A doença pulmonar obstrutiva crônica em UTI

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica em UTI

 

* Janezeide Carneiro dos Santos Borges

* Pós Graduação em UTI

 

Resumo:

 

Dados relatados pela Organização Mundial da Saúde diz que mais de 80 milhões de pessoas no mundo convivem com a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e cerca de 3 milhões de pessoas morreram em decorrência da doença, em 2005. A DPOC é uma das maiores causas de morte e um enorme e crescente problema, não apenas médico, mas também social e econômico (VOLL–AANERUD et al., 2008). Considera-se que atualmente as maiores causas de patologias mundiais são as doenças do sistema respiratório, trazendo conseqüentes morbidades e mortalidade. No Reino Unido essas patologias são a razão mais comum de consultas ao médico clínico geral, e normalmente provocam mais dias perdidos no trabalho do que qualquer outra doença. As patologias respiratórias podem ser restritivas e obstrutivas. Estas são as mais comuns, sendo secundárias apenas à doença cardíaca, como causa de incapacidades. (ENRIGHTA, 2005). Sendo que independente da patologia que leve o paciente à Unidade de Terapia Intensiva, ele estará sujeito à insuficiência no sistema respiratório. Ficando comprovado o alto índice, nas Unidades de Terapia Intensiva, de pacientes com insuficiência respiratória como causa primária da internação, ou secundária em pacientes já internados devido a outras afecções. A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma das principais causas de morte no mundo e compromete em muito a qualidade de vida de seus portadores. A organização Mundial da Saúde estima que a doença pulmonar obstrutiva crônica mata mais de 2,75 milhões de pessoas a cada ano. O artigo ira demonstrar a doença e os cuidados de pacientes internados em UTI. Tendo como principal objetivo mostrar a importância da enfermagem junto a uma equipe multidisciplinar na melhora da qualidade de vida do portador de doença pulmonar obstrutiva crônica.

 

 

Palavras-chave: DPOC. UTI. Assistência de Enfermagem.

 

 

 

 

 

 

 

 

The Chronic Obstructive Pulmonary Disease In The ICU

 

 

* Janezeide Carneiro dos Santos Borges

* Pós Graduação em UTI

 

 

Summary:

 

Data reported by the World Health Organization says more than 80 million people worldwide living with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and about 3 million people died from the disease in 2005. COPD is a major cause of death and a huge and growing problem, not only medical but also social and economic (VOLL-AANERUD et al., 2008). It is considered that currently the major causes of global diseases are diseases of the respiratory system, bringing consequent morbidity and mortality. In the UK these diseases are the most common reason for visits to general practitioners, and usually cause more lost work days than any other disease. The respiratory disease can be restrictive and obstructive. These are the most common, being secondary only to heart disease as a cause of disability. (ENRIGHTA, 2005). Since regardless of the pathology that leads the patient to the Intensive Care Unit, he shall be subject to failure in the respiratory system. Getting confirmed the high rate in the intensive care unit, patients with respiratory failure as the primary cause of hospitalization, or secondary in patients already admitted for other conditions. The chronic obstructive pulmonary disease is a major cause of death worldwide and very committed to the quality of life of sufferers. The World Health Organization estimates that COPD kills more than 2.75 million people each year. The article will demonstrate the disease and the care of ICU patients. Its main goal is to show the importance of nursing along with a multidisciplinary team in improving quality of life of patients with chronic obstructive pulmonary disease.

 

 

Keywords: COPD. ICU. Nursing Care.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. 1.            INTRODUÇÃO

 

A DPOC, que inclui o enfisema e a bronquite crônica, pode ser caracterizada como um estado patológico onde há limitação no fluxo de ar, que não é completamente reversível. Essa limitação é comumente progressiva e associada a uma resposta inflamatória pulmonar anormal a gases e partículas tóxicas. Os fatores de risco associados à DPOC podem ser tanto ambientais e comportamentais, quanto de susceptibilidade do indivíduo e, normalmente, a doença surge da interação entre esses fatores (GOLD, 2008). A resposta inflamatória ligada à DPOC tem sido atribuída à participação de linfócitos TCD8+, macrófagos e neutrófilos, assim como de um grande número de quemocinas, citocinas e proteinases que, tanto contribuem para o remodelamento do tecido pulmonar, levando à limitação irreversível do fluxo aéreo, característico da doença, como para as comorbidades frequentemente observadas nos pacientes (RENNARD, 2007). O desenvolvimento de sintomas na DPOC é insidioso e, geralmente, ocorre em um longo período de tempo. Enquanto o envelhecimento fisiológico normal leva a um decréscimo do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) de 30 ml por ano, pessoas com DPOC podem perder mais de 80 ml ao ano. A limitação funcional leva a sinais e sintomas, que começam a se manifestar quando a perda de função pulmonar atinge níveis de 50 a 70%. À medida que a DPOC progride, a mecânica pulmonar é alterada, aumentando o esforço expiratório de 10 a 20 vezes em relação a um indivíduo saudável (BAULDOFF, DIAZ, 2006). A DPOC é uma doença devastadora que progressivamente prejudica a capacidade de respirar da pessoa. A Organização Mundial de Saúde estima que a DPOC mata mais de 2,75 milhões de pessoas a cada ano. Uma pessoa morre a cada 10 segundos de DPOC. A OMS coloca a DPOC como a quarta maior causa de morte em todo o mundo ao lado da AIDS/HIV e atrás das doenças cardíacas, doenças cérebro vasculares e pneumonia. No Brasil cerca de 40000 pessoas morrem anualmente da DPOC, cerca de sete milhões de brasileiros sofrem desta doença. A DPOC é a doença respiratória de maior custo ao SUS (GUYTON, 1997).

Estima-se que cerca de 10 milhões de norte-americanos tenham DPOC sendo que, destes, 7,5 milhões seriam portadores de bronquite crônica e 2,5 milhões sofreriam de enfisema (GOLDPAC, 2012). Existe variação internacional da taxa de mortalidade no DPOC, que é baixa no Japão (73/100000 habitantes) e alta na Romênia (433/100000), o que pode ser explicado por hábitos tabagistas e uso de cigarros diferentes. (GOLDPAC, 2012).

É importante enfatizar que a pessoa com diagnóstico de DPOC deve, necessariamente, modificar seus hábitos e o estilo de vida. O uso de fumo, do álcool, o contato com poluentes e com fumantes, entre outros, deverão ser restritos ou abandonados. Além disso, a pessoa deverá buscar trabalho compatível, novas formas de lazer e reajustar-se financeiramente (KERKOSKI et al., 2007).

Infelizmente, exceto pela suplementação de oxigênio, a maioria dos tratamentos não tem demonstrado uma melhora na sobrevida. Da mesma maneira, nenhuma intervenção, exceto a cessação do fumo, tem se mostrado efetiva para deter a taxa de declínio da função pulmonar. Dessa forma, a maioria dos tratamentos e intervenções tem foco no alívio dos sintomas, no aumento da tolerância ao exercício físico, na prevenção e tratamento das exacerbações (VOLL–AANERUD et al., 2008).

Na assistência a pessoas com doenças crônicas, como a DPOC, a avaliação da qualidade de vida e dos seus fatores determinantes podem trazer contribuições relevantes para a definição de prioridades assistenciais em UTI, bem como acompanhar a evolução da doença e do tratamento, identificar precocemente condições de morbidade e melhorar o relacionamento da equipe de saúde com a pessoa doente (PIMENTEL, 2006).

 

 

1.1.       Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC

 

1.2.       Definição e epidemiologia

 

A DPOC é caracterizada pela redução do fluxo aéreo pulmonar, pela presença de obstrução crônica, lentamente progressiva e, não totalmente reversível. Associa-se a uma resposta inflamatória das vias aéreas à inalação de partículas e/ou gases nocivos, sobretudo a fumaça do cigarro. É retratada como uma combinação variada de doenças das vias aéreas (bronquite crônica) e do parênquima pulmonar

(enfisema pulmonar), sendo que a predominância de um ou outro componente é variável e difícil de quantificar in vivo (SBPT, 2002).

Segundo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2005 a DPOC atingiu 80 milhões de pessoas no mundo e, somente no Brasil alcançou, aproximadamente, 5 milhões. Dados que alarmam, pois incluem todas as faixas etárias e, portanto, subestimam a verdadeira prevalência da DPOC em idade mais avançada. Para Mannino (2009) a DPOC é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em todo o mundo acarretando impacto no âmbito econômico e social.

Como na América Latina não havia dados de valores reais da prevalência de DPOC a Associação Latino-Americana de Tórax (ALAT, 2005) desenvolveu um estudo denominado PLATINO (Projeto Latino-americano de Investigação em Obstrução Pulmonar) com a finalidade de identificar a prevalência de DPOC em cinco cidades de grandes regiões metropolitanas da América Latina: São Paulo (Brasil), Montevidéu (Uruguai), Santiago (Chile), Caracas (Venezuela) e Cidade do México (México).

O Estudo PLATINO (MENEZES et al.,2005) realizado no Brasil avaliou os indivíduos com 40 anos ou mais de idade, residentes na área metropolitana da grande São Paulo, com o objetivo de verificar a prevalência da DPOC e analisar o impacto da doença na amostra estudada. Os resultados mostraram que a prevalência total de DPOC foi de 18% para os homens e 14% para as mulheres.

Quanto a distribuição por faixa etária obteve-se uma distribuição de 25,7% para o intervalo igual ou maior a 60 anos; 16,2 % para 50-59 anos e 8,4% para 40-49 anos.

Em relação ao estádio de gravidade da DPOC, segundo a classificação da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2006) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT, 2002) evidenciou-se 10,1% dos participantes no estádio I; 4,6% no estádio II; 0,9% no estádio III e 0,2% no estádio

IV (MENEZES et al., 2005).

De acordo com a revisão do II Consenso Brasileiro de DPOC (JARDIM; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2006), utilizando dados epidemiológicos da DPOC no Brasil extraídos do IBGE (2000) e Menezes et al. (2005) encontrou-se que 7.358.323 pessoas, no país, apresentavam DPOC entre os estádios I e IV, sendo 3.936.161 homens e 3.422.162 mulheres; 2.639.760 com DPOC entre os estádios II e IV. No que se refere a ocorrência de internações, 191.681 pessoas foram internadas, no ano de 2004, por DPOC, na faixa etária com mais de 40 anos, sendo 105.883 homens e 85.798 mulheres. Quanto ao número de óbitos por DPOC, em 2003, observou-se um total de 33.560, sendo 20.713 homens e 12.844 mulheres, com idade maior que 40 anos.

A DPOC é descrita como um conjunto de alterações clínica, radiológicas, funcionais e patológicas do pulmão que abrange a bronquite crônica e o enfisema pulmonar (BETHLEN, 2001).

As características fisiopatológicas da DPOC são a inflamação crônica das vias aéreas e destruição do parênquima pulmonar que leva a limitação do fluxo aéreo, marcador principal da doença. Essas alterações conduzem a uma troca gasosa ineficaz, aprisionamento aéreo, hiperinsuflação pulmonar que geram um desequilíbrio na mecânica pulmonar, fraqueza dos músculos inspiratórios e, por conseguinte recrutamento da musculatura acessória da inspiração (GOLD, 2006; JARDIM; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2004; SBPT, 2002). Diante disso o paciente passa a respirar em altos volumes pulmonares, próximos a CPT, levando a limitação ventilatória em repouso e frente à exercícios (VANHEES et al., 2005).

Apesar de a DPOC ser uma doença prevalente, geralmente é subestimada e sub-diagnosticada. Segundo o estudo PLATINO (MENEZES, 2005), aproximadamente 88% dos pacientes com DPOC não tinham o diagnóstico prévio, devido a não identificação da doença pela equipe de saúde.

 

1.3.       Sintomatologia

 

As manifestações clínicas da DPOC não se restringem ao comprometimento pulmonar, uma vez que trazem conseqüências sistêmicas significativas, tais como inflamação sistêmica (desequilíbrio entre a formação de radicais livres de oxigênio e capacidade antioxidante resultando no estresse oxidativo sistêmico e ativação das células inflamatórias) e disfunção músculo esquelética (perda da massa muscular esquelética e anomalias bioenergéticas) (JARDIM; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2004;

SBPT, 2002; DOURADO et al., 2006).

A perda de massa esquelética é um preditor de mortalidade em pacientes com DPOC e, pode estar associada á acentuação dos sintomas, piora da qualidade de vida e, intolerância ao exercício (JARDIM; OLIVEIRA; NASCIMENTO, 2006).

Estas manifestações sistêmicas decorrentes da patologia submetem o individuo a limitação da capacidade física e, declínio da condição de saúde, fatores que se traduzem em pior prognóstico (KUNIKOSHITA, 2006).

Os principais sintomas limitantes pela DPOC são: sensação de dispnéia, fadiga, tosse, geralmente produtiva, diminuição da capacidade funcional e intolerância aos esforços que compromete o desempenho para as AVD (BETHLEM, 2001; SBPT, 2002).

O sintoma de tosse pode ser diário ou intermitente e pode preceder a dispnéia ou surgir simultaneamente a ela. A tosse produtiva ocorre em, aproximadamente, 50% dos fumantes (BETHLEM, 2001).

A dispnéia ou falta de ar, sensação de respiração curta, é o principal sintoma.

Está presente no estágio inicial da doença, somente nos esforços físicos e, a medida que o comprometimento se agrava é referida, também, no repouso (SBPT, 2002).

Em decorrência da progressão da DPOC o individuo limita a execução de suas AVD para amenizar os sintomas, apresentando um quadro de descondicionamento cardiovascular, disfunção musculo esquelética e transtornos psicológicos (FREITAS; PEREIRA; VIEGAS, 2007).

A limitação para as AVD e/ou para exercícios é decorrente de diversos fatores: alteração ventilatória, disfunção muscular periférica, perda da capacidade elástica pulmonar e diminuição do fluxo expiratório que promovem aprisionamento aéreo com aumento da CRF e diminuição da CI (FREITAS; PEREIRA; VIERAS, 2007). Somado a estes fatores, a hiperinsuflação estática e o aumento desta durante as atividades físicas (hiperinsuflação dinamica) associam-se à limitação ao exercício nessa população.

Além disso, a presença de outras doenças relacionadas ao tabagismo, como hipertensão arterial e doença cardíaca, também, conduzem ao sedentarismo progressivo (JARDIM et al., 2003; FREITAS; PEREIRA; VIEGAS, 2007).

Segundo Killian et al. (1992), a disfunção muscular esquelética acarreta prejuízos na capacidade funcional para a realização das AVD em pacientes com DPOC. Estes autores observaram que muitos destes indivíduos queixavam-se de fadiga dos membros inferiores durante a prova de esforço máximo sem, no entanto, relatarem dispnéia como fator limitante do desempenho. Porém, notaram que a força muscular em membros superiores foi preservada em relação aos inferiores (CELLI et al., 2004).

Um fator relevante a ser destacado é a presença de sintomas de depressão em pessoas com DPOC. Esta situação pode ocorrer pelo fato da doença ser crônica e apenas parcialmente reversível, além do que a maioria dos pacientes apresenta limitações para a realização das atividades diária, diminuição da capacidade física e da auto-estima, queda do desempenho no trabalho, perda do emprego ou até aposentadoria precoce, mudanças de papel e de posição na família e na sociedade, permanecendo mais confinados em suas casas (HECKLER et al., 1997).

Esse conceito engloba duas entidades, a bronquite crônica e o enfisema pulmonar, sendo os pacientes acometidos geralmente pelos dois componentes simultaneamente, em grau variável.

O diagnóstico de DPOC é baseado na presença de sintomas, na história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível, pacientes que tenham tosse crônica e produção de escarro, com história de exposição a fatores de risco, devem ter o fluxo aéreo testado, mesmo que não apresentem dispnéia. Para o diagnóstico e avaliação da DPOC, a espirometria é o padrão ouro, uma vez que ela é padronizada, reprodutível e objetiva. A gasometria arterial deve ser considerada em todos os pacientes com VEF1 menor que 30% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita.

A oximetria de pulso permite uma avaliação não invasiva do grau de comprometimento das trocas gasosas. Em pacientes com saturação inferior a 90%, está indicada a coleta de sangue arterial para determinação das pressões parciais de oxigênio (PaO2) e gás carbônico (PaCO2).

O diagnóstico inclui ainda análise de RX de tórax, eletrocardiograma devido à associação importante entre DPOC e doença cardíaca e testes da função pulmonar. A ausculta pulmonar tenderá a revelar diminuição do murmúrio vesicular quando a obstrução for muito acentuada ou na presença de enfisema, crepitações podem ser audíveis particularmente nos pacientes bronquíticos, durante as exacerbações é freqüente a sinbilância.

 

 

 

 

1.4.       Suporte Ventilatório na DPOC

 

Geralmente os pacientes que apresentam agudização da DPOC com sinais de insuficiência respiratória aguda (IRA) são potenciais candidatos a serem internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) para ser agilizado o tratamento conservador, ser monitorizado e submetido a um suporte ventilatório não-invasivo (EMMERICH, 2000).

A IRA pode ser dividida em dois tipos, I (hipoxêmica) e II (hipercápnica). Dentre as causas da IRA hipercápnica está a DPOC agudizada, caracterizada por dispnéia aguda necessitando-se de pronto-atendimento, com PaO2 menor do que 50 mmHg (com FiO2 de 0,21), PaCO2 maior do que 50 mmHg. (EMMERICH, 2000).

A ventilação mecânica (VM) pulmonar e necessária em cerca de 20 a 60% dos pacientes internados com DPOC para a correção da hipoxemia, apresentando uma mortalidade hospitalar de 10 a 30% 5. Outros estudos relatam que os pacientes com exacerbação de DPOC quando são internados em uma UTI apresentam uma mortalidade de 24%. Cerca de 90 a 95% dos casos de agudização da DPOC necessitarão apenas de cuidados ambulatoriais, porém o restante necessitará de um suporte ventilatório. Esses pacientes podem apresentar: dispnéia e taquipnéia, utilização da musculatura acessória, respiração paradoxal, cianose extrema e batimentos de asas do nariz 4. Além desse quadro pode-se observar presença de tosse com aumento na quantidade e aspecto purulento da secreção. Nos casos mais graves sintomas como irritabilidade, tremores finos, confusão mental e sonolência, podem ocorrer (OLIVEIRA, 2000).

Pode haver um benefício com a ventilação mecânica não invasiva (VNI), porém em caso de insucesso, a intubação orotraqueal (IOT) com VM invasiva (VMI) pode ser necessária (RODRIGUES JUNIOR et.al. 2004).

O tratamento do paciente com DPOC agudizada consiste em: tratar a causa da descompensação respiratória, melhorar a oxigenação do paciente, reduzir a resistência das vias aéreas e melhorar a função da musculatura respiratória (JARDIM et al., 2003; FREITAS; PEREIRA; VIEGAS, 2007).

 

 

 

1.5.       Ventilação Mecânica Não invasiva:

 

A ventilação não invasiva (VNI) é um tipo de ventilação onde a força motriz do sistema respiratório pode ser aplicada na região externa do tórax, colocando-se uma pressão negativa, ou nas VA’s, através da aplicação de uma pressão positiva 10. Os ventiladores de pressão positiva assistem à ventilação pela liberação pressurizada de gás para as vias aéreas aumentando a pressão transpulmonar e inflando os pulmões. A exalação ocorre pelo recolhimento elástico pulmonar e alguma força ativa dos músculos expiratórios 11. A ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) consiste em uma técnica de ventilação onde é usada uma máscara (nasal ou facial), uma câmara aérea cefálica, ou dispositivo semelhante, como interface entre paciente e o ventilador, a fim de substituir as próteses endotraqueais, que são os tubos nasotraqueal e orotraqueal, ou a cânula de traqueostomia 12, 10, 11. A VNI integra a abordagem terapêutica inicial em pacientes com IRA, que apresentem iminência de falência respiratória ou sinais de grande desconforto respiratório (DUARTE et.al, 2000).

A ventilação mecânica é utilizada na IRA a fim de manter as trocas gasosas pulmonares, reduzir o trabalho respiratório, manter os volumes pulmonares e diminuir a dispnéia. Com o aparecimento de complicações respiratórias pelo tempo prolongado de IOT surgiu a VNIPP para ofertar um suporte ventilatório a pacientes com IRA sem os riscos para complicações da VMI. Vários trabalhos foram surgindo relatando a eficácia da VNIPP em evitar a IOT, diminuir as complicações devido à VM e o tempo de permanência na UTI. (RODRIGUES JUNIOR et.al. 2004).

A aplicação da VNI é feita preferencialmente em pacientes com IRA ou crônica agudizada de várias etiologias, como: pneumonia, edema pulmonar cardiogênico, DPOC agudizada, e asma brônquica. Pesquisas recentes também têm mostrado os efeitos benéficos da VNI em pacientes com DPOC agudizada. A VNI deve ser aplicada no estágio inicial da descompensação respiratória, quando ainda há tempo de uma evolução clínica satisfatória (RODRIGUES JUNIOR et.al. 2004).

 

 

 

 

1.6.       Custos x Benefícios da utilização da ventilação mecânica invasiva na DPOC

 

Quando se faz uma avaliação do custo e beneficio que a ventilação mecânica VMI traz a DPOC, considera-se que a VNI, é utilizada na IRA a fim de manter as trocas gasosas pulmonares, reduzir o trabalho respiratório, manter os volumes pulmonares e diminuir a dispnéia. Além desses benefícios, a VMI promove o repouso muscular total da bomba ventilatória para permitir a recuperação da fadiga e exaustão muscular, oferece acesso direto às vias aéreas inferiores para a aspiração de secreções acumuladas em pacientes hipersecretivos, e permite o suporte ventilatório mesmo em pacientes com o nível de consciência rebaixado.

Contudo, pode causar trauma de via aéreas, retira os mecanismos de defesa das VA’s, não permite a fala e a deglutição, exige maior necessidade de sedativos e eleva a incidência de infecções nosocomiais, o que aumenta o uso de antibioticoterapia e o conseqüente surgimento de patógenos multirresistentes, além de limitar a atuação da fisioterapia no ambiente de terapia intensiva. Todos esses fatores contribuem para aumentar a extensão da estadia hospitalar e na UTI, elevar a taxa de morbi-mortalidade e consequentemente os custos hospitalares. O manejo com esse tipo de ventilação é mais difícil exigindo uma equipe bem treinada, assim como com a VNI, realizando a IOT com tubo de maior diâmetro possível (para não aumentar a resistência nas vias aéreas), evitando ofertar uma quantidade excessiva de O2 (para não deprimir o centro respiratório causando mais retenção de CO2), tendo cuidado com a auto-PEEP (colocando-se uma PEEP extrínseca de 80 a 85% da auto-PEEP) e programando uma relação inspiração:expiração com a expiração maior (para evitar aumento da hiperinsuflação). Além disso, os aparelhos para VMI geralmente são pesados e tem um custo bem mais elevado comparando-se com os de VNI.

 

 

 

 

 

 

 

1. 2.            CONSIDERAÇÕES FINAIS

 

As patologias pulmonares são responsáveis por uma alta taxa de morbi-mortalidade. Dentre elas têm-se a DPOC que pode causar vários sinais e sintomas levando à efeitos deletérios na função da bomba torácica.

Pacientes com agudização da DPOC, apresentando sinais de insuficiência respiratória aguda são potenciais candidatos a serem submetidos à ventilação mecânica invasiva ou não invasiva, dependendo do quadro dos mesmos. Os dois tipos de suporte ventilatórios apresentam vantagens e desvantagens. Portanto, para sua instituição a equipe multiprofissional, incluindo o fisioterapeuta, deve ser bem treinada a fim de que a causa da descompensação respiratória seja revertida e conseqüentemente tenha-se uma melhora na função respiratória, sendo reduzidas complicações pulmonares e conseqüentemente custos hospitalares.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERÊNCIAS

 

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