A PROMOÇÃO DA SAÚDE COMO BASE DAS AÇÕES DE SAÚDE COLETIVA

- A PROMOÇÃO DA SAÚDE COMO BASE DAS AÇÕES DE SAÚDE COLETIVA

O primeiro aspecto a ser destacado, com vistas à compreensão de questões que envolvemo tema promoção da saúde, é o conceito que sustenta as propostade atuação nesta área. Assim, para iniciarmosa discussão sobre as ações em saúde coletiva, é fundamental recuperarmos o entendimento do processo saúde-doença considerando-o resultante de determinada organização social e influenciado por diversos aspectos que caracterizam a inserção social dos indivíduos por e grupos em busca de melhor qualidade de vida.

Atualmente, apesar de a saúde não mais ser considerada apenas como a inexistência de doença, ainda podemos perceber, em diversas situações, que a prática dosserviços volta – se prioritariamente para uma atuação curativa que envolve ações relativas somente à doença, principalmente queixas especificas e pontuais. Por exemplo, num serviço de Pronto-Atendimento a preocupação dos profissionais centra-se na queixa apresentada pelo paciente e a conduta a ser adotada procura apenas "solucionar" o problema, sem a preocupação de esclarecer suas causas. A critica que fazemos è que idêntica postura também ocorre em outras fases da assistência. Tal fato só ratifica a necessidade de que devemos desenvolver intervenções de prevenção e controle permanentes da saúde da população, visando à melhoria dos indicadores de saúde.

O esquema apresenta a idéia de que saúde e doença são manifestações das formas de viver em sociedade, e não um acaso no destino das pessoas. Ilustra o conceito de que o processo saúde-doença decorre da qualidade de vida das populações. As possibilidades de adoecimento e morte dependerão, em última instância, de como se vive em sociedade, sendo distintas em função da classe ou grupo social, da cultura, da raça, da geração e do gênero.

Esseentendimento está presente na definição de saúde que originou o Sistema Único de saúde (SUS), destacando a importância de que, para se ter um melhor nível de saúde na sociedade, faz-se necessário investir em melhorias na habitação, na renda, no consumo de alimentação de alimentos, no aumento da escolaridade e na construção de ambientes saudáveis. Ou seja, não basta investir apenas em serviços de saúdes voltados para atender às doenças das pessoas, é preciso ampliar os espaços de promoção da saúde.

2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS DA PROMOÇÃO DA SAÚDE

Neste breve histórico, a qualidade de vida é entendida como uma condição relacionada ao modo de viver em sociedade, articulado o momento histórico, o grau de liberdade social, as conquistas técnico-científicas e a possibilidade de seu usufruto pela população.

Em 1977, a Organização Mundial da Saúde propôs a seguinte meta: "Saúde para todos no ano 2000". Como decorrência, tanto o cenário brasileiro quanto o mundial estabeleceram um debate sobre o conceito de saúde-doença e a estruturação dos serviços de saúde. Um dos centrais no encaminhamento dessa meta era o detalhamento e a operacionalização do conceito de equidade, reconhecendo-se como fundamental a superação das desigualdades sociais para a melhoria das condições de saúde das populações.

AIConferência Mundial de Promoção da saúde ocorreu em 1986, na cidade de Ottawa, Canadá, tornando-se a principal referência nesse campo e contribuindo para ampliar as discussões sobre os determinantes da saúde (fatores sociais, econômicos e ambientais)e as ações de promoção.

Na ocasião,a promoção da saúde foi conceituada como "processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo".

Essa concepção faz com que a população deixe de ser apenas o alvo dos programas, passando a assumir uma posição atuante na definição dos problemas a serem enfrentados. Amplia-se a concepção de saúde referindo-a aos seus determinantese, também, à possibilidade de intervenções que extrapolam o setor saúde. Os campos de ação definidos na carta de Ottawa, documento elaborado nessa Conferência, incluem cinco eixos de atuação, quais sejam:

1.Elaboração de implementação de políticas públicas saudáveis;

2.Criação de ambientes favoráveis à saúde;

3.Reforço para a ação comunitária;

4.Desenvolvimento de habilidades pessoais;

5.Reorientação dos sistemas e serviços de saúde.

Em 1988, na conferência realizada em Adelaide, Austrália, as discussões centraram-se no tema políticos públicas saudáveis, reforçandoo entendimento da saúde como direito humano fundamental e sólido investimento social.

Para o fortalecimento das políticas públicas saudáveis, foi evidenciada a necessidade de ampliar o interesse e a preocupação de diferentes setores no sentido de ambientes favoráveis à vida.

Nas discussões, foi ainda destacado o conceito de equidade, como meta para a superação das desigualdades decorrentes da inserção social diferenciada – e também ressaltada a importância do desenvolvimento de parceirias com vistas a ações intersetoriais capazes de causar impacto sobre as condições geradoras.

Por exemplo: no caso das doenças diarréicas, a ação intersetorial sobre os determinados poderia envolver, além das instituições de saúde, o sertor de habitação e urbanismo (que verificaria o planejamento do crescimento das cidades, oferecendo moradias em locais que não prejudiquem o meio ambiente), os órgãos responsáveis por água e esgotos (com vistas à ampliação da oferta de água tratada co qualidade e disponibilizarão de rede de esgoto para a população), os órgãos ligadosà comunicação e publicidade(para o incentivo ao aumento da prática de aleitamentomaterno e divulgação de medidas adequadas para limpeza

De verduras, frutas e o acondicionamento de outros alimentos), a vigilância sanitária(no tocante à fiscalização dos locais que comercializavam alimentos) e o setor de educação(que introduziria conceitos de higiene pessoal no conteúdo curricular, a partir das primeiras séries).

A III Conferência Internacional de Promoção da Saúde, que aconteceu em 1991, em Sundsvall, na Suécia, contribuiu para a melhor caracterização do que vem a ser ambientes saudáveis. As discussões realizadas incorporaram ao conceito de ambiente as dimensões sociais, econômicas, políticas e culturais, além dos aspectos físicos e naturais. Ou seja, ambiente saudável é aquele isento de riscos de acidentes, de contaminação, de esforço físico inadequado, de exposição a situação de discriminação, violência ou injustiça.

Em 1992, na América Latina, em Santafé de Bogotá, Colômbia, foi realizada uma Conferência Internacional de Promoção da Saúde com a participação de representantes de vários países latino-americanos, onde foi discutido principalmente o conceito do novo campo de conhecimentoe práticas da promoção da saúde no contexto do continente latino-americano. Nessa reunião, fio destacada a importância dos determinantes sociais sobre a saúde dos povos, propondo-se que o conceito de promoção da saúde incorporasse a tarefa de "transformar as relações excludentes, conciliando interesses econômicos e propósitos sociais de bem –estar social".

A principal contribuição da América Latina no âmbito da promoção da saúde se deu no sentido de explicitar o entendimento da produção social da saúde. Ou seja, incorporou ao debate a análise das situações concretas de vida populações, ressaltando o contingente da população em situação de miséria e de exclusão socialnospaíses de economia dependente.

Em 1997, em Jacarta, Indonésia, ocorreu a IV Conferência Internacional de Promoção da Saúde. Foi a primeira vez que um país asiático e em desenvolvimento, com problemas básicos extremamente sérios nas áreas de educação, saúde, trabalho, sediou um evento como esse, o que acabou por reforçar ospropósitos anteriormente delineados para a promoção da saúde. Nesse encontro, foi destacada a importância de se formular ações concretas para o alcance dos propósitos e de se estabelecer uma articulação mundial para efetivá-las, dadas as condições desiguais vivenciadas pelos diferentes países.

Em síntese, é possível perceber que o nível de saúde de uma população depende da ação de diversos setores que atuam na sociedade, sendo que o setor saúde é apenas um dentre eles. Se pretendermos alcançar melhore indicadores na área da saúde, pretendemos alcançar melhores indicadores na área da saúde, precisaremos desenvolver uma ação integrada com os demais setores que executam políticas públicas.

Apesar de muitos autores defenderem a capacitação da população no sentido de participar do controle e/ ou melhoria das condições de saúde – aspecto central no processo das mudanças necessárias -, isto ainda não é uma realidade, pois um sistema social e político saudável necessita de ações educativas associadas a ações gerencias e econômicas.

No controle das doenças diarréicas, podemos perceber que a prática da educação em saúde centrava-se principalmente na orientação sobre higiene pessoal e alimentação para a população. Ema geral, tal orientação não modificada a condições que geravam ou perpetuavam os problemas, como a ausência de saneamento básico, por exemplo. Os programas educativos tendiam a focalizar somente a ação individual, e não as ações de alcance coletivo.

Outro aspecto muito importante na organização dos programas e na prática em saúde coletiva é a identificação das necessidades sentidas pela população-alvo. Reconhecer os problemas sempre foi uma função dos profissionais de saúde, porém é necessário identificar o que a população considera problema e quais são os mecanismos para o seu enfrentamento. Se a prática em saúde não considerar esse aspecto da realidade, as políticas poderão se tornar medidas não apropriadas para a população, com soluções tecnocráticas voltadas para problemas inexistentes ou pouco importantes para ela, a quem se destinam as ações.

Considerando-se que a qualidade de vida de população sofrerá modificações a partir da ação de diferentes instituições executoras de políticas públicas, faz-se indispensável a leitura das necessidades de saúde de uma população concreta.

2.2A PROMOÇÃO DA SAÚDE E O MODELO DA VIGILÂNCIA DA SAÚDE

No contexto brasileiro, o campo da promoção da saúde é recente, ainda em expansão, porém com enorme potencial dadas as demandas emergentes na década de 90, decorrentes da descentralização preconizada pelo SUS na Constituição de 1988, que favoreceram a descentralização e o fortalecimento da participação popular e o controle social da população nas questões de saúde.

A proposta do SUS, surgida após quase uma década de lutas pelas melhorias da saúde no país – lutas que envolveram diversos segmentos da sociedade, como os movimentos populares de saúde, técnicos, sindicalistas, universidades e outrosmovimentos sociais -, incorpora princípios e diretrizes apontam para o compromisso do Estado com a promoção das condições necessária à saúde dos cidadãos.

Consideramos que o SUS é uma política pública avançada e tem como princípios, além do direito à saúde, a participação da população na gestão dos serviços, a integralidade e aequidade das ações.

A concretização destes princípios requer, entre outros aspectos, a estruturação de um novo modelo assistencial cujo foco de atenção esteja voltado para os determinantes das condições de saúde de uma população, e não apenas para o tratamento das doenças.

O novo modelo assistencial por nós considerando necessário para a implementação do SUS se estrutura a partir da maior capacidade de resolução dos problemas de saúde pelo nível local. É necessário, portanto, que os serviços se organizem em uma rede hierarquizada, por níveis de complexidade diferenciada. Nessa rede, cabe ao nível básico atender aos problemas e, também, identificar as causas sócias, econômicas e culturais a eles relacionadas, para buscar posteriores intervenções junto aos outros setores – complementando, assim, a esfera de atuação sobre os determinantes das condições de saúde.

Nesse contexto insere-se a proposta da vigilância da saúde, entendida como umprocesso amplo e complexo voltado para o enfrentamento dos inúmeros problemas e agravos que comprometem a qualidade de vida dos diferentes segmentos populacionais.

A vigilância da saúde constitui o modelo assistencial capaz de reverter a lógica de atender somente as doenças, pois visa a articulação entre as ações preventivas e curativas, de caráter individual e de alcance coletivo, e ao reconhecimento das dimensões biológica, ambiental e social dos problemas de saúde.

E é nessa perspectiva que os profissionais de saúde podem construir uma assistência integral à população atendida nos serviços. Para tanto, a fim de promover a melhoria qualidade de vida, é fundamental que estejam aptos a reconhecer tanto as condições existenciais que geram os problemas de saúde da comunidade que compõe sua população-alvo como a atuar no sentido de diminuir as diferenças injustas e inaceitáveis.

Pode-se perceber, nessa conjuntura, que o objetivo das práticas em saúde se torna muito mais ampliado, exigindo que os profissionais de saúde considerem outros campos de conhecimento que não apenas o das ciências biológicas, como as ciências humanas (Sociologia, Antropologia, Filosofia, Educação), por exemplo.

A formação dos profissionais deve prepará-los para que se tornem sensíveis

à conscientização dos problemas da realidade e para que incorporem, em sua prática, uma perspectiva de trabalho conjunto que se valha de outros saberes, buscando uma integração multidisciplinar.

Destaca-se, também, a necessidade de que os profissionais de saúde desenvolvem processos educativos que favoreçam a participação da comunidade, estimulando-a reconhecer seus problemas e intervir sobre eles, bem como a participar das discussões e decisões que lhe digam respeito. Esses processos são ações prioritárias do campo da promoção da saúde para lidar com as iniqüidades evidenciadas.

Mais do que reproduzir procedimento ou desenvolver ações de caráter fragmentado (pré-consulta, pós-consulta), ligadas aos programas de saúde e voltadas para a atuação de outros profissionais cabe à equipe de saúde pública aproveitar as oportunidades de contato com a população ampliar o conhecimento sobre a mesma, com vistas a uma assistência integral.

Trata-se, portanto, de redirecionar o perfil dos profissionais para que atuem em conjunto com os outros trabalhadores da saúde, na perspectiva de concretizar as diretrizes mais gerais do SUS. Garrafa destaca dois aspectos fundamentais na formação desse "novo profissional": além de estar comprometido com a competência técnica deverá também estar envolvido as éticas da responsabilidade e solidariedade. Este somatório fará com que a especificidade prática de enfermagem não se restrinja apenas à realização de procedimentos técnicos, mais incorpore a dimensão de comunicação e percepção das necessidades do outro.

Como vimos, a tarefa de construção do novo modelo assistencial não é simples e nem depende apenas de alguns profissionais. O que nos cabe é dirigir a nossa prática profissional no sentido da responsabilidade pela implementação das mudanças necessárias e adoção de uma postura solidária junto à clientela atendida, reconhecendo suas principais necessidades.

Reconhecer-se como sujeito/ profissional ativo do processo de transformação da realidade e gerador das mudanças necessárias parece-nos fundamental para romper com a herança de uma prática subordinada, muitas vezes, aos interesses das instituições ou, ainda, a outras práticas profissionais.

O trabalho em saúde coletiva requer dosProfissionais de todos os níveis uma postura participativa e criativa, balizada pela realidade do exercício profissional.

Entendemos por "nova" prática em saúde coletiva o reconhecimento do território no qual a equipe de saúde atua, ou seja: área, população, número de domicílios, tipos de habitação, tipos de instituições públicas (escolas, creches, delegacia), representação da sociedade civil (associações de moradores, Conselhos de Saúde, conselhos de pais da escola, Conselho Tutelar da Criança e do Adolescente) e presença de organizações não-governamentais (ONGs). Esses dados são fundamentais para a construção dos perfis epidemiológicos, bem como para o planejamento das ações programáticas mais necessárias.

Assim, o Programa Saúde da família (PSF), pó exemplo, deve ser entendido como possibilidade para a produção de ações voltadas para a saúde, deste que contemplados os princípios que dão formaao SUS. Com esse Programa, é possível pôr em prática várias açõesque auxiliam o fortalecimento da vigilância da saúde em locais periféricos(residências, escolas, creches, associações, igrejas) – e não de forma tradicional, atuando-se somente sobre uma demanda que procura os serviços para participar de uma ação programática ou mediante um problema em curso.

Nessa proposta, os profissionais de saúde conhecem a população de uma forma bem mais ampliada ou, pelo menos, dispõem de informações que lhes possibilitam reconhecer as condições de vida, o que anteriormente não acontecia.

Finalmente, o último aspecto que merece destaque é o encaminhamento da participação comunitária. Conforme ressaltado anteriormente, esse é um dos elementos fundamentais na construção do novo modelo. Nesse sentido, os Agentes Comunitários de Saúde poderiam contribuir para desencadear um processo de envolvimento das lideranças locais na discussão sobre os problemas de saúde e seus determinantes sociais, pois residem nas regiões de atuação das equipes.

3- VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Durante muitos séculos, vários países tiveram suas populações atingidas pordoenças transmissíveis que levam a morte. A idéia sobre esse acontecimento baseava-se na teoria miasmática, que entendia que as doenças eram causadas pela movimentação do ar, pois este carregaria gases pestilenciais originados da matéria orgânica apodrecida, resultado de águas pantanosas, "contaminando" o meio ambiente.

Mesmo não tendo noção da existência de microrganismos patogênicos, nem tampouco de suas formas de transmissão, os profissionais de saúde daquelas épocas implementavam medidas empíricas de isolamento social e confinamento em instituições (as "Santas Casas"), bem como limpeza das ruas e casas, aterro de águas paradas, controle das instalações de cemitérios e de estabelecimento para comércio do pão, vinho e carne e proibição da entrada de indivíduos contaminados pela peste – particularmente pelos portos.

A partir da primeira metade do século XX, com o desenvolvimento de métodos de combate – como as vacinas – e o surgimento da noção de agente infeccioso, iniciou – se uma prática cientifica de controle das doenças dando – se maior importância ao indivíduo portador e ao microrganismo. Anteriormente, acreditava-se que a doença era uma conseqüência natural da interação agente infeccioso – hospedeiro; nesse contexto, as medidas de controle voltavam – se prioritariamente para essa interação, ou seja, objetivavam exterminar o agente infeccioso e isolar o hospedeiro, sem considerar qualquer outro fator que pudesse influenciar o processo.

A partir desse quadro, em que havia grave acometimento de grandes parcelas populacionais por doenças transmissíveis, criou – se a necessidade de analisar as manifestações dessas doenças – o que propiciou o surgimento e desenvolvimento da ciência epidemiológica, que possibilitou o estudo da distribuição dos determinantes da freqüência das doenças no homem.

Tornou-se, então, possível conhecer melhor as condições e fatores que favoreciam a ocorrência das moléstias -faixas etária (infância, velhice), sexo, lugares (meio urbano, proximidade com florestas), épocas do ano (estações, meses), ocupações (profissionais do sexo, operários da construção civil) e outras condições de interesse.

Como saber então que tipos de enfermidades transmissíveis estavam surgindo e quantos eram os casos? Que doenças estariam sendo controladas com os procedimentos adotados?

Para que as informações necessárias à adoção de medidas pertinentes relacionadas ao controle e prevenção de doenças pudessem ser atualizadas constantemente, surgiram os serviços de vigilância epidemiológica, cuja objetivo era desenvolver atividades de coleta e análise de dados, determinando, assim, as medidas e serem aplicadas ao ambiente e aos doentes ou às pessoas em risco de adoecer.

As ações epidemiológicas direcionavam-se para o controle da transmissão do agente infeccioso, centradas no isolamento do hospedeiro e no extermínio do agente do ambiente. Tais medidas melhoraram a assistência à população, mas ainda relacionavam-se a uma visão restrita da epidemiologia.

Assim, tanto no Brasil como no mundo, a aplicação de medidas epidemiológicas viabiliza a redução do número de casos de doenças transmissíveis do agente infeccioso, centradas no isolamento do hospedeiro e no extermínio do agente do ambiente. Tais medidas melhoraram assistência a população, mas ainda relacionavam-se a uma visão restrita da epidemiológicas.

Assim, tanto no Brasil como no Mundo, a aplicação de medidas epidemiológicas viabilizar a redução dos números de casos de doenças transmissíveis, chegando-se mesmo a eliminar algumas, como a poliomielite, e a erradicar outras, como a varíola – a partir do momento em que são controladas, perdem um pouco de sua importância interior.

A partir da obteção de um controle relativos sobre as doenças transmissíveis, ocorreram importantes mudanças sócias, gerada pelo processo de industrialização, êxodo rural e crescimento das cidades. Começaram, então, a aumentar o número de casos de doenças não –transmissíveis e de indivíduosacometidos por agravos, fortemente influenciados por fatores externos relacionados a um estilo de vida pouco saudável, tais como dieta inadequada, excesso de trabalho, vida sedentária, consumo excessivo de bebidas alcoólicas, estresse, abuso de drogas, violência urbana e no trânsito, dentre outros.

O aumento da ocorrência dessas disfunções e agravos passou a despertar a atenção das autoridades sanitárias pelo impacto promovido na população economicamente ativa (PEA). O alto índice de pessoas afastadas do trabalho por longos períodos, bem como as ocorrências de pedidos de aposentadoria precoce por invalidez parcial ou total e aumento do número de óbitos a elas relacionados fizeram com que os profissionais de saúde começassem a questionar se também não serianecessária a elaboração de medidas de prevenção e controle das doenças não-transmissíveis e agravos.

Como nessas situações não havia um agente etiológico (causador), iniciou-se a discussão e valorização dos determinantes sociais como potenciais causadores de doenças não-transmissíveis e agravos. O estilo de vida e as condições sociais, influenciando a existência desses acometimentos populacionais, levaram os profissionais de saúde a constatarem sua inter-relação com outros setores públicos – o que fez com que o planejamento das ações na promoção de condições que favorecessem a prevenção e o controle dessas doenças passasse a ser elaborado em conjunto com os órgãos responsáveis pelo saneamento, transporte, segurança, trabalho, agricultura, habitação eeducação.

Essa nova forma de encarar as doenças, a organização dos profissionais em torno da discussão acerca desses temas e a emergência de uma reforma do setor saúde influenciam diretamente a reformulação do conceito de epidemiologia – a qual não mais irá somente considerar a distribuição das freqüências das doenças, mas também incorporará a importância dos determinantes sociais no processo saúde-doença, redirecionando as ações relacionadas à prevenção e ao controle das doenças transmissíveis, bem como das doenças não-transmissiveis e agravos. A atuação isolada ou em conjunto de cada um desses determinantes pode gerar um estímulo responsável pela ocorrência das doenças.

A partir daí, o Brasil passa a apresentar duas realidades de saúdes que de terminam seu perfil epidemiológico: por um lado, o baixo investimento nas ações de prevenção e controle das doenças transmissíveis permitiu que estas voltassem a se manifestar, mesmo onde parecia já estarem eliminadas; por outro, a cada dia aumenta o número de pessoas afetadas por doenças não-transmissiveis e agravos – o que faz com que tenhamos o fenômeno da confluência de riscos,que expõe a população a várias possibilidades de adoecimento.

Dessa forma, para os setores de política pública e serviços de saúde que desenvolvem ações considerando o perfil epidemiológico da população assistida, surgem dois desafios:

-voltar a intensificar ou até mesmo criar novas ações de vigilância epidemiológica que atinjam as doenças transmissíveis; e

-voltar a atenção da vigilância epidemiológica para as doenças não-transmissiveis (câncer, diabetes, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e outras ) e agravos (mortes no trânsito, acidentes de trabalho, violência), cuja ocorrência aumenta diariamente, principalmente nas grandes cidades.

E quanto aos profissionais de saúde envolvidos nesse processo de redirecionamento das práticas assistenciais?

Cada vez lhes será requisitado que desenvolvimento de suas atividades junto à população assistida volte-se à identificação de grupos suscetíveis, exposto a sofrer alterações de saúde. Dessa maneira, realça-se a importância de se estar atento aos determinantes que atuam favorecendo o surgimento dedoenças transmissíveis, não-transmissiveis e agravos.Somente mediante a intervenção sobre os mesmos poderemos contribuir para a melhoria da qualidade de vida da população, modificando seu perfil epidemiológico.

Por que estar atento às doenças e aos agravos? Que instrumentos possuímos para mantê-los sob vigilância?

Quando estamos supostamente saudáveis, não temos o hábito de procurar assistência objetivando prevenir alterações no organismo. É bem mais freqüente buscarmos atendimento apenas quando da existência de algum sintoma ou sinal preocupante. E essa demanda serve como parâmetro aos serviços de saúde para a avaliação do perfil epidemiológico da população, procurando, assim, manter uma vigilância constante. Portanto, vigiar as doenças e agravos é importante para conhecermos o seu modo de manifestação, que indivíduos têm maior facilidade para contraí-las, qual a faixa estaria mais atingida, em que épocas do ano ocorrem com mais freqüência, que localidades apresenta maior número de casos de determinada doença e sobre quais determinantes faz-se necessário intervir para atender às necessidades de saúde da população.

A vigilância epidemiológica (VE) é um serviço que reúne um conjunto de ações que permite acompanhar a evolução das doenças na população. Funciona como um "termômetro", um indicador de que ações devem ser priorizadas no planejamento da assistência à saúde. Se, por exemplo, for detectado o aparecimento de muitos casos de sífilis congênita em uma maternidade localizada na área X, tal fato indica ser necessário que os gestores realizem maiores investimento em assistência pré-natal naquela área, visando controlar a incidência de casos.

Entretanto, para que a vigilância epidemiológica possa propor ações de prevenção e controle a partir do estudo do comportamento das doenças e agravos à população, é importante seguir algumas etapas:

• Coleta de dados – consiste em buscar junto às fontes de dados (população, imprensa, serviços de saúde, escolas, creches, presídios e indústrias) as informações relevantes que possam colaborar na identificação de situações de rico. Os dados podem ser a grupados como demográficos e ambientais, de morbidade e mortalidade. As informações obtidas sobre casos de doenças, agravos e epidemias devem ser consideradas somente após prévia investigação para confirmar ou descartar o caso, pois muitas vezes sua divulgação, além de assustar a população, tem origemduvidosa;

• Processamento dos dados – significa reunir dados coletados e agrupá-los de acordo com seu grau de importância e relevância. As informações são organizadas em gráficos, quadros e tabelas, para permitirem melhor visualização dos problemas e seus determinantes. Geralmente, são ordenados em ordem de ocorrência e separadas por mês, bairros de moradia do doente, unidade que notificou a suspeita do caso e região do município, estado e pais;

• Análise dos dados – busca interpretar as informações coletadas, procurando estabelecer as relações causais. Sua realização permite que os responsáveis pela vigilância epidemiológica relacionem os determinantes de doenças e agravos. Por exemplo, ao se estudar o período de maior registro de doenças com câncer de pele, estabeleceu-se relação com o verão, época em que as pessoas permanecem mais tempo exposição ao sol forte: lavradores e vendedores ambulantes na praia, entre outras;

• Recomendação de medidas de controle e prevenção – aponta que precauções podem der recomendadas no controle e prevenção da ocorrência da doença. As campanhas de vacinação, as campanhas educativas disseminadas pela televisão e na escola, a campanha de controle dos diabetes são exemplo de medidas empregadas com esse fim;

• Promoção das ações de controle e prevenção – consiste em planejar e executar ações como vacinações, tratamento dos doentes, controle do ambiente, divulgação de informações sobre precauções para transmissão de doenças.

• Avaliação da eficácia das medidas -é a análise dos resultados das ações, visando identificar se as metas propostas forram alcançadas e avaliar seu na saúde coletiva, por meio dos indicadores de saúde. Coletiva, por meio dos indicadores de saúde. Por exemplo: o Programa Saúde da família planeja atender um quantitativo de famílias em determinado território e em um dado período. Ao final do prazo estipulado, a equipe do PSF deve avaliar se conseguiu ou não atingir a meta proposta e que fatores responsáveis pelo alcance ou não da meta;

• Divulgação das informações – objetiva mostrar os resultados alcançados de forma simples e clara, de modo que todos os interessados possam compreendê-los. Após a realização de uma campanha de vacinação, é comum que as secretarias de saúde divulguem o número de doses de vacinas aplicadas e de pessoas vacinadas, para que se tenha a noção do impacto das medidas adotadas.

Os ambulatórios, unidades básicas de saúde e hospitais representam importantes fontes de informação para a realização da vigilância epidemiológica, em virtude de prestarem assistência direta à maioria da população.

Por esse motivo, realizam com maior freqüência a notificação, entendida como "a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão (...)".

A notificação é essencial para o efetivo conhecimento da realidade vivida pela população assistida, bem como para adoção de medidas de intervenção pertinentes, sendo importante seu registro e divulgação. Apesar desse fato, muito profissionais desprezam a importância dessa prática na determinação das condições sanitárias populacionais, provocando, assim, uma subnotificação – quando o número de registros de ocorrência de casos de doenças é menor do que o realmente ocorrido -, o que impede o poder público atuar no atendimento às reais necessidades da população.

Visando acompanhar a notificação de doenças de grande impacto coletivo, foi criada uma lista de doenças de notificação obrigatória em todo o nacional, a qual deve ser periodicamente atualizada. Denominada lista de doenças de notificação compulsória, é atualmente constituída apenas por doenças transmissíveis, o que é bastante questionável, haja vista o crescente aumento do número de pessoas acometidas por doenças crônicas não-transmissiveis e provocadas por causas externas, gerando doença e morte . No entanto, estados e municípios podem incluir novas doenças na lista, desde que sejam claramente definidos o objetivo da notificação, os instrumentos e o fluxo da informação.

Outras importantes fontes de dados e de notificação são os sistemas nacionais de informação. Quando os profissionais ou a população não notificam as doenças ou agravos aos serviços de saúde (centro ou posto de saúde), o banco de dados pode ser alimentado por outras fontes e documentos como boletins de produção ambulatorial, atestados de óbito, declarações de nascido vivos, prontuários dos clientes ou autorizações para internação hospitalar, por exemplo. Tais documentos irão contribuir para a avaliação de alguns indicadores de saúde da população, sendo fundamentais para a determinação das prioridades assistenciais.

No Brasil, além do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN) – que reúne todas as informações relativas aos agravos de notificação, alimentado pelas notificações compulsórias – existem outros sistema de informações de interesse para a vigilância epidemiológica, dentre os quais se destacam:

·Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) – reúne os dados relativos aos óbitos ocorridos. Alimentado pelos atestados de óbito emitidos, possibilita o conhecimento da distribuição dos óbitos por faixa etária, sexo, causa e outras informações – variáveis de acordo com o interesse da consulta;

·Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) – permite conhecer quantas crianças nascem por ano e por região, bem como as características ligadas à saúde da mãe (idade gestacional, por exemplo) e do recém-nascido (presença de malformações congênitas ao nascer), apontando que necessidades assistenciais devem ser atendidas na região dos nascimentos para melhorar a qualidade da assistência pré-natal e à criança;

·Sistema de Informações Hospitalares (SIH) – reúne informações sobre a assistência prestada pelos hospitais. É alimentado principalmente pelos dados contidos nas autorizações de internações hospitalares e pelos relatos contidos nos prontuários dos pacientes. É importantíssimo para a definição do perfil epidemiológico da população assistida, pois muitos doentes hospitalizados não chegam a ser assistidos nas unidades básicos de saúde, principal fonte de notificação dos serviços de epidemiologia locais;

·Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) – reúne as informações obtidas com os atendimentos ambulatoriais, seja em unidades básicas de saúde, seja em hospitais. Permite, entre outros dados, verificar se todos os atendidos em um ambulatório são moradores da região, indicado a falta de serviços voltados para o atendimento das necessidades dos moradores que se deslocam de muito longe para obter serviços de saúde;

·Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) – permite conhecer o perfil das condições nutricionais. As informações disponíveis possibilitam constatar a ocorrência de desnutrição e sua distribuição, permitindo, assim, a determinação de medidas que controlem e previnam sua ocorrência. Com o aumento dos casos de doenças não-transmissiveis, assume importância na vigilância sobre a obesidade, fator determinante de risco cardiovascular;

·Sistema de Informações sobre Ações Básicas (SIAB) – criado mais recentemente, esse sistema destina-se a reunir informações acerca das atividades desempenhadas em nível de atenção básica. É utilizado para medir o impacto das ações básicas desenvolvidas, auxiliando na determinação das prioridades e avaliação do que já foi feito pelas equipes dos Programas Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde (PSF e PACS).

E muitos outros...

3.1 MEDIDAS DE CONTROLE E PREVENÇÃO EM VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

As ações de vigilância epidemiologia são hierarquizadas, ou seja, cada nível assume responsabilidades para com o planejamento e execução das medidas e ações a serem empreendidas.

O nível central (Governo Federal/ Ministério da Saúde) é o grande responsável pela determinação e regulamentação nacional das ações de vigilância epidemiológica. Nele, as ações são discutidas para, somente após, serem recomendadas a todos os estados da Federação. Detém as bases de dados dos sistemas de informação da vigilância epidemiológica – que reúnem todas as informações referentes à saúde e às doenças no Brasil.

Ao plano regional, correspondente aos estados da Federação (Secretarias de Estado de Saúde), cabe coordenar as ações de vigilância desenvolvidas pelos municípios, procurandoestabelecer prioridades de acordo com as informações obtidas, prestando consultoria.

As centrais estaduais de regulação de transplante de órgãos são exemplo de ação de vigilância diretamente desenvolvida pelo nível de gestão regional. Por seu intermédio as secretarias estaduais de Saúde controlam o número de doadores, os pacientes para os quais o transplante é prioritário, a localização dos possíveis doadores e que hospitais dispõem de estrutura para realizar a intervenção cirúrgica necessária. Assim, é possível conhecer as necessidades relacionadas a um problema de saúde especifico e intervir diretamente sobre ele, estabelecendo uma rede de comunicação entre as unidades locais coordenadas pelas centrais.

Ao nível local, traduzido na figura do município (secretarias Municipais de Saúde) e sua região administrativa (Distritos Sanitários), cabe executar as práticas de vigilância, desenvolvendo as ações mais diretamente relacionadas aos indivíduos, por meio dos serviços assistências oferecidos. Neste nível, principalmente, faz-se necessário que os serviços de saúde estejam informados da ocorrência doenças de notificação compulsória para possam, assim, planejar e implementar as medidas de promoção, prevenção e controle adequadas às necessidades da população local – o que chamados "informação para a ação".

As ações de vigilância epidemiológica variarão de acordo com os objetivos pretendidos, contribuindo para o controle e prevenção de determinada doença ou agravo – entretanto é sempre importante considerar em seu planejamento e adoção que o sucesso dependéra diretamente da proximidade com os determinantes causadores da doença ou agravo sobre os quais se pretende intervir. Algumas medidas de vigilância epidemiológica são mais conhecidas pelos profissionais devido à freqüência com que são recomendadas e executadas, o que se explica pelo fato de, atualmente, as ações de vigilância epidemiológica estarem centradas no controle e prevenção de doenças transmissíveis. Dentre as mais freqüentemente recomendadas, destacamos:

A investigação epidemiológica – processo que permite acompanhar a ocorrência de uma doença ou agravo nos indivíduos, operacionalizada mediante um inquérito epidemiológico, ou seja, pelo preenchimento de ficha de investigação que reúne as informações sobre as condições relacionadas ao adoecimento do indivíduo, com vistas a implementar o máximo de medidas necessárias para garantir a prevenção e controle. Nesse ficha, o profissional de saúde relata a conduta adotada em relação ao individuo acometido ou a seus comunicantes – em muitas localidades, é comum o auxiliar de enfermagem também ajudar nesta investigação.

A investigação epidemiológica deve ocorrer sempre que for notificado um caso suspeito de alguma doença. Significa que mesmo que o diagnóstico não confirmado deve-se realizar a investigação e executar as medidas de controle e prevenção da transmissão, recomendadas pelos serviços de epidemiologia e padronizadas pelo nível central (Ministério da Saúde);

A busca de casos e visita domiciliar – quando os serviços locais de epidemiologia, ao receberem notificações de doenças declientes atendidos,procuram localizá-los por meio de aerograma, telefonema ou visita ao domicílio para realizar a investigação epidemiológica;

O apoio a procedimentos diagnósticos – quando da definição de suspeita ou confirmação de uma doença, a coleta de material biológico, realização de teste específicos e interpretação de seus resultados são procedimentos freqüentemente desenvolvidos pelo auxiliar de enfermagem.

Por sua vez, as medidas de precaução em relação a transmissão de doenças podem incluir:

Vacinação de bloqueio – é a intensificação da administração de uma vacina, visando a impedir a transmissão de uma doença de um individuo doente para aqueles que com ele convivem em espaçorestrito, como no trabalho, escola, creche ou quartéis. Essa medida é usualmente utilizada quando há o acometimento por uma doença de transmissão fácil e contra a qual se dispõe de vacina, como acoqueluche ou sarampo A febre amarela, por exemplo, teve vacinação de Bloqueio para que novos casos atingissem outras regiões do pais;

Intensificação de vacina – é uma estratégia utilizada para aumentar o número de pessoas protegidas contra uma doença. Pra tanto, podem ser modificados os critérios normalmente utilizados para a aplicação da vacina, aumentando-se o número de doses ou a faixa etária da população-alvo;

Indicação de restrição de circulação – o objetivo não é isolar o cliente, mas sim garantir que outras pessoas de seu convívio não corram o risco de contrair a doença por ainda não estarem protegidas;

Quimioprofilaxia – algumas vezes, o uso de vacinas para prevenir a transmissão de determinada doença não está disponível ou recomendado – casos em que são utilizados medicamentos para diminuir o risco de transmissão. A adoção desta conduta é chamada quimioprofilaxia, geralmente adotada para os comunicantes de casos suspeitos ou confirmados de meningite meningocócica ou causada por hemófilos, tuberculose ou leptospirose,e ainda frente à exposição acidental envolvendo objetos perfurocortantes potencialmente contaminados com material biológico.

3.2 PRINCIPAIS INDICADORES DE SAÚDE COLETIVA

Para o planejamento de ações de prevenção e controle de doenças e agravos, é importante conhecer o perfil dos problemas de saúde da população assistida e das doenças apresentadas – quais mais acometam a população, quais mais matam e quantas pessoas morrem. Para o conhecimento de aspectos de saúde não diretamente observáveis foram criados os indicadores de saúde, que representam e tentam "medir" os aspectos normalmente não percebidos. Dentre outros importantes componentes da estrutura de assistência à população, esses indicadores orientarão o processo de planejamento em saúde, a organização dos serviços de atenção e a determinação do número de leitos hospitalares necessários para determinada região. Como destaques, ressaltamos:

3.2.1 Morbidade

A morbidade refere-se ao comportamento das doenças numa população exposta ao adoecimento. Seus índices permitem conhecer que doenças existem habitualmente na ária, no período e na população estudada (prevalência), e quais os novos casos das doenças na mesma área, período e população (incidência).

Dessa forma, a quantidade de casos de uma doença também permite estimar sua importância para aquela população. Estão relacionados à morbidade os termos: surto, endemia, epidemia, e pandemia.

Surto é um aumento repentino do número de casos, dentro de limites muito restritos, como uma série de casos de rubéola em uma creche, vários indivíduos com conjuntivite em um quartel ou vários bebes com infecção respiratória em um berçário de hospital. Também pode ser assim considerado o aumento do numero de casos de uma doença em uma área especifica, considerada livre da mesma. Por exemplo, um único caso de poliomielite no Brasil seria suficiente para configurar um surto;

Endemia é a ocorrência de certo número de casos controlados em determinada região;

Epidemia é o aumento do numero de casos de determinada doença, mutio acima

Do esperado e não delimitado a uma região;

Pandemia, por sua vez, compreende um numero de casos de doença acima do esperado, sem respeitar limites entre países ou continentes. Os exemplos mais atuais são a Aids e a turbeculose.

3.2.2 mortalidade

A mortalidade é definida como a relação entre o número de óbitos e o número de pessoa exposto ao risco de morre. Dados esses que podem ser agrupados por características como sexo, idade, estado civil, causa, lugar, condição, dento outras. Os óbitos ocorridos podem estar classificados segundos a associação de duas ou mais dessas características.

3.2.3 Letalidade

Permite conhecer a gravidade de uma doença, considerando-se seu maior ou menor poder para causar a morte. A determinação da letalidade de certas doenças permite avaliar a eficácia de estratégias e terapias implementadas. Por exemplo, espera-se que a vacina anti-as-ça. Se há muitos óbitos causados pelo sarampo, isto significa que as crianças não estão tendo acesso à estratégia de vacinação ou que a vacina não está desempenhando adequadamente seu papel na proteção à saúde.

Para que se possa avaliaro significado dos indicadores e compará-los frente a populações diferentes sem que haja distorção das informações, esses indicadores sãocalculados pó meio de taxas, índices e coeficientes, e expressos em porcentagens. Traduzem, muitas vezes, as condições socieconômiocas e sanitárias locais, pois estão intimamente relacionados com as condições de vida e saúde da população.

Dessa forma, as ações de vigilância epidemiológica e os resultados obtidos com a sua implementação e divulgados através de suas bases de dados constituem um elemento precursos da elaboração e implementação de programas de saúde coletiva, ao permitirem a identificação de fatores de risco para a determinação dos processos de morbidade que atingem os grupos populacionais que recebem atenção específica dos serviços de saúde.

Abc de Saúde Coletiva:

Equidade: é a condição d igualdade de oportunidades para uso de recursos existentes,com o objetivo de diminuir as conseqüências negativas associadas ao adoecimento, diferenciando o atendimento conforme sua complexidade.

Ações Intersetoriais: é a articulação entre os diferentes setores que executam políticas públicas para planejamento conjunto dos problemas da população

Relações Excludentes: são situações que geram ou perpetuam a exclusão social, como dentre outras, o desemprego, o analfabetismo ou a escolarização insuficiente, a falta de moradia

População alvo: é a população que esperamos atingir com as ações de saúde

Soluções Tecnocráticas: são soluções técnicas planejadas de forma burocrática em gabinetes, sem muitas vezes considerar a realidade sentida pela população.

Modelo Assistencial: é a forma como se organizam os diferentes serviços de saúde e, principalmente, a lógica que embasa essa organização.

Iniquidades: são as diferenças sociais injustas e enaceitáveis.

Competência técnica: é o conjunto de conhecimento e habilidades relacionados às práticas da profissão.

Medidas Empíricas: são medidas empregadas sem comprovação científica de sua eficácia. Em muitas regiões do país, as pessoas amarram fitas vermelhas no pescoço quando pegam caxumba, por exemplo.

Erradicar: significa reduzir totalmente o número de casos, de modo que nenhum indivíduo volte a ser acometido poe ela.

As doenças não-transmissíveis, conhecidas como crônico-degenerativas, são aquelas que surgem em função de desequilíbrio orgânicos não-transmitidos, como a hipertensão ou a diabetes.

Agravos: são acometimentos de origem externa, geralmente ligada a situações acidentais, como uma queimadura causada por fogos de artifício, por exemplo.

Grupos suscetíveis: são grupos populacionais que, pelo comportamento ou condições de vida, se encontram expostas a determinada doença ou agravo. Os fumantes constituem um grupo suscetível ao câncer de pulmão, por exemplo.

Um indivíduo é considerado caso suspeito quando apresenta um conjunto de sinais e sintomas que induzem o profissional de saúde a desconfiar da presença de determinada doença – e fazer sua notificação.

Vigilância entomológica designa o conjunto de atividades que permite combater a proliferação de insetos vetores de doenças, como a fêmea do mosquito Aedes aegypti – vetor do vírus da dengue.

Quando não há discriminação da causa relacionada ais óbitos ocorridos numa região, período e população, o indicador é denominado mortalidade geral.

Fique de olho:

·É bastante frequente o fato de muitos profissionais de saúde não notificarem os acidentes de trabalho, deixando assim, de contribuir com o planejamento das atividades de educação continuada das equipes.

·A relação entre o número de doses aplicadas de uma vacina é expressa através de um cálculo denominado cobertura vacinal – através da qual os serviços de saúde avaliam o impacto do programa de imunização.

·Os laboratórios também representam uma fonte de dados. Os resultados de exames laboratoriais solicitados na rotina da vigilância epidemiológica são importantes para complementar o diagnóstico e possibilitar a confirmação diagnóstica, devendo ser repassados para os sistemas de vigilância.