Aumentos em Contratos de Plano de Saúde Segundo a ANS

Como explicamos neste artigo, nosso entendimento quanto à forma e legalidade dos ajustes nos planos de saúde para idosos é diferente daquele defendido pela ANS (e pelos planos). Acreditamos que todos os contratos vigentes, independente da data de sua assinatura, estão sujeitos às regras do Estatuto do Idoso, em especial àquela que proíbe o aumento por faixa etária para maiores de 59 anos, que vem sendo acolhido por nossos Tribunais.

Mas neste texto vamos apresentar a visão da ANS, até para ajudar a compreender a nossa e melhor informar o consumidor, que um dia pode se deparar com o problema que estamos tratando aqui. Segundo a Agência, atualmente existem três categorias de planos ou seguros saúde, com regras específicas para reajuste por faixa etária, sendo eles:

1- Os Contratos “Antigos”:

São contratados assinados antes de 02 de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei dos Planos de Saúde. Não têm regulamentação sobre idades e percentuais de aumento, valendo, para esses, o que está escrito no contrato.

Ou seja, para que seja permitido o reajuste é necessário que haja previsão expressa e clara no contrato ou em seus anexos quanto às faixas etárias e os percentuais aplicáveis a cada faixa. Não existindo previsão contratual, a ANS entende que ela pode autorizar o reajuste por mudança de faixa etária.

2- Os contratos “Novos”:

São os contratos de planos de saúde que foram feitos a partir de 02 de janeiro de 1999, após a vigência da Lei de Planos de Saúde. Eles são regulamentados por normas do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) ou da ANS, que estabelecem as faixas etárias em que são permitidos aumentos, mas não dispõe sobre os valores percentuais destes, que devem estar claramente previstos em contrato. Caso não exista esta previsão, o aumento por faixa etária não será permitido, sendo ilegal.

Para esses contratos, os aumentos por faixa etária são, ainda, separados em duas categorias.

Para os contratos firmados entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003, existem sete faixas em que pode ocorrer o aumento:

I – 0 a 17 anos;
II - de 18 a 29 anos;
III - de 30 a 39 anos;
IV - de 40 a 49 anos;
V- de 50 a 59 anos;
VI - de 60 a 69 anos; e
VII - de 70 anos em diante.

A variação de preço entre a primeira e a última faixa não pode ser maior do que 500%, podendo este percentual ser distribuído entre as faixas da forma como a empresa escolher, existindo a permissão de aumento por faixa etária desde que previsto em contrato.

Contudo, ficam proibidos os aumentos de por idade para maiores de 60 anos que estejam no mesmo plano ou sucessor há mais de 10 anos.

Já para os contratos firmados depois de janeiro de 2004, a ANS estabelece as seguintes faixas etárias:

I – 0 a 18 anos;
II – 19 a 23 anos;
III – 24 a 28 anos;
IV – 29 a 33 anos;
V - 34 a 38 anos;
VI – 39 a 43 anos;
VII – 44 a 48 anos;
VIII – 49 a 53 anos;
IX – 54 a 58 anos;
X – 59 anos ou mais.

Para esses, não pode existir aumento por faixa etária para consumidores com 60 anos ou mais por força do que dispõe o Estatuto do Idoso.

Também é preciso respeitar a variação máxima de 500% entre a primeira e última faixa, com a diferença que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser maior do que a variação entre a primeira e a sétima.

Portanto, em todas as espécies de contrato existem regras a ser seguidas para garantir a legalidade dos reajustes. Caso alguma delas seja desrespeitada, cabe ao consumidor procurar o Judiciário para obter a revisão do contrato e evitar que seu plano de saúde continue a praticar ilegalidades.