A Utilização do Conceito de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva no Controle Antagonista de Tronco em Paciente Proveniente de Doença Vascular Encefálica na Fase Crônica ? Estudo de caso

INTRODUÇÃO

Conforme Lewis, et al., 2002, A Doença Vascular Encefálica (DVE) é definida como uma patologia crônica que causa grandes complicações em termos de desabilidades físicas para os indivíduos, na qual a Organização Mundial da Saúde definiu a doença vascular encefálica é usado para designar um déficit neurológico (transitório ou definitivo) em uma área cerebral secundário a lesão vascular, durando mais de 24 horas ou levando à morte sem nenhuma outra causa aparente que a origem vascular. A Doença Vascular Encefálica é a terceira causa de morte no mundo, depois das cardiopatias em geral e do câncer. Cerca de 40 a 50% dos indivíduos que sofrem um DVE vão a óbito após seis meses e a maioria dos sobreviventes exibirá deficiências neurológicas e incapacidades residuais significativas, segundo a Organização Mundial de Saúde. A manifestação clínica acometida em indivíduos vitima de uma doença vascular encefálica são diversas, e geralmente, permanecem por longos períodos, podendo atingir os três níveis, propostos pela OMS no modelo de Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF): o de estrutura e função do corpo, o de atividade e o de participação. Isso faz do DVE a maior causa de incapacidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento. No entanto, a incidência do DVE aumenta com a idade e tem seu pico entre a sétima e a oitava década de vida quando se somam com as alterações cardiovasculares e metabólicas relacionadas à idade e a taxa de incidência anual é de 3,5 para 1000 indivíduos entre 55 e 64 anos, e de 9 para 1000 indivíduos entre 65 e 74 anos.
Segundo Wade e Hewer, et al., 1987, ressalta que o controle de tronco é uma habilidade motora básica e um componente crucial para execução de muitas atividades. Por esse motivo grande parte dos pacientes que sofrem DVE apresentam limitações que dificultam a reaquisição da marcha, a obtenção de independência nas diversas Atividades da Vida Diária, onde nesses pacientes o tronco não é atingido de forma primária e sim uma conseqüência secundária decorrente das manifestações primárias.
Uma das seqüelas mais importantes do DVE é a dificuldade na realização dos movimentos, que está relacionada à diminuição da função, indicando uma forte influência negativa para a recuperação dos movimentos e sobrevivência dos indivíduos acometidos por esta patologia (Mazzola et al., 2007).
Sabe-se que os músculos do tronco participam em atividades que envolvem os membros, podendo atuar como: motores primários ou sinergistas em movimentos voluntários do tronco (Caar et al., 1994); respondem automaticamente às perturbações inesperadas do corpo e/ou do membro (Davies, et al., 2007); e participam do ajuste postural antecipatório durante atividades voluntárias (HODGES et al., 2001). Dependendo da gravidade das seqüelas apresentadas, esses indivíduos tendem a jogar o peso para o hemicorpo sadio, ocasionando uma instabilidade e assimetria postural, bem como uma diminuição do controle de tronco, com alteração do seu nível de independência funcional nas atividades cotidianas, tais como se alimentar, tomar banho, usar o toalete, vestir-se deambular, deitar-se e levantar-se (Souza et al., 2005; Cesário et al., 2006, necessitando de auxilio de outra pessoa para a realização das Atividades da Vida Diária (AVDs) (Falcão et al., 2004).
Sendo assim, cabe à Fisioterapia, através de seus métodos e/ou técnicas, ensinar o paciente a usar a capacidade que ele possui, isto é, facilitar o paciente a propiciar a aquisição do mais elevado nível de independência funcional, pois segundo Adler et al., 2007, todo ser humano, incluindo aqueles com deficiências, tem um potencial ainda não explorado. Com o uso do conceito de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) o enfoque terapêutico é direcionado para o ser humano como um todo e não para um problema específico ou um segmento corporal, reforçando e utilizando o que o paciente pode e consegue realizar, em nível físico e psicológico. O conceito utiliza contrações musculares concêntricas, excêntricas e estáticas, combinadas com resistência graduada e procedimentos facilitatórios adequados, todas ajustadas para atingir as necessidades de cada paciente (Adler et al., 2007). Conforme Strokes (2000), as manifestações sejam elas primárias e/ou secundárias podem ser evitados com tratamento precoce, e se já estiverem instalados, podem ser amenizadas.
Dessa forma esse estudo de caso, objetiva verificar a melhora do controle de tronco em uma paciente com DVE em fase crônica com a utilização do conceito FNP.

MATERIAS E MÉTODOS

A pesquisa foi submetida à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996. Após a aprovação, o tratamento foi aplicado num período de dois meses, com um total de vinte e seis consultas, com freqüência de três vezes na semana, onde o mesmo foi precedido de orientações a paciente sobre a sua aplicação, do objetivo do estudo e instrumento a ser utilizado. A paciente foi observada e tratada num espaço reservado dentro da Clínica escola Fisiobarra (UNESA), não sendo possível a sua realização fora do âmbito determinado, visto que, isso poderia acarretar interferência de terceiros, trazendo com isso, informações não fidedignas para o estudo em questão. Sendo apresentado a paciente um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I) explicando o objetivo da pesquisa para que seja autorizada sua participação.
Trata-se de um estudo qualitativo de campo, com período de dois meses, com caráter quali e quantitativo, tendo como abrangência às áreas de Neurologia aplicada a Fisioterapia. Sabendo-se que a avaliação precoce do tronco tem sido considerada como um importante preditor da recuperação motora e funcional após o DVE. A avaliação da paciente foi realizado um protocolo próprio com: progressões em supino como as funções de levantar, sentar, e mudança de decúbito sendo todas cronometrada como: decúbito dorsal para decúbito lateral direita e decúbito dorsal para decúbito lateral esquerda, decúbito dorsal para sentado, sentado para de pé, onde foi verificado através do tempo as mudanças de posição, sendo também realizado teste do controle antagonista dos músculos do tronco com o paciente sentado com as mãos na coxa realizando a extensão de tronco, inclinação lateral tanto para o lado direito como para o lado esquerdo e o paciente em decúbito ventral com extensão de tronco, ressaltando que a paciente permaneceu nesta posição até o seu limite, onde as posturas adotadas, como as progressões, foram cronometradas pelo cronômetro digital portátil modelo CD 2800- 04057 marca Instrutherm, onde a marcação do tempo inicial e final forá realizada por um dos avaliadores, e a aferição da pressão arterial antes e depois de cada tratamento.
O conceito de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) foi utilizado padrões de tronco superior e inferior, Padrões bilaterais e assimétricos dos MMSS, combinados com padrões de pescoço; Padrões bilaterais e assimétricos de MMII; Padrões combinados (flexão bilateral MMSS, com pescoço e flexão MMII).
Os padrões de flexão do tronco superior (Chopping ? extensão bilateral de MMSS com flexão de pescoço é usada para a flexão de tronco) realizado na posição de decúbito dorsal e sentado, que quando realizada a flexão para a esquerda, o membro superior esquerdo (membro-guia) realiza os movimento de extensão ? abdução - rotação interna, o membro superior direito (membro seguinte) realiza extensão ? adução - rotação interna e o pescoço flexão para a esquerda, com esse movimento ocorre ação muscular dos músculos oblíquo externo à esquerda, reto abdominal, oblíquo interno à direita, quando realizada a flexão para o lado direito, o membro superior direito (membro-guia): realiza extensão ? abdução ? rotação interna, o membro superior esquerdo (membro seguinte): realiza extensão- adução ? rotação interna e o pescoço: flexão para direita com esse movimento ocorre ação muscular dos músculos oblíquo externo à direita, reto abdominal, oblíquo interno à esquerda, ambas com finalidade de facilitar movimentos funcionais, como rolamento para frente ou passar para a posição sentada, exercitar a flexão do quadril. Os padrões de extensão do tronco superior (Lifting ? flexão bilateral assimétrica dos MMSS com extensão de pescoço é usada para a extensão do tronco) realizado na posição de decúbito dorsal e sentado, extensão para esquerda membro superior esquerdo (membro-guia): realiza flexão ? abdução ? rotação externa, o membro superior direito (membro seguinte): flexão - adução ? rotação externa e o pescoço: extensão para esquerda, ação muscular dos músculos extensores do tronco e do pescoço, rotadores, e multifídeos a direita, na extensão para direita o membro superior direito (membro-guia): realiza flexão ? abdução ? rotação externa, o membro superior esquerdo (membro seguinte): realiza flexão - adução ? rotação externa e o pescoço: extensão para direita, com ação muscular dos músculos extensores do tronco e do pescoço, rotadores, e multifídeos a esquerda, ambas com objetivo de facilitar o movimentos funcionais, como: rolamento para trás ou, quando sentados, estar com a postura ereta. Realizando também os padrões bilaterais de MMII em flexão, com flexão de joelhos, e do tronco inferior realizado na posição sentada e em decúbito dorsal, flexão dos joelho, e do tronco inferior para esquerda, ação dos músculos: oblíquo int. à esquerda, reto abdominal, oblíquo externo à direita, flexão dos joelho, e do tronco inferior para direita, ação do músculos: oblíquo int. à direita, reto abdominal, oblíquo externo à esquerda, padrões bilaterais de MMII em extensão, com extensão dos joelhos e do tronco inferior, neste padrão paciente esteve em posição de decúbito dorsal, extensão dos joelhos, e do tronco inferior para esquerda, ação do músculos: extensores do tronco e do pescoço, quadrado lombar à esquerda, multifídeos à direita e rotadores, extensão dos joelhos, e do tronco inferior para direita, ação do músculos: extensores do tronco e do pescoço, quadrado lombar à direita, multifídeos à esquerda, e rotadores, e combinações de padrões para tronco, sendo utilizada a flexão de tronco superior e inferior, em todos os padrões foram realizadas duas séries com oito repetições, num período de trinta minutos durante o tratamento convencional que durou em cada sessão uma hora e meia, nas três vezes semanais num período de dois meses, com um total de vinte e seis consultas. Os movimentos foram realizados inicialmente no lado não afetado para facilitar a aprendizagem do paciente, sendo assim projetando que o mesmo movimento pudesse ser realizado no lado afetado. Durante a realização de cada movimento foi aplicada resistência para produzir contração dos músculos do tronco.
Os quatros pesquisadores ficaram a disposição do paciente com a finalidade de dirimir dúvidas e prestar esclarecimentos na realização deste estudo.

RESULTADOS

As características da amostra do paciente antes e depois da realização da técnica num período de dois meses.
A tabela I, expõe como foi realizado o teste de controle antagonista da musculatura do tronco e seus respectivos resultados antes e depois do método.




Tabela I - teste do controle antagonista da musculatura do tronco


Nº Posições Tempo Inicial (seg) Aplicação FNP Tempo Final
(seg)
1
Sentado com as mãos no joelho
c/ extensão de tronco 25,80 2 meses
29,15
2 Sentado com as mãos no joelho c/ inclinação de tronco lado direito 13,87 20,46
3 Sentado com as mãos no joelho c/ inclinação de tronco lado esquerdo 13,81 19,53
4 Paciente em DV com extensão de tronco 19,49 21,55


O teste foi realizado com o paciente sentado realizando o movimento de extensão de tronco com intuito de aferir os músculos da parte anterior do tronco com duração de na fase inicial de 25 segundos e 80 milésimos, e após a aplicação do método um período de 29 segundo e 15 milésimos, para aferição do grupamento muscular lateral, paciente esteve na posição sentado com inclinação lateral para o lado esquerdo, foi aferido um período de 13 segundos e 81 milésimos, após 19 segundos e 53 milésimos, inclinação para o lado direito 13 segundos e 87 milésimos, após 20 segundos e 46 milésimos depois paciente em decúbito ventral, teste para aferir resistência dos músculos posteriores do tronco (paravertebrais) um período de 19 segundos e 49 milésimos, após 21 segundos e 55 milésimos.


O gráfico I serve para ilustrar os resultados obtidos no teste de controle antagonista da musculatura do tronco.

Gráfico I ? ilustração do teste de resistência










A tabela II, mostra como foi realizado as progressões em supino e seus respectivos resultados antes e depois do conceito.

Tabela II ? Progressões em supino

Nº Posições Tempo Inicial (seg) Aplicação FNP Tempo Final (seg)


1 DD para DLE 4,38 2 meses 2,08


2 DD para DLD 5,01 2,34


3 DD para sentado 6,90 5,25


4 Sentado para de pé 4,64 2,24
Os testes de progressão em supino foram verificados com o paciente em decúbito dorsal para decúbito lateral a direita num período de 5 segundos e 1 milésimo, após 2 segundos e 34 milésimos, de decúbito dorsal para decúbito lateral a esquerda 4 segundos e 38 milésimos, após 2 segundos e 8 milésimos, de decúbito dorsal para sentado 6 segundos e 90 milésimos, após 5 segundos e 25 milésimos, sentado para em pé 4 segundos e 64 milésimos, após 2 segundos e 24 milésimos, sendo estes parâmetros colhidos durante a avaliação. Antes e após cada tratamento fisioterapêutico, foi aferido a pressão arterial, não havendo uma grande variação da pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD), onde na aferição fora observado na PAS os valores entre 130 a 110 mmHg e PAD os valores de 80 a 60 mmHg.



O gráfico II serve para ilustrar os resultados obtidos na progressão em supino.

Gráfico II ? Progressão em supino












DISCUSSÃO

O teste aplicado neste estudo de caso revelou-se um instrumento diferenciado e válido na avaliação da estabilidade (resistência) e das progressões em supino do controle antagonista do tronco, pois conforme Adler et al., 2007, o tronco é a base de sustentação para os movimentos das extremidades, pois um tronco forte é essencial para exercer uma estabilidade que fornecerá ao paciente uma boa mobilidade. Por exemplo, os músculos de sustentação do tronco contraem-se sinergicamente com os movimentos dos membros superiores, sendo essa situação freqüentemente visível em pacientes com problemas neurológicos. Quando o controle de tronco do paciente é instável, fica impossível movimentar normalmente as extremidades, entretanto se o tronco do paciente é capaz de mover-se e estabilizar-se de maneira eficaz, há maior controle dos membros superiores (MMss) e inferiores (MMII), proporcionando ao paciente um melhora de sua mobilidade.
Após ter realizado o estudo, verificou-se um aumento em tempo da sustentação da musculatura do tronco, pois os resultados mostraram que durante as posições sustentadas iniciais e finais, esse aumento foi em tempo significativo, sendo importante para funcionabilidade desta paciente, pois segundo Wade (1987), o controle de tronco é uma habilidade motora básica e um componente crucial para execução de muitas atividades. Por esse motivo, grandes partes dos pacientes que sofrem DVE apresentam limitações que dificultam a reaquisição da simetria postural, da marcha e a obtenção de independência nas diversas atividades da vida diária. Conforme Kairy, et al., 2003, Os comprometimentos da simetria e estabilidade dinâmica são comuns. A atividade postural do hemiparético, a assimetria na distribuição do peso corporal, onde os pacientes nesses casos tenderam a jogar o peso corporal para o hemicorpo sadio, com uma sustentação em algumas posições prejudicada, contribuirá para uma condição não favorável para a aquisição das atividades funcionais, com isso o controle antagonista dos músculos do tronco costuma estar comprometido após o DVE.. Esses pacientes tipicamente apresentam assimetria, na qual a maior parte do peso, nos movimentos de sentar e levantar, é transferida para o lado não parético (Cunha, et al., 2002). Collen, et al., 2005, descreveu sobre essa relação nas tarefas de AVDs, demonstrando a necessidade de um controle e de ajustes posturais, de manutenção da posição e do equilíbrio para a efetivação de tais atividades. Uma vez que o paciente desloca o plano de distribuição do centro de gravidade e altera a superfície de suporte, ele apresenta dificuldade nas atividades motoras como vestir roupas, tomar banho ou caminhar. Analisar essas habilidades é fundamental para o terapeuta elaborar planejamento de tratamento que enfoque esses elementos e possam contribuir para a aquisição da postura, do equilíbrio, da seletividade do movimento e da função motora.
No que se refere a progressão em supino, foi constatado uma melhora em tempo das trocas de postura, pois de acordo com as diferenças de dados em tempo colhido antes e após a aplicação do conceito foi observado uma evolução, sendo realizada em um curto período de tempo as mudanças posturais, pois de acordo com Adler et al., 2007, todo ser humano, incluindo aqueles com deficiências, tem um potencial ainda não explorado, com isso o uso do conceito de FNP é direcionado para o ser humano como um todo, reforçando e utilizando o que o paciente pode e consegue realizar, contribuindo para que desse forma a paciente deste estudo possa realizar as atividades do dia a dia de forma mais independente e com mais agilidade, pois segundo Freitas, et al., 2009 uma infinidade de posturas é adotada pelo ser humano durante Atividades da Vida Diária, durante o alcance de um objeto com as mãos, quando nos comunicamos ou alimentamos, ou mesmo quando decidimos ficar parados em diversas posições como: em pé, sentados ou deitados, sendo importante, pois a agilidade na mudança de postura são fatores fundamentais na vida, favorecendo assim a paciente deste referido estudo.
No que se refere a pressão arterial, não houve um aumento acentuado da mesma, onde os valores colhidos antes e após mostraram-se dentro da normalidade, pois segundo Dário e Monteiro, et al., 2004, relata que durante a realização de uma atividade realizada com repetições sistemáticas de movimentos orientados, com conseqüente aumento no consumo de oxigênio devido à solicitação muscular, gerando, portanto, trabalho, pode-se dizer que durante um período de exercício, o corpo humano sofre adaptações cardiovasculares e respiratórias a fim de atender às demandas aumentadas dos músculos ativos e, à medida que essas adaptações são repetidas, ocorrem modificações nesses músculos, permitindo que o organismo melhore o seu desempenho. Entram em ação processos fisiológicos e metabólicos, otimizando a distribuição de oxigênio pelos tecidos em atividade. Portanto, os mecanismos que norteiam a queda ou aumento pressórico pós atividade física estão relacionados a fatores hemodinâmicos, humorais e neurais, com isso os valores constatados neste estudo servem para constatar que o conceito utilizado não é o fator que após a sua aplicação altera a parte hemodinâmica desta paciente.

CONCLUSÃO

A utilização do conceito de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) mostrou-se eficiente no controle antagonista dos músculo do tronco em relação ao aumento em tempo de determinadas posições e na progressão em supino, sendo um recurso válido e eficaz para "melhora" do controle do tronco com fácil aplicabilidade e cumpriu os critérios de confiabilidade, assegurando sua replicabilidade por outros profissionais atuantes na reabilitação neurológica.
Apesar dos resultados favoráveis, sugere-se que outras pesquisas sejam realizadas utilizando amostras maiores, e de preferência com um tempo mais abrangente.















ANEXO I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nós, Ary Cordeiro de Moraes Filho, Diogo Valério Moura Pedro, Rafael Nogueira de Paula, Renato Cardozo Villas alunos da UNESA, sob a orientação da professora Msc. Eliane de Oliveira Guedes de Aguiar, estamos desenvolvendo um estudo sobre Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva. Trata-se de uma pesquisa sobre "A Utilização do conceito FNP no Controle de Tronco em Paciente com DVE na Fase Crônica" cujo objetivo é verificar a melhora do controle de tronco, enfatizando a evolução das Atividades de Vida Diárias dos pacientes acometidos pelo DVE. Para isto, será utilizado o conceito de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) para ensinar ao paciente a usar a capacidade que ele possui facilitando-o a alcançar seu mais alto nível funcional. Não há qualquer risco para quem participa do estudo, pois não se trata de nenhum procedimento invasivo, mas apenas de técnicas que utilizam contrações musculares combinadas com resistência graduada ajustadas para atingir as necessidades de cada paciente. Os dados são confidencias, tendo caráter puramente cientifico e serão divulgados em estudos e/ou publicações em meios científicos, sem qualquer forma de identificação do participante. Os resultados deste estudo lhe serão fornecidos e estarão a sua disposição a qualquer momento para consulta. Sua participação é voluntária, estando livre para negar a mesma ou deixar de participar do estudo sem que isso prejudique seu tratamento.
Eu ________________________________________, declaro que após ter sido convenientemente esclarecida, consinto em participar espontaneamente do projeto de pesquisa em questão, por livre vontade, assim autorizo a divulgação dos resultados exclusivamente para fins científicos.
Rio de Janeiro, ___ de ___________________ de _________.

________________________________________________
Pesquisador

________________________________________________
Participante
RG:___________________________________
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