AÇÕES DE ENFERMAGEM NA ESF PARA CUIDADO E PREVENÇÃO AO PORTADOR DO PÉ DIABÉTICO

ANTONIO MARCOS GALDENCIO SOBRINHO
Pós graduando em Saúde Coletiva com ênfase em Saúde da Família
pela Universidade Nove de Julho
antonio.galdencio@gmail.com
RESUMO

As conseqüências do Diabetes Melito em longo prazo decorrem de alterações micro e macrovasculares que levam a disfunção, dano ou falência de vários órgãos. O aumento da incidência e prevalência desta doença constitui um dos maiores problemas de saúde e alcança proporções epidêmicas. Uma das complicações do diabetes é a condição conhecida como pé diabético, que no caso do portador de diabetes merece uma atenção especial. Como os pés são vulneráveis a ferimentos, é preciso examiná-los e detectar alterações todos os dias. O objetivo desse trabalho foi apreender como a atuação do profissional de Enfermagem da ESF constrói no cotidiano de trabalho estratégias de prevenção do pé diabético. A metodologia utilizada neste trabalho foi a revisão da literatura científica, de artigos nacionais a partir de buscas nas bases de dados da BIREME: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online).Nos resultados foi possível identificar a relevância do envolvimento de todos os profissionais na responsabilidade pelo cuidado ao "pé diabético", com destaque ao profissional da Enfermagem que atua na estratégia saúde da família. Os espaços de desenvolvimento dessas ações estão nos grupos educativos, reuniões de equipe, consulta de enfermagem e visitas domiciliares.
Descritores: "Pé diabético; Estratégia de Saúde da Família e Prevenção.






ABSTRACT
The consequences of the Diabetes Melito in long stated period elapse of macrovascular alterations micron and that take the disfunção, damage or bankruptcy of some agencies. The increase of the incidence and prevalence of this illness constitutes one of the biggest problems of health and reaches epidemic ratios. One of the complications of diabetes is the known condition as diabetic foot, that in the case of the carrier of diabetes deserves a special attention. As the feet the wounds are vulnerable, are necessary to examine them and to detect alterations every day. The objective of this work was to apprehend as the performance of the professional of Nursing of the ESF constructs in daily of work the strategies of prevention of the diabetic foot. The methodology used in this work was the revision of scientific literature, of national articles from searches in the databases of BIREME: LILACS (Caribbean Latin American Literature and in Sciences of the Health), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online). In the results it was possible to identify to the relevance of the envolvement of all the professionals in the responsibility for the care to " foot diabético" , with prominence to the professional of the Nursing that acts in the strategy health of the family. The spaces of development of these actions are in the educative groups, meetings of team, domiciliary consultation of nursing and visits. Describers: "Diabetic Foot; Strategy of Health of the Family and Prevention.

Key Words: Diabetic foot, Family Health Strategy, Prevention











1. Introdução
Em 2002, cerca de 173 milhões de pessoas na idade adulta, no mundo, tinham diabetes 1, no Brasil, a estimativa é de que dez milhões de pessoas tenham essa doença e cerca de 90% desses indivíduos sejam portadores do diabetes tipo 2, um tipo de diabetes mellitus não insulinodependente, cujo aumento tem sido observado desde a última década 2.
Essas estatísticas evidenciam e justificam que o diabetes seja considerado, cada vez mais, um problema de saúde pública desafiador para os serviços de saúde e suas estratégias de ação. O interesse nas ações direcionadas à prevenção e ao tratamento do diabetes ganha destaque, especialmente, no contexto das discussões sobre a melhoria na qualidade de vida e expectativa envelhecimento saudável.
Autores como Leite et al 3 alertam que para a projeção de carga de doença no Brasil, tanto em 1998 quanto em 2013, o diabetes mellitus destaca-se como causa específica com maior participação nos anos de vida perdidos considerando junto à incapacidade, para ambos os sexos.
As conseqüências do diabetes melito em longo prazo decorrem de alterações micro e macrovasculares que levam a disfunção, dano ou falência de vários órgãos. As complicações crônicas incluem a nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal, a retinopatia, com a possibilidade de cegueira e a neuropatia, com risco de úlceras nos pés e até amputações 4.
O termo pé diabético é utilizado para caracterizar a lesão que ocorre nos pés dos portadores de DM, decorrente da combinação da neuropatia sensitivo-motora e autonômica periférica crônica, da doença vascular periférica, das alterações biomecânicas que levam a pressão plantar anormal e da infecção, que podem estar presentes e agravar ainda mais o caso 5.
A neuropatia diabética diminui ou causa perda da sensibilidade protetora dos pés, tornando este segmento mais vulnerável ao trauma, conseqüentemente, poderá levar à formação de feridas ou até amputação parcial ou total dos membros inferiores (MMII)6.
Segundo Dyck et al citado por Carvalho7 a perda da sensibilidade protetora causada pela neuropatia diabética, em contraposição a outras doenças que também lesam nervos periféricos, é um processo irreversível.
Foram descritas técnicas cirúrgicas e procedimentos clínicos para se evitar a progressão dos danos provocados pela neuropatia diabética, entretanto não há consenso sobre qual seria o tratamento ideal 8. A maioria dos especialistas indica medidas de prevenção, como a melhor forma de se conter as conseqüências impostas pela neuropatia diabética.
O pé diabético é uma das mais devastadoras complicações crônicas do DM, em função do grande número de casos que evoluem para amputação. Os agravos a saúde integral do indivíduo são diversos, como o grande impacto sócio-econômico do pé diabético que inclui gastos com tratamentos, internações prolongadas e recorrentes, incapacitações físicas e sociais como perda de emprego e produtividade. Para o indivíduo, traz repercussão na sua vida pessoal, afetando sua auto-imagem, autoestima, seu papel na família e na sociedade e, se houver limitação física, pode ocorrer isolamento social e depressão.
Sabe-se que as doenças crônicas, como o DM, trazem algumas limitações e novas incumbências para as pessoas que as desenvolvem, que muitas vezes não são aceitas e superadas por falta de conhecimento de como enfrentá-las 9.
A escassez de medidas de prevenção dessas complicações crônicas a partir de desenvolvimento de uma educação em saúde alicerçada na realidade concreta dos indivíduos repercute nos altos índices estatísticos de complicações e amputações de membros inferiores, influenciando na qualidade de vida dos portadores de DM. Essa cadeia de conseqüências indesejadas tem, portanto, como um dos principais fatores a assimetria entre o conhecimento que as pessoas têm sobre o viver com a doença e o conhecimento técnico científico dos profissionais de saúde, pois falta compreensão do significado que a doença crônica tem para essas pessoas. Na maioria das vezes não compreendem como os diabéticos percebem sua doença e como os cuidados passam a fazer parte de seu cotidiano.
Enfim, para ultrapassarmos as barreiras que existem entre pessoas com doenças crônicas e profissionais de saúde, não basta somente investirmos em desenvolver mais conhecimentos sobre a doença, mas é preciso incluir a compreensão do que é viver com essa doença para podermos criar propostas de educação em saúde que tenham como protagonistas as pessoas e não as doenças.
A educação dialógica que privilegia a autonomia do sujeito se estabelece quando há uma comunicação satisfatória entre portadores de DM e o profissional de saúde. Para tanto, faz-se necessário que ocorra uma relação de respeito, na qual estejam considerados os fatores culturais, sociais e emocionais, as experiências vividas e o conhecimento, que vão permear o processo de ensino/aprendizagem 10.
Vale ressaltar que o cuidado ao portador de diabetes deve ser feito dentro de um sistema hierarquizado de assistência, tendo sua base no nível primário de atenção à saúde, onde se prioriza ações relativamente simples, mas de grande impacto na redução de seus agravos 11.
Dentre as formas de enfrentamento ao diabetes atualmente desenvolvidas no Brasil, destaca-se a Estratégia Saúde da Família (ESF). Este programa visa à reorganização da atenção básica à saúde e que deve estar centrada na promoção da qualidade de vida 12.
Hoje, sabe-se que o Diabetes Melito constitui a principal causa de amputações primárias dos membros inferiores é, também, a principal causa de cegueira adquirida 4.
Benson citado por Chacon et al13 refere que entre os fatores de risco atribuídos ao desenvolvimento destas complicações, estão: fatores demográficos, raça, genética, idade, sexo, tempo de evolução do diabetes, tipo de tratamento do diabetes, controle metabólico, gravidez, tabagismo, entre outros 13.
Bernardes, citado por Chacon 14 refere que é conhecido que em torno de 120 milhões de pessoas no mundo são portadoras de Diabetes Melito 14. Nos Estados Unidos a doença afeta aproximadamente 6.25%, aproximadamente 16 milhões de pessoas 15. Em nosso país, os índices de mortalidade por essa doença é de 16,8 óbitos para 100 mil brasileiros, atingindo índices maiores em grupos etários acima dos 80 anos (319,2 para 100 mil habitantes)16.
Neste estudo focaremos uma das complicações que o diabetes pode trazer para o portador: a condição conhecida como "pé diabético", pois pé merece uma atenção especial, como são vulneráveis a ferimentos, é preciso examiná-los e detectar alterações todos os dias. Esse deve ser um hábito, principalmente para aqueles que sofrem de neuropatia.
Os dados epidemiológicos atuais no mundo apresentam o seguinte indicadores 17.
? 40-60% de todas as amputações não-traumáticas (MMII) são realizadas entre pacientes diabéticos
? 85% das amputações são precedidas de úlceras
? Quatro entre cinco úlceras são precipitadas por traumas externos
? Prevalência das úlceras: 4 a 10%
? Incidência anual: 2%
Nesse sentido o enfermeiro que atua na atenção primária tem papel fundamental nas ações educativas que possam estimular o auto cuidado e as orientações pertinentes na prevenção desta complicação. Para compreender como as ações do profissional de Enfermagem, pautadas pelas diretrizes da sociedade brasileira de Diabetes nas medidas preventivas foi realizado neste estudo a analise de artigos que discutiram a temática
2. Objetivo
O objetivo desse trabalho foi conhecer como a atuação do profissional de Enfermagem da ESF constrói no cotidiano de trabalho estratégias de prevenção do pé diabético.
3-Metodologia
A metodologia utilizada neste trabalho foi a revisão da literatura científica, de artigos nacionais a partir de buscas nas bases de dados da BIREME: LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SCIELO (Scientific Eletronic Library Online). No total foram encontrados 295 trabalhos publicados, deste total foram utilizadas 9 publicações. Os critérios de seleção dos artigos foram a eleição do idioma português e do período de publicação.
Os artigos selecionados apresentaram resumo em língua portuguesa e com data de publicação dentro do recorte histórico previamente definido. Foram, portanto, incluídos na pesquisa os artigos nacionais publicados no período de 2000-2009, que abordaram o tema em questão.A organização dos dados deu-se através de fichamento durante a leitura dos artigos. Utilizaram-se os descritores: Pé diabético, Estratégia Saúde da Família, Prevenção.
4-Resultados e Discussão
A atuação do profissional de Enfermagem e a construção de medidas de enfrentamento e prevenção ao pé diabético com vistas a amenizar os danos advindos da neuropatia diabética e seus efeitos nos pés dos pacientes guarda estreita relação com as nossas experiências de ser cuidado e cuidar. Portanto, o significado atribuído recebe influência do meio cultural e social, onde o sujeito se insere. O modo como cada pessoa cuida de sua saúde não é universal, pois ele expressa as condições de vida e as estratégias de que dispõe para manter seu bem estar, emergindo uma pluralidade de representações, que vão desde a interpretação do saber científico até as práticas populares de saúde 18.
As medidas preventivas 19 propostas para o acompanhamento, citadas nos artigos, incluem a inspeção diária dos pés; estimular o paciente a pedir ajuda na impossibilidade do auto-exame; lavar os pés diariamente com água morna, enxugar bem especialmente entre os dedos; usar hidratantes ou óleo vegetal (evitando as áreas entre os dedos); cortar as unhas em linha reta. O uso adequado de calçados ou o uso de calçados especiais (costumizados): deformidades neuropáticas presentes Calçados terapêuticos (ex. tênis, sapatos especiais) Uso de palmilhas e a troca de meias todos os dias e não usar meias com costuras internas ou externa são medidas efetivas na prevenção.
Mudanças comportamentais também são utilizadas como ação preventiva, tais como evitar auto-cuidados e andar descalço; não usar agentes químicos ou emplastros. O exame anual dos pés e a comunicação de quaisquer alterações à equipe de saúde (bolhas, arranhaduras, traumas) também são orientações que complementam as medidas preventivas.



A Enfermagem e a importância da educação na prevenção do pé diabético
As ações propostas pela ESF vão desde a territorialização, atendimento ambulatorial com a realização de consultas e outros procedimentos até a proposição de visitas domiciliares, educação em saúde e de vigilância epidemiológica entre outras 20.
Dessa forma, a ESF se constitui também como uma importante fonte de dados sobre a população acolhida, viabilizando a condução de estudos epidemiológicos que permitam conhecer a magnitude do problema. Proporciona ainda um acervo de dados e informações úteis e necessárias ao planejamento em saúde e à tomada de decisão pelos gestores nas diversas instâncias de governo.
Meios de atuação do enfermeiro
Segundo os artigos analisados o enfermeiro que atua na estratégia saúde da família tem diversos campos de atuação para interferência positiva no campo preventivo do pé diabético 21, como por exemplo: Na reunião da equipe com orientação para os agentes comunitários e técnicos de enfermagem com as informações sobre a doença objetivando incentivar toda a equipe como agentes reprodutores do cuidado e da informação. Na consulta de enfermagem com o paciente diabético e seu familiar onde estará criado o momento onde ele poderá perceber como o paciente percebe sua doença e a adesão ao tratamento fornecendo as informações necessárias ao incentivo á essa adesão.
Durante a visita domiciliar com a inserção no contexto sócio econômico do paciente e do processo educativo.Ainda durante a consulta de enfermagem o enfermeiro deve solicitar exames complementares, prescrever/transcrever medicações, especialmente no rigor do controle da glicemia e intervenção terapêutica quando houver indicação , estas ações são norteadas por protocolos específicos do Ministério da Saúde para subsídio das ações do enfermeiro na Estratégia saúde da família.
Supervisionar e coordenar ações para capacitação dos agentes comunitários de saúde e de auxiliares de enfermagem, com vistas ao desempenho de suas funções. Enfim o enfermeiro também deverá estar sempre se atualizando sobre as diretrizes do ministério da saúde sobre o tratamento ao paciente diabético e inovar suas ações tornando-as atrativas á sua população.

Conclusão
Compreende-se que o contexto de implementação da ESF possa estar orientado também para vigilância e controle de doenças crônicas mais relevantes no atual perfil epidemiológico brasileiro 22.
O diabetes constitui-se em grave problema de saúde pública e suas conseqüências, podem, quando não controlada ser avassaladoras. Uma dessas conseqüências é a condição conhecida como pé diabético,tema selecionado para discussão neste trabalho.
Os estudos analisados corroboram que a abordagem do pé diabético se constitui em um grande desafio para os profissionais da saúde, principalmente nos países mais pobres, onde se enfrenta muitas dificuldades, desde preconceitos e desconhecimento do assunto, até falta de priorização e recursos. A responsabilidade pelo cuidado ao "pé diabético" recai sobre todos que estão direta ou indiretamente ligados à assistência ao paciente diabético, profissionais de saúde, universidades, organizações governamentais e não governamentais.Nesta arena se insere a Estratégia Saúde da Família que atua com uma equipe multiprofissional, com destaque para as ações da enfermagem. A este cabe a função de estar alerta para a orientação aos pacientes da sua região, portadores de diabetes, assim como seus cuidadores e familiares para os cuidados necessários na prevenção da condição citada.
O diabetes permanece no topo dos desafios a serem enfrentados pelos profissionais da saúde. A situação é grave e necessita mobilização de todos. Ainda existem muitas barreiras: pouca atenção governamental, restrições orçamentárias, ignorância e preconceito por parte de pacientes, familiares e equipe de saúde. A expansão do conhecimento científico estrito é apenas um desses obstáculos a serem vencidos. Com esse trabalho, esperamos ter despertado a reflexão sobre a importância do enfermeiro na estratégia saúde da família na prevenção do pé diabético.

5-Referências Bibliográficas
1. World Health Organization. Men, ageing and health?achieving health across the life span. Genebra: WHO, Noncommunicable Diseases Prevention and Health Promotion Department; 2001. (WHO/NMH/NPH/01.2).
2- Oliveira J E P; Milech A. Diabetes: passado, presente e futuro. In: Oliveira J E P; Millech, A. Diabetes mellitus: clínica diagnóstico, tratamento interdisciplinar. São Paulo: Editora Atheneu, 2004, p. 1-6.
3- Leite I C; Beltrão K I; Rodrigues R N; Valente J G; Campos M R; Schramm J M A. Projeção da carga de doença no Brasil (1998-2013). In: BUSS, P. M.; Temporão J G; Carvalheiro J R. Vacinas, soros e imunizações no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005, p.51-65.
4 - Consenso Brasileiro sobre diabetes ? 2002 Sociedade Brasileira de Diabetes Rio de Janeiro, Diagraphic Editora, 2003

5- Grossi SAA. Prevenção de úlceras nos membros inferiores em pacientes com diabetes mellitus. Rev. Esc. Enferm USP. 1998; 32(4): 377-85. IN Coelho Maria Seloi, Silva Denise Maria Guerreiro Vieira da, Padilha Maria Itayra de Souza. Representações sociais do pé diabético para pessoas com diabetes mellitus tipo 2. Rev. esc. enferm. USP. 2009 Mar; 43 (1): 65-71.
6- Pham H, Armstrong DG, Harvey C. Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration. Diabetes Care, 2000; 23:606-11. IN: Carvalho Viviane Fernandes de, Ferreira Marcus Castro, Vieira Suzy Ane Tavares, Ueda Thiago. Limiar de sensibilidade cutânea dos pés em pacientes diabéticos através do pressure specified sensory device: uma avaliação da neuropatia. Rev. Assoc. Med. Bras. 2009; 55 (1): 29-34.
7- Dyck PJ, Thomas PK, Lambert EH, Bunge R. Peripheral neuropathy, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1984. IN: Carvalho Viviane Fernandes de, Ferreira Marcus Castro, Vieira Suzy Ane Tavares, Ueda Thiago. Limiar de sensibilidade cutânea dos pés em pacientes diabéticos através do pressure specified sensory device: uma avaliação da neuropatia. Rev. Assoc. Med. Bras. 2009; 55(1): 29-34.
8- Clark CM, Lee A. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med. 1995; 332:1210-7. IN: Carvalho Viviane Fernandes de, Ferreira Marcus Castro, Vieira Suzy Ane Tavares, Ueda Thiago. Limiar de sensibilidade cutânea dos pés em pacientes diabéticos através do pressure specified sensory device: uma avaliação da neuropatia. Rev. Assoc. Med. Bras. 2009 ; 55(1): 29-34.
9 Muñoz LA, Price Y, Gambini L, Stefanelli MC. Significados simbólicos dos pacientes com doenças crônicas. Rev Esc Enferm USP. 2003; 37(4): 77-84.
10 -Coelho MS, Silva DM GV, Padilha MIS. Representações sociais do pé diabético para pessoas com diabetes mellitus tipo 2. Rev. esc. enferm. USP 2009 Mar; 43(1): 65-71.
11- Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Políticas de Saúde. Ministério da Saúde. Diabetes e a reorganização da atenção. Informe da Atenção Básica 2001; 2(6
12- Toscano CM. As campanhas nacionais para detecção das doenças crônicas não-transmissíveis: diabetes e hipertensão arterial. Ciênc. Saúde Coletiva 2004; 9:885-95.
13. Benson WE, Tasman W, Duane TD: Diabetes mellitus and the eye. In: Duane's Clinical Ophthalmology. Vol. 3. 1994. IN: : Chacon DA, Chaves, A D S M, Duarte R A, Garcia C A A, Medeiros A C. Achados da fundoscopia e alterações do pé diabético em pacientes do Hospital Universitário Onofre Lopes/UFRN. Acta Cir. Bras.(20) n°1-2005
14. Bernardes CHA, Penteado JG, Martins MFS, Rosa VA, Tinos MS. Pé diabético: analise de 105 casos. Arq Bras Endocriol Metab 1993; 37:139-42. IN: Chacon DA, Chaves A D S M, Duarte R A, Garcia C A A, Medeiros A C. Achados da fundoscopia e alterações do pé diabético em pacientes do Hospital Universitário Onofre Lopes/UFRN. Acta Cir. Bras.(20) n°1-2005
15. Sumpio BE. Foot ulcers. N Engl J Med 2000; 343:787-93.
16. www.datasus.gov.br/cgi/idb97/most/co914.htm
17- Pedrosa HC, Boulton AJM. Em: Vilar, L (Ed), Endocrinologia Clínica, 2009
18- Teixeira ER. A doença do sangue doce: representações sociais em saúde. In: Loyola C, Oliveira RMP, organizadores. Indícios marginais: imaginário coletivo na saúde. Rio de Janeiro: Ed. UFRJ; 2003. p. 46-76.
19 Pedrosa HC, Mendes V, Sena FV, Saigg MA et al. Proceedings EASD-Diabetic Foot Meeting, Crieff, UK, 2001
20- Nascimento MS, Nascimento MAA. Prática da enfermeira no Programa de Saúde da Família: A interface da vigilância da saúde versus as ações programáticas em saúde. Cien Saude Colet 2005; 10(2): 333-345.
21- Benito GA V, Becker L C. Atitudes gerenciais do enfermeiro no Programa Saúde da Família: visão da Equipe Saúde da Família. Rev. bras. enferm. 2007 June ; 60(3): 312-316.
22- Freese E. Epidemiologia, políticas e determinantes das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil. Recife: Editora Universitária da UFPE; 2006.