AÇÕES DE ENFERMAGEM NA EDUCAÇÃO E PREVENÇÃO DE GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA

RESUMO



Na atualidade, a gravidez no extremo inferior da vida reprodutiva tem sido objeto de preocupação de obstetras e pediatras, atentos às repercussões que o episódio grávido-puerperal poderia impor à mãe muito jovem e a seu concepto. Essa grande preocupação da sociedade em relação aos adolescentes é justificada por dados estatísticos alarmantes, divulgados pela impressa leiga e científica, referentes ao exercício da sexualidade na adolescência, que incidem como "efeito colateral", no crescente número de gestações não-planejadas, ou, indesejadas. A literatura existente relaciona essa situação às mudanças sociais ocorridas na esfera da sexualidade, as quais provocaram maior liberalização do sexo, sem que, simultaneamente, fossem transmitidas informações sobre métodos contraceptivos para os jovens. Diante de tal realidade, propôs-se a realização deste estudo sobre as ações de enfermagem na educação e prevenção de gravidez na adolescência, através de uma revisão da literatura, na qual buscou-se conhecer os dados estatísticos referentes à gravidez na adolescência no Brasil e citar os principais riscos para a mãe e para o concepto. O objetivo geral do estudo foi descrever as ações de enfermagem na educação e prevenção da gravidez na adolescência, e os objetivos específicos foram: destacar os aspectos conceituais, históricos e biológicos da adolescência; Relatar dados estatísticos da gravidez na adolescência no Brasil; Citar os principais fatores de risco para gravidez na adolescência; Descrever ações educativas da enfermagem na prevenção da gravidez na adolescência. Tais objetivos foram alcançados por meio deste estudo, que utilizou como metodologia a pesquisa bibliográfica, do tipo comparativo e dedutivo. A metodologia utilizada foi a Pesquisa bibliográfica, do tipo comparativo e dedutivo, desenvolvida com base em material já elaborado sobre o tema e tornado público através de livros e artigos. Os resultados mostraram que a gravidez na adolescência está aumentando em todas as partes do mundo, surgindo em alguns países como um grave problema, e em outros já alcançando cifras decididamente alarmantes, evidenciando a importância do trabalho de educação e prevenção por parte do profissional da saúde e, mais especificamente, do enfermeiro. A conclusão do trabalho mostra que as ações realizadas pelo enfermeiro, na educação e prevenção da gravidez na adolescência, podem ajudar a diminuir os índices de gravidez precoce.

Palavras-chave: Enfermagem; Educação e prevenção; Gravidez na adolescência.


















ABSTRACT

In actuality, the pregnancy at the lower end of reproductive life has been object of concern of Obstetricians and pediatricians, attentive to the impact that the episode pregnant-puerperal could impose on very young mother and her concepto. This great concern society in relation to adolescents is justified by alarming statistical data, released by lay and scientific, printed for the exercise of sexuality in adolescence, levied as a "side effect", in the growing number of unplanned pregnancies, or undesirable. The existing literature relates to social changes this situation occurring in the sphere of sexuality, which resulted in greater liberalisation of sex, without at the same time, they were given information on contraceptive methods for young people. Faced with this reality, it was proposed to carry out this study on nursing actions in education and prevention of adolescent pregnancy through a review of literature, in which sought to know the statistics teenage pregnancy in Brazil and cite the main risks for mother and concepto. The overall objective of the study was to describe the actions of nursing education and prevention of adolescent pregnancy, and the specific objectives were: zestacar conceptual, historical aspects and biological adolescence; Report statistical data of teenage pregnancy in Brazil; Cite the main risk factors for teen pregnancy; Describe educational actions of nursing in preventing teen pregnancy. These goals were achieved through this study, which used as the bibliographic search methodology, comparative and deductive type. The results showed that teen pregnancy is increasing throughout the world, emerging in some countries as a serious problem, and other decidedly ciphers already reaching alarming, highlighting the importance of the work of education and prevention by health professional and, more specifically, the nurse. The completion of the work shows that the actions taken by the nurse, education and prevention of adolescent pregnancy, can help reduce the rates of teen pregnancy.


Keywords: Nursing; Education and prevention; Teenage pregnancy.


















LISTA DE TABELAS

TABELA 1 ? Partos por Regiões ....................................??????????..... 26





























SUMÁRIO


INTRODUÇÃO 11

1 ADOLESCÊNCIA: ASPECTOS CONCEITUAIS, HISTÓRICOS E BIOLÓGICOS 13
1.1 A adolescência e seus conceitos e historicidade 13
1.2 Aspectos biológicos da adolescência 18

2 GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA: HISTORICIDADE, DADOS ESTATÍSTICOS E FATORES DE RISCO 22
2.1 Breve histórico da gravidez na adolescência 22
2.2 Dados estatísticos da gravidez na adolescência 24
2.3 Fatores de risco relacionados à gravidez na adolescência 27

3 O PAPEL DO ENFERMEIRO NA EDUCAÇÃO E PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA 32
3.1 A prevenção da gravidez na adolescência 32
3.23.2 Ações educativas da enfermagem na prevenção da gravidez na adolescência 27

4 DIRETRIZES METODOLÓGICAS 42
4.1 Tipo de estudo 42
4.2 Local de pesquisa 42
4.3 Fontes e critérios de inclusão de fontes bibliográficas 42
4.4 Procedimentoss de coleta de dados 43
4.5 Considerações éticas 43
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 44
CONCLUSÕES 52
REFERÊNCIAS 55











INTRODUÇÃO


A incidência de gravidez na adolescência aumentou progressivamente nos últimos anos. Esse fato foi atribuído principalmente a elevação da taxa de fecundidade entre os jovens de 15 a 19 anos, e ainda pelo início precoce da atividade sexual das jovens, geralmente explicado pela difusão de valores culturais que favorecem a atividade sexual nessa idade (DUARTE, 2005).
A gravidez precoce entre adolescentes sempre existiu, porém, não com a frequência que se observa nos dias atuais, constituindo-se num problema de ordem social, biológica e de saúde, que exige medidas de prevenção, em vez da assistência puramente biológica e curativa. Diante deste fato, questionou-se: Que ações educativas o profissional da enfermagem pode realizar a fim de prevenir a gravidez na adolescência?
Em busca de resposta a esta questão foi realizada esta pesquisa, de cunho bibliográfico, guiada pelo seguinte objetivo Geral: Descrever as ações de enfermagem na educação e prevenção da gravidez na adolescência. E pelos objetivos Específicos: Destacar os aspectos conceituais, históricos e biológicos da adolescência; Relatar dados estatísticos da gravidez na adolescência no Brasil; Citar os principais fatores de risco para gravidez na adolescência; Descrever ações educativas da enfermagem na prevenção da gravidez na adolescência.
A motivação para abordar este tema adveio da necessidade de aprofundar conhecimentos sobre os fatores que contribuem para o aumento da gravidez na adolescência e, sobre o papel do enfermeiro na promoção de ações educativas e preventivas diante dos índices de gravidez na adolescência.
A gravidez na adolescência, geralmente, traz consequências graves, uma vez que a adolescente interrompe seu desenvolvimento global, desorganiza totalmente sua vida, acarretando problemas psicossociais desastrosos, tornando de extrema necessidade a promoção de medidas preventivas por parte do profissional de saúde, para se evitar a gravidez prematura, o que torna relevante a realização desta pesquisa.
A pesquisa tem sua relevância social, na medida em que busca descrever medidas preventivas da gravidez na adolescência, levando em consideração o alto índice de adolescentes grávidas no Brasil, os riscos às mães e aos recém-nascidos, a mortalidade materna e a falta de conhecimentos sobre os métodos contraceptivos, pré-natal e Doenças Sexualmente Transmissíveis.
Além da relevância social, o estudo será de grande importância para a comunidade acadêmico-científica, pois poderá servir como fonte de pesquisa para futuros trabalhos relacionados ao tema, e contribuir com sugestões de medidas educativas que auxiliem os profissionais de saúde na prevenção da gravidez na adolescência.
Para obtenção dos resultados, utilizou-se como metodologia a pesquisa bibliográfica, de natureza qualitativa, com ênfase na abordagem dedutiva. De acordo com Severino (2007), a pesquisa bibliográfica "é aquela que se realiza a partir de registro disponível, decorrente de pesquisas anteriores, em documentos impressos, como livros, artigos, teses".
Para melhor discussão e entendimento dos resultados alcançados, este trabalho é descrito em capítulos distintos. No capítulo 1, fala-se sobre a adolescência e seus aspectos conceituais, históricos e biológicos. No capítulo 2, destaca-se a gravidez na adolescência: historicidade, dados estatísticos e fatores de risco. No capítulo 3, fala-se sobre o papel do enfermeiro na educação e prevenção da gravidez na adolescência. No capítulo 4, evidenciam-se as diretrizes metodológicas que conduziram este estudo, que se basearam na pesquisa bibliográfica. Na sequência, no capítulo 5, apresentam-se os resultados e as discussões dos mesmos.
O estudo é finalizado com as conclusões a que se chegou, seguidas de sugestões deixadas pelos autores para que novos estudos sejam realizados sobre a atuação do enfermeiro na educação e prevenção da gravidez na adolescência, haja vista que estes são muito escassos e, os estudos existentes não possuem direcionamento amplo para a enfermagem.
Espera-se que os resultados alcançados com este estudo possam ser de grande contribuição não somente para os profissionais da equipe de enfermagem, mas, também, para os demais profissionais da área da saúde, bem como para todos que demonstrarem interesse pelo tema.




1 ADOLESCÊNCIA: ASPECTOS CONCEITUAIS, HISTÓRICOS E BIOLÓGICOS

1.1 A ADOLESCÊNCIA E SEUS CONCEITOS E HISTORICIDADE

A adolescência é uma fase do desenvolvimento humano que tem sido muito estudada por vários autores, dada a sua complexidade e modificações espetaculares e dramáticas que se estendem a todo o corpo. É um tema que exerce grande fascínio sobre pessoas que investigam o comportamento humano. Pensa-se que este fascínio é justificado pela dinamicidade desse período do desenvolvimento humano e também, pelos reflexos que exerce sobre a vida adulta e da saúde mental do individuo.
Quando buscou-se conhecer o significado do termo adolescência, verificou-se que seu conceito e compreensão variam de acordo com o tempo e o autor. procurou-se, no entanto, fugir dos significados que lhe são dados, como: aborrecência, rebeldia e atrevimento, e ao mesmo tempo superar a compreensão de adolescência pautada na idéia de que ser adolescente é viver um mundo de sonhos e fantasias.
Partindo desses critérios, percebeu-se que a literatura existente possibilita entender que, até o século XIX, considerava-se que o indivíduo passava diretamente da infância para a idade adulta, sendo que havia apenas os termos "juventude" ou "puberdade", que correspondiam às transformações físicas, não havendo referencias às emocionais. O conceito de adolescência é, portanto, bastante recente, datando do período entre o final da Primeira Guerra Mundial e o início da Segunda, ou seja, entre 1918 e 1939 (TAKIUTI et al, 2009).
De acordo com Osório (2000), essa fase da vida é hoje considerada uma etapa em si mesma, possuindo, desta forma, uma série de características peculiares, podendo ser definida como uma época em que aspectos biopsicossociais são transformados, de maneira que o biológico, o psicológico, o social e o cultural são indissociáveis, sendo impossível analisar um independente do outro.
Bock (2000), ao enfatizar a origem da palavra "adolescência", afirma que esta tem uma dupla origem etimológica e caracteriza muito bem as peculiaridades desta etapa da vida. Para ele,

A palavra adolescência vem do latim ad (a, para) e olescer (crescer), significando a condição ou processo de crescimento, em resumo o indivíduo apto a crescer. Adolescência também deriva de adolescer, origem da palavra adoecer. Adolescente do latim adolescere, significa adoecer, enfermar (BOCK, 2001, p.16).



Tem-se, assim, nessa dupla origem etimológica, um elemento para pensar esta etapa da vida: aptidão para crescer (não apenas no sentido físico, mas também psíquico) e para adoecer (em termos de sofrimento emocional, com as transformações biológicas e mentais que operam nesta faixa da vida).
Para a Organização Mundial de Saúde ? OMS (apud FERREIRA, FARIAS, SILVARES, 2010), a adolescência é definida como um período biopsicossocial que compreende a segunda década da vida, ou seja, dos 10 aos 20 anos. Esse também é o critério adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil (BRASIL, 2007a) e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ? IBGE (BRASIL, 2007b).
Já para o Estatuto da Criança e do Adolescente ? ECA, o período da adolescência vai dos 12 aos 18 anos (BRASIL, 2007a). A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) considera o termo adolescência como:

Um processo primariamente biológico que transcende a área psicossocial e constitui um período durante o qual se aceleram o desenvolvimento cognitivo e a estruturação da personalidade. Abrange o período de 10 a 19 anos e compreende a pré-adolescência propriamente dita (15 a 19) (CROMACK; CUPTI, 2009).


De modo geral, entende-se que a adolescência inicia-se com as mudanças corporais da puberdade e termina com a inserção social, profissional e econômica na sociedade adulta.
No dicionário da Língua Portuguesa (FERREIRA, 2001), encontra-se o seguinte conceito para a adolescência: "O período da vida humana que começa com a puberdade e se caracteriza por mudanças corporais e psicológicas, estendendo-se, aproximadamente, dos 12 aos 20 anos".
A adolescência também pode ser vista por outra ótica, onde estaria pautada não como sendo um período cronológico, e sim um processo cronológico social.



Adolescente pouco tem haver com a idade da pessoa. O individuo não é adolescente porque está entre os 11 e os 17 ou 18 anos. A adolescência é acima de tudo uma maneira psicológica de se enfrentar a vida. As pessoas são adolescentes porque têm uma série de características psicológicas que nos permitem classificá-las desta maneira. A própria duração do período médio da adolescência varia historicamente: há duas ou três gerações era dois ou três anos ? dos 11 ou 12 até os 14 anos [...]. Atualmente o período da adolescência (estende-se) até os 18, 19 e 20 anos [...] a adolescência é uma conquista social... (GAUDÊNCIO, 2000, p. 8).


Nesta ótica, é coerente acrescentar, que a adolescência é acima de tudo, um período e um processo de construção de temas fundamentais que irão permear a vida adulta.
Para Marcelli e Braconnier (2007) a adolescência é a idade da mudança, como indica a etimologia da palavra: adolescere, que significa "crescer" em latim.
Na visão de Almeida (2003) a melhor definição de adolescência, e talvez o seu marco mais rigoroso, é a que a fixa como o momento em que se dá uma reaceleração do crescimento, afinal adolescência provém de adolescere: crescer, desenvolver-se.
Silva e Chinaglia (2000) conceituam a adolescência como um "período de transição entre a infância e a idade adulta, caracterizado por intenso crescimento e desenvolvimento, que se manifesta por marcantes transformações anatômicas, fisiológicas, mentais e sociais".
Para Halbe, Halbe e Ramos (2000), a adolescência é um estado psicossomático, pois existe uma íntima relação entre os componentes físicos e psicológicos do corpo. Em vista do impacto das forças sociais sobre a estrutura psicológica, ela pode ser considerada como uma fase psicossocial, sendo um passo essencial no amadurecimento psicológico. Mas, a adolescência é um estado de confusão, que confunde os outros e o próprio adolescente.
Kalina e Laufer (apud FERREIRA, FARIAS, SILVARES, 2010) entendem a adolescência como o segundo grande salto para a vida: o salto em direção a si mesmo, como ser individual. Esses autores distinguem puberdade de adolescência. Puberdade refere-se aos fenômenos fisiológicos, que compreendem as mudanças corporais e hormonais, enquanto adolescência diz respeito aos componentes psicossociais desse mesmo processo.
Para Magalhães (2009) o conceito de adolescência não se refere só às transformações físicas, mas também ao processo de adaptação psicológica e social inerente a elas. A forma de considerar e interpretar a adolescência, na visão desta autora, varia de acordo com a época e a cultura.
É na psicologia que se tem encontrado grandes contribuições a respeito do processo da adolescência, fortalecendo a concepção desse fenômeno como sendo o resultado das interações dos aspectos biológicos, psicológicos e socioculturais na definição das características da adolescência.
Na visão de Blos (2000 apud SATELES, 2009), o conceito de adolescência é constituído por elementos de três ordens: o tempo, a natureza e a cultura; abrangendo fundamentalmente três dimensões: variabilidade histórica, biológica, mudanças de natureza física e psíquica do ser humano e cultural, com seus significados, funções e valores atribuídos a essa etapa da vida.
De acordo com Cromack e Cupti (2009), a noção de adolescência tem suas raízes na Grécia Antiga. Segundo as autoras, Aristóteles considerou os adolescentes: "apaixonados, irascíveis, capazes de serem arrebatados por seus impulsos... [ainda que tenham] altas aspirações... se os jovens cometem uma falta, é sempre no lado do excesso e do exagero, uma vez que eles levam todas as coisas longes demais".
Ferreira, Farias e Silvares (2010) afirmam que registros na literatura, especialmente textos sobre educação, documentam algumas características associadas ao adolescente na história da humanidade. Os componentes psicológicos e fisiológicos fundamentais desse período sempre existiram nas pessoas, independente do período histórico ou cultural, embora nem sempre se reconhecessem as características específicas da adolescência.
Segundo esses autores, somente nos séculos XIX e XX, acontecimentos sociais, demográficos e culturais parecem ter propiciado o estabelecimento da adolescência como período distinto do desenvolvimento humano. Informações sobre a adolescência foram recolhidas por meio de estudos sobre as cerimônias de iniciação ocorridas em povos primitivos, prosseguindo com as especulações filosóficas ou textos literários ao longo da história da humanidade ? que geralmente registravam as classes mais altas ? e desembocando nos estudos científicos ocorridos a partir do século XX.
Destacando o aspecto histórico da adolescência, Magalhães (2009) diz que: "Historicamente, encontram-se na Mesopotâmia registros da adolescência como período bem definido, além de referências a essa etapa da evolução do ser humano na fase áurea da Grécia, na época do apogeu de Roma, durante a Renascença".
De acordo com Ferreira, Farias e Silvares (2010):

Na Grécia Antiga, os jovens eram submetidos a um verdadeiro adestramento, cujo fim seria inculcar-lhes as virtudes cívicas e militares. Aos 16 anos, podiam falar nas assembléias. A maioridade civil era atingida aos 18 anos, ocasião em que eram inscritos nos registros públicos da cidade [...]. As moças faziam exercícios esportivos a fim de adquirir saúde e vigor para seu futuro de mães de família. Casavam-se aos 15 ou 16 anos (p.3).



Entende-se assim, que a fase da adolescência quase não existia na Grécia antiga, haja vista que as moças casavam-se muito jovens e os rapazes logo cedo eram envolvidos com a vida cívica, passando rapidamente da infância para a fase adulta.
Vitiello (1994 apud MAGALHÃES, 2009) também destaca que em períodos históricos, nos quais as condições de vida são mais adversas, como Idade Média, grandes guerras, entre outros, a fase da adolescência se retrai e por vezes desaparece, passando o ser humano do final da infância para a fase adulta, sem a transição da adolescência.
Entretanto, de modo geral, para esse autor, todo ser humano passa pela fase da adolescência, a qual ele conceitua como uma fase de transição, durante a qual se perde a criança e se pode adquirir um adulto. É neste período que a maturidade biológica e sexual é atingida, se define a identidade sexual e, potencialmente, é onde se define o espaço social de homem ou mulher.
Percebe-se, nesta ótica, que entre a infância e a idade adulta, a adolescência é uma passagem, devendo-se ter muito cuidado com essa fase de transição, pois, como assinalam Marcelli e Braconnier (2007), costuma-se dizer erroneamente que o adolescente é ao mesmo tempo uma criança e um adulto; na realidade, ele não é mais uma criança e ainda não é um adulto. Esse duplo movimento, negação de sua infância, de um lado, busca de um status mais estável, de outro, constitui a própria essência da "crise", do "processo psíquico" que todo adolescente atravessa.
Diante do exposto, compreende-se que, por ser processo evolutivo biopsicossocial, que assume aspectos diferentes de acordo com as várias culturas, há dificuldades no estabelecimento de conceito único, amplo e universal para caracterizar o termo adolescente. Porém, independente dos critérios utilizados para definir a faixa etária, ou mesmo as formas de subdividir o período da adolescência, a classificação deve ser coerente com os objetivos de saúde que se pretendem alcançar.

1.2 ASPECTOS BIOLÓGICOS DA ADOLESCÊNCIA

Como discutido no tópico acima, a adolescência é, de modo geral, vista como o momento em que se dá uma reaceleração do crescimento, daí o uso da palavra adolescente, que provém do termo adolescer, que significa crescer, desenvolver-se.
Este reacelerar da velocidade do crescimento, só comparado ao desenvolvimento do embrião durante a gestação, de acordo com Almeida (2003), acontece entre 10 a 16 anos. Nas meninas entre os 10 e 14 anos, sendo, em regra, a velocidade máxima atingida aos 12 anos; nos meninos, entre os 11 e os 16 anos, sendo, em regra, a velocidade máxima atingida aos 15 anos. Depois o crescimento desacelera, para parar, nas meninas por volta dos 19 anos e nos rapazes por volta dos 21 anos. Entretanto, sucedem todas as alterações físicas próprias da adolescência e puberdade, com uma ordem rigorosa, pois a variedade reside mais nas idades de começo e de conclusão do processo que na sequência dos seus fenômenos próprios (ALMEIDA, 2003).
Do ponto de vista físico ou biológico, a adolescência abrange a fase de modificações anatômicas e fisiológicas que transformam a criança em adulto. O termo puberdade é utilizado para designar todo o processo de maturação biológica, inserido no período da adolescência (COLLI, apud HOFFMAN e ZAMPIERI, 2009).
Hoffman e Zampieri (2009), comentam que a adolescência e a puberdade "são dois períodos em que a sexualidade emerge". Whaley e Wong (1999 apud HOFFMAN E ZAMPIERI, 2009) consideram a puberdade o período em que ocorrem mudanças biológicas, tornando o indivíduo apto à procriação, e a adolescência a fase na qual acontecem mudanças sociais e psicológicas, percorrendo desde a puberdade à idade adulta.
Silva e Chinaglia (2000) destacam que são dramáticas as modificações físicas e psicossociais que ocorrem no período da adolescência. Segundo eles:


A maioria dos órgãos e sistemas desenvolve-se rapidamente durante essa etapa da vida, principalmente o sistema reprodutivo. As adolescentes contemporâneas atingem a maturidade física em época bem anterior àquelas da virada do século. A média de idade da menarca, por exemplo, tem apresentado um declínio de aproximadamente quatro meses a cada década, com tendência atual de estabilização (SILVA e CHINAGLIA, 2000, p. 1196).


Em contrapartida, como afirmam esses autores, o desenvolvimento psicossocial parece não acompanhar o processo de maturação biológica. Do ponto de vista psicológico, a adolescência caracteriza-se basicamente pela aquisição da identidade adulta, do sentido de individualidade, da separação psicológica da família, do desenvolvimento cognitivo e pelo planejamento do futuro.
Silva e Chinaglia (2000) dizem, ainda, que a adolescência é uma época de experiências em termos de comportamento, as quais, frequentemente, incluem a exploração da sexualidade. Todavia, esse processo dificulta, muitas vezes, a compreensão plena do significado e das conseqüências do exercício sexual, podendo trazer repercussões muito desfavoráveis à saúde da adolescente. Assim, a infrequência e a espontaneidade das relações sexuais tornam problemático, por exemplo, o uso de medidas anticoncepcionais efetivas e aumentam o risco de gravidez durante a adolescência
Para Fierro (2000), longe de ser um mero intervalo temporal entre duas idades que estariam supostamente mais claramente definidas, a idade infantil e a idade adulta, a adolescência constitui um período e um processo:
a) de ativa desconstrução de um passado pessoal, e em parte tomado e mantido, e, por outro, abandonado e definitivamente preterido;
b) de projeto e de construção do futuro, a partir de um enorme potencial e acervo de possibilidades ativas que o adolescente possui e tem consciência de possuir.
Neste processo de recapitulação e de preparação, de acordo com esta autora, determinados temas vitais ? a própria identidade, a sexualidade, o grupo de amigos, os valores, experiências e experimentações de novos papéis ? passam a ser preponderantes nas relações do adolescente com seu meio e em sua própria vivência fenomenológica, consciente, dos acontecimentos.
Durante a fase da adolescência, mudanças anátomo-fisiológicas (puberdade) ocorrem de forma abrupta. Estas mudanças terão repercussões no desenvolvimento psicossocial do adolescente. Assim, torna-se necessário conhecer como se processam tais transformações.
Segundo Moraes (2000 apud CROMACK e CUPTI, 2009), no corpo dos adolescentes, ou melhor, do púbere, se processam largas mudanças hormonais, que aceleram o seu crescimento físico e também o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. O crescimento físico acelerado e não igualado ? já que algumas partes do corpo se desenvolvem mais rapidamente que outras ? surpreende o adolescente que passa a não se reconhecer em seu próprio corpo. Seu esquema corporal ainda não se adaptou ao crescimento, de modo que ele começa a esbarrar em alguns objetos, a derrubar coisas, a abraçar forte demais as outras pessoas, porque perdeu, ou melhor, ainda não redimencionou a sua percepção de espaço, tempo e força, ao novo corpo que passou a possuir.
O aparecimento de caracteres sexuais secundários reforça este ponto, influindo largamente na auto-imagem do adolescente, na forma como ele vê seu corpo modificado e em processo de modificação.
As questões emocionais são de suma importância na adolescência, uma vez que têm uma influência direta e intrínseca na formação da identidade do adolescente, pois é um momento de transformação e readaptação na busca do eu, da identidade pessoal.
Para que se conquiste essa identidade, será necessário que o adolescente desenvolva autonomia, confiança e iniciativa que será propiciada pelo contexto social. Neste período os conflitos se afloram; essa busca da identidade gera uma confusão de identidade. Para chegar a resolução desse conflito, o adolescente precisa trabalhar suas habilidades e organizar-se para formar esta identidade. Esta busca é saudável, desde que ao longo do seu desenvolvimento, na sua relação com o meio tenha havido o favorecimento à aquisição de experiências e valores que são primordiais na construção desta identidade (ALMEIDA e PIMENTA, 2002).
Mas, essas questões emocionais não se restringem somente ao âmbito da construção de sua identidade, pois há vários aspectos que permeiam as vivências emocionais desses adolescentes e que deverão ser consideradas.

Sendo as emoções as forças que motivam todo o comportamento, nenhum aspecto do desenvolvimento do adolescente é de maior importância do que sua vida emocional. Praticamente todas as suas dificuldades envolvem, obviamente, emoções. Não se pode entender um adolescente, a menos que se entendam suas maneiras de sentir paralelamente ao que pensa e faz. Na realidade, deve-se procurar compreender não somente as emoções que expressa, mas estar alerta para as emoções que tenta esconder. Os sentimentos a respeito de si mesmo e dos outros, bem como o julgamento que a seu ver os outros fazem dele, dominam toda a vida do adolescente (CAMPOS, 2001, p. 51-52).


Para considerar o ser humano em toda a sua plenitude, não se pode restringi-lo somente aos seus aspectos biológicos e emocionais. Deve-se ir além, considerando, também o seu aspecto social. Redefinir a adolescência torna-se necessário, pois só assim se poderá compreendê-la como uma construção social.
Ante o exposto, Gonçalves (2001) e Bock (2001) chamam a atenção para a necessidade de se repensar a concepção naturalizante de adolescência e adolescente, em que todas as características registradas neste período têm sido concebidas como inevitáveis e inerentes, contribuindo assim, para caracterizar a adolescência como uma fase repleta de problemas. Essa visão irá refletir na forma como os adolescentes são vistos pelos seus grupos, familiares, pares, etc.


















2 GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA: HISTORICIDADE, DADOS ESTATÍSTICOS E FATORES DE RISCO

2.1 BREVE HISTÓRICO DA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA

A gravidez nos primeiros anos de vida reprodutiva não é fenômeno recente na história da humanidade. De acordo com Neme (2000) na antiguidade consta que contratos de casamentos eram lavrados quando a menina se encontrava entre os 13 e 14 anos de idade, haja vista que a expectativa de vida dos cidadãos dessa época era inferior a 25 anos de idade.
Como descreve esse autor, em meados do século XVII, começaram a surgir relatos, na literatura médica, de gravidezes muito precoces, como o caso de uma menina que deu a luz aos seis anos, em 1658, e de outra, que em 1884, deu à luz aos sete anos, por parto natural, a dois fetos do sexo masculino, natimortos, aqui no Brasil. Há que se considerar, como enfatiza Neme (2000), que eventos como estes são excepcionais e traduzem situações de precocidade sexual endócrina associada a desordens de índole genética.
No final do século XVIII, com as grandes mudanças ocorridas decorrentes da Revolução Industrial na Europa, abriu-se um amplo campo às mulheres, em vários setores de atividades até então exercida somente pelos homens. Essas mudanças foram dividindo as mulheres, aos poucos, entre a profissão e a maternidade, aumentando no decorrer dos séculos a idade para a primeira gravidez (MONTEIRO, TRAJANO e BASTOS, 2009).
Entretanto, até no início do século XX, a gravidez entre a idade de 12 a 19 anos ainda era considerada acontecimento habitual para os padrões culturais e para os costumes vigentes. Em 1922, por exemplo, Harris definiu a idade de 16 anos como o momento "ótimo" para o nascimento do primeiro filho (NEME, 2000).
Somente a partir da terceira década do século XX, a taxa de fecundidade de meninas com idade inferior a 19 anos foi diminuindo, na maioria dos países, tornando a gravidez nessa faixa etária mal vista pela sociedade (PEREIRA, 2009).
Porém, como relatam Heilborn et al (2009), a partir da segunda metade do século XX, quando teve início o processo de separação entre sexo e procriação, uma profunda transformação dos costumes afetou comportamentos de homens e mulheres, em que a preservação da virgindade até o casamento foi perdendo seu significado moral. Neste contexto de transformação de comportamentos surgiu o fenômeno da "gravidez na adolescência" como elemento perturbador do desenvolvimento juvenil.
Cobliner (apud PEREIRA, 2009) teceu importantes considerações sobre os motivos pelos quais houve aumento no número de gestações em adolescentes no decorrer dos anos. Aspecto relevante para o autor foi a mudança ocorrida no controle exercido pelas famílias em relação aos filhos, que, por ter sido relaxado, deu-lhes maior liberdade de ação, procurando os pais ser o menos importuno para não se tornarem empecilhos na vida dos filhos.
Este fato levou a um hiato entre eles, como comenta Pereira (2009), não havendo participação dos pais em nenhum evento social, em nenhuma programação, criando total desestruturação com relação aos períodos de lazer. A atividade sexual começou a ser despertada em um grupo despreparado, o que trouxe como conseqüência o aumento na incidência de gestações não-programadas, bem como liberalização da sexualidade e a não-conscientização da mesma. Além disso, não houve orientação para uso de anticoncepcionais para as adolescentes que praticavam sexo sem nenhuma proteção. Todos esses fatos levaram a uma explosão de gestações em adolescentes, com incidência no Brasil, em 2005, de 21,78%.
Dadoorian (2003) também relaciona o fenômeno da gravidez na adolescência às mudanças sociais ocorridas na esfera da sexualidade, as quais provocaram maior liberalização do sexo, sem que, simultaneamente, fossem transmitidas informações sobre métodos contraceptivos para os jovens.
Uma pesquisa, publicada pelo Ministério da Saúde e realizada em amostra probabilística que abrangia população estimada em 60 milhões de pessoas, constatou diferença significativa no comportamento sexual entre os sexos, quando comparados dois momentos específicos. Em 1984, 35% dos meninos e 14% das meninas relataram ter se iniciado sexualmente antes dos 15 anos de idade, enquanto em 1998 os valores foram respectivamente, de 47% e 32% (BRASIL, 2010). Esses dados evidenciam que o início da atividade sexual tem sido mais precoce e que esta mudança ocorreu principalmente entre as meninas.
Essa atividade sexual precoce entre as meninas trazem outra preocupação; o crescente número de gestações não planejadas, que incidem como "efeito colateral" da atividade sexual do adolescente. Esses jovens, pelas próprias características associadas à faixa etária, ainda não são capazes de avaliar, e principalmente assumir, o ônus dessa vida sexual ativa.
Desta forma, verifica-se que a gestação "indesejada" entre adolescentes sempre existiu, nunca, porém, com a freqüência hoje observada.
Diante do exposto, conclui-se que, na atualidade, a gravidez no extremo inferior da vida reprodutiva tem sido objeto de preocupação de obstetras e pediatras, atentos às repercussões que o episódio grávido-puerperal poderia impor à mãe muito jovem e a seu concepto. Essa grande preocupação da sociedade em relação aos adolescentes é justificada por dados estatísticos alarmantes, divulgados pela impressa leiga e científica, referentes ao exercício da sexualidade na adolescência, que incidem como "efeito colateral", no crescente número de gestações não-planejadas.

2.2 DADOS ESTATÍSTICOS DA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA

Como discutido no tópico acima, a incidência de gravidez na adolescência aumentou progressivamente nos últimos anos. Esse fato foi atribuído principalmente à elevação da taxa de fecundidade entre os jovens de 15 a 19 anos, e ainda pelo início precoce da atividade sexual das jovens, geralmente explicado pela difusão de valores culturais que favorecem a atividade sexual nessa idade (SOUZA, 2000).
De acordo com Pelloso, Carvalho e Valsecchi (2002), na América Latina, 3.312.000 crianças nascem a cada ano de mães adolescentes e no Mundo, de cada 100 adolescentes na faixa de 15 a 19 anos, cinco tornam-se mães anualmente
Santos Junior (2000) ressalta que houve um aumento nos partos na faixa etária de 10 a 14 anos, no período de 1993 a 1996, passando de 26.505 para 31.911 partos, e na faixa de 15 a 19 anos, nesse mesmo período, foi de 611.608 pra 675.839 partos.
Na opinião de Duarte (2005), "estima-se que no Brasil, a cada ano, um milhão de adolescentes entre dez e vinte anos dão à luz, o que corresponde a 20% do total de nascidos vivos".
A proporção de mães menores de 15 anos vem mostrando, segundo essa autora, um aumento que duplicou seu valor entre os anos de 1975 a 1980 e um crescimento notavelmente maior do que para o resto das mulheres, depois de 1982.
Neme (2000) afirma que, em 1993, as adolescentes representavam 22,3% do total de partos do SUS no país e, em 1997, 26,5% de todos os partos do SUS no Brasil foram de mulheres com menos de 20 anos de idade. Esse autor destaca ainda, que:

Na Divisão de obstetrícia do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas ? UNICAMP, durante o período de 1986 a 1996, houve aumento no número de partos entre adolescentes com 19 anos ou menos. Em 1986, 19,2 % dos partos foram de gestantes com 19 anos ou menos; essa proporção aumentou para 21,9% em 1996, correspondendo à elevação de 6,8%. Todavia, a porcentagem de partos entre adolescentes mais jovens, com 16 anos ou menos, elevou-se progressivamente no período, atingindo o dobro de incidência em 1996 (7,4% do total de partos) em relação a 1986 (3,7% do total) (NEME, 2000, p. 1.197).



Todas essas estatísticas revelam que a gravidez precoce está aumentando em todas as partes do mundo, surgindo em alguns países como um grave problema, e em outros já alcançando cifras decididamente alarmantes.
Vitiello (1994 apud MAGALHÃES, 2009) afirmou que 15 milhões de mulheres adolescentes dão à luz a cada ano no mundo, o que corresponde à quinta parte de todos os nascimentos do mundo. A maioria deles ocorre em países subdesenvolvidos. Na América Latina, por exemplo, como afirma o autor, a cifra está na ordem dos 48 milhões, com 8% de partos anuais.
No Brasil, pesquisa do IBGE (BRASIL, 2000) revelou que o grupo de mulheres adolescentes -10 a 19 anos ? representou 10,3% da população brasileira, e a proporção de gravidez nesta faixa etária foi de 23,5%, sendo 0,9% em menores de 15 anos e 22,6% em mulheres dos 15 aos 19 anos.
Magalhães (2009) também relata que em 2002, 18% das adolescentes brasileiras tiveram pelo menos um filho ou estavam grávidas. Este percentual foi mais elevado nas pequenas cidades (24%) do que nas áreas urbanas mais desenvolvidas (17%).
Esse autor destaca ainda, que o número de partos de jovens entre 10 e 19 anos realizados na rede do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1999 foi de 705.312 mil (27% do total de partos), representando aumento de 67 mil partos em seis anos.
De acordo com Monteiro, Trajano e Bastos (2009), diferenciais ainda mais expressivos são encontrados quando se introduz a variável "anos de escolaridade". Aproximadamente metade das jovens de 14 a 19 anos sem nenhuma escolaridade já havia sido mãe, enquanto apenas 4% daquelas com 9 a 11 anos de escolaridade haviam engravidado alguma vez.
Entretanto, Dados mais recentes apresentados no site do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010) mostram que a quantidade desses procedimentos em adolescentes de 10 a 19 anos caiu 22,4% de 2005 a 2009. Na primeira metade da década passada, a redução foi de 15,6%. De 2000 a 2009, a maior taxa de queda anual ocorreu no ano passado, quando foram realizados 444.056 partos em todo o País ? 8,9% a menos que em 2008. Em 2005, foram registrados 572.541. Ao longo da década, a redução total foi de 34,6% (veja tabela 1).

Tabela 1: Partos por regiões
Região 2000 2005 2009 Variação
2000-2009
Norte 79.416 76.172 62.046 -21,90%
Nordeste 249.057 214.865 159.036 -36,10%
Centro-Oeste 52.112 43.362 32.792 -37%
Sudeste 217.243 174.465 138.401 -36,30%
Sul 81.530 63.677 51.781 -36,50%
Fonte: Ministério da Saúde (BRASIL, 2010)



No Amazonas, essa estatística de partos registrou uma queda de 21%. Em 2000 foram realizados em todo Estado 16.687 partos em adolescentes, já em 2005 esse número caiu para 16.049 e em 2009 foram 13.057 partos. Segundo especialistas os dados são bons, mas ainda é preciso dar continuidade a esse trabalho de parceria entre família e instituição (BRASIL, 2010).
O Ministério da Saúde atribui essa tendência às campanhas destinadas aos adolescentes e à ampliação do acesso ao planejamento familiar. Só no ano passado, foram investidos R$ 3,3 milhões nas ações de educação sexual e reforço na oferta de preservativos aos jovens brasileiros. Nos últimos dois anos, 871,2 milhões de camisinhas foram distribuídos para toda a população. Qualquer pessoa pode retirar as unidades nos postos de saúde (BRASIL, 2010).
A partir desses dados pode-se afirmar que com relação às décadas passadas houve uma redução significativa do número de adolescentes grávidas no Brasil, contudo, esse número ainda é alto se comparado aos países desenvolvidos. Isto se deve às diferenças demográficas e sociais, pois o Brasil não segue um padrão com relação a todos os Estados, sendo evidentes as diferenças percentuais da gravidez na adolescência em suas várias regiões.

2.3 FATORES DE RISCO RELACIONADOS À GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA

A ocorrência de gravidez em fases precoces da vida tem sido motivo de preocupação para a sociedade, mas, principalmente para a família dos jovens, já que implica, em geral, a associação a um ou mais fatores de risco. De acordo com Andalaft Neto e Andalaft (2009), "entende-se como fator de risco a situação que resulte em uma variável que, acredita-se, esteja relacionada com a probabilidade de desenvolvimento de doenças ou de eventos clínicos em um individuo saudável".
O risco de uma gravidez precoce, como descrevem Monteiro, Trajano e Bastos (2009), está relacionado com vários fatores, sendo os mais importantes:
a) Antecipação da menarca;
b) Atividade sexual precoce;
c) Pobreza;
d) Problemas psicossociais;
e) Baixa escolaridade;
f) Ausência de projetos de vida;
g) Assistência familiar insuficiente;
h) Migração;
i) Dificuldades para anticoncepção;
j) Educação sexual ausente ou insatisfatória.
A análise dos fatores de risco da gravidez em adolescentes passa, inicialmente, pelo estudo do comportamento sexual desta faixa etária. É sobejamente conhecido que a iniciação sexual tem sido cada vez mais precoce e de maneira despreparada. Isto se deve às facilidades de relacionamento com o sexo oposto (facilidade pela convivência mista), pela necessidade de se inserirem no grupo, e ao uso inadequado de métodos contraceptivos, possibilitando o surgimento da gravidez. A maioria das gestações nesta fase da vida não é planejada nem desejada, surgindo dúvidas quanto à sua manutenção (ANDALAFT NETO e ANDALAFT, 2009).
Considera-se esta fase potencialmente perigosa, já que algumas jovens, movidas pelo desespero de interromper a gravidez, acabam cometendo atos que podem prejudicar seu futuro reprodutivo, atentando inclusive contra sua própria vida. Isto inclui as tentativas de abortamento, quer pela introdução de objetos no útero, quer pela ingestão e introdução de medicamentos tóxicos. Esse passa a ser um dos mais graves fatores de risco para a gravidez na adolescência.
Do ponto de vista físico-biológico, para Waissman (2003), a gravidez na adolescência é de alto risco. A incidência da hipertensão, doença frequente na gravidez, é cinco vezes maior nas adolescentes que também são mais propensas a ter anemia. Muitas delas já estão anêmicas antes da gravidez, situação essa que se agrava durante o período gestacional, aumentando o risco de bebês prematuros, com peso menor e a necessidade de cesáreas.
De acordo com a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia ? FEBRASGO (2001), entre as principais causas de óbito por complicações da gravidez, parto e puerpério de adolescentes encontram-se:
Hipertensão: a hipertensão específica da gravidez entre gestantes jovens varia em torno de 10 a 31%. O controle adequado, no entanto, permite que a incidência desta patologia diminua. Valores elevados de portadores de pré-eclampsia e eclampsia indicam controle no pré-natal inadequado ou insuficiente.
Ruptura prematura de membranas: na maioria dos estudos, os dados não têm demonstrado que a incidência de amniorrexe prematura em adolescentes seja maior do que entre mulheres de outra faixa etária.
Infecções: não existem referências especiais sobre a maior ocorrência de doenças infecciosas no grupo das adolescentes grávidas.
Anemia: Não existem razões para se supor que a adolescência seja um fator que atuaria isoladamente predispondo a ocorrência de quadros anêmicos durante a gravidez. A maioria dos casos relatados se relaciona aparentemente, com a espoliação materna decorrente de suas condições nutricionais insatisfatórias.
Mortalidade materna: para mulheres com idade menor de 20 anos, a mortalidade materna tem se mostrado inversamente proporcional à idade, ou seja, tanto maior quanto menor a idade da gestante. Mesmo sendo decorrente de complicações obstétricas e de fatores socioeconômicos, o fator idade materna continua influindo sobre o risco de forma isolada e independente.
Andalaft Neto e Andalaft (2009), ao tratar sobre o tema, analisam como principais fatores de risco para gravidez na adolescência, os seguintes: idade, etnia, assistência pré-natal, patologia pré-natal, hábitos sociais e contexto psicossocial.
Idade
A consideração da idade como fator de risco tem sido objeto de diversos estudos que, entretanto, são conflitantes. Tanto o aumento quanto a diminuição das condições seguintes têm sido relatados: hipertensão, anemia, discinesia uterina, desproporção fetopélvica, recém-nascido de baixo peso, determinadas anomalias congênitas e mortalidade perinatal elevada (ANDALAFT NETO; ANDALAFT, 2009).
Alguns autores opinam que a idade, isoladamente, não constitui fator de risco. Outros admitem que a idade pode ser um fator de risco quando acompanhada de outros fatores, como baixa estatura. Esta associação foi relacionada com a desproporção cefalopélvica, comprometendo o desempenho perinatal. Outros autores não conseguiram identificar a idade como fator de risco fetal.
Stephenson e O?Connor (2004), por exemplo, consideram a gravidez na adolescência complicada pela idade materna, ossificação incompleta da pelve, ausência de assistência pré-natal e ganho de peso inadequado. Segundo essas autoras:

A probabilidade de nascimento de um bebê saudável é comprometida, pois a adolescente grávida também está em fase de crescimento. Durante a adolescência, os indivíduos ganham 50% do seu peso da fase adulta, 50% da massa esquelética e 20% da altura. Levantamentos nutricionais mostram que a prevalência mais alta de deficiências nutricionais ocorre durante a adolescência. Adolescentes grávidas apresentam taxa de mortalidade duas vezes maior do que mulheres adultas grávidas (STEPHENSON; O?CONNOR, 2004, p. 15).


Percebe-se assim, que os estudos sobre a idade das adolescentes com relação à gravidez e partos são conflitantes e encontram repercussão em vários estudos, alertando para o fato de os trabalhos não levarem em consideração as diferenças entre as populações estudadas e as metodologias de estudo que foram aplicadas.
Atualmente, prevalece a opinião de que a gravidez na adolescência constitui-se em importante problema do ponto de vista psicossocial, devendo também haver preocupações do ponto de vista biológico, especialmente quanto às adolescentes menores de 14 anos.
Etnia
A etnia pode, eventualmente, na visão de Andalaft Neto e Andalaft (2009), ser imputada como fator de risco. Entretanto, seu estudo não deve ser dissociado da condição sócio-econômica. Em determinados países, e aqui se inclui o Brasil, além deste aspecto, superpõe-se o da miscigenação, dificultando a caracterização racial.
Em estudo de grupos de adolescentes grávidas com baixo poder sócio-econômico, considerando fatores significativos ligados à gravidez, Monteiro et al (2009) identificaram raça não-branca, idade da paciente e risco aumentado de engravidar, à medida que se aproximava o fim do período da adolescência. Por outro lado, identificaram como fatores de proteção a renda familiar e o número de anos de escolaridade, havendo, consequentemente, relação inversa entre os referidos fatores e a existência de gravidez.
Dito de outra forma, os fatores de risco para gravidez na adolescência configuram um contexto de desvantagem social caracterizado por menor renda familiar, menor escolaridade e raça negra, em que predominam as condições anteriores.
Fator de risco obstétrico
A adolescente tem mais probabilidade de apresentar síndromes hipertensivas, desordens nutricionais, desproporção fetopélvica e partos prematuros. A chance de ocorrência de óbito materno devido à gravidez, parto ou puerpério é duas vezes maior entre jovens de 15 a 19 anos quando em comparação com as de 20 anos ou mais, e cinco vezes maior em menores de 15 anos (MONTEIRO; TRAJANO; BASTOS, 2009). Na adolescência precoce entre 10 e 14 anos, é mais comum se encontrar distocia óssea pelo fato de a pelve não estar completamente formada, dificultando o parto vaginal.
Andalaft Neto e Andalaft (2009) enfatizam que os fatores de risco para a ocorrência de gravidez na adolescência variam de acordo com a sociedade e os grupos sociais estudados. Segundo esses autores, os indicadores sugerem que a pobreza, os conflitos sobre a sexualidade e a dificuldade de acesso aos anticoncepcionais são os principais fatores de risco para a gravidez na adolescência.
Acredita-se que o risco não seja somente biológico, mas determinado por um conjunto de fatores psicossociais, o que afeta o binômio mãe-filho, com repercussões médicas, sociais, familiares e emocionais. O cuidado e o acompanhamento global da adolescente grávida são fundamentais para o bom prognóstico da mãe e seu bebê, porém, infelizmente, quanto mais jovem for a adolescente, maior é o tempo sem a procura por um serviço pré-natal. A demora das meninas em assumir para as famílias a gravidez, muitas vezes contribui para o atraso na busca de orientação gestacional.
Para Coates e Sant?Anna (2009), entre os riscos associados à gravidez na adolescência e à reincidência ainda nesta faixa etária destacam-se iniciação sexual precoce, baixa escolaridade, abandono escolar, desestrutura familiar, falta de conhecimento e motivação para o uso de métodos contraceptivos.
Dados da Organização das Nações Unidas para Educação, Ciência e Cultura (UNESCO, 2001) também mostram que as jovens vêm iniciando a vida sexual cada vez mais cedo, fato apontado como risco para a gravidez na adolescência e sua reincidência.
Na opinião de Magalhães e Reis (2009), a gravidez na adolescência tem sido associada à frequência aumentada de resultados obstétricos adversos, como baixo peso ao nascer, parto prematuro, morte materna e perinatal, pré-eclampsia e parto cirúrgico. Não se sabe se tais complicações são relacionadas com fatores biológicos ou sócio-econômicos. No entanto, outros relatos sugerem que gestantes adolescentes apresentam resultados obstétricos favoráveis e não devem ser consideradas de alto risco (MAGALHÃES, 2004).
Baracho (2007) considera que a gravidez na adolescência, que hoje assume caráter epidêmico, tal a frequência com que ocorre, constitui um corte no processo normal de desenvolvimento. Para ela, as causas da gravidez cada vez mais precoce e, geralmente, indesejada na adolescência, são várias, desde a natureza biológica até as psicológicas e sociais. A aceleração do crescimento e a maturação sexual precoce constituem os principais fatores biológicos, apontados paralelamente à mudança no comportamento sexual das jovens.
A opinião de Galletta e Zugaib (2005 apud SATELES, 2009) é que, em nossos dias, a gravidez na adolescência não representa risco biológico, mas possui alto risco psicossocial, e a jovem está pronta do ponto de vista orgânico, mas não está madura emocionalmente para enfrentar o descontentamento social que a gravidez traz.

3 O PAPEL DO ENFERMEIRO NA EDUCAÇÃO E PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA

3.1 A PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA

Devido às repercussões que a gravidez na adolescência representa, tanto à mãe quanto ao concepto, deve ser estudada de maneira mais abrangente, de tal forma a não somente saber-se dar a assistência necessária à jovem grávida, mas também diminuir o índice de gravidez indesejada na adolescência por meio de ações educativas e preventivas.
Acredita-se que a ausência de uma educação sexual mais efetiva, bem como a falta de acesso a informações e programas de saúde relativos à vida sexual e reprodutiva, principalmente destinados a adolescentes, são fatores determinantes para que aconteça a gravidez indesejada.
A prevenção deve ser entendida como uma reação em cadeia, com ações protetoras em cada etapa de crescimento e desenvolvimento do ser humano, para evitar danos em etapas posteriores da vida.
Na adolescência, os aspectos biopsicossociais estão intimamente ligados, de forma que a maturação sexual e o despertar da sexualidade podem gerar grande ansiedade. O conhecimento a respeito das modificações que ocorrem podem atuar como um fator protetor tanto em nível biológico como emocional (MONTEIRO; TRAJANO; BASTOS, 2009).
De acordo com Monteiro et al (2009), a ação preventiva da gravidez na adolescência faz-se por meio da educação sexual, do adiamento do início da atividade sexual e da contracepção. Esta, idealmente, deveria começar antes da primeira gestação. Caso contrário, deve-se tentar evitar a reincidência da gravidez durante a adolescência.
De um jeito ou de outro, antes ou depois da primeira gravidez, faz-se mister planejar cada atividade para evitar dispersão de recursos e tempo e, principalmente para se obter sucesso nas atividades.
A educação sexual deve ser a primeira a ser examinada, por uma questão cronológica. A adolescente precoce (menor de 16 anos) ainda apresenta, até o momento, baixa prevalência de gravidez na adolescência em comparação com a faixa de 16-19 anos. Este é o momento último para a educação, uma vez que a maioria já iniciou sua atividade sexual e a exerce sem contracepção em mais de 80% dos casos (MONTEIRO et al, 2009).
Para esses autores, o ideal seria que a educação sexual começasse com a instalação da menarca (média de 12,2 anos), informando à adolescente das transformações pelas quais seu corpo está passando, o que serviria de apoio psicológico para as dúvidas e angústias que acompanham a entrada neste período de transação.
Pensa-se que a educação sexual nesse período é oportuna, ainda, para tentar retardar o início da atividade sexual, que na maioria das adolescentes ocorre apenas 2 anos após a menarca (por volta dos 14,5 anos), protelando a gravidez na adolescência, que ocorre em quase 70% dos casos no primeiro ano de atividade sexual, por falta de contracepção.
É importante uma atitude franca diante da atividade sexual do adolescente, reconhecendo-a. Ignorá-la é dificultar as ações necessárias para prevenção da gravidez na adolescência.
Deve-se oferecer a contracepção, hoje tecnicamente adequada, para a adolescente. A crítica ao uso de pílula anticoncepcional pela adolescente não procede. Note-se que, apesar de ser o método mais eficaz, não é obrigatória como forma de contracepção. Outros métodos, ainda que menos eficazes, podem e devem ser incluídos (métodos naturais, embora com falhas; preservativo, diafragma) (PAIVA; CALDAS; CUNHA, 2009).
Observe-se que a pílula, embora seja o método mais eficaz quanto à contracepção, não oferece proteção contra as doenças sexualmente transmissíveis (DST?s). Assim, deve-se orientar para o uso simultâneo de pílula e preservativo quando houver maior risco de DST?s.
O grande objetivo da contracepção deve ser a prevenção da primeira gravidez. Infelizmente, por razões diversas, a contracepção só é valorizada após a ocorrência da gravidez. Entre as razões da falha, como citam Monteiro et al (2009), destacam-se;
- Falta de educação sexual.
- Ignorância da contracepção.
- Atitude psicológica mágica do adolescente, que se imagina imune ao risco.
- Utilização da gravidez como instrumento de libertação, procurando criar novo contexto psicossocial.
- Desejo, até mesmo inconsciente, de provar sua feminilidade por meio da gravidez.
Alguns dos aspectos citados ficam bem mais demonstrados por Paiva, Caldas e Cunha (2009), quando concluem que há contradição entre a grande importância teórica atribuída à saúde pelos adolescentes, que, entretanto, expõem-se a fatores de risco, como etilismo, tabagismo e ignorância do período fértil da adolescente. Lamentam a ineficácia dos sistemas de atenção primária e educação na prevenção de importantes fatores de risco para a saúde do adolescente.
Dentre os profissionais que podem contribuir para a educação na prevenção da gravidez na adolescência e fatores de risco para a saúde da mulher, está o enfermeiro, cuja principal função é o cuidado humanizado de seus clientes.

3.2 AÇÕES EDUCATIVAS DA ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA

A gravidez na adolescência tem sido considerada por alguns autores como um dos maiores problemas da Saúde Pública, devido ao alto índice de gestações nesta faixa etária.
Estatísticas mostram que a incidência de gravidez na adolescência aumentou progressivamente nos últimos anos. Os índices de atendimento do SUS apresentam o crescimento do número de internações para atendimento obstétrico nas faixas etárias de 10 a 14; 15 a 19; e 20 a 24 anos. As internações por gravidez, parto e puerpério correspondem a 37% do total de internações entre mulheres de 10 a 19 anos nos hospitais públicos ou conveniados pelo SUS (BRASIL, 2005).
Esse fato foi atribuído principalmente à elevação da taxa de fecundidade entre os jovens de 15 a 19 anos, e ainda pelo início precoce da atividade sexual das jovens, geralmente explicado pela difusão de valores culturais que favorecem a atividade sexual nessa idade (SOUZA apud PELOSSO, CARVALHO E VALSECCHI, 2002).
Esses dados revelam que a saúde dos adolescentes brasileiros merece a atenção dos profissionais de saúde, no que diz respeito à proteção, prevenção e recuperação, sendo necessário o estabelecimento de estratégias que atenda a essa população de forma mais personalizada, humana e qualificada.
De acordo com Monteiro et al (2009), "os profissionais da saúde desempenham um papel de fundamental importância no cuidado e na educação de jovens e adolescentes. Médicos e enfermeiros, além de cuidadores, são formadores de opinião".
O enfermeiro é talvez, de acordo com esse autor, o profissional da saúde mais importante no controle e prevenção da gravidez na adolescência, pois é ele que passa mais tempo com a comunidade. Ele deve proporcionar meios que viabilizem o contato com as escolas, igrejas e grupos sociais, a fim de alcançar eficientemente esses jovens. Desta forma, não somente a questão da gravidez na adolescência será amenizada, mas também problemas como doenças sexualmente transmissíveis e aborto.
Para tanto, os profissionais de enfermagem precisam conhecer a adolescência não só sob os aspectos físicos e emocionais, mas também sob o aspecto sócio-político para poderem exercer em plenitude a sua função.
Dentro desta perspectiva, em 1989, o Ministério da Saúde, criou o Programa Saúde do Adolescente (PROSAD), que tem por finalidade assistir o adolescente de maneira integral, com participação de outros setores, objetivando promover a saúde e a prevenção de agravos em que este grupo está sujeito, de forma holística, multissetorial e interdisciplinar. Neste programa, o enfermeiro é um dos principais responsáveis pela educação e prevenção de problemas relacionados à prática sexual, como gravidez na adolescência e doenças sexualmente transmissíveis (SATELES, 2009).
Na opinião de Duarte (2005), é necessário, cada vez mais, que os programas e os profissionais, que têm como objetivo uma população de adolescentes, aprofundem seus conhecimentos e sua ações em cadeias de prevenção contínua, passem a combater os fatores que colocam em risco as expectativas de futuro das adolescentes e fortaleçam os fatores que protegem a saúde e a vida.
A prevenção se faz, de acordo com essa autora, com garantias sociais no atendimento integral, multiprofissional e intersetorial; no acesso a uma educação que compreenda os aspectos da adolescência normal, seus riscos e seus desafios; na criação de espaços onde a adolescente possa falar de suas dúvidas, de seus problemas, de seus sonhos; no incentivo do amor pelo conhecimento e pelos livros, num resgate das raízes da nossa identidade e da nossa tradição.
A prevenção também se faz através de garantias de acesso à cultura e esportes, como uma forma de incentivar um potencial criador; de garantias no processo de formação profissional de acordo com a vocação; de garantias de direitos iguais entre os homens e as mulheres; de garantias de falar, ouvir e ser compreendido; de garantias de conviver com estilos de vida saudáveis que levem a adolescente a ser um agente multiplicador de sua saúde, da saúde de seus companheiros e da comunidade em que vive (DUARTE, 2005).
Para Hoffmann e Zampieri (2009), as práticas educativas, ao trabalharem questões do cotidiano do adolescente, parecem ser um dos caminhos para o atendimento das necessidades desse grupo, a fim de fortalecer suas capacidades, auxiliando-o a decidir sobre sua vida, sobretudo a reprodutiva.
Para essas autoras, no que diz respeito à saúde reprodutiva:

Chamam a atenção alguns fatores que reforçam a necessidade de estudos mais aprofundados e práticas envolvendo os adolescentes, entre eles: a iniciação sexual precoce; os tabus relativos à sexualidade; o desconhecimento e a desinformação sobre o corpo referente à anatomia e à fisiologia dos órgãos reprodutores; a desigualdade de gêneros no que se refere à sexualidade; a desvinculação da prática sexual da possibilidade de gravidez; a alta incidência de doenças sexualmente transmissíveis; o desconhecimento dos métodos contraceptivos; e os altos índices de morbidade e mortalidade decorrentes das complicações com o parto puerpério e abortos nessa faixa etária (HOFFMAN E ZAMPIERI, 2009, p.58).


Esses fatores ressaltam a importância de a Enfermagem trabalhar com a adolescência, constituindo-se em estímulo para o desenvolvimento de práticas educativas durante o exercício da profissão, ou seja, durante a prática do cuidar.
De acordo com Figueiredo e Tonini (2007), é fundamental pensar que essa prática do cuidar envolve dialogicidade, e não simplesmente mudar comportamentos, prescrever tratamentos, ou seja, pensar só na doença. É preciso que o enfermeiro, ao ser o desencadeador de ações educativas, esteja disposto a dividir, trocar, ensinar e aprender com seu cliente adolescente.
Não se deve acreditar mais que educação é estímulo-resposta, queixa-conduta, problema-intervenção de modo vertical, mas que é uma ação horizontal. Nesta perspectiva, entende-se que a adolescente grávida, não pode ficar de lado, como vítima e com sentimento de culpa pela situação pelo qual está passando.
Educar é interagir em um determinado espaço, para que se descubra como resolver problemas e/ou como encaminhá-los a outras instâncias. Não deve existir coerção, ordem, mas orientações com argumentações, com base teórica e prática; caso contrário, o profissional da enfermagem cria barreiras intransponíveis.
Os enfermeiros, de acordo com Figueiredo e Tonini (2007), devem agir como educadores, pensando em problemas comuns como: medos, preconceito, insegurança, impotência, resistência e desesperança. Tudo isso depende do desenvolvimento de habilidades sensíveis, de sintonias corporais para saber:
- olhar/vendo;
- ouvir/ escutando;
- tocar/ sentindo;
- falar/ comunicando;
- perguntar/ ouvir;
- observar/ olhando.
Corrêa (2000), ao abordar sobre o compromisso da enfermagem com o adolescente, especialmente no que diz respeito a ações educativas e preventivas, destaca que somente a partir da década de 1970, surgem às primeiras ações planejadas a adolescentes, no Brasil, constituindo-se ações planejadas do trabalho de Enfermagem. Desde então, a enfermagem vem atuando neste campo, através de práticas assistenciais, com outros profissionais da saúde e educação, acompanhando o crescimento e desenvolvimento, no controle de DST/ AIDS, prevenindo a gravidez indesejada, e diversas necessidades de saúde grupais, na atenção materno-infantil (oficializada em 1974/ 75) e na hebiatria (ou saúde do adolescente - 1989) e na saúde da família (1994).
Há inovações no ensino de enfermagem, na academia, principalmente após a criação da Portaria nº 1.721, de 15.12.1994 do Ministério da Educação e Cultura (MEC), privilegiando o adolescente como um investimento na formação do enfermeiro (OKAZAKI et al, 2005).
A inserção da interdisciplinaridade no atendimento e educação ao adolescente vem ao encontro dos anseios da política adotada pelo Ministério da Saúde por meio de ações programáticas que priorizam a atenção básica e a mudança de um modelo assistencial (TYRREL e CARVALHO apud OKAZAKI et al, 2005). Para atingir tal meta, o Ministério da Saúde decidiu investir na capacitação dos profissionais da saúde, particularmente dos médicos e das enfermeiras com especialização em Obstetrícia, para oferecer assistência no ciclo grávidico-puerperal menos iatrogênica e intervencionista (TYRREL e SANTOS, 2001).
De acordo com Okazaki et al (2005), a equipe de atendimento deve atuar não só no âmbito da instituição, como também na comunidade, estabelecendo contato com a adolescente em seu ambiente social, afinal a problemática não é só obstétrica, é muito mais uma somatória de questões sociais, econômicas e educacionais.
Neste sentido, Sateles (2009) esclarece que diversas são as atividades desenvolvidas pelo Enfermeiro, dentre as quais destacam-se àquelas voltadas para a prevenção da gravidez e das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) na adolescência, tendo em vista que os adolescentes representam um grupo de vulnerabilidade por ser uma fase de transformações que exigem um acompanhamento, orientação e educação sobre a sexualidade.
Erna e Ziegel (apud OKAZAKI et al, 2005) mostram que um dos papéis do enfermeiro além de verificar as áreas de promoção à saúde, tratamento e/ou prevenção de doenças, é informar, aconselhar e educar.
Educar na saúde deve orientar para o autocuidado, incluindo cuidados gerais de saúde, discussões sobre hábitos nocivos à saúde, cuidados à saúde mental, orientação sexual, prevenção de DST?s e gravidez indesejada, principalmente na adolescência, para que este possa se autocuidar, superando seus problemas (FERREIRA et al, 2000).
Pelosso, Carvalho e Valsecchi (2002) ressaltam a importância da prevenção da gravidez precoce e afirma que essa só se faz com orientação, conhecimento e diálogo. Esse Diálogo, porém, não é uma conversa de entendimento simples, como muitos acham. Diálogo é a conversa de pessoas com pontos de vista opostos. Diálogo não é só passar informações, "dar conselhos" ou ordens. Diálogo é ouvir, compreender os anseios, dúvidas e desejos. E a partir daí iniciar um trabalho lento de orientações e esclarecimentos, para que o adolescente possa viver intensamente esse período de sua vida, e assim contribuir para que chegue a ter uma vida adulta mais feliz.
Segundo Figueiredo e Tonini (2007):



É fundamental pensar que a prática do cuidar envolve e fundamenta a comunicação dialógica, e não visa mais mudar comportamentos, prescrever tratamentos, controle, modificar as pessoas, pensar só na doença. É preciso que o enfermeiro, ao ser o desencadeador de ações educativas, esteja disposto a dividir, trocar, ensinar e aprender... (p. 179).


Assim, para contribuir na educação e prevenção da gravidez na adolescência, o enfermeiro deve prestar-lhes cuidado em um diálogo aberto, sem medos e taxações e estar ciente de que as adolescentes devem ser compreendidas holisticamente no contexto em que vivem.
Silva, Batista e Oliveira (2002 apud SATELES, 2009) enfatizam a importância da participação do profissional enfermeiro na educação sexual da adolescente, uma vez que o conhecimento que elas detêm, em relação à sexualidade e aos métodos contraceptivos, é limitado, sendo possível fazer a leitura de uma visão superficial de como evitar a gravidez. É possível que esses conhecimentos estejam sendo transmitidos de forma simplificada, pois elas "sabem" que a "camisinha e o anticoncepcional" previnem, mas não entendem o mecanismo.
De acordo com Brunner e Suddarth (2005 apud SATELES, 2009), a educação em saúde e a promoção da saúde, ambas estão ligadas por uma meta em comum que é encorajar as pessoas a obter o nível mais elevado de bem-estar de modo que elas possam viver com mais saúde e previna-se de doenças evitáveis. Dessa forma, a educação em saúde dispõe de uma base sólida para o bem-estar individual e da comunidade, tendo-se como meta ensinar as pessoas a viver a vida da forma mais saudável possível. Já a promoção da saúde pode ser considerada como as atividades que auxiliam os indivíduos no desenvolvimento de recursos que manterão ou estimularão o bem-estar e melhorarão a qualidade de vida cabendo ao indivíduo decidir se faz as alterações que promoverão a sua saúde.
Kobayashi (2006 apud SATELES, 2009) acrescenta que, com relação aos adolescentes, é necessário se criar estratégias de prevenção de agravos direcionados a esse grupo, considerando as peculiaridades e as vulnerabilidades dessa faixa etária, que compreende dos 10-19 anos, sendo que não é possível delimitar exatamente o início e o fim dessa fase.
O principal propósito de se trabalhar com grupos de adolescentes é ampliar o acesso e aumentar a adesão aos serviços de saúde, visando atender às especificidades dessa faixa etária, com a atenção especialmente voltada aos aspectos preventivos. Quando o adolescente procura a unidade de saúde, a grande maioria se sente envergonhado, com medo de ser repreendido ou intimidado pela figura profissional, fazendo da atitude de procurar a unidade de saúde um ato difícil e que necessita de certa coragem. Por esse motivo, é importante que o adolescente sinta-se confortável, ajudado e respeitado para que possa confiar seus medos e dúvidas.
A adolescência é a etapa da vida marcada por complexo processo de desenvolvimento biológico, psíquico e social, como discutido nos capítulos anteriores. É principalmente nesta fase que as influências contextuais, externas à família, tomam maior magnitude, pois vão implicar na tomada de decisões, de condutas e contribuir para a definição de estilos de vida. Neste período, o jovem se "arrisca", oscilando entre as situações de risco "calculado", decorrentes de ação pensada, e as de risco "insensato", nas quais, expondo-se gratuitamente, pode comprometer sua vida de forma irreversível. Assim, com a expressão mais efetiva dos impulsos sexuais em função da maturação reprodutiva, a gravidez precoce e as DST são problemas cada vez mais relevantes nesta população (FAÇANHA; MENEZES; FONTENELE, et al., 2004).
Para Vilela (2004) não há dúvidas que o papel da atenção primária de saúde está em diagnosticar e promover medidas educativas que possam favorecer as expectativas dessas adolescentes, pois apesar de a sociedade ter criado tantas formas de meios de informação sobre doenças sexualmente transmissíveis e gravidez precoce, é elevado o número de adolescentes que engravidam. A maioria dos pais prefere tratar sobre a sexualidade como foram educados, com repressão e silêncio. Acreditam que se falarem abertamente sobre o assunto, pode despertar o adolescente precocemente para a vida sexual.
Baseado em Silva, Batista e Oliveira (2002 apud SATELES, 2009) pode-se propor a implementação de atividades educativas que contribuam para a diminuição do problema da gravidez na adolescência, tais como:
? Fornecer informações sobre sexualidade e saúde reprodutiva;
? Garantir o aprendizado e promover discussões sobre sexualidade, doenças sexualmente transmissíveis e gravidez ainda na fase pré-adolescente, permitindo um início da vida sexual com segurança e consciência;
? Sensibilizar a população masculina quanto ao uso de preservativo;
? Garantir acesso aos métodos contraceptivos para os jovens, com devidos esclarecimentos de dúvidas, sem custos e disponíveis para os jovens, com devidos esclarecimentos de dúvidas, sem custos e disponíveis no seu meio de convivência.
? Fornecer informações aos pais, responsáveis, educadores e profissionais de saúde, de maneira que possam lidar com a sexualidade e reprodução na adolescência, esclarecendo dúvidas dessa população com uma linguagem mais acessível e de fácil compreensão.
Para Monteiro et al (2009) o enfermeiro deve proporcionar meios que viabilizem o contato com as escolas, igrejas e grupos sociais, a fim de alcançar eficientemente os jovens. Desta forma, não somente a questão da gravidez na adolescência será amenizada, mas também problemas como doenças sexualmente transmissíveis e abortos.

4 DIRETRIZES METODOLÓGICAS

4.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de uma Pesquisa bibliográfica, do tipo comparativo e dedutivo, desenvolvida com base em material já elaborado, tornado público em relação ao tema (LAKATOS & MARCONI, 2005). De acordo com Severino (2007), "a pesquisa bibliográfica se realiza a partir do registro disponível, decorrentes de pesquisas anteriores, em documentos impressos, como livros, artigos, teses".
Para Gil (2002), a principal vantagem da pesquisa bibliográfica está no fato de permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos relacionados ao assunto, diminuindo a possibilidade de erros.
Para Polit, Beck & Hungler (2004), uma revisão de pesquisa deve proporcionar aos leitores um resumo objetivo e minucioso do conhecimento atual sobre um tópico. A revisão deve apontar tanto as consistências quanto as contradições na literatura e oferecer possíveis explicações para as inconsistências.


4.2 LOCAL DA PESQUISA

Foi realizada nos acervos da biblioteca do Centro Universitário do Norte ? UNINORTE, e em outros locais de pesquisa convencional da cidade de Manaus, além de contar com o suporte bibliográfico encontrado em bancos de dados eletrônicos, partindo dos descritores "Adolescência", "gravidez na adolescência", "Riscos obstétricos" e "complicações do parto".

4.3 FONTES E CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

As fontes bibliográficas para a realização deste estudo forneceram as respostas apropriadas à solução do problema proposto. Para inclusão destas fontes adequadas ao desenvolvimento da pesquisa será realizada uma seleção criteriosa após leituras exploratórias, seletivas e analíticas de publicações entre os anos de 2000 até os dias atuais.
4.4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS

O procedimento de coleta e análise dos dados foram implementados no período de julho a outubro de 2010, na biblioteca do Centro Universitário do Norte ? UNINORTE.

4.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Em termos éticos, este estudo está baseado no código de ética dos profissionais de Enfermagem aprovado pela resolução COFEN nº 311/2007, art. 91, que dispõe sobre o respeito aos princípios na produção e divulgação da produção científica (COFEN, 2007).






















5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Para o alcance dos objetivos pretendidos durante esta pesquisa foram analisados vários livros, artigos impressos e disponíveis na internet, monografias e dissertações sobre o tema e alguns manuais do Ministério da Educação, escritos por diversos autores, tais como: Magalhães (2009), Hoffmann e Zampieri (2009), Bock (2001), Brasil (2000), Cromack e Cupti (2009) entre outros.
A pesquisa bibliográfica permitiu que fossem alcançados os seguintes resultados, de acordo com os objetivos pretendidos:
Destacar os aspectos conceituais, históricos e biológicos da adolescência, que de acordo com Takiuti et al (2009); Osório (2000); Bock (2001); Brasil (2005); Cromack e Cupti (2009) entre outros, evidenciaram que a forma de considerar a adolescência varia de acordo com a cultura e a época. Até o século XIX e início do século XX, por exemplo, a adolescência era um período curto, caracterizado principalmente pelas transformações biológicas que marcam a progressiva passagem da infância para a vida adulta.
A partir do final do século XX e início do século XXI, a adolescência passou a ser vista não somente como um processo biológico, mas, também, como um processo psicossocial, caracterizada por intensos crescimento e desenvolvimento, que se manifestam por transformações anatômicas, fisiológicas, psicológicas e sociais.
Com relação à faixa etária, observou-se que existem controvérsias entre os autores pesquisados, sobre os limites que definem a adolescência. Por ser processo evolutivo biopsicossocial, que assume aspectos diferentes de acordo com as várias culturas, há dificuldade no estabelecimento de conceito único, amplo e universal para caracterizá-la.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2000), através do Programa Saúde do Adolescente (PROSAD), ao divulgar as diretrizes básicas e a sistematização dos serviços de atenção ao atendimento dos jovens nesta faixa etária, estabelece a idade entre 10 e 19 anos como os limites cronológicos da adolescência, o que está em correspondência com a Organização Mundial da Saúde (OMS), para quem o período também está compreendido entre 10 e 19 anos. Já para a Lei nº 8.069/90, que alberga o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) a definição de adolescente centra-se naquela pessoa entre 12 e 18 anos.
Para Hoffmann e Zampieri (2009), os limites exatos do período de adolescência são difíceis de determinar, mas considera-se geralmente que inicie com o aparecimento progressivo dos caracteres sexuais secundários, em torno dos 11 a 12 anos de idade, terminando com a cessação do crescimento e das transformações corporais por volta dos 18 a 20 anos.
Da mesma maneira, encontrou-se controvérsias nas formas de subdividir o período da adolescência. Magalhães (2009), enfatizando a divisão aceita pela OMS, indica dois momentos importantes neste período: um entre os 10 e os 14 anos, no qual os jovens começam a tornar-se adultos, cada um seguindo sua própria modalidade de crescimento; e o outro, entre os 15 e 19 anos, quando o ritmo de amadurecimento se faz bem mais lentamente.
De modo geral, observou-se que, na maioria das vezes, o começo da adolescência é relacionado, pelos autores pesquisados, com o início da puberdade, mas os critérios utilizados para determinar seu limite superior estabelecem-se de modo diversificado.
Mas, independente do tempo estabelecido, a adolescência é o período em que a sexualidade emerge e com ela, o fenômeno da gravidez na adolescência.
Quanto à gravidez na adolescência, a pesquisa mostrou que compilando-se as estatísticas mundiais, pode-se facilmente constatar que sua incidência passou a ocupar lugar de relevância a partir da década de 1960, concomitante, portanto, com o movimento denominado Revolução Sexual, momento em que as mulheres entre 21 e 49 anos passaram a diminuir sua contribuição para o aumento da natalidade (MAGALHÃES, 2009; CROMACK e CUPTI, 2009).
Outra pesquisa sobre reprodução e sexualidade, realizada por Vitiello (2000), constatou que o número de adolescentes que dão à luz a cada ano no mundo, chega a 15 milhões, correspondendo à quinta parte de todos os nascimentos do mundo.
Nas pesquisas de Duarte (2005), verificou-se que, no Brasil, a proporção de mães menores de 15 anos vem mostrando um aumento que duplicou seu valor entre os anos de 1975 a 1980 e um crescimento notavelmente maior do que para o resto das mulheres, depois de 1982, o que também mostra o crescimento no índice de gravidez na adolescência.
Em outro estudo, desenvolvido por Neme (2000), constatou-se que em 1986, 19,2% dos partos foram de gestantes com menos de 19 anos, aumentando, 10 anos depois, em 1996, para 21,9%. Segundo esse autor, o maior aumento ocorreu entre adolescentes com 16 anos ou menos. Constatou-se também, que dados de 2000, do Ministério da Saúde, mostram que, 1,29% do total de partos realizados pelo SUS são de adolescentes entre 10 e 14 anos e, 25,84% ocorreu entre adolescentes de 15 a 19 anos. A pesquisa realizada por Magalhães (2009) revelou que 18% das adolescentes brasileiras tiveram pelo menos um filho ou estão grávidas. Este percentual foi mais elevado nas áreas rurais (24%) do que nas urbanas (17%).
Pereira (2009), também evidencia que no ano de 2005, o número de nascimentos de mães na faixa etária de 10 a 19 anos foi de 661.137 partos, correspondendo a 21,78% do número de nascimentos naquele ano, no Brasil. As mães adolescentes, com idade entre 10 e 14 anos, como mostra esse autor, foram 26.752 em todo o país.
Ximenes et al (2007) relatam, em uma pesquisa com adolescentes grávidas, que, na população estudada, 68,1% das adolescentes grávidas tinham 17 a 19 anos, e 5,6% tinham 12 a 14 anos.
Todos esses dados estatísticos evidenciam que cerca de 20% a 25% do total de mulheres gestantes sejam adolescentes, apontando que há uma gestante adolescente em cada cinco mulheres.
Esse percentual revela um número bastante expressivo de adolescentes que cada vez mais se engravidam em idade bastante precoce. Entretanto, Dados mais recentes apresentados no site do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010) mostram que a quantidade desses procedimentos em adolescentes de 10 a 19 anos caiu 22,4% de 2005 a 2009. Os dados apresentados indicam que na primeira metade da década passada, a redução foi de 15,6%. De 2000 a 2009, a maior taxa de queda anual ocorreu no ano passado, quando foram realizados 444.056 partos em todo o País ? 8,9% a menos que em 2008. Em 2005, foram registrados 572.541. Ao longo da década, a redução total foi de 34,6%.
Apesar dos números apresentados pelo Ministério da Saúde mostrarem redução da gravidez entre mulheres adolescentes, todos os autores pesquisados evidenciaram que a gravidez na adolescência é uma realidade muito frequente, em todos os níveis sociais, mas a maior incidência ocorre nas populações de baixa renda, o que traz à tona uma séria questão social.
Segundo alguns estudiosos da questão, a gravidez na adolescência é multicausal, ou seja, está relacionada a uma série de fatores, os quais podem ser agrupados em: fatores biológicos, fatores de ordem familiar, fatores psicológicos e de contracepção e fatores sociais.
Para Duarte (2005), Almeida (2003), Monteiro, Trajano e Bastos (2009), Magalhães (2009) entre outros, os fatores que agravam o crescimento de gravidez na adolescência são: a liberalização da sexualidade, a desinformação sobre o tema, a desagregação familiar, a urbanização acelerada, as precariedades das condições de vida e a influência dos meios de comunicação.
Essa questão passa então, a constituir-se num problema social o qual deve ser estudado e apontados métodos de intervenção na resolução do problema.
O desenvolvimento desta pesquisa bibliográfica revelou que a gravidez na adolescência tem sido motivo de preocupação das autoridades e dos profissionais da área da saúde, não só pelo seu aumento constante ao longo dos anos, mas também pelas inúmeras implicações que dela advêm. Essas implicações têm um peso maior porque não se referem apenas ao aspecto físico, ao risco de morte a que a adolescente grávida e seu filho estão expostos, mas também aos aspectos social, cultural, econômico e familiar, uma vez que a gravidez precoce compromete a vivência saudável da adolescência, compromete a escolaridade e o nível melhor de emprego, de salário e de consequente qualidade de vida.
Para Eisenstein et al (2009), a gravidez na adolescência é considerada de alto risco devido à complexidade de fatores biológicos, nutricionais, psicossociais, familiares, econômicos, estruturais e contextuais associados e interatuantes.
Segundo esses autores entre as situações de risco contextuais ou estruturais associadas à gestação na adolescência estão:
- Baixa renda ou contexto psicossocial de pobreza;
- Falta de expectativas de futuro;
- Baixo rendimento escolar, dificuldades de aprendizado ou evasão da escola;
- Família residente em grotões de miséria urbana ou favelas ou regiões rurais;
- Falta de apoio, inclusive econômico, familiar e/ou social;
- Falta de apoio do pai e/ou do parceiro/namorado;
- Dificuldades de acesso ao serviço de saúde;
Com relação às situações de risco biológicas, a literatura estudada (MAGALHÃES, 2009; HEILBORN et al, 2009) revelou que as complicações devidas à gravidez e ao parto se apresentam com maior frequência nas adolescentes do que na população maior de 20 anos. Entre elas, alterações no peso materno, infecções, parto prematuro, pré-eclâmpsia, rotura prematura de membranas, restrição do crescimento intra-uterino, distocias no parto. Quanto ao recém-nascido, os estudiosos observaram maior frequência de crianças prematuras, de baixo peso, infecções neonatais, transtornos do comportamento respiratório, traumatismo obstétrico com consequências neurológicas.
Coates e Sant?Anna (2009) mostram que o risco não seja somente biológico, mas determinado por um conjunto de fatores psicossociais, o que afeta o binômio mãe-filho, com repercussões médicas, sociais, familiares e emocionais.
O aspecto familiar também foi percebido, em uma pesquisa realizada por Ximenes et al (2007), como um fator de risco importante para a gravidez na adolescência, pois esta, na maioria das vezes, acarreta transtornos familiares muitos fortes, principalmente no aspecto emocional, uma vez que os princípios de relacionamento são influenciados por valores e atitudes, e são transmitidos pelos familiares.
Os pais geralmente se sentem decepcionados e traídos. Esses sentimentos vêm a reboque de uma postura que se manifesta como incredulidade. Observam que os adolescentes têm comportamentos, relacionamentos mais ousados, que a gravidez na juventude não é algo esporádico, todavia, acreditam que isso acontece com os filhos dos outros, não com os seus. São assim obrigados a reavaliar suas condutas e posturas frente ao mundo e às mudanças que nele ocorrem. Tudo isso leva a um grande sofrimento, pois a estrutura, os valores que julgavam sólidos desmoronam e assim são obrigados a buscar novos horizontes.
Com relação às complicações médicas da gravidez na adolescência, Silva e Chinaglia (2000) destacam que a maioria delas será decorrente de uma série de fatores que se interrelacionam para determinar o resultado materno e perinatal. Entre esses fatores, os autores destacam: idade materna, idade ginecológica, assistência pré-natal, paridade, fatores sócio-econômicos e culturais. A maioria das complicações obstétricas terá, de acordo com esses autores, íntima relação com os fatores citados.
Para Andalaft Neto e Andalaft (2009) os indicadores sugerem que a pobreza, os conflitos sobre a sexualidade e a dificuldade de acesso aos anticoncepcionais são os principais fatores de risco para a gravidez na adolescência. Fatores biológicos, como a idade, também são apontados por esses autores como fatores de risco para a gravidez na adolescência. Procurando traçar o perfil reprodutivo de 150 pacientes, eles observaram direta entre a idade das pacientes e a frequência de gestações. A paciente mais jovem tinha 12 anos; com 13 anos houve cinco casos; e a freqüência foi aumentando na razão direta da idade, atingindo o máximo aos 18 anos, idade-limite do estudo, com 56 casos, caracterizando-se deste modo, a idade como fator de risco para a gravidez.
Entretanto, a idade como fator de risco não é uma unanimidade entre os estudiosos do tema. Alguns autores opinam que a idade, isoladamente, não constitui fator de risco. Outros admitem que a idade pode ser considerada um fator de risco quando acompanhada de outros fatores, como a baixa estatura, por exemplo.
Outros fatores de risco evidenciados nesta pesquisa são os obstétricos. Neto e Andalaft (2009), Magalhães (2009), destacam que a adolescente tem mais probabilidade de apresentar síndromes hipertensivas, desordens nutricionais, desproporção fetopélvica e partos prematuros. A chance de ocorrência de óbito materno devido a gravidez, parto ou puerpério é duas vezes maior entre jovens de 15 a 19 anos quando em comparação com as de 20 anos ou mais, e cinco vezes maior em menores de 15 anos. Os autores mostram que na adolescência precoce entre 10 e 14 anos, é mais comum se encontrar distocia óssea pelo fato de a pelve não estar completamente formada, dificultando o parto vaginal.
A educação e intervenção apropriadas poderão ajudar a diminuir o índice de gravidez na adolescência e/ou minimizar os problemas ou os fatores de risco da gestação nessa faixa etária.
Diante dos altos índices de gravidez na adolescência, e os fatores de risco para mãe e concepto, verifica-se que a saúde dos adolescentes brasileiros merece a atenção dos profissionais de saúde, no que diz respeito à proteção, prevenção e recuperação, sendo necessário o estabelecimento de estratégias que atenda a essa população de forma mais personalizada, humana e qualificada.
Hoffmann e Zampieri (2009) comentam que as práticas educativas, ao trabalharem questões do cotidiano do adolescente, parecem ser um dos caminhos para o atendimento das necessidades desse grupo, a fim de fortalecer suas capacidades, auxiliando-o a decidir sobre sua vida, sobretudo a reprodutiva.
Em relação à saúde reprodutiva, chamam a atenção alguns fatores que reforçam a necessidade de estudos mais aprofundados e práticas envolvendo os adolescentes, entre eles: a iniciação sexual precoce; os tabus relativos à sexualidade; o desconhecimento e a desinformação sobre o corpo referente à anatomia e à fisiologia dos órgãos reprodutores; a desigualdade de gêneros no que se refere à sexualidade; a desvinculação da prática sexual da possibilidade de gravidez; a alta incidência de doenças sexualmente transmissíveis; o desconhecimento dos métodos contraceptivos; e os altos índices de morbidade e mortalidade decorrentes das complicações com o parto puerpério e abortos nessa faixa etária.
Esses fatores ressaltam a importância de a Enfermagem trabalhar com a adolescência, constituindo-se em estímulo para o desenvolvimento de práticas educativas durante o exercício da profissão.
Hoffmann e Zampieri (2009) afirmam que uma das ações do enfermeiro na prevenção e educação da gravidez na adolescência é orientar sobre a saúde reprodutiva e os direitos sexuais e reprodutivos, abordando, além dos riscos, o prazer e a comunicação interpessoal no exercício da sexualidade, possíveis através de ações educativas.
Alerta-se que o aconselhamento contraceptivo não deve estar restrito ao fornecimento dos métodos e das informações sobre o controle da natalidade e os dispositivos; ele deve fazer parte de um programa mais amplo de educação em saúde.
Takiuti et al (2009) enfatizam que a educação constitui um dos principais componentes no cuidado de enfermagem a adolescentes. É a oportunidade para a promoção da saúde e prevenção de doença. É suporte para compreensão dos temas ligados à contracepção e sexualidade, podendo ser um instrumento de capacitação, de socialização de conhecimentos e de experiências no âmbito individual ou coletivo, no que tange às questões relativas à saúde, contribuindo para a autonomia no agir. Para esses autores, tal processo educativo consiste em uma construção coletiva, influenciada pelos conhecimentos já adquiridos, valores, crenças, estilo e história de vida dos envolvidos, o qual favorece o crescimento e a transformação dos participantes.
Okazaki et al (2005) mostram que um dos papéis do enfermeiro além de verificar as áreas de promoção à saúde, tratamento e/ou prevenção de doenças, é informar, aconselhar e educar.
Outra ação realizada pelo enfermeiro, descrita por Monteiro et al (2009), é proporcionar encontros educativos em escolas, igrejas e grupos sociais, buscando alcançar eficientemente os jovens, discutindo não apenas sobre a gravidez na adolescência, mas sobre outros problemas que atinge uma grande parte dos jovens, as doenças sexualmente transmissiveis.
Silva, Batista e Oliveira (2002 apud SATELES, 2009), destacam que, dentre outras ações relacionadas à enfermagem, uma é garantir acesso aos métodos contraceptivos, com devidos esclarecimentos de dúvidas, sem custos e disponíveis no seu meio de convivência.
Esses autores enfatizam ainda outra ação que o enfermeiro pode realizar, fornecer informações aos pais, responsáveis, educadores e profissionais de saúde, de maneira que possam lidar com a sexualidade e reprodução na adolescência, esclarecendo dúvidas dessa população com uma linguagem mais acessível e de fácil compreensão.

CONCLUSÕES

A presente pesquisa buscou enfatizar as ações de enfermagem na educação e prevenção de gravidez na adolescência, devido ao grande índice de casos ligados a este problema que ocorrem, frequentemente, por falta de estratégias sensibilizadoras, educativas e preventivas voltadas para este público-alvo.
Para tanto, o desenvolvimento do estudo teve como proposta de reflexão destacar os aspectos conceituais, históricos e biológicos da adolescência; relatar dados estatísticos da gravidez na adolescência e seus principais fatores de risco; e, descrever ações educativas da enfermagem na prevenção da gravidez na adolescência.
Constatou-se que a atividade sexual na adolescência tem se iniciado em idade cada vez mais precoce, com consequências indesejáveis, como o aumento do número de gravidez na adolescência, fato que tem sido objeto de preocupação, pois a gestação, assim como o parto e a maternidade, é problema peculiar, que, quando ocorre nesta fase da vida, traz múltiplas consequências à saúde física e aos aspectos emocionais e econômicos, repercutindo sobre a mãe adolescente e seu filho.
Os dados estatísticos revelam que cerca de um milhão de adolescentes engravidam por ano, no Brasil, ocorrendo 700.000 partos, aproximadamente, dentro do Sistema Único de Saúde (SUS) e cerca de 200.000 na rede privada.
No Brasil, a gravidez na adolescência se apresenta como um problema social, do ponto de vista do senso comum. Ela não é fenômeno novo, embora nos últimos anos tenha ocorrido um aumento considerável no número de gestações entre mulheres com menos de 19 anos.
A pesquisa comprovou que o fenômeno, que em parte decorre da rápida transição demográfica brasileira, não é igualmente presente em todos os estratos sociais e se concentra entre mulheres de menor nível de escolaridade, provenientes de famílias com baixo capital cultural e financeiro.
Entretanto, verificou-se que, contrariando a expectativa do senso comum de que a gravidez na adolescência é decorrente da pobreza, ela também se apresenta em seguimentos sociais superiores, com acesso à informação, a métodos contraceptivos e a outras perspectivas que conferem à maternidade o status de uma experiência a ser vivida em momento tardio.
Independente de qual seja o nível social da adolescente, o aumento no número de gravidez nessa fase do desenvolvimento, aponta a grande incidência de vida sexual desprotegida nesta faixa etária e a importância da proposta preventiva em saúde reprodutiva e educação sexual.
Todos esses dados levaram a perceber a importância de se desenvolver um trabalho de prevenção e educação sexual entre os jovens. No caso do adolescente, esse trabalho pode favorecer a compreensão sobre sua sexualidade e questões reprodutivas, tornando-o sujeito de sua vida e de seu corpo.
Neste sentido, constatou-se o papel importante da enfermagem na educação do jovem, tanto no âmbito coletivo como no individual, e, também, a necessidade de que esse profissional tenha um perfil adequado para trabalhar com essa faixa etária, para poder alcançar os objetivos com sucesso, pois o adolescente precisa de alguém em que possa confiar, e que lhe oriente sobre determinadas tomadas de decisões frente aos problemas que geralmente enfrenta. Com esse apoio profissional, certamente ele conseguirá exercer sua sexualidade de forma responsável, vislumbrando um futuro melhor.
Nesta perspectiva, concluiu-se que, dentre as importantes ações do enfermeiro diante do trabalho de educação e prevenção da gravidez na adolescência, estão:
- conhecer a realidade da clientela e valorizar seus conhecimentos prévios, além de usar criatividade e atividades lúdicas, pois trabalhar com tema considerado complexo e tabu, como a sexualidade, de forma lúdica e criativa, favorece a aprendizagem e assimilação de conteúdos pelos adolescentes e, principalmente, propicia a expressão de medos, anseios e dúvidas.
- orientar sobre a saúde reprodutiva e os direitos sexuais e reprodutivos, abordando, além dos riscos, o prazer e a comunicação interpessoal no exercício da sexualidade, possíveis através de ações educativas.
Diante das conclusões a que se chegou, comprova-se a hipótese levantada no início desta pesquisa, de que as ações de enfermagem promovem a educação e prevenção de gravidez na adolescência, possibilitando a sensibilidade acerca dos métodos contraceptivos e educação sexual, tendo em vista que a maioria dos casos envolve meninas com pouco grau de educação e de baixo nível social e econômico, o que favorece os altos índices nos dados estatísticos sobre a gravidez entre adolescentes.
Esperamos que este estudo possa contribuir para o processo de construção do conhecimento acadêmico e que as questões apresentadas permitam pensar, formular e reformular o cuidado preventivo propício para o público adolescente por parte do profissional enfermeiro. Neste caminho, deseja-se ter contribuído de maneira significativa para que os Enfermeiros que trabalham diretamente com esse grupo percebam a importância do seu papel de orientador e cuidador, pois percebe-se a necessidade de orientação e educação nesse sentido, já que a cada dia muitas jovens estão engravidando precocemente e contraindo doenças, e dentre vários fatores contribuintes, o principal deles é a desinformação.
Nesse sentido ressalta-se a pertinência da realização de estudos posteriores com a referida abordagem, pois, esse tema constitui um problema atual e crescente que merece a atenção para criação de espaços físicos destinados para a realização de palestras, investimento para capacitação profissional e para a aquisição de materiais didáticos que permitam a orientação e prevenção efetiva não só da gravidez na adolescência, mas também das DST, para o público jovem.

REFERÊNCIAS

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