Assistência de Enfermagem á Mulher no Climatério: Enfrentamento feminino das alterações biopsicossociais

RESUMO

O climatério se apresenta como fenômeno fisiológico decorrente do esgotamento dos folículos ovarianos que ocorre em todas as mulheres. Representa a transição entre a fase reprodutiva e a não reprodutiva, com conseqüências sistêmicas e potencialmente patológicas. Designado também de “menopausa”, o assunto vem sendo alvo de intensas pesquisas pela alta incidência ambulatorial de mulheres com algum tipo de sintomatologia neste marco biológico e, em perspectiva a um aumento futuro de atendimento a uma população brasileira de 3º idade. Apresenta como objeto de pesquisa “a mulher no climatério”. O objetivo deste estudo foi descrever as principais intervenções de enfermagem à mulher nesta fase, com experiências práticas, análise de pesquisas que estimularão a compreensão nesse período; Realizar um estudo de revisão bibliográfica sobre o enfrentamento feminino das alterações biopsicossociais no período do climatério, proporcionando maior familiaridade com o fenômeno em questão. Por ser uma pesquisa bibliográfica e descritiva, foi elaborada a partir de material já publicado, livros, periódicos e artigos científicos disponibilizados na Internet. Após estabelecer uma revisão de literatura considera-se que as alterações da fase da senilidade interferem na sua qualidade de vida e o profissional de enfermagem é co-responsável junto à equipe médica e em particular para solidarizar com esta clientela da meia-idade que ingressa no sistema de atendimento à saúde. Palavras-chave: Climatério; Menopausa; Mulher; Enfermagem.

1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS

O climatério é o período que abrange a fase em que os hormônios ovarianos e gonadotróficos hipofisários deixam de ser fabricados progressivamente. Caracteriza-se por amenorréia e ou ciclos menstruais irregulares, até cessarem completamente. A alteração hormonal não é abrupta, acontece gradualmente de forma regressiva e pode levar anos, acarretando alterações físicas, biológicas e psíquicas importantes, afetando a qualidade de vida da mulher. ⁴

Os principais sintomas são: ondas de calor na face e pescoço "fogachos", sudorese noturna, insônia, suores repentinos, sangramentos irregulares, cefaléias, alterações vasomotoras e psicoemocionais, atrofia vaginal, instabilidade conjugal afetada pela insegurança feminina. Estes variam de uma mulher para outra, ocasionados pelos distúrbios hormonais femininos "estrogênios e progesterona", e é importante saber que nem todas as mulheres reagem igualmente a este novo período de sua vida, definido como: "mudança de vida". ⁷

O climatério ou menopausa como um período em que o organismo da mulher está passando por uma mudança biológica, necessita de uma atenção especial. O corpo da mulher anuncia o fim do ciclo reprodutivo. Se no início da menarca o corpo da mulher se prepara para a reprodução, agora é o contrário; a mulher passa por grandes mudanças. A mulher na menopausa, presa a concepções errôneas a cerca da fisiologia feminina e de sua sexualidade, necessita que os profissionais ativos tenham conhecimentos para contribuir com a abordagem e conseqüentemente oferecer orientações que possam facilitar o enfrentamento neste período de alterações biopsicossociais.⁹

Este estudo tem como objetivo descrever as principais intervenções de enfermagem à mulher na fase da menopausa, com experiências práticas e análise de pesquisas que estimulem a compreensão nesse período. Foi realizado um estudo de revisão literária sobre o enfrentamento feminino das alterações biopsicossociais no período do climatério, proporcionando maior familiaridade com o fenômeno em questão^.3

2. MATERIAIS E MÉTODOS

Para o desenvolvimento deste estudo, optou-se pela Pesquisa Bibliográfica, que segundo Marconi e Lakatos abrange fontes secundárias, toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema de estudo, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses, material cartográfico, dentre outros, até mesmo meios de comunicação orais: rádio, gravações em fita magnética e audiovisuais, filmes e televisão^{. 5}

Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto, inclusive conferências seguidas de debates que tenham sido transcritos por alguma forma, quer publicadas ou gravadas.

 

3. RESULTADOS:

A seguir são apresentadas as categorias originadas a partir da análise do material bibliográfico encontrado sobre a assistência de enfermagem á mulher no climatério: "Sintomatologia climatérica"; "Carências estrogênicas e fatores psicossociais"; "Tratamento e prevenção dos sintomas"; " Sistematização da assistência de enfermagem".

 

3.1 Sintomatologia climatérica.

Segundo Zahar et. al: "As modificações, caracterizadas pela deficiência hormonal são acompanhadas de alterações fisiológicas e comportamentais". ¹³

Salienta ainda que as alterações, como, onda de calor, suores noturnos, atrofia urogenital e patologias como osteoporose e doenças cordiovasculares e as alterações comportamentais como humor, depressão irritabilidade e insônia, podem interferir na qualidade de vida da mulher.¹³

Segundo Veras et. al., "há uma prevalência de sintomas emocionais na menopausa como nervosismo (81,7 %), cefaléia (68,4 %), irritabilidade (67%) e depressão (58,9 %)."¹²

Por causa dessas alterações hormonais algumas mulheres apresentam menstruações irregulares, mama sensível, alterações de humor, onda de calor, sudorese noturna, instabilidade vasomotora, distúrbio de sono, osteoporose, ganho de peso, depressão e sensação de pânico. ¹

Os autores relatam ainda que "As alterações que sinalizam a menopausa começam a ocorrer bem precocemente, ao final dos 30 anos, quando a ovulação acontece com menor freqüência, os níveis de estrogênio flutuam e os níveis de FSH aumentam em uma tentativa de estimular a produção de estrogênio^{. 1}

Lorenzi et. al., avaliaram, utilizando o índice de Kupperman (IK), os onze sintomas principais da menopausa (sintomas vasomotores, insônia, parestesia, nervosismo, melancolia, vertigem, fraqueza, artralgia/ mialgia, cefaléia, palpitação e zumbidos) em 254 mulheres, com média de 54 anos. A sintomatologia climatéria mostrou-se leve em 28%, moderada em 41% e, intensa em 30,7% dos casos. Os sintomas vasomotores foram referidos por 60,2 % das pacientes, sendo moderados e severos em 16% e 30,7% dos casos, respectivamente.⁴

Não se constatou qualquer associação entre a sintomatologia climatéria e a idade, a confirmação de uma ocupação remunerada e o estado marital. Por sua vez, as mulheres com menor escolaridade, que não se consideravam de cor branca e com menor renda per capita apresentaram sintomas climatérios significativamente mais intensos. A sintomatologia climatérica mostrou-se significativa mais intensa entre as mulheres que não tinham uma atividade física regular e em relação a uma menor freqüência de relações sexuais.⁴

Referindo-se à insônia, distúrbio de sono mais freqüente na pós-menopausa, em decorrência de alterações hormonais, estados depressivos relacionados a este período da vida, fogachos e/ou nictúria, são explicados na literatura como fase em que a mulher apresenta maior latência para o sono. Segundo Campos et. al estabeleceram que os distúrbios do sono no climatério estejam aparentemente relacionados a sintomas como ondas de calor e transpiração, os quais ocorrem simultaneamente.²

Há uma relutância quanto ao uso de terapias hormonais, o uso de técnicas cognitivo-comportamentais (TCC) e terapias alternativas complementares. As terapias de controle do estímulo e restrição do sono são largamente utilizadas e bastante eficazes. Elas melhoram a insônia inicial (ou latência do sono) e reduzem o tempo de vigília após adormecer através do "reaprendizado" da associação entre tempo de permanência na cama e sono eficiente. Pacientes são orientados a estabelecer um horário fixo para se levantarem pela manhã, independente da quantidade ou da qualidade do sono durante a noite. Cochilos durante o dia não são permitidos. Não devem permanecer acordados na cama por mais de 15 minutos, caso tenham dificuldades em adormecer ou despertar durante a noite, nem fazer uso de técnicas como relaxamento, meditação e uso de hipnose.¹⁰

A osteoporose, doença devido à decorrência da progressiva redução da função ovariana e, conseqüentemente, da produção de seus hormônios esteróides, iniciados aos 35 anos acentuando-se aos 50 anos, momento em que ocorre a menopausa é o tema do estudo de Montilla et. al. Seu estudo revela que uma dieta com baixa ingestão de cálcio e excessivo consumo protéico pode comprometer ainda mais a osteoporose. ¹⁰

A ingestão exagerada de proteína pode propiciar perdas excessivas de cálcio. O estudo indica que uma dieta rica em cálcio na infância e adolescência aumentaria o pico da massa óssea, reduzindo assim o risco de Transtornos Biopsicossociais do Climatério,osteoporose décadas mais tarde e o incremento da ingestão de cálcio na dieta (1000-1200 mg), nas mulheres pós menopausais, retardariam eventuais perdas de cálcio ósseo.⁶

3.2 Carência estrogênica e fatores psicossociais.

Percebe-se que os sintomas característicos da menopausa, devido o esgotamento dos folículos ovarianos que ocorrem em todas as mulheres de meia idade, seguida da queda progressiva da secreção de estradiol têm afetado de 60 a 80% das mulheres. A sua maioria queixa de sintomas vasomotores, ressecamento vaginal, dispareunia e urgência miccional. Entretanto, apenas os dois primeiros, têm relação com o hipoestrogenismo.⁴

Uma questão se impõe: Há relação significativa entre as atitudes ou crenças acerca da menopausa e à sintomatologia climatérica? Tal associação é explicável por possíveis mecanismos psicossomáticos? Os autores respondem: "É reconhecido que as atitudes ou crenças femininas em relação à menopausa são fortemente influenciadas por fatores culturais. Assim, nas sociedades orientais, nas quais a menopausa é fator de valorização feminino, visto o envelhecimento estar associado à sabedoria e experiência, os sintomas climatéricos tendem a ser menos intensos ou mesmo ausentes. ⁴

No entanto, nas culturas ocidentais, em que a juventude feminina e a beleza são excessivamente valorizados, o envelhecimento é percebido de forma negativa, estando associado a maior proximidade da morte. Entre essas mulheres, a sintomatologia climatérica é freqüentemente mais intensa.⁴

Apoiado pelos autores, Lorenzi et. al., defendem que "o exercício físico estimula a secreção de endorfinas hipotalâmicas, substâncias estas envolvidas na termoregulação hipotalâmica, reduzindo os sintomas vasomotores". Salienta ainda que promove o fortalecimento muscular, a manutenção da mobilidade articular e da capacidade respiratória, além de menor acúmulo de gordura. A atividade física contribui ainda para a melhora da imagem corporal, aumentando a auto-estima feminina". ⁴

3.3 Tratamento e prevenção dos sintomas.

A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) tem sido apresentada como uma opção de tratamento e prevenção dos sintomas e doenças pós a menopausa. É recomendada para o alívio dos sintomas vasomotores, tratamento de atrofia vaginal e prevenção de osteoporose. ¹

Enfatizam Nahas et. al. que uma das principais causas é o sangramento irregular, mastalgia, náuseas, cefaléia, ganho de peso e retenção hídrica, além do medo de câncer de mama. A questão se apresenta: A TRH melhora as condições de saúde e de qualidade de vida da mulher?⁸

Segundo Zahar et. al. em realização a um estudo cujo objetivo foi comparar a qualidade de vida de mulheres após a menopausa usuárias e não usuárias de terapia hormonal. Relatam que as não usuárias de TRH usavam com maior freqüência o uso de antidepressivos por indicação médica. Em geral sentiam mais aliviadas quanto ao nervosismo, ansiedade, irritabilidade e insônia^.13

A pesquisa elaborou que a mulher menopausada que experimenta as ondas de calor (fogacho) e outros sintomas associados como sudorese noturna, levando à insônia e fadiga no próximo dia, e que pode apresentar sintomas emocionais ou físicos, é improvável que ela melhore com a TRH. Segundo Mori e Coelho, a "TRH é um método terapêutico polêmico". ⁷

Terapias alternativas naturais têm sido buscadas e seriam capazes de proporcionar os benefícios da TRH sem provocar efeitos colaterais e sem contraindicações, como exemplo o gérmen de soja (isoflavona). ⁷

Estudos evidenciam que a isoflavona diminui a intensidade e a freqüência dos sintomas vasomotores em mulheres na menopausa. A dieta rica em soja parece também ser benéfica para o sistema cardiovascular, pelo efeito favorável sobre o efeito lipídico.⁷

Os cânceres de mama, cólon, endométrio e ovário têm menor incidência nos países asiáticos quando comparados aos ocidentais. Em culturas de células de câncer de mama, a insoflavona demonstra efeito antiproferativo e inclui a inibição do sistema tirosinoquinase, a supressão da angiogênese e os efeitos antioxidantes. Porém, há uma grande dificuldade em modificar o hábito alimentar da mulher ocidental. Apesar da existência de isoflavonas do gérmen de soja em forma de cápsula, há poucas investigações sobre esta forma de administração.8

No estudo realizado por Nahas et. al., após dois meses de utilização de 60 mg/dia de soja, na forma glicosilada natural e de cápsula constatou-se a redução na freqüência de problemas típicos do climatério numa proporção de 12% a 44% respectivamente, revelando uma opção interessante como terapêutica alternativa para as mulheres menopausadas.⁸

3.4 Sistematização da assistência de enfermagem.

A Resolução COFEN-27212, dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) nas Instituições de Saúde Brasileiras:

_ O Conselho Federal de Enfermagem - COFEN, no uso de suas atribuições legais e regimentais, considera que a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/ doença, subsidiando ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade;

_ Artigo 3º - A Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/ cliente/ usuário, devendo ser composta por: histórico de enfermagem, exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição da assistência de enfermagem, evolução da assistência de enfermagem e relatório de enfermagem.¹¹

A enfermagem tem entre suas metas a preocupação de reduzir ou evitar as tensões biofísicas (dor, náuseas, frio, calor) e psicossociais (ansiedade, medo, pânico) das pessoas que ingressam no sistema de atendimento a saúde. Segundo Lorenzi et al. "atualmente as mulheres menopausadas representam, pela expectativa de vida que é de 70 anos, uma parcela significativa nos ambulatórios, onde cerca de 60 a 80 % destas referem a algum tipo de sintomatologia atribuída ao hipoestrogenismo". ⁴

Vivenciando um evento fisiológico, natural, marcante na fase da meia idade, Brunner e Suddarth, enfatizam que: "As enfermeiras podem encorajar as mulheres a visualizar a menopausa como uma alteração natural". [...] O ensino e o aconselhamento da paciente em relação a estilos de vida saudáveis, promoção da saúde e triagem são de primordial importância". ¹

tabela 1 –Instruções que devem ser apresentadas as pacientes com suspeita de sintomas referentes ao climatério, no momento da triagem.

 

Problemas	Diagnóstico de enfermagem	Assistência de enfermagem
1) ANSIEDADE	Fadiga caracterizada por libido comprometido	a) Esclarecer sobre as alterações da menopausa e descrevê-lo como um período normal na vida de uma mulher; b) Orientar quanto à diminuição das atividades que levam o estresse; c) Proporcionar um ambiente seguro, confortável, agradável; d) Organizar encontros com parceiros abordando o tema para melhor esclarecimento; e) Encaminhar ao profissional específico, caso os sintomas sejam agravados.
2)OSTEOPOROSE	Distúrbio do tecido musculoso esquelético - conectivo relacionada a nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais relacionada a ingestão dietética inadequada de cálcio, de proteína e de vitamina D.	a) Observar a ingestão recomendada de cálcio e vitamina D, inclusive suplementos de cálcio, quando prescritos para identificar o processo da osteoporose; b) Esclarecer a importância do exercício físico por 30 minutos, três a quatro vezes por semana para manter a boa saúde
3) NÁUSEAS	Náuseas caracterizadas por estar "doente do estômago" relacionado por irritação gastro-intestinais	a) Orientar dieta fracionada; b) Evitar a ingestão de alimentos ácidos; c) Orientar quanto à ingestão de líquidos (acima de 2 litros); d) Evitar repouso após as refeições; e) Encaminhar ao médico caso os sintomas se agravem.
4) FOGACHOS	Termorregulação ineficaz caracterizado por flutuações na temperatura corporal acima ou abaixo dos parâmetros normais relacionado ao envelhecimento	a) Orientar quanto ao uso de roupas livres; b) Esclarecer que as alterações de temperatura fazem parte desse período da vida da mulher; c) Orientar a realização de banho mais vezes ao dia.
5) INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO (ITU)	Risco de infecção do trato urinário relacionada às alterações atróficas da uretra.	a) Orientar a beber 6 a 8 copos de água diariamente e tomar vitamina C (500 mg), conforme prescrição médica), como um possível meio de reduzir a incidência (ITU); b) Orientar e relatar de imediato para o médico ou enfermeira responsável, qualquer sangramento, mesmo que seja mínimo, depois de 1 ano de amenorréia.
6)GANHO DE PESO	Risco para nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais relacionando a comer em resposta a sugestões internas (ex. ansiedade).	a) Orientar quanto à necessidade ou exercícios físicos comregularidade; b) Orientar para uma dieta nutritiva e o controle de peso aumentarão o bem estar físico e emocional; c) Encaminhar a nutricionista para controle de dieta e peso; d) Atentar para o cumprimento das orientações nutricionais; e) Encaminhar ao setor de psicologia para apoio.
7)INSÔNIA	Privação do sono caracterizado por ansiedade, irritabilidade relacionado a mudanças de estágios de sono e envelhecimento.	a) Realizar atividades menos estressantes no período próximo ao repouso; b) Manter o ambiente tranqüilo, livre de ruídos que possam interferir no sono; c) Atentar para repetição do quadro de insônia com freqüência; d) Encaminhar ao médico para suporte medicamentoso, se necessário.
8)MEDO	Medo caracterizado por auto-segurançadiminuída relacionada a estímulo fóbico.	a) Manter o parceiro atualizado em relação aos sintomas relacionados a esse período; b) Orientar para participação de atividades em grupo; c) Orientar quanto à procura de profissionais direcionados para o problema.
9) ESTRESSE	Aumento das queixas físicas relacionado à ansiedade e estresse.	a) Estimular atividades que proporcionem prazer; b) Incentivar o auto-cuidado valorizando a auto-estima;C) Proporcionar o envolvimento em atividades externas como benefício na redução da ansiedade e tensão
10) ISOLAMENTO	Interação social afetada correlacionada a efeitos comportamentais.	a) Promover eventos na comunidade com assuntos direcionados ao climatério para esclarecimentos sobre o assunto; b) Descrever essa fase da vida como marcada por potencial de conhecimento intelectual pessoal e de comprometimento e iniciação em novas atividades; c) Inferir as alterações que freqüentemente ocorrem na meia vida: afastamento dos filhos, envelhecimento, dependência dos pais, possível perda de parentes e outros.

11) DISFUNÇÃO SEXUAL

Padrões de sexualidade

ineficazes.

a) Esclarecer que a atividade sexual

freqüente ajuda a manter a

elasticidade da vagina;

b) Orientar quanto ao uso de

lubrificantes diminuindo o

desconforto, evitando a dispareunia

(relação sexual dolorosa);

c) Orientar quanto ao tono diminuído

da musculatura perineal,

encorajando a praticar exercícios

perineais como parasse a micção:

manter por 5-10 segundos e soltar:

repetir com freqüência durante o dia.

4.CONSIDERAÇÕES FINAIS:

Independente da definição (menopausa ou climatério), esta etapa de vida da mulher não tem sido apresentada e tratada por alguns agentes da saúde como natural e sim associada a uma doença, transformando as queixas ouvidas nas consultas ginecológicas em tratamento à base de hormônios e antidepressivos.

Este estudo enfatizou a importância de uma assistência às mulheres na menopausa, que pela natureza óbvia, caracterizada pela deficiência hormonal, apresenta alterações fisiológicas e comportamentais que podem interferir na qualidade de vida.

E que, devido ao aumento de expectativa de vida da mulher, se insere um urgente estímulo a investigações sobre o fenômeno, com apoio governamental e pessoal proporcionando uma melhor atenção clínica, onde o cuidador e a paciente possam compreender que o evento da menopausa implica questões muito peculiares e que existe grande diversidade nas maneiras individuais de lidar com esse momento de vida e que a aceitação da menopausa contribui para uma menor sintomatologia climatérica.

Visto que atualmente no contingente de atendimento à mulher menopausada o profissional de enfermagem é co-participante. Pacientes que geralmente apresentam crenças variadas sobre o envelhecimento se beneficiariam com informações sobre as alterações fisiológicas que estão experimentando, ou seja, as alterações biopsicossociais, que interferem na sua qualidade de vida, buscando formas de vivenciar estes sintomas com hábitos mais saudáveis. Sendo assim estabeleceu-se que a assistência de enfermagem deve ser direcionada para possibilitar a intervenção da equipe de saúde com maior segurança e eficácia, perpassando a maioria das ações desenvolvidas como parte integrante dos serviços de atenção à mulher.

Cabe a ela uma atuação bem maior que a assistência, e o amplo leque de atividades desempenhadas, determinando, inclusive, a qualidade das ações desenvolvidas por outros profissionais da equipe de saúde. Para isso foram elaborados onze problemas de enfermagem e seus respectivos cuidados que servirão para embasamento da mulher com transtornos biopsicossociais do climatério.

Espera-se que este estudo traga algumas contribuições ao trabalho dos profissionais de enfermagem nas organizações de atendimento a saúde, oferecendo uma maior consistência teórica e técnica, quanto ao entendimento da mulher no climatério. Esta que deveria ser uma fase biologicamente natural é influenciada, semdúvida, por uma cultura ocidental, estabelecendo um período crítico que abala a estrutura emocional associada à física, já pré-determinada pela idade, e de uma vida social não sadia na mulher de meia-idade.

5. REFERÊNCIAS:

1.Smeltzer, S.; Bare, B.. Tratado de Enfermagem médico-cirúrgico. Editora Guanabara Koogan S.A. 10ª edição; Volume 3; 2006.

2. Campos HH, Bittencourt LRA, Haida MA, Tufik S, Bacarat EC. Prevalência de distúrbios do sono na pós-menopausa. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2005; 27(12): 731-736.

3. IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Síntese dos indicadores sociais. Estudos & Pesquisas – Informação demográfica e sócio-econômica no 11, 326 pgs; 2002.

4. Lorenzi DRS, Danelon C, Saciloto B, Padilha Jr. I. Fatores indicadores da sintomalogia climatérica. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2005; 27(1): 12-19.

5. Marconi, M.; Lakatos, E.M. Técnicas de pesquisa. 4 ed, São Paulo: Atlas, 1999

6. Montilla RNG, Aldrighi JM, Marucci MFN. Relação cálcio/proteína da dieta de mulheres no climatério. Revista da Associação Médica Brasileira 2004; 50(1): 52-4.

7. Mori E, Coelho VLD. Mulheres de Corpo e Alma: Aspectos Biopsicossociais da Meia Idade Feminina. Psicologia: Reflexão e Crítica 2004; 17(2):177-187.

8. Nahas EAP, Nahas Neto J, Luca LA, Traiman P, Pontes A, Dalben I. Efeitos da Isoflavona sobre os Sintomas Climatéricos e o Perfil Lipídico na Mulher em Menopausa. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2003; 25(5):337- 343.

9. Nahas EAP, Lindsey SC, Vemura G, Nahas Neto J, Dalben I, Véspoli HL, Luca LA. Influência da terapêutica hormonal prévia sobre os indicadores de prognóstico do câncer de mama em mulheres na pós-menopausa. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2005; 27(1): 112-127.

10. Soares CN. Insônia na menopausa e perimenopausa – características clínicas opcões terapêuticas. Revista de Psiquiatria Clinica 2006; 33(2):103-109.

11. Resolução COFEN – 272/ 2002. Dispõe sobre a sistematização da assistência de enfermagem (SAE) nas instituições de saúde brasileiras. 27 de Agosto de 2002.

12. Veras AB, Rassi A, Valença AM, Nardi AE. Prevalência de transtornos depressivos e ansiosos em uma amostra ambulatorial brasileira de mulheres na menopausa. Revista de Psiquiatria Clinica 2006; 28(2):130-134.

13. Zahar SEV, Aldrishi JM, Pinto Neto AM, Conde DM, Zahar LO, Russomano F. Qualidade de vida em usuárias de terapia de reposição hormonal. Revista da Associação Médica Brasileira 2005; 51(3):133-138.