Allternativas de tratamento para ronco e apneia do sono.

Autor: ITO, Fausto Alves - Dentista Especialista em Anatomia Aplicada da Cabeça (ICB–USP); Diretor da ITO^® Clínica (RJ) – Ronco e Apneia do Sono; Membro da Associação Brasileira do Sono (SP).

Tel. (21) 2512 5151.

Title: Treatment strategies to snoring and sleep apnea.

Abstract: The author presents a literature review of the surgical and non-surgical treatment alternatives for snoring and obstructive sleep apnea and with focus in the mandibular advancement devices.

Key words: sleep disorders, snoring, sleep apnea, treatment, oral appliances, CPAP, polissonograph.

INTRODUÇÃO

O sono é um estado fisiológico e cíclico na vida de grande diversidade de espécies do reino animal podendo ser manipulado, mas não evitado. É fundamental para a preservação das condições homeostáticas, para o funcionamento psíquico e considerado uma necessidade vital. Suas funções exatas ainda não foram descritas pela ciência, todavia a privação do sono ou o sono anormal resulta em diversos distúrbios e patologias que reforçam seu papel essencial na manutenção da vida. Apresenta variações quanto à distribuição dos estágios e ao ritmo circadiano conforme a faixa etária, podendo ser mais fragmentado na população idosa.

A estrutura do sono é composta de 5 fases: estágios 1, 2, 3, 4 do sono lento ou NREM (Non Rapid Eyes Moviment = sem movimentos oculares rápidos) e sono paradoxal ou REM (Rapid eyes moviment = movimentos oculares rápidos). Estes estágios são cíclicos e progridem do estágio 1 NREM ao sono REM. Em adulto que dorme cerca de 7 a 8 horas, ocorrem cerca de 4 a 6 ciclos por noite, sendo necessários cerca de 70 a 120 minutos para completar cada ciclo, entretanto, algumas pessoas necessitam de um número menor de horas de sono (dormidores curtos) e outros necessitam de mais horas (dormidores longos) para se restabelecerem física e mentalmente.

A síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) se caracteriza por repetidas obstruções das vias aéreas superiores que resultam em episódios de pausas respiratórias, diminuição da oxigenação sangüínea e fragmentação do sono. A SAHOS está associada com a sonolência excessiva diurna, acidentes de trânsito e de trabalho, problemas sociais e conjugais, além da queda na qualidade de vida.

O objetivo deste estudo é apresentar alternativas de tratamento para o ronco e a síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS).

EPIDEMIOLOGIA

A SAHOS acomete cerca de 2% da população feminina e 4% da população masculina, com pico de incidência situado entre 40 e 60 anos. Apresenta alta taxa de morbidade e mortalidade, sendo considerada problema de saúde pública devido às conseqüências cardiovasculares e aos riscos de acidentes ocupacionais e automobilísticos em decorrência da sonolência excessiva diurna. Está relacionada com a má qualidade de vida do paciente acometido, com deterioração dos aspectos neurocognitivos, refletindo negativamente no relacionamento familiar, social e no ambiente de trabalho.

Dentre as entidades mórbidas mais freqüentes nessa síndrome estão a hipertensão arterial sistêmica, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.

A faixa etária, condição hormonal e o sexo são fatores relevantes nessa síndrome, uma vez que estas variáveis podem estar relacionadas com diversas causas, sintomas e conseqüências, devido à complexidade dos mecanismos neuronais que envolvem o fenômeno sono e a patogênese da apneia.

QUADRO CLÍNICO

As manifestações clínicas da SAHOS mais freqüentes e suas conseqüências são descritas a seguir: 1) despertares freqüentes (fragmentação do sono), 3) ronco alto e intenso, 4) apneias, 5) déficits neurocognitivos (memória, atenção, concentração, reflexo), 6) sonolência excessiva diurna, 7) cefaléia matinal, 8) alterações comportamentais e de humor, 9) hipertensão arterial sistêmica (HAS) 10) problemas sexuais (impotência), 11) policitemia, 12) estresse oxidativo, entre outros.

DIAGNÓSTICO – POLISSONOGRAFIA (PSG)

A polissonografia é um exame quantitativo específico - padrão ouro - para os distúrbios respiratórios do sono. Fundamenta-se no registro eletroencefalográfico, eletroculográfico, eletrocardiográfico (ECG), eletromiográfico não invasivo do mento e membros, registro das medidas do fluxo oronasal, do movimento toracoabdominal e registro da oximetria de pulso, além de outros registros adicionais como pressão esofágica.

O histórico de ronco alto com sonolência excessiva diurna, associado ao excesso de peso, justifica a requisição de um estudo polissonográfico cuja acurácia e interpretação é de responsabilidade médica.

A PSG possibilita caracterizar o índice de apneia e hipopneias (IAH), a dessaturação da oxihemoglobina, os microdespertares, as porcentagens dos estágios, o ECG, o registro do ronco e da posição corporal. A Academia Americana de Medicina do Sono classifica a PSG de acordo com seus diferentes níveis de resolução:

• Nível I (PSG padrão),
• Nível II (PSG portátil),
• Nível III (sistema portátil modificado para diagnóstico da SAHOS): só se analisa as variáveis cardiorespiratórias;
• Nível IV (registro contínuo de 1 ou 2 parâmetros); registra-se a oximetria de pulso e mais um canal respiratório (fluxo aéreo e ronco).

O critério diagnóstico para a SAHOS refere-se à presença de cinco ou mais episódios de apneia e hipopneia (IAH) por hora de sono acompanhado de diminuição da saturação de oxigênio sanguíneo menor que 85%. O diagnóstico pode ser complementado por meio de análise cefalométrica, fibroscopia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética e exames clínicos específicos como o teste de Mallampati modificado, por exemplo.

Classificação da SAHOS pelo índice de apneia e hipopneia (IAH):

• Ronco < 4,9
• SAHOS Leve 5 – 15
• SAHOS Moderada 15,1 - 30
• SAHOS Grave > 30

Fonte: American Sleep Disorders Association (1995).

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO

Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à obstrução das vias aéreas superiores durante o sono, formam o alicerce para o tratamento do ronco e da SAHOS.

Sumariamente, as modalidades de tratamento buscam:

• elevar a pressão na faringe acima da pressão obstrutiva;
• reduzir a pressão obstrutiva;
• aumentar a atividade muscular das vias aéreas superiores para ampliar o conduto faríngeo e permitir uma ventilação adequada durante o sono.

As medidas terapêuticas a serem tomadas irão depender da gravidade, podendo variar desde: 1) Medidas comportamentais, emagrecimento e higiene do sono 2) utilização do CPAP (Aparelho de Pressão Aérea Positiva Contínua), 3) utilização de aparelhos bucais, 4) cirurgias e 5) terapias combinadas, como descrito a seguir.

1) Medidas Comportamentais:

1.1) Posição Corporal

Alguns estudos Yildirim et al (1991); Pae et al (1994); Lowe et al (1996) constataram que alterações no posicionamento do corpo têm influência sobre a estrutura das vias aéreas superiores. De acordo com dados polissonográficos, pacientes que dormem em decúbito dorsal apresentam roncos mais intensos e piora no quadro de apneia por hora de sono. Desta forma, é recomendado ao paciente dormir na posição de decúbito lateral. Pode-se ainda orientar o mesmo a manter a cabeceira da cama inclinada cerca de 15 centímetros.

1.2) Relação entre obesidade e a SAHOS

A obesidade está se tornando o maior problema de saúde da sociedade moderna. Em obesos grau III (mórbidos), com índice de massa corporal (IMC) igual ou superior a 40 kg/m², a incidência de SAHOS chega a ser cerca de 12 a 30 vezes maior quando comparados a pacientes com peso normal. Essas condições aumentam o risco de desenvolver diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica, as quais favorecem o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. A redução de peso é o tratamento ideal para esses casos, embora a taxa de sucesso a longo prazo seja considerada pequena quando avaliamos a cooperação dos mesmos. A redução de peso, isoladamente, possui apenas efeito parcial principalmente quando consideramos a gravidade da apneia.

1.3) Álcool, benzodiazepínicos e tabagismo

As bebidas alcoólicas e drogas benzodiazepínicas devem ser suspensas para evitar a redução do reflexo de despertar, que ocorre durante as pausas respiratórias, devido à depressão que provocam no sistema nervoso central. Em adição, deve-se estimular também a descontinuação do uso de tabaco, devido à possibilidade de provocar edema e disfunção das vias aéreas superiores, o que aumenta a resistência ao fluxo aéreo. Essas substâncias, além de induzirem sono não reparador, aumentam a freqüência e a duração das apneias, principalmente quando em decúbito dorsal, além de suscitar predisposição ao desenvolvimento de dependência química.

1.4) Higiene do Sono

A higiene do sono consiste de algumas atitudes e medidas práticas saudáveis que visam a promoção de sono contínuo e eficiente e que seja capaz de evitar a sonolência diurna no dia seguinte. A seguir descreveremos algumas orientações que devem ser passadas ao paciente de forma verbal e escrita para modificar hábitos inadequados com relação ao sono:

a) regularidade na hora de deitar e de despertar;

b) adequação do tempo em que se permanece na cama em relação ao tempo necessário para manter o sono adequado para cada pessoa;

c) exercícios físicos devem ser evitados próximo ao horário de dormir, porém mantidos regularmente todos os dias;

d) alimentação leve com intervalo mínimo de 2 horas antes de se deitar;

e) evitar o uso de substâncias que contenham cafeína e/ou nicotina por no mínimo 4 horas antes de dormir;

f) limitar ao mínimo o consumo de bebidas alcoólicas;

g) adequar o ambiente para favorecer o sono repousante com controle de temperatura, cortinas blackout.

2) Método físico-mecânico (CPAP)

Existem alguns tipos de aparelhos de compressão de ar, tais como o CPAP, que foi adaptado e introduzido por Sullivan, em 1981, para tratar a SAHOS. Caracteriza-se por um método físico-mecânico de ar comprimido, utilizando máscara nasal, que tem por princípio manter a pressão positiva e contínua nas vias aéreas, para desobstruir a passagem de ar durante o sono. Apesar de eficiente, apresenta baixa adesão a longo prazo.

3) Aparelhos Bucais

Historicamente, os parelhos bucais são derivados do monobloco idealizado pelo francês Pierre Robin, em 1934, que utilizava a técnica do avanço mandibular para tratar de pacientes jovens com displasias faciais associada à dificuldade respiratória. Somente a partir da década de 80 que a Odontologia voltou a se interessar pela metodologia de Robin, quando alguns pesquisadores europeus provaram, por meio de polissonografia, que a mudança no posicionamento mandibular demonstrou ser eficaz para tratar o ronco e a SAHOS. Como consequência, o interesse na terapia com os aparelhos bucais, , aumentou acentuadamente e vários dispositivos foram desenvolvidos, registrados em órgãos federais ou possuem certificação do Foods and Drugs Administration - FDA 510k para tratamento do ronco e da SAHOS.

O objetivo dos aparelhos bucais de avanço mandibular é anteriorizar a mandíbula para evitar que a língua deslize em direção a garganta e obstrua a passagem de ar durante o sono. Dependendo da forma como o avanço mandibular é conduzido podemos classificar esses dispositivos:

1. Aparelhos Fixos: avanço mandibular imediato em passo único. Não permite a regulagem do avanço e fixa a mandíbula nos sentidos vertical e horizontal. Ex. Monobloco;
2. Avanço Ajustável: permite a graduação do avanço e movimentos mandibulares laterais restritos. Ex. Klearway;
3. Avanço Dinâmico: permite a graduação do avanço com liberdade mandibular. Ex. Aparelho ITO^®.

Os aparelhos bucais são indicados para tratamento do ronco e da SAHOS leve e moderada, sendo considerados a primeira escolha para esses distúrbios desde 1995 quando a American Sleep Disorders Association os reconheceu como alternativa eficaz à terapia com o CPAP.

É importante esclarecer que em casos de SAHOS grave, os aparelhos bucais também podem ser utilizados desde que outras modalidades terapêuticas tenham sido contra-indicadas ou recusadas.

3.1) Princípio de ação dos aparelhos de avanço mandibular (AAM)

As principais estruturas ósseas do complexo craniofacial que influenciam na patência das vias aéreas superiores são: a mandíbula e o osso hióide. A anteriorização mandibular, realizada pelos AAM, aumenta a atividade dos músculos genioglosso e pterigóideos laterais transmitindo tensões à musculatura supra e infra-hióidea, que, por conseqüência, irá proporcionar um posicionamento ântero-superior do osso hióide em relação a coluna cervical e ampliará a luz do conduto faríngeo. Essa nova situação anatômica é capaz de reduzir a vibração dos tecidos moles da orofaringe e assim, permitir a ventilação adequada durante o sono.

Inúmeros estudos publicados na literatura, por análise cafalométrica, têm demonstrado, bidimensionalmente, que as alterações morfológicas produzidas pelos aparelhos de avanço mandibular nas vias aéreas superiores e no posicionamento do hióide de pacientes com SAHOS, são capazes de promover aumento da porção posterior do espaço aéreo da faringe.

Outros estudos, como os de Ryan (1999), Gale et al (2000) e Kyung (2004) comprovaram por meio de tomografia computadorizada na posição supina e consciente, que o avanço mandibular, proporcionado pelos AAM, são capazes de ampliar tridimensionalmente o conduto faríngeo, principalmente no plano lateral da região retropalatal e retroglossal, podendo este mecanismo ser o responsável pela redução significativa do IAH.

3.2) Aparelho ITO^® - Sistema Dinâmico de Ação

Diferentemente dos dispositivos apresentados na literatura, o Aparelho ITO^® possui mecanismo de ação dinâmico que atua considerando a fisiologia neuromuscular do sistema estomatognático e o estado de inconsciência (sono) do paciente. Assim, permite que a mandíbula realize todos os movimentos fisiológicos e suas combinações, quando em posição, durante o sono.

Esse mecanismo depende da ação de elásticos intermaxilares, os quais operam em sinergia e sincronia com os músculos da mastigação, principalmente com os músculos pterigóideos laterais de ambos os lados a partir da posição de isotonia muscular.

O Aparelho ITO^® é composto por duas bases metálicas (Cromo-Cobalto) para Prótese Parcial Removível (PPR) modificadas e placas de acrílico sobre cada estrutura metálica. Essas placas miorrelaxantes são articuladas por intermédio de elásticos intermaxilares, em vetor Classe II, que são adaptados bilateralmente em molas fechadas localizadas na região dos caninos superiores e alças do tipo Tie Back na região dos molares inferiores.

É fabricado utilizando o articulador semi-ajustável para personalizar a curva oclusal do paciente e manter o Espaço Funcional Livre (± 3 mm). Conforme Ito et al em 2000, as contra-indicações do Aparelho ITO^® são:

• pacientes com desordens de natureza clínico-odontológica;
• disfunção do sistema estomatognático em condição aguda ou subaguda ;
• pacientes não cooperadores e/ou desmotivados.

4) Tratamento Farmacológico

Uma grande variedade de medicamentos está sendo testada para tratar a SAHOS, porém os resultados obtidos ainda não são conclusivos.

5) Tratamento Cirúrgico

Existem alternativas de tratamento baseadas na indicação de alguns procedimentos cirúrgicos. Os principais são:

5.1) Traqueostomia: foi o primeiro e mais eficaz método terapêutico utilizado para tratar a SAHOS grave (IAH>30) associado à obesidade grau III e com repercussões cardiorespiratórias, entretanto, está relacionado com complicações médicas e problemas psicossociais. Está em desuso face ao desenvolvimento das várias técnicas cirúrgicas para redução do peso corpóreo. No momento a sua indicação fica reservada para os casos de apnéia grave sem obesidade e sem resultado com outras terapias.

5.2) Cirurgia da desobstrução nasal: diversas são as operações para a melhora da obstrução nasal. Grande parte dos pacientes que apresentam obstrução nasal não referem especificamente o sintoma, e sim, queixas indiretas, entre as quais pode-se incluir o ronco e a apnéia do sono. As afecções obstrutivas nasais mais freqüentes são rinite alérgica, desvio de septo, pólipos, hipertrofia de adenóide, alterações estruturais das conchas nasais e tumores. Sempre deve ser feita avaliação minuciosa da respiração nasal antes de se estabelecer qualquer tipo de tratamento para a ronco ou apneia, pois é uma causa comum.

5.3) Uvulopalatoplastia (UPP) e Uvulopalatofaringoplastia (UPFP): ambas são abordagens cirúrgicas, alternativas à traqueostomia, freqüentemente utilizadas. A melhor indicação está nos indivíduos com IMC menor que 28 kg/m2, boa respiração nasal, com tecido mucoso redundante e IAH entre 5 e 30 eventos/hora de sono. As técnicas visam diminuir o tecido mucoso abundante no palato fibroso, pilares amigdalianos, principalmente no posterior, e úvula. Podem ser utilizados diversos instrumentos cirúrgicos cortantes como: bisturi comum; radiofreqüência e laser, cada qual com suas vantagens e desvantagens. A escolha do tipo de anestesia, geral ou local, depende da técnica empregada e das condições clínicas e psíquicas do paciente. Os resultados da operação, respeitando as indicações corretas, são bons variando de 50% a 70% dos casos. As complicações incluem voz anasalada, regurgitação nasal de líquidos, hemorragia, estenose nasofaríngea e secura da orofaringe, esta última notadamente quando não se reconstrói a úvula.

5.4) Cirurgia Ortognática: o objetivo desta cirurgia é avançar a mandíbula e/ou a maxila para se obter oclusão estável e perfil harmônico em pacientes retrognatas. Entretanto, tal avanço possibilita o aumento do espaço posterior das vias aéreas superiores. Dentre as modalidades cirúrgicas a cirurgia ortognática é que apresenta os melhores resultados para a apnéia grave (IAH >30), com redução desse índice em cerca de 90% nos casos de avanço bimaxilar. O IMC elevado (maior que 38 kg/m2) não é considerado critério de exclusão para essa técnica. O avanço maxilo-mandibular também pode ser utilizado como opção de resgate para o avanço do genioglosso e para a uvulopalatofaringoplastia, nos casos de apnéia leve e moderada. A complicação mais comum desta cirurgia é a parestesia transitória do nervo alveolar inferior.

5.5) Osteotomia mandibular com avanço do genioglosso: o objetivo dessa cirurgia é ampliar o espaço aéreo retrolingual. É indicada para os casos de obstrução retrolingual, retrognatia mandibular (<5 mm) ou maxilomandibular, ambas com espaço aéreo posterior diminuído. Consiste na realização de janela óssea na região do mento, com subseqüente distensão da musculatura do assoalho da boca e do genioglosso em cerca de 10 a 14 mm. A fixação do fragmento ósseo é rígida e na sua posição original.

5.6) Canalização da língua: Consiste na abertura em forma de U no dorso lingual e remoção de tecido, por intermédio de raios laser, com o objetivo de aumentar a passagem do ar nos pacientes que apresentam a língua excessivamente volumosa em sua porção posterosuperior. Tem o inconveniente de sangrar excessivamente e, às vezes, requerer traqueostomia de urgência. Da mesma forma que a técnica anterior, não se conhecem os resultados a longo prazo.

6) Terapias Combinadas

Os aparelhos bucais podem ser utilizados temporariamente para substituir o CPAP em situações onde não haja fornecimento de energia elétrica.

Exercícios fonoaudiológicos podem ser utilizados com os aparelhos bucais. O principal benefício desta abordagem multiprofissional é o aumento da passagem de ar nas vias aéreas provocado pelo avanço mandibular, acompanhado da diminuição da musculatura lingual, além da tonificação dos músculos das paredes da faringe.

A UPFP pode ser combinada com cirurgias nasais (exérese de pólipos, septoplastia) ou associada à amigdalectomia das palatinas, quando estas forem volumosas.

As medidas comportamentais são utilizadas paralelamente com o CPAP e com os aparelhos bucais, devendo ser mantidas a longo prazo.

Essas medidas podem ser utilizadas conjuntamente ou seqüencialmente com o objetivo de melhorar a eficácia terapêutica.

EFETIVIDADE DO TRATAMENTO

Para verificar a efetividade do tratamento proposto, é necessário que os profissionais dedicados ao tratamento dos distúrbios do sono sejam criteriosos ao avaliar os parâmetros clínicos e laboratoriais, que são fundamentais para indicar se houve sucesso com a terapia proposta ou se haverá necessidade de se instituir outro tipo de tratamento.

A terapia com os aparelhos bucais requer controle polissonográfico e reavaliações médica e odontológica periódicas. O cirurgião-dentista deverá estar apto para solucionar prontamente as possíveis intercorrências clínicas (irritação da mucosa bucal e lingual, dificuldade de retenção do aparelho na cavidade bucal durante o sono, fratura de restaurações, e desconforto dental).

Parâmetros para avaliação da eficácia do tratamento:

Parâmetros laboratoriais:

• Redução significativa ou normalização do Índice de Apnéia e hipopneia (IAH)
• Redução significativa dos microdespertares
• Melhora da dessaturação de oxihemoglobina
• Ausência de arritmia cardíaca

Parâmetros clínicos:

• Redução significativa ou eliminação do ronco
• Melhora no grau de sonolência diurna
• Satisfação do paciente quanto ao tratamento proposto

Fonte: ASDA (1995); CARTWRIGHT (2001).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A decisão dentre as diversas alternativas de tratamento para o ronco e SAHOS apresentadas neste trabalho, irá depender do diagnóstico diferencial de um médico especialista em Medicina do Sono, associado ao laudo do exame de polissonografia para se estabelecer um plano de tratamento adequado a cada paciente;

O dentista poderá contribuir no diagnóstico da SAHOS por meio de análises cefalométricas, identificando as anormalidades craniofaciais que podem prejudicar a função das vias aéreas superiores. Como membro de equipe multiprofissional, deverá indicar o tipo de aparelho bucal a ser utilizado, bem como executar o tratamento e acompanhar a evolução dos casos. Por outro lado, é necessário que esse profissional seja capacitado para atuar com distúrbios do sono, uma vez que esses conhecimentos específicos sobre o assunto ainda não pertencem à grade curricular da Odontologia.

Os dispositivos de avanço mandibular representam uma opção valiosa de tratamento do ronco e da SAHOS pois, são de fácil adaptação, manuseio e transporte e possuem o melhor custo-benefício em relação a outras terapias.

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Endereço para correspondência:

Fausto Ito.

Rua Visconde de Pirajá 487 sala 208

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