et al, 2008).

Ainda segundo neto et al, (2008) a assistência baseada em conhecimento científico é essencial para garantir uma assistência de enfermagem de melhor qualidade, repercutindo, assim, na recuperação do cliente na prevenção de complicações, na redução de tempo de internação e de gastos hospitalares, bem como no reconhecimento do profissional enfermeiro.

Segundo Nettina (2003), a conduta formal do enfermeiro no pré-operatório é obter um histórico do paciente em uma avaliação inicial, onde será observado o estado físico e psicológico do paciente (calmo ou agitado; excesso de peso; incapacidade ou limitações), como também uso de medicamentos e alergias à medicamento, alimentos ou látex, condição do dente (se há dentadura, obturação, coroas), problemas de pressão arterial, doenças importantes, outras cirurgias, convulsões, cefaléias intensas, fumantes, problemas cardíacos ou respiratórios. Após obtenção do histórico, o enfermeiro deve iniciar a educação de saúde com instruções para o paciente quanto ao horário de chegada na unidade; da ingestão de alimentos ou líquidos pré-cirúrgia (desde a meia-noite do dia anterior até a cirurgia), sobre o vestuário, jóias, higiene bucal, direito a acompanhante (nas 24h pós a cirurgia).

Na chegada do paciente à unidade para internamento e/ou realização do ato cirúrgico, a equipe de enfermagem deve solicitar do paciente/cliente a assinatura do consentimento formal: documento padronizado e aprovado pelo departamento jurídico do hospital que tem como objetivo informar o paciente do procedimento cirúrgico e impetrar seu consentimento. A intenção deste documento garante ao paciente a compreensão da natureza do tratamento, incluindo potencias complicações; proteger o paciente quanto aos procedimentos não-autorizados; garantir que o procedimento seja realizado na parte correta do corpo; proteger o cirurgião e o hospital contra ações legais de pacientes (NETTINA, 2003).

É no momento da investigação que o paciente entra em contato com o enfermeiro, oportunizando momentos de interação e de relacionamento de ajuda que podem minimizar alguns sentimentos evidenciados em face da necessidade do procedimento cirúrgico e do desconhecimento do que está por vir. Assim, o paciente estará sendo esclarecido quanto ao problema físico que está enfrentando e amparado emocionalmente para reagir de forma adequada tanto no pré como no pós-operatório. Para o paciente cirúrgico e sua família, o procedimento anestésico cirúrgico é percebido como uma ameaça ou desafio. Por meio da visita o enfermeiro pode transmitir informações e tentar modificar essa visão, de forma que percebam a cirurgia como um enfrentamento necessário, e passem da situação de ameaçados para o de atores de ações que possibilitem a resolução das dificuldades (PENICHE; CHAVES, 2000).

A prática de enfermagem exige que os profissionais estejam mais preparados, não só em termos técnicos e teóricos, mas também humanísticos. De acordo com esse entendimento, a equipe de enfermagem, no exercício do cuidado, deve como objetivo principal, reconhecer e definir a assistência de enfermagem mais adequada ao paciente de unidade cirúrgica no período pré, trans e pós-operatório (CHISTÓFORO; ZAGONEL; CARVALHO, 2006).

Para nettina, (2003) os profissionais de enfermagem desempenham um papel importante na fase pré-operatória, sendo fundamental a educação pré-operatória no processo cirúrgico, oferecida através de diálogo, discussão, uso de auxílios audiovisuais e demonstrações, ajudando o paciente a compreender a experiência cirúrgica, para minimizar a ansiedade, além de transmitir confiança e segurança ao paciente e promover a recuperação plena a partir da cirurgia e anestesia, na busca do conhecer quais são as necessidades reais do paciente, para planejar como será a assistência de enfermagem prestada.

A ansiedade e a depressão são consideradas os distúrbios psiquiátricos mais associados às doenças físicas. Sendo assim, os pacientes no pré-operatório, o mais indicado seria que eles não tivessem maiores preocupações do que aquelas originadas de sua própria doença. No entanto, fatores como a antecipação da dor, separação da família, perda da independência e medo de se tornar incapacitado, do procedimento cirúrgico e da morte são fatores que com freqüência desencadeiam sintomas de ansiedade nesse período, cerca de 11% a 80% em pacientes adultos (MARANETS apud Marcolino et al, 2007).

Por tanto a doença sempre se constitui em fonte de estresse, uma vez que essa experiência pode perturbar o paciente, por exemplo, em suas condições de saúde e sociais, pela necessidade de compreensão dos cuidados que lhe estão sendo prestados ou perda do emprego, promovendo ansiedade. Estes fatores se agravam se o paciente é provedor financeiro da instituição familiar. Assim, o enfermeiro necessita planejar a assistência, na tentativa de realizar ações que gerem sentimentos positivos e promovam formas educativas de amparo ao paciente.

Há na literatura vários instrumentos descritos para a avaliação da ansiedade e da depressão, entre eles há a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS). Essa escala foi desenvolvida, primeiro para identificar sintomas de ansiedade e de depressão em pacientes de hospitais clínicos não-psiquiátricos, sendo depois utilizada em outros tipos de pacientes, em pacientes não-internados e em indivíduos sem doença. A HADS foi limitada em 14 itens, divididos em subescala de ansiedade e de depressão, tendo pontuação variável: casos possíveis recebem pontuação superiora 8 e casos prováveis, superior a 11 pontos e os distúrbios graves recebem mais de 15 pontos (ANDRADE apud Marcolino et al, 2007).

Ainda segundo ANDRADE apud Marcolino et al (2007), um ponto importante que difere a HADS das demais escalas é que para prevenir a interferência dos distúrbios somáticos na pontuação da escala foram excluídos todos os sintomas de ansiedade ou de depressão relacionados a doenças físicas. Nessa escala não figuram itens como perda de peso, anorexia, insônia, fadiga, pessimismo sobre o futuro, dor de cabeça e tontura, etc., que poderiam também ser sintomas de doenças físicas. No caso de haver comorbidade os sintomas psicológicos mais do que os sintomas somáticos estabelecem os transtornos do humor de outras doenças clínicas. Desse modo, durante o preenchimento da HADS deve-se atentar para os sinais e sintomas de ansiedade e depressão relacionados a intervenção cirúrgicas para não confundir com sinais e sintomas conseqüentes à doença de base ou ao seu tratamento. Como aponta o quadro I:

Quadro I — Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão

Marque apenas uma resposta para cada pergunta. A (1) Eu me sinto tenso ou contraído: 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca B (2) Eu ainda sinto gosto pelas mesmas coisas de antes: 0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes 1 ( ) Não tanto quanto antes 2 ( ) Só um pouco 3 ( ) Já não sinto mais prazer em nada C (3) Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer: 3 ( ) Sim, e de um jeito muito forte 2 ( ) Sim, mas não tão forte 1 ( ) Um pouco, mas isso não me preocupa 0 ( ) Não sinto nada disso D (4) Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas: 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Atualmente um pouco menos 2 ( ) Atualmente bem menos 3 ( ) Não consigo mais A (5) Estou com a cabeça cheia de preocupações: 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Raramente E (6) Eu me sinto alegre: 0 ( ) A maior parte do tempo 1 ( ) Muitas vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Nunca F (7) Consigo ficar sentado a vontade e me sentir relaxado: 0 ( ) Sim, quase sempre 1 ( ) Muitas vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Nunca G (8) Eu estou lento para pensar e fazer as coisas: 3 ( ) Quase sempre                                                              2 ( ) Muitas vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca H (9) Eu tenho uma sensação ruim de medo, como um frio na barriga ou um aperto no estômago: 0 ( ) Nunca 1 ( ) De vez em quando 2 ( ) Muitas vezes 3 ( ) Quase sempre I (10) Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparência: 3 ( ) Completamente 2 ( ) Não estou mais me cuidando como deveria 1 ( ) Talvez não tanto quanto antes 0 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes J (11) Eu me sinto inquieto, como se eu não pudesse ficar parado em lugar nenhum: 3 ( ) Sim, demais 2 ( ) Bastante 1 ( ) Um pouco 0 ( ) Não me sinto assim L (12) Fico esperando animado as coisas boas que estão por vir: 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Um pouco menos do que antes 2 ( ) Bem menos do que antes 3 ( ) Quase nunca M (13) De repente, tenho a sensação de entrar em pânico: 3 ( ) A quase todo momento 2 ( ) Várias vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Não sinto isso N (14) Consigo sentir prazer quando assisto a um bom programa de televisão, de rádio ou quando leio alguma coisa: 0 ( ) Quase sempre 1 ( ) Várias vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Quase nunca

A Escala HADS aponta sinais e sintomas que surgem em pacientes que serão submetidos a um procedimento cirúrgico. Essa avaliação do grau de ansiedade e depressão é indispensável para que seja elaborado um plano de cuidados voltado para aqueles pacientes que se encontram mais vulneráveis, propensos a um desequilíbrio físico-emocional. Podendo ser ainda útil para que o enfermeiro possa identificar as reais necessidades e o possível estabelecimento de um vinculo enfermeiro-cliente de forma terapêutica, sendo o profissional que se encontra mais presente, acompanhando todas as etapas do procedimento cirúrgico.

FIGUEIREDO apud Ribeiro; Carneiro (2004, p.2) relatam que:

"os profissionais de enfermagem que atuam no centro cirúrgico são geralmente os responsáveis pela recepção do cliente na sua respectiva unidade, (que deve ser) personalizada, respeitando sempre suas individualidades; o profissional deve ser cortês, educado e compreensivo, buscando entender e considerar as condições do cliente que normalmente já se encontra sob efeito dos medicamentos pré-anestésicos."

(Chistóforo; Zagonel; Carvalho, 2006) afirmam que muitas vezes, no momento em que o paciente é internado para um procedimento cirúrgico, encontra um profissional de enfermagem que o atende com eficiência técnica, mas de forma autômata. O que, elimina possíveis diferenças entre pacientes, supondo terem todos as mesmas necessidades e não levando em conta seus desejos, esquecendo-se que apresentam sentimentos como, angústias, dúvidas, ansiedade com individualidades próprias e esquecendo-se ainda, da importância de relacionamento mais humano e efetivo a ser formado com o paciente.

De modo que, algumas vezes no cuidado prestado, os profissionais, devido à rotina do trabalho, se tornam mecanicistas, como se estivessem ligados no automático e muitas vezes se esquecem de ver o paciente como um todo, visualizando-o como uma parte. Portanto, não devemos nos preocupar apenas com a ação imediata, mas com o cuidado realizado, tratando o paciente de forma humanizada, dando-lhe a oportunidade de falar, pensar e perguntar, para orientá-lo em suas dúvidas e angústias.

Ainda para Chistóforo; Zagonel; Carvalho (2006), a relação enfermeiro-paciente é extremamente importante no período pré-operatório, pois o profissional, além de ter habilidade técnica em relação a equipamentos e procedimentos pertinentes, deve ter conhecimento científico, ser capaz de dialogar, escutar, perceber, tocar, vivenciar e ficar junto ao paciente. Ainda, estar presente no mundo interior do paciente para poder buscar soluções temporárias ou não aos sentimentos indesejáveis que poderão interferir durante a estadia na instituição de saúde.

O paciente que será submetido a uma cirurgia apresenta diversos temores que podem alterar seu equilíbrio. Sendo assim, o contato dos profissionais de saúde, dentre eles, o enfermeiro, possivelmente poderá ajudar este paciente no sentido de fornecer-lhe informações e diminuir sua insegurança (SILVA et al apud Jorgetto; Araujo,2004).

Smeltzer; Bare (2005) afirmam que o valor da orientação pré-operatória tem sido reconhecido há tempos. Cada cliente é orientado enquanto indivíduo, considerando suas ansiedades, necessidades e esperanças como únicas.

A educação em saúde importante atividade do enfermeiro, direciona o paciente quanto as intervenções que serão realizadas no período pré-operatório, tornando-as relevantes para a assistência no pós-operatório. Deverão fundamentar-se no conhecimento prévio do paciente, para que não provoque nesses sentimentos e sensações negativas que posteriormente comprometam seu restabelecimento no pós-operatório e contribuam para o aumento do seu período de internação e desgaste emocional para o paciente, acompanhante ou família.

Ensinar é uma especificidade humana e deve ser conduzida de forma segura e firme na atuação, respeitando as liberdades, discutindo suas próprias posições e aceitando revê-las. Educar é a troca de saberes relativos e não absolutos entre pessoas, o que a torna a base das relações educativas entre enfermeiro e cliente, como assegura FREIRE apud Lima; Silva; Gentile (2007).

Segundo Smeltzer; Bare (2005) todos os pacientes apresentam algum tipo de reação emocional antes de qualquer procedimento cirúrgico, seja ela evidente ou oculta, normal ou anormal. Desse modo a ansiedade pré-operatória pode ser uma resposta antecipada a uma experiência que o paciente visualiza como uma ameaça a seu papel habitual na vida, integridade corporal ou à própria vida. O sofrimento psicológico influencia diretamente o funcionamento corporal. Assim, é primordial identificar qualquer ansiedade que o paciente esteja experimentando.

A experiência da doença ou cirurgia precipita prognóstico de sentimentos e reações estressantes para o cliente e a família, pelo ato anestésico-cirúrgico, pelo medo do desconhecimento é pelas dúvidas e incertezas quanto ao processo de recuperação, tornando-os, então, vulneráveis dependentes (SMELTZER; BARE, 2005).

Mendes et al (2005) entendem que ansiedade é uma resposta humana habitual perante situações de ameaça. Em, certa medida é desejável pois serve de estimulo facilitador da capacidade de resposta do indivíduo. Mas, quando se torna excessiva pode ser paralizadora e provocar um profundo mal estar.

Segundo o mesmo autor, a cirurgia, apesar da existencia das constantes inovações técnicas e o aumento da qualidade das intervenções, constitui um momento particurlamente perturbador para o ser humano. Tendo como causas principais para essa ansiedade: o medo da anestesia, a dor e o desconforto, a operação em si mesma e o ficar inconsciente. Desse modo, mesmo intervenções consideradas menores podem provocar fortes reações emocionais e se estas forem suficientemente intensas, podem ter consequências trágicas.

Potter; Perry (2004) referem que a cirurgia bem como o processo de hospitalização, provoca uma ruptura do ambiente e da rotina do cliente, transformando seus hábitos e costumes. O que acarreta  sentimentos e reações estressantes, mesmo já tendo vivenciado algum tipo de processo cirúrgico no passado. No entanto, diante do ato cirurgico o cliente perde o poder decisório, mesmo das coisas mais simples, quando adentra em uma sala de cirurgia, tal processo faz com que a pessoa queira saber tudo que está acontecendo ao seu redor, na busca do controle da situação e adaptação ao novo ambiente no qual esta vivendo, sendo típica reação de estresse pela quebra do equilíbrio psicossocial.

A decisão de incluir a família no processo de comunicação e interagir com os parentes em todas as fases do procedimento cirúrgico, respondendo aos questionamentos que surgem devido a cirurgia é um fator que contribui para a amenização das tensões provenientes do sentimento de risco que envolve o procedimento cirúrgico, como afirmam Potter; Perry (2004).

SMELTZER; BARE, (2005) relatam que o enfermeiro, ao realizar a orientação pré-operatória, deve ser cordial e mostrar-se disponível ao cliente, encorajando a verbalização e sabendo ouvir atentamente suas dúvidas e preocupações. Nesse sentido, o profissional deve: verificar o grau de conhecimento do cliente a respeito do tratamento cirúrgico; estimular o cliente a fazer perguntas e expressar suas preocupações; traçar estratégia de ensino que melhor se adapte ao cliente; coordenar seus esforços, conhecimentos científicos e educacionais, para que os anseios sejam dissipados; incluir a família e outras pessoas próximas no processo de ensino; oferecer informações gerais sobre a cirurgia; descrever o ambiente, pessoal e equipamentos, que o cliente pode esperar ver e ouvir no centro cirúrgico e na URPA.

Portanto, são elementos básicos que podem fazer a diferença, pois para promover a saúde é necessário, manter o cliente tranqüilo e favorecer seu bem são fatores que podem ser alcançados estabelecendo-se canais de comunicação com clareza, atendo às demandas e amenizando sensações de estresse.

O ensino pré-operatório tem demonstrado seus benefícios, minimizando os agentes estressores e possíveis complicações do cliente no pós-operatório. Como a humanização é vista como essencial na assistência de enfermagem, a prática do ensino pré-operatório, além de contribuir para a recuperação do cliente, estreita os vínculos entre o enfermeiro e o cliente e prioriza o homem e não sua enfermidade (DU GAS, 1988).

Conclusão

A realização deste artigo permitiu observar que o enfermeiro é um dos profissionais mais preparados para orientação do cliente em relação a seu tratamento e diminuição de estressores, incluindo as orientações pré-operatórias, as quais visam suavizar as questões conflitantes como ansiedade, dúvida e alterações emocionais, preparando o cliente para o ato cirúrgico.

Nesse contexto, a visita pré-operatória de enfermagem viabiliza o planejamento de uma assistência integral, individualizada, documentada e contínua em todo o período perioperatório, o que contribui para a diminuição dos riscos cirúrgicos onde o paciente está exposto e conseqüentemente para a melhoria da qualidade da assistência de enfermagem.

Além dos benefícios para o paciente a visita pré-operatória oferece ao enfermeiro a oportunidade de uma atuação mais direta com o paciente no pré-operatório, o que permite avaliar, diagnosticar problemas e alterações, prescrever e realizar cuidados proporcionando à enfermagem a comunicação terapêutica enfermeiro-cliente, motivando assim o trabalho da enfermeira.

Referências

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Poltronieri Neto*