Ascaris lumbricoides

1. INTRODUÇÃO

1.1. Ascaris lumbricoides

As enfermidades parasitárias são apontadas, principalmente, como indicadores de desenvolvimento socioeconômico de um país e um freqüente problema de saúde pú-blica desencadeando, além de problemas gastrointestinais, baixo rendimento corporal e conseqüente atraso no rendimento escolar (PINHEIRO et al., 2007). Em nosso país, o número de indivíduos com algum tipo de enteroparasitose é sabidamente elevado prin-cipalmente em populações pediátricas (0-5 anos) e crianças em idade escolar (SANTOS et al., 2006).
A Ascaridíase é a mais freqüente parasitose humana (REY, 2001). O Ascaris lumbricoides, parasita nematelminto da classe dos nematóides, conhecido como "lom-briga", causa infecção intestinal em humanos, em geral assintomática ou com poucos sintomas, como dor abdominal, diarréia, vômitos e anorexia. Em infecções maciças pode causar importantes complicações, como deficiência nutricional, pneumonite, obstrução intestinal e dos ductos pancreático e biliar, entre outras, algumas vezes fatais (IN-NOCENTE et al.; 2008).

1.2. Morfologia

O estudo da morfologia deste parasito deve ser feito observando-se as fases evo-lutivas do seu ciclo biológico, isto é, os vermes adultos macho e fêmea (Figura 1) e os ovos férteis e inférteis (Figura 2). É importante lembrar que o tamanho dos exemplares de A. lumbricoides está na dependência do número de parasitos albergados e do estado nutricional do hospedeiro (NEVES et al.; 2008).
- Machos: Quando adultos, medem cerca de 20 a 30 cm de comprimento e apre-senta cor leitosa. A boca ou vestíbulo bucal está localizado na extremidade anterior, e é contornado por três fortes lábios com serrilha de dentículos e sem interlábios. Á boca, segue-se o esôfago musculoso e, logo após, o intestino retilíneo. O reto é encontrado próximo à extremidade posterior. Apresenta testículo filiforme e enovelado, que se dife-rencia em canal deferente, continua pelo canal ejaculador, abrindo-se na cloaca, locali-zada próximo à extremidade posterior. Apresenta ainda dois espículos iguais que funci-onam como órgãos acessórios da cópula. A extremidade posterior fortemente encurvada para a face ventral é o caráter sexual externo que o diferencia facilmente da fêmea (NEVES, 2005).
- Fêmeas: Medem cerca de 30 a 40 cm, quando adultas, sendo mais robustas que os exemplares machos. A cor, a boca e o aparelho digestivo são semelhantes aos do macho. Apresentam dois ovários filiformes e enovelados que continuam como ovidutos, diferenciando em úteros que vão se unir em uma única vagina, que se exterioriza pela vulva, localizada no terço anterior do parasito. A extremidade posterior da fêmea é reti-línea (REY, 2001).
- Ovos: Originalmente são brancos e adquirem cor castanha devido ao contato com as fezes. São grandes, com cerca de 50µm de diâmetro, ovais e com cápsula espes-sa, em razão da membrana externa mamilonada, secretada pela parede uterina e formada por mucopolissacarídeos. A essa membrana seguem-se uma membrana média constituída de quitina e proteína e outra mais interna, delgada e impermeável à água constituída de 25% de proteínas e 75% de lipídios. Esta última camada confere ao ovo grande resis-tência às condições adversas do ambiente. Resiste até 1 ano no solo. Internamente, os ovos dos ascarídeos apresentam uma massa de células germinativas. Freqüentemente, podemos encontrar nas fezes ovos inférteis. São mais alongados, possuem membrana mamilonada mais delgada e o citoplasma granuloso (NEVES et al.; 2008).
A ascaridíase ocorre principalmente em climas tropicais e subtropicais. São cosmopolitas. Preferem solos arginosos úmidos e aerosos. São geo-helmintos, ou seja, a maturação de ovos ou larvas se faz no solo (MELO et al., 2004).










Figura 1.Vermes adultos de Ascaris lumbricoides:A-Macho (extremidade posterior encurvada). B- Fêmea (extremidade posterior reta).
Fonte: http://www.brasilescola.com/upload/e/ascaridiase.jgp (2008)

Figura 2. Ovos de Ascaris lumbricoides: A - Ovo fértil (Membrana externa mamilonada, média e interna). B- Ovo infértil (Alongados, membrana mamilonada mais delgada e citoplasma granuloso).
Fonte: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/2636.htm (2010).

2. HÁBITAT

Em infecções moderadas, os vermes adultos são encontrados no intestino delga-do, principalmente no jejuno e íleo, mas, em infecções intensas, estes podem ocupar toda a extensão do intestino delgado. Machos e fêmeas vivem juntos. Podem ficar presos à mucosa, com auxílio dos lábios ou migrarem pela luz intestinal (NEVES, 2005).

2.1. Ciclo Biológico

O ciclo biológico do Ascaris lumbricoides (Figura 3) é do tipo monoxênico, isto é, possuem um único hospedeiro. Cada fêmea fecundada é capaz de colocar, por dia, cerca de 200 mil ovos não-embrionados, que chegam ao ambiente juntamente com as fezes. Em condições favoráveis, como umidade, oxigenação e temperatura adequada, esses ovos tornam-se embrionados em 15 dias. Há multiplicação das células germinati-vas, formando a primeira larva (L1). A seguir ocorre a evolução para larva rabditóide (L2), e em seguida para larva filarióide L3 (REY, 2001). A transmissão se dá pela in-gestão de ovos contendo L3 junto com água e alimentos (PITTNER et al., 2007). No estômago, a casca se rompe e a larva vai para o intestino e migra para o ceco. Penetra na parede intestinal, cai na circulação, vai para o fígado, coração, e pulmão. Nos capilares pulmonares sofre metamorfose, de L3 para L4. L4 rompe os capilares e cai nos alvéolos, sofrendo outra metamorfose e se transformando em L5, de 1,5 mm. L5 então sobe a árvore brônquica e pode ser eliminada junto com o catarro ou engolida e ir para o estô-mago. Depois vai para o intestino e no jejuno-íleo se transforma em adultos jovens. Com 60 dias alcançam a maturidade sexual, tornando-se adultos. Desde a ingestão até a eliminação dos ovos leva de 2 a 2,5 meses (DOHMS, 2008).


Figura 3. Ciclo biológico do Ascaris lumbricoides.
Fonte: http://antenabio.blogspot.com (2009).


2.2. Diagnóstico

Os diagnósticos podem ser feitos de duas maneiras o clínico que é mais difícil e demorado, pois, leva em consideração os sintomas apresentados pelo paciente e o labo-ratorial que é a pesquisa de ovos nas fezes, por método da sedimentação espontânea (DOHMS, 2008). Existe ainda a possibilidade de diagnóstico de Ascaris pela realização de EPF (Exame Parasitológico de Fezes) pelo método de Kato-Katz (MELO et al., 2004).
No procedimento para coleta de fezes, o paciente deve ser orientado a utilizar um frasco limpo e seco, identificá-lo, anotar o horário da coleta, e o material deve ser transportado imediatamente ao laboratório ou então fixado e conservado em geladeira a 4° C. Os fixadores usados são o álcool polivilínico (para trofozoítos) e o formol a 10% ou MIF (mertiolato, iodo e formol) para ovos ou cistos. (MELO et al., 2004).
É possível também a visualização dos vermes adultos eliminados por vômito ou fezes. (MELO et al., 2004). É importante identificar a verminose em questão, a fim de tratar e prevenir infecções parasitárias, com o intuito de evitar prováveis epidemias e formação de novas áreas endêmicas (PITTNER et al., 2007).
No leucograma pode ser evidenciado eosinofilia nos casos de ascaridíase (MELO et al., 2004).
Na realização do EPF para diagnóstico laboratorial, pode ser utilizado o método de sedimentação espontânea, que foi descrito por Lutz em 1919, no Brasil, e padroniza-do por Hoffman, Pons e Janer, em 1934, em Porto Rico. De fácil execução e baixo cus-to, é o mais utilizado nos laboratórios clínicos e em inquéritos epidemiológicos (LIMA et al., 2008).
No procedimento é necessário transferir de 2 a 4 g de fezes, em um frasco de Borrel e desmanchá-los em água, com um bastão de vidro ou plástico. Em seguida coar a emulsão através de gaze ou de uma tela para dentro de um cálice cônico e completar o volume do cálice juntando mais água e misturando bem seu conteúdo. Logo após, aguardar a sedimentação por uma hora ou mais, derramar o líquido sobrenadante e subs-tituí-lo por água limpa, ressuspendendo o sedimento. Com o auxílio de uma pipeta Pausteur, retirar pequena amostra de sedimento do vértice do cálice, colocá-lo sobre uma lâmina de microscopia, cobrir com lamínula e juntar um pouco de Lugol para iden-tificação ao microscópio (REY et al.,2008).
Atualmente, para otimizar a rotina laboratorial, facilitar a coleta, o transporte e garantir a qualidade dos resultados, os EPFs são realizados com o auxílio do Coprotest, (Figura 4), que é um sistema fechado, sem contato direto com a amostra, eliminando o mau odor e o manuseio das fezes. Sua metodologia é mais rápida, prática e higiênica.












Figura 4: Coprotest
Fonte: www.uni-farmacentrooeste.com.br/UNI_FARMA.pps

O método de Kato também é utilizado, sendo bastante eficiente e recomendado pela Organização Mundial de Saúde. (NEVES et al., 2008). Esse método foi descrito por Kato e Miura, em 1954, que idealizaram a tamisação das fezes em tela, para reter os detritos de maiores dimensões (LIMA et al., 2008). O mesmo consiste no exame de um esfregaço espesso de fezes, sob uma lamínula de celofane molhável embebido em glice-rina. A glicerina promove a clarificação da matéria fecal, tornando-a transparente e permitindo melhor visualização dos ovos de casca grossa aí presentes, mas não ovos e cistos de outros parasitos intestinais (REY et al.,2008).
Em seguida surgiram modificações da técnica de Kato, destacando-se a de Katz e cols, que tornou o método quantitativo, quando passou a analisar uma quantidade de-terminada de fezes e se contar o número de ovos existentes na lâmina; a partir daí, cal-cula-se o número de ovos por grama de fezes que o paciente está eliminando e, indire-tamente, pode-se fazer idéia aproximada do número de helmintos presente no intestino (LIMA et al., 2008).
Alguns fatores podem fazer variar a exatidão da contagem, podemos citar o vo-lume de fezes realmente eliminado pelo paciente e também a quantidade de fibras e de água contida nas fezes. Evidentemente, o método não se aplica a fezes líquidas (REY et al.,2008).
Deve-se ressaltar que em infecções exclusivamente com vermes fêmeas, todos os ovos expelidos serão inférteis, enquanto que em infecções somente com vermes machos o exame de fezes será conseqüentemente negativo (NEVES et al., 2008).
Os ovos de Ascaris conservam-se bem por semanas ou meses. Os resultados ob-tidos podem variar de um dia para outro em função da irregularidade com que são pos-tos e eliminados os ovos. Também conseqüências da fibrose intestinal, que se apresenta nos casos de pacientes crônicos, e dificulta a expulsão dos ovos através da mucosa in-testinal (REY et al.,2008).

2.3. Patogenia

A contaminação por verminoses podem acometer a saúde das pessoas trazendo-lhes serias complicações a vida. Desta maneira, observa-se que o indivíduo que adquiri verminoses esta sujeito a sintomas como má-absorção, anemia, desenvolvimento de uma menor capacidade de trabalho, baixo rendimento escolar (VINHA, 1976), diarréia, cólicas, desenvolvimento físico e mental lento e em alguns casos pode levar a morte (CORREIA et al., 2005).
Em muitos casos a parasitose é assintomática principalmente em crianças, os sintomas geralmente acontecem quando há uma infecção mais numerosa de vermes ou larvas, ou localizações migratórias anômalas (MELO et al., 2004).
A ação patogênica geralmente se desenvolve em duas etapas: durante a migração das larvas e quando o verme adulto encontra-se em seu hábitat definido. Desta forma a lesão dependerá do número de larvas, do tecido e da sensibilidade do hospedeiro (REY, 2008).
Na fase de invasão larvária, a importância das lesões depende do número de larvas do tecido, onde se encontrem a sensibilidade do hospedeiro. Em alguns casos pode haver aumento de volume do fígado, pois no fígado, quando são encontradas numerosas formas larvares, podem ser vistos focos hemorrágicos e de necrose que futuramente estarão fibrosados (NEVES et al., 2008).
A passagem das larvas pelos pulmões pode provocar a pneumonite larvária que é a síndrome de Loeffler, na qual o paciente apresenta febre, tosse seca, dispnéia e eosinofilia (MELO et al., 2004). O exame radiológico apresenta os campos pulmonares semeados de pequenas manchas isoladas que desaparecem isoladamente espontaneamente dentro de poucos dias (REY et al., 2008).
Os vermes possuem ação esfoliativa, pois consomem em grande quantidade proteínas, carboidratos, lipídios e vitaminas A e C, levando os pacientes ao quadro de subnutrição (NEVES et al., 2008).
Em alguns casos quando as lesões pulmonares são graves podem causar broncopneumonia, podendo ser fatal para crianças muito novas e em indivíduos com hipersensibilidade pode desencadear crises de asma (REY et al., 2008). A ação irritativa desenvolvida por esses helmintos sobre a parede intestinal e seu acúmulo em volumosos novelos conduz algumas vezes a produção de espasmos e provoca a obstrução intestinal. As crianças são mais propensas a esse tipo de complicação, causada principalmente pelo menor tamanho do intestino delgado e pela intensa carga parasitária (NEVES et al., 2008).
A semi-obstrução intestinal por A. lumbricoides ocorre geralmente em desnutridos, provocando no paciente cólica, distensão abdominal, anorexia, desidratação e vômito as vezes, sendo comum às crianças eliminarem vermes pela boca, narinas e ânus. Além disso, a A. lumbricoides pode ter localização ectópica gerando algumas complicações durante a migração como apendicite, pancreatite hemorrágica; colestase e colangite; abscesso hepático e asfixia (MELO et al., 2004). Esse verme pode provocar otite tanto na trompa de Eustáquio como no ouvido médio (DOHMS, 2008)
Pessoas hipersensíveis podem ter manifestações alérgicas diversas, como urticária, edemas ou crises de asma brônquica. Outros sintomas atribuídos à ação tóxica, à hipersensibilidade ou a fenômenos de irritação nervosa costumam ser relacionados com o parasitismo por Ascaris, convulções, crises epileptiformes, meningite entre outros. (REY et al., 2008).

3. TRATAMENTO

No mercado atual, dispõe-se de alguns medicamentos eficientes para o tratamento da ascaridíase, no qual, depende do preço, uso individual ou coletivo, uso contra vários helmintos ou apenas áscaris. Os principais fármacos são: Pirantel, Mebendazol, Levamisol, Piperazina e Nitazoxanida. (NEVES et al., 2008).
O Pirantel é um produto sintético (tetraidropirimidina), apresentando-se como um pó cristalino, amarelo, insolúvel na água e muito pouco absorvível pelo intestino. Ele bloqueia a atividade neuromuscular, com produção de paralisia espástica do helminto. Administrado como dose única, oral, de 10mg por quilo de peso do individuo, cura perto de 100% dos casos de ascaridíase.
É bem tolerado pelos pacientes, mas pode produzir como efeito colateral: náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, bem como sensação de vertigem.
Já o Mebendazol é um composto benzimidazólico que age sobre as tubulinas e causa o desaparecimento dos microtúbulos celulares. Por esse mecanismo fica bloqueado o transporte de grânulos de secreção e a movimentação de organelas, nas células epiteliais do intestino dos nematoides. No Ascaris, essa ação é 250 a 400 vezes mais intensa. O Mebendazol é um pó branco-amarelado, pouco solúvel na água e na maioria dos solventes orgânicos. A dose recomendada é de 100mg de mebendazol duas vezes por dia durante três dias e indefere para idade. Em geral a taxa de cura é de 100% e não há efeitos tóxicos e ou colaterais.
O Levamisol é um anti-helmintico de largo espectro do mesmo grupo que o mebendazol. A posologia recomendada é de 2,5mg por KG de peso em dose único.
A Piperazina é a dietilenodiamina que sob a forma de hexaidrato, citrato, fosfato, adipato ou tartarato, constituium ascaricida em uso a mais de quatro séculos. As doses utilizadas são de 100mg do hexaidrato de piperazida, 104mg de fosfato, 120mg de adipato, 125mg de citrato. Este medicamento é contra-indicado em pacientes com lesões renais, hepáticas e neurológicas. Pode causar reações como incoordenação motora, vertigem, debilidade muscular. (REY et al., 2008).

3.1. Epidemiologia

A epidemiologia é uma independência de fatores humanos, ambientais e ligados à biologia do helminto.
Em relação aos fatores humanos pode-se afirmar que a ascaridiose é uma doença feita ou mantida pela própria espécie totalmente dependente de nós, pois em países em que as condições de saneamento básico são adequadas, incidência da doença reduziu drasticamente. Já em regiões onde falta serviço de esgoto ou péssimos hábitos de higiene básica fazem do peridomicilio um foco perfeito fechando o ciclo: parasito meio ambiente  hospedeiro. (NEVES et al., 2008).
A prevalência mundial esta em torno de 30% porem de maneira muito desigual. No Brasil a prevalência geral é de 36,7% mostrando declínio nos anos sucessivos. Na Amazônia as taxas foram superiores a 60%, no nordeste oscilam entre 35% e 50% e no sul do país as taxas são inferiores a 30%.(REY et al., 2008).

3.2. Profilaxia

As medidas profiláticas podem ser específicas e gerais. As medidas específicas são tratamento em massa da população positiva, durante três anos consecutivos. Já as medidas gerais apresentam um resultado mais abrangente e mais efetivo do que o uso das medidas citadas. Estas, por sua vez, baseiam-se nos seguintes aspectos:
Educação sanitária em massa das comunidades; Incentivo para a participação das pessoas em busca de soluções para problemas da comunidade; Busca de novas oportunidades econômicas para a comunidade; instalação de tratamento de agua e esgoto com destinação correta dos efluentes sanitários. (NEVES et al., 2008).





REFERÊNCIAS

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ACESSO ELETRÔNICO

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