A limitação do valor do tratamento face ao direito à saúde e à proteção legal do consumidor – usuário de plano de saúde.

A LIMITAÇÃO DO VALOR DO TRATAMENTO FACE AO  DIREITO À SAÚDE E À PROTEÇÃO LEGAL DO CONSUMIDOR – USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.                                                                                                     

Luciana Lima de Sousa
                                                                                                      Fabíola de Souza Wickert[1] 

SUMÁRIO: Introdução; 1.Os princípios constitucionais norteadores do Direito; 2. Princípios das relações de Consumo; 3.Cláusulas Abusivas e Contratos de Adesão; 4. Limitação do Valor do Tratamento e o direito à saúde; Conclusão; Referências.

RESUMO

O presente trabalho apresenta a análise da limitação contratual do valor de tratamentos cobertos pelos planos de saúde, face os direitos fundamentais e princípios constitucionais, à luz do Código de Defesa do Consumidor, descrevendo as implicações inerentes à aplicação e interpretação da legislação pertinente, considerando-se os julgados do Superior Tribunal de Justiça - STJ.

 

PALAVRAS-CHAVE

Planos de saúde. Cláusulas Abusivas. Relações de Consumo.

 

 

INTRODUÇÃO

 

 

Deve a Constituição Federal, nortear a aplicação das normas jurídicas em todos os ramos do Direito. Diante da supremacia constitucional, e considerando-se o art. 113 do Código Civil, bem como a Lei n°9.656⁄98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e a Lei n° 9.098/1990, que trata das relações de consumo, abarcando os contratos das empresas operadoras de planos de saúde, discute-se a insistência de tais empresas na estipulação de cláusulas contratuais abusivas no fornecimento de serviços, levando os consumidores, clientes de planos de saúde, à diversas situações de prejuízos, desamparo e até mesmo risco de morte.

1- OS PRINCÍPIOS CONSITUCINAIS NORTEADORES DO DIREITO

 

 

Os princípios constitucionais, abarcam os valores fundamentais da ordem jurídica, não regulando situações particulares, mas orientando a interpretação e aplicação das leis gerais e específicas. A dignidade da pessoa humana, ampara os direitos individuais e fundamenta toda a ordem constitucional. Não se pode falar em dignidade, entretanto, se não forem resguardadas as mínimas condições de subsistência do ser humano, identificadas no art. 6° da Carta Magna, sob o manto dos direitos sociais; fundamental é a consciência de que todo ser humano tem direito à dignidade, apenas pelo fato de ser pessoa, não podendo ser desprezado dada a dificuldade de se estabelecer uma definição semântica de sentido. (NUNES,  2010, p. 46-64).

Previstos no  art. 3° da Constituição, tem-se os princípios da liberdade, da solidariedade e da justiça. O princípio da liberdade permeia a livre- iniciativa, que garante ao particular, o direito de empreender comercialmente, atividade permitida e/ou regulada em lei; aplica-se esse mesmo princípio à pessoa consumidora, que tem liberdade de consumir bens e serviços disponíveis no mercado, que na prática, não ocorre em sua totalidade, visto que o consumidor tem à sua disposição um rol limitado de fornecedores, além de não possuir controle sobre os meios de produção; não se confunde a liberdade com a necessidade, caso em que a pessoa não pode escolher se quer ou não um bem ou serviço, ela precisa desse bem ou serviço. (NUNES,  2010, p. 64-67).

A justiça de que trata o art. 3°, é a justiça concreta, efetivada nas relações sociais, buscando-se a harmonia e a paz social, onde qualquer pretensão jurídica, deve ter como base, uma ordem justa; essa justiça constitui-se objetivo da república, impondo-se para seu alcance, mitigar as normas jurídicas, agindo com equidade, praticando-se a justiça no caso concreto, o que conduz a algumas normas de proteção do consumidor. A solidariedade evidencia-se como dupla condição, uma relacionada aos participantes nas relações concretamente concebidas, na situação individual de cada um em relação ao todo; o outro aspecto da solidariedade, alcança todas as situações, as individuais, sua relação com o todo e com as demais relações sociais, imputando a todos, o dever de ser solidário, inclusive tratando-se de relações consumeiristas. (NUNES,  2010, p. 70-71).

Extrai-se do art. 5°  da Constituição Federal, o princípio da isonomia, que visa permitir a igualdade de todos, com efeito, tem-se a diferenciação do tratamento jurídico do consumidor, reconhecendo-se constitucionalmente sua vulnerabilidade, estabeleceu-se a regulação estatal das relações de Consumo. (NUNES,  2010, p. 71-74).

 

 

2 PRINCÍPIOS DAS RELAÕES DE CONSUMO

 

 

O Código de Defesa do Consumidor, estabelece normas de proteção e defesa do consumidor, fundamentadas na Constituição Federal, e dispõe em seu art. 4°, da Política Nacional de Relações de Consumo, que visa ao atendimento das necessidades dos consumidores, respeitando-se à sua dignidade, saúde e segurança, bem como a proteção de seus interesses econômicos, melhoria de sua qualidade de vida, além da transparência e harmonia nas relações de consumo, pautando-se nos seguintes princípios, dos quais derivam os direitos básicos do consumidor:

Reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo; ação governamental no sentido de proteger efetivamente o consumidor; harmonização dos interesses; educação e informação; incentivo à criação meios eficientes de controle de qualidade e segurança de produtos e serviços; coibição e repressão eficientes de todos os abusos praticados no mercado de consumo; racionalização e melhoria dos serviços públicos; estudo constante das modificações do mercado de consumo. (CDC, 1990, art. 4°)

Ressaltam-se aqui, os princípios da boa-fé objetiva (decorrente da harmonização), da coibição  e repressão de abusos e da intervenção do Estado. Segundo o princípio da intervenção do Estado, este deve intervir nas relações de consumo, com vistas a assegurar a efetividade dos direitos fundamentais do consumidor, como por exemplo, o artigo 49, II  e VI CDC; o princípio da boa-fé objetiva, relaciona-se com o comportamento dos contratantes, que devem agir com lealdade e respeito mútuos na execução do contrato.  (LEITE, 2002, p. 71).

O princípio da coibição de abusos, por sua vez, visa à repressão da prática de abusos no mercado de consumo, além da punição daqueles que os praticarem, além do ressarcimento, objetivando evitar a ocorrência de práticas abusivas. (ALMEIDA, 2008, p. 18).

 

 

3 CLÁUSULAS ABUSIVAS E CONTRATOS DE ADESÃO

 

 

Conforme o art. 51 CDC, as cláusulas abusivas, são nulas de pleno direito, isentando o consumidor, de qualquer obrigação imposta mediante esse tipo de cláusula, visto que a nulidade conduz à ineficácia desde a celebração do contrato, com efeito ex tunc. Não havendo no CDC, previsão de prazo para requisitar-se judicialmente a declaração de abusividade de cláusula contratual, por tratar-se de matéria de ordem pública e interesse social, entende-se tal  como ação imprescritível. (NUNES, 2007, p.581).

As cláusulas apresentadas no art.51, são exemplificativas, e de acordo com do inciso IV, é abusiva toda e qualquer cláusula que estabeleça obrigações iníquas, abusivas, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; o parágrafo primeiro, define como exagerada (entre outras), a vantagem que ofenda aos princípios fundamentais do sistema jurídico ao qual pertença; restrinja direitos ou obrigações fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. (CDC, 1990, art. 51)

Nos contratos de adesão, para a contratação, é oferecido o contrato impresso, prévia e unilateralmente elaborado, cabendo ao consumidor, a simples aceitação, aderindo assim à vontade do fornecedor; deveras, constitui-se num mecanismo fácil e rápido de contratação, não obstante a grande possibilidade de inserção de cláusulas abusivas, este tipo de contrato é frequentemente utilizado. Em consonância com a Constituição e o Código de Defesa do Consumidor, o Código Civil, em seu artigo 424, afirma a nulidade de cláusulas que estipulem renúncia antecipada do aderente, a direito resultante da natureza do negócio em contratos de adesão; evidencia-se deste modo, que a interpretação dos contratos de adesão deve considerar a abusividade de cláusulas que resultem em desequilíbrio contratual, sobretudo porque todos os contratos regidos pelo CDC, submetem-se ao macro – princípio da boa-fé. (MARQUES, 2002, p. 64-65).

 

 

4 O DIREITO À SAÚDE E A LIMITAÇÃO DO VALOR DO TRATAMENTO  

 

 

O sistema constitucional tutela o direito à saúde, reconhecendo conexões entre a proteção individual e coletiva à saúde, acentuando-se que tal proteção perpassa por outros direitos e garantias fundamentais, tais como a vida, a dignidade, o ambiente, a proteção do consumidor e a proteção do idoso, entre outros. (SARLET; FIGUEIREDO, s/d, p. 3-5).

Dada a relevância do tema, considera-se que o direito à saúde tem dupla fundamentalidade: material – relacionada à importância da saúde para a vida digna e com qualidade, sem a qual, viabilizando-se o desenvolvimento da pessoa; e formal – decorrente da previsão deste direito no corpo da Constituição, enquanto direito fundamental, implicando direta aplicação e vinculação imediatamente, as entidades estatais e os particulares. Embora o texto constitucional demonstre ser o Estado, o principal destinatário dos deveres fundamentais (deveres relacionados aos direitos fundamentais), tratando-se de obrigações derivadas, não se pode afastar sua eficácia no âmbito privado, por serem os deveres fundamentais, conexos com o princípio da solidariedade, resultando na responsabilidade de toda a sociedade pela efetivação e proteção do direito à saúde. (SARLET; FIGUEIREDO, s/d, p. 5-6).

A assistência à saúde prestada pela iniciativa privada, estabelecida em contrato, não se submete às mesmas regras da assistência á saúde prestada pelo Estado, regendo-se pelo Código de Defesa do Consumidor e lei específica, não se tratando de obrigação de meio, mas de resultado: fornecer assistência adequada à proteção e/ou recuperação da saúde do consumidor, usuário de plano de saúde. Apresenta-se indubitavelmente, uma maior vulnerabilidade do consumidor nessas relações, visto que a saúde é condição para o exercício da autonomia individual  e para o exercício dos demais direitos, exigindo-se um mínimo existencial à uma vida digna, além de tratarem-se de contratos cativos de longa duração, gerando expectativas por parte do usuário, que não raras vezes, submete-se  a sucessivas regras. Todavia, tem-se que os serviços de saúde, ainda que prestados por particulares, não perdem o caráter de relevância pública, que lhe foi conferido pelo legislador constituinte, e portanto, a interpretação das cláusulas contratuais e a análise da adequada prestação de serviço, sujeita-se à dupla proteção fundamental, do consumidor e do titular do direito à saúde. (SARLET; FIGUEIREDO, s/d, p. 14- 17).

Muito se discute a relação dos direitos constitucionais e o direito civil, sobretudo, quando se verifica a difícil eficácia dos direitos fundamentais nas relações jurídicas de ordem privada, especialmente, percebendo-se a privatização ou concessão de funções e atividades públicas, considerando-se a irradiação dos direitos fundamentais, constitucionalmente protegidos, e o dever de proteção dos direitos fundamentais pelo poder público em relação a terceiros nas relações jurídicas privadas e nos contratos. (COUTINHO, et. al. 2006, p.341-342).

Os contratos de planos de saúde, têm por objeto, um direito fundamental (o direito à saúde), configuram-se como contratos de longa duração, para fornecer serviços especiais, criando relações jurídicas que envolvem uma cadeia de fornecedores organizados entre si e com a clara dependência (catividade) dos consumidores; além disso, constituem-se em contratos de adesão, onde, ainda que o consumidor reconheça a abusividade de cláusulas contratuais desde logo, tem necessidade da prestação do serviço, além do fato de todas as operadoras de planos de saúde, oferecerem praticamente as mesmas condições. (MARQUES, 2002, p. 78-78; 146-148).

A limitação contratual do valor do tratamento pelo plano de saúde, nada mais é que uma tentativa de reduzir custos em detrimento da saúde do consumidor, configurando-se em mero subterfúgio para o descumprimento da obrigação avençada, visto que excetuados os casos elencados no art. 10 da  Lei 9.656⁄98, que institui o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da referida lei. Numa interpretação extensiva da Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que veda a limitação do tempo de internação em Unidade de Terapia Intensiva, tem-se a abusividade do pré-estabelecimento do valor do tratamento, visto que no momento da celebração do contrato, o consumidor não sabe de qual o tratamento poderá um dia precisar. Esse é o entendimento do STJ:

 

CIVIL  E  PROCESSUAL.  ACÓRDÃO  ESTADUAL.  OMISSÕES NÃO CONFIGURADAS.  SEGURO-SAÚDE.  CLÁUSULA LIMITATIVA  DE  VALOR  DE  DESPESAS  ANUAIS. ABUSIVIDADE.  ESVAZIAMENTO  DA  FINALIDADE  DO CONTRATO. NULIDADE.

I. Não padece do vício da omissão o acórdão estadual que enfrenta suficientemente as questões relevantes suscitadas, apenas que trazendo conclusões adversas à parte irresignada.

II.  A  finalidade  essencial  do  seguro-saúde  reside  em  proporcionar adequados  meios  de  recuperação  ao  segurado,  sob  pena  de esvaziamento  da  sua  própria  ratio,  o  que  não  se  coaduna  com  a presença de cláusula limitativa do valor indenizatório de tratamento que as instâncias ordinárias consideraram coberto pelo contrato.

III. Recurso especial conhecido e provido.

(Processo: REsp 326147 SP 2001/0074329-2. Relator(a): Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR. Julgamento: 21/05/2009. Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA. Publicação: DJe 08/06/2009).

 

 

CONCLUSÃO

 

O direito à saúde e a proteção do consumidor, presentes na Carta Magna, norteiam o operador do Direito quando da interpretação dos contratos firmados entre os consumidores e as operadoras de planos de saúde, visando o respeito à função social do contrato, aos princípios constitucionais, bem como aos princípios da Política Nacional das Relações de Consumo, além dos direitos básicos do consumidor, observando-se a legislação especial.

Por tratar-se de contratos de adesão, as cláusulas limitativas do valor do tratamento nesses contratos, configuram-se abusivas e portanto,  nulas de pleno direito, não apenas por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada, além de incompatíveis com a boa-fé e a equidade, mas em última análise, restringem direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e o equilíbrio contratual, portanto, em desacordo com  o sistema de proteção do consumidor.

Analisando-se o objeto dos contratos dos planos de saúde, verifica-se que a adequada prestação dos serviços alcança o direito constitucional à saúde, e que os consumidores de tais serviços, recebem dupla proteção legal, dada sua maior vulnerabilidade, enquanto consumidores e titulares do direito à saúde, portanto, revela-se que a limitação do valor do tratamento não se figura como lógica, nem legal, posto que o restabelecimento da saúde do paciente não pode ser determinada contratualmente, uma vez desconhecida no momento da celebração do contrato, a situação de cada paciente, sujeito a inúmeras variáveis que impedem a definição de sua plena recuperação.

  A restrição do valor comporta o mesmo tratamento dispensado à situação da restrição de dias de internação em Unidade de terapia Intensiva, caracterizando-se numa tentativa de privilegiar o lucro da operadora do plano de saúde, pondo como coadjuvante, a saúde do consumidor.

 

 

REFERÊNCIAS

 

 

ALMEIDA, João Batista de. A proteção jurídica do consumidor. 6ª ed. rev., atual. e ampl. São Paulo: Saraiva, 2008.

BRASIL, Código Civil. Vade Mecum Saraiva. 9ª Ed. Atual. Ampl. São Paulo: Saraiva, 2010.

________, Código de Defesa do Consumidor. Vade Mecum Saraiva. 9ª Ed. Atual. Ampl. São Paulo: Saraiva, 2010.

________, Lei n° 9.656/1998. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656.htm> Acesso em: nov. 2010.

 

________, Jurisprudência. Processo: REsp 326147 SP 2001/0074329-2. Relator(a): Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR. Julgamento: 21/05/2009. Órgão Julgador: T4 - QUARTA TURMA. Publicação: DJe 08/06/2009. Disponível em: <http://www.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/4315937/recurso-especial-resp-326147-sp-2001-0074329-2-stj> Acesso em: nov. 2010.

COUTINHO, Aldacy Rachid, et al. Org. Ingo Wolfgang Sarlet. Constituição, Direitos Fundamentais e Direito Privado – 2 ed. rev. e ampl. Porto Alegre: Editora Livraria do Advogado, 2006.

LEITE, Roberto Basilone. Introdução ao Direito do Consumidor: os direitos do consumidor e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. São Paulo: LTR Editora, 2002.

MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 4.ed. rev., atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2002.

NUNES, Luiz Antonio Rizzatto. Comentários ao Código de Defesa do Consumidor. 3.ed. rev. e atual. São Paulo: Saraiva, 2007.

__________________________. Curso de Direito do Consumidor.  5. ed. rev., ampl. e atual. São Paulo: Saraiva, 2010.

SARLET, Ingo Wolfgang; FIGUEIREDO, Mariana, Filchtiner. Algumas considerações sobre o direito fundamental à proteção e promoção da saúde aos 20 anos da Constituição Federal de 1988. Disponível em: <http://www.stf.jus.br/arquivo/cms/processoAudienciaPublicaSaude/anexo/O_direito_a_saude_nos_20_anos_da_CF_coletanea_TAnia_10_04_09.pdf> Acesso em: nov. 2010.