ASSISTÊNCIA DO ENFERMEIRO AO PACIENTE HIPERTENSO: O DIFERENCIAL NOS CUIDADOS EDUCATIVOS

RESUMO

A pressão arterial mantém o sangue circulando no organismo. Tem início com o batimento do coração. A cada vez que bate, o coração leva o sangue pelos vasos sangüíneos chamados artérias. As paredes dessas artérias são como bandas elásticas que se alongam e relaxam a fim de manter o sangue circulando por todo organismo. O resultado do batimento do coração é a propulsão de uma certa quantidade de sangue (volume) através da artéria aorta. Quando este volume de sangue passa através das artérias, elas se contraem . A hipertensão arterial é mais elevada em homens e negros do que em mulheres e brancos. O trabalho do Enfermeiro é de grande importância. O objetivo deste estudo foi colher dados estatísticos acerca da ocorrência de internação de pacientes acometidos pela hipertensão arterial. Este estudo trata-sede uma pesquisa bibliográfica de abordagem qualitativa. A finalidade da pesquisa é mostrar como estratégias de educação, hábitos alimentares, de vida, também medicamentoso é importante e essa idéia é proposta nas reuniões dos grupos operativos de hipertensão arterial pelos Enfermeiros.
Palavra chave: grupo operativo, hipertensão, hipertensão arterial














INTRODUÇÃO
A pressão arterial é a força que o sangue exerce contra as paredes internas das artérias devido ao trabalho do coração ao bombear o sangue. A hipertensão ocorre quando essa tensão está aumentada nos vasos sanguíneos, danificando-os e exercendo, dessa forma, um fator de risco para acidentes cardiovasculares e outras doenças.
O coração é uma bomba eficiente que bate de 60 a 80 vezes por minuto e assim manda cerca de 5 a 6 litros de sangue para todo o corpo. Esse sangue é levado por vasos (veias e artérias), e é a força com que esse sangue é bombeado dentro desses vasos que chamamos de pressão arterial. Essa pressão arterial pode ser alterada por fatores fisiológicos, patológicos ou ambientais.
A prevalência de hipertensão arterial é elevada no Brasil onde se estima que 15%a 20% da população adulta, seja rotulada como hipertenso, mas há casos de crianças e adolescentes que se incluam nessa patologia.
A hipertensão arterial pode ser sistólica e diastólica (máxima e mínima) ou só sistólica (máxima). A maioria desses indivíduos, 95%, tem hipertensão arterial chamada de essencial ou primária (sem causa) e 5% têm hipertensão arterial secundária a uma causa bem definida.
O achado de hipertensão arterial é elevado nos obesos 20 a 40%, diabéticos 30 a 60%, negros 20 a 30% e idosos 30 a 50%. Nos idosos, quase sempre a hipertensão é só sistólica ou máxima. hipertensão arterial, mas popularmente chamada de "pressão alta", está relacionada com a força que o coração tem que fazer para impulsionar o sangue para o corpo todo.
No entanto para ser considerado hipertenso, é preciso que a pressão arterial além de mais alta que o normal, permaneça elevada. É necessário fazer um controle maior, medindo freqüentemente os níveis da pressão arterial. Apenas quando ela permanecer alta, sem importar com a hora, o dia ou o tipo de atividade desenvolvida, é preocupante e deve-se ter um controle continuo. É importante observar que não basta ter pressão alta para ser considerado um hipertenso.
Dependendo da nossa atividade como: atividades físicas, sono, alimentação, estada emocional ou stress, por exemplo, a pressão pode subir a níveis bem altos, o que não significa que a pessoa seja hipertensa. Essa alta da pressão porém, não dura e no fim do dia os seus valores podem até ter voltado ao normal.


HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA)
Segundo o III Consenso Brasileiro de HA, hipertensão arterial é, portanto, definida como uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não usam medicação anti-hipertensiva e adultos maiores de 18 anos.
A hipertensão arterial é uma doença crônica que afeta não somente o coração, mas podem trazer conseqüências graves para os rins, olhos e outros órgãos.

CLASSIFICAÇÃO DA HA
A tabela a seguir mostra a classificação dos níveis de pressão arterial no adulto acima de 18 anos:
Nível da Pressão Arterial Classificação
130~139 sistólica ou 86~89 diastólica Normal-alta
140~159 sistólica ou 90~99 diastólica Hipertensão leve (Estágio 1)
160~179 sistólica ou 100~109 diastólica Hipertensão moderada (Estágio 2)
> 110 diastólica ou > 180 sistólica Hipertensão grave (Estágio 3)
Diastólica normal com sistólica > 140 Hipertensão Sistólica (Isolada)
(Fonte: Ministério da Saúde)

Fisiopatologia
O desenvolvimento de hipertensão depende da interação entre predisposição genética e fatores ambientais, embora ainda não seja completamente conhecido como estas interações ocorrem.
Sabe-se, no entanto, que a hipertensão é acompanhada por alterações funcionais do sistema nervoso autônomo simpático, renal, do sistema renina angiotensina, além de outros mecanismos humorais e disfunção endotelial.
Assim a hipertensão resulta de várias alterações estruturais do sistema cardiovascular que tanto amplificam o estímulo hipertensivo, quanto causam dano cardiovascular.
O desenvolvimento de hipertensão depende da interação entre predisposição genética e fator ambiental, Sabe-se , no entanto, que a hipertensão é acompanhada por alterações funcionais do sistema nervoso autônomo simpático, renal, do sistema renina angiotensina, além de outros mecanismos humorais e disfunção endotelial. Assim a hipertensão resulta de várias alterações estruturais do sistema cardiovascular que tanto amplificam o estímulo hipertensivo, quanto causam dano cardiovascular.

ADAPTAÇÃO CARDIOVASCULAR

A sobrecarga do sistema cardiovascular causada pelo aumento da pressão arterial e pela ativação de fatores de crescimento leva as alterações estruturais de adaptação, com estreitamento do lúmen arteríola e aumento da relação a espessura da média e da parede arterial. Isso aumenta a resistência ao fluxo e aumenta a resposta aos estímulos vasoconstrictores .
A adaptação vascular instala-se rapidamente, adaptações estruturais cardíacas consistem na hipertrofia da parede ventricular esquerda em resposta ao aumento na pós-carga (hipertrofia concêntrica), e no aumento do diâmetro da cavidade ventricular com aumento correspondente na espessura da parede ventricular (hipertrofia excêntrica), em resposta ao aumento da pré-carga.
Tanto as adaptações vasculares quanto as cardíacas atuam como amplificadores das alterações hemodinâmicas da hipertensão e como início de várias das complicações dela decorrentes.

SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO (SIMPÁTICO)

O sistema simpático tem uma grande importância na gênese da hipertensão arterial e contribui para a hipertensão relacionada com o estado hiperdinâmico. Mensurações das concentrações de catecolaminas plasmáticas têm sido usadas para avaliar a atividade simpática.
Vários autores relataram concentrações aumentadas de noradrenalina no plasma em pacientes portadores de hipertensão essencial, particularmente em pacientes mais jovens.
Estudo mais recente sobre atividade simpática medida diretamente sobre nervos simpáticos de músculos superficiais de pacientes hipertenso confirma esses achados. Também foi demonstrada a alteração da resposta reflexa dos baroreceptores, tanto em modelos experimentais como em modelos clínicos.

MECANISMOS RENAIS

Mecanismos renais estão envolvidos na patogênese da hipertensão, tanto através de uma natriurese alterada, levando à retenção de sódio e água, quanto pela liberação alterada de fatores que aumentam a PA como a renina ou de fatores depressores da PA como prostaglandinas.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

O sistema renina-angiotensina está envolvido no controle fisiológico da pressão arterial e no controle do sódio. Tem importantes implicações no desenvolvimento da hipertensão renal e deve estar envolvido na patogênese da hipertensão arterial essencial. O papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona a nível cardíaco, vascular e renal é mediado pela produção ou ativação de diversos fatores de crescimento e substâncias vaso-ativas, induzindo vasoconstricção e hipertrofia celular.


DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

Novos estudos demonstraram o envolvimento do endotélio na conversão da angiotensina I em angiotensina II, na inativação de cininas e na produção do fator relaxante derivado do endotélio ou óxido nítrico. Além disso, o endotélio está envolvido no controle hormonal e neurogênico local do tônus vascular e dos processos homeostáticos. Também é responsável pela liberação de agentes vasoconstrictores, incluindo a endotelina, que está envolvida em algumas das complicações vasculares da hipertensão.
Na presença de hipertensão ou aterosclerose, a função endotelial está alterada e as respostas pressóricas aos estímulos locais e endógenos passam a se tornarem dominantes.


SINTOMOLOGIA

A hipertensão arterial é considerada uma doença silenciosa, pois na maioria dos casos não são observados quaisquer sintomas no paciente. Quando estes ocorrem são vagos e comuns a outras doenças, tais como dor de cabeça (nuca), tonturas, cansaço, enjôo e falta de ar. Os sintomas da hipertensão costumam aparecer somente quando a pressão arterial se eleva muito podendo trazer: dores no peito, dor de cabeça, tonturas, zumbido no ouvido, fraqueza, visão turva e sangramento nasal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a)Cardiovascular
- Monitorização ambulatorial da PA (MAPA);
-Ecocardiograma;
-Radiografia de tórax;
-Teste de esforço (paciente com risco coronariano).
b)Bioquímica
-HDL-colesterol;
-Triglicerídeos;
-Ácido úrico;
-Proteinúria de 24 horas;
-Hematócrito e hemoglobina;
-Cálcio;
-TSH

TRATAMENTO
1-NÃO MEDICAMENTOSO
São modificações de estilo de vida de comprovado valor na redução da pressão arterial: a redução do peso, a redução da ingestão de sódio, maior ingestão de potássio, uma dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com pouco teor de gordura, a diminuição ou abolição do álcool e a atividade física.
Alimentos ricos em cálcio atualmente são preconizados em conjunto com toda a série de medidas dietéticas já citadas, que juntas são benéficas para a redução da PA. A ingestão de magnésio, de derivados do ácido ecosanóico e aumento da ingesta de proteínas entre outros, não possuem até o momento evidências de valor comprovado, que indiquem sua utilização.
A interrupção do fumo não interfere diretamente sobre a redução da pressão, no entanto trata-se de importante fator de risco cardiovascular e deve ser incentivada pela Enfermagem.
2-MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso se impõe quando as medidas não farmacológicas não são suficientes para o controle da pressão arterial, nos pacientes com hipertensão em fase I e imediatamente após o diagnóstico nos pacientes com alto risco cardiovascular ou hipertensão em fase II, qualquer que seja o subgrupo de risco. Em qualquer caso o tratamento não medicamentoso sempre deve ser mantido.
OS FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS UTILIZADOS SÃO:
1-INIBIDORES DA ENZIMA ECA
Exemplos: Captopril (Capoten), Ramipril (Naprix) e Enalapril (Enalapril).
Mecanismo de ação: Bloqueiam a enzima ECA, diminuindo a angiotensina II,reduzindo a aldosterona, diminuindo a reabsorção de sódio e água, diminuindo a volemia e consequentemente a PA.
2- Inibidores da enzima conversora da angiotensina II
Exemplos: Valsartan, Irbersartan(Diovan),Telmisartan(Micardis) e Losartan.
Mecanismo de ação: Bloqueiam os receptores de ATI da angiotensina II,diminuindo: a aldosterona,a reabsorção de sódio, a retenção de água, a volemia e a PA, mas também promovem vasodilatação.
3- DIURÉTICOS (de alça, tiazídicos e poupadores de potássio).
Exemplos: Furasemida(Lasix), Torsemida, Hidrocloratiazida, Clortiazida, Espironolactona(Aldactone) e Amilorida.
Mecanismo de ação: Os diuréticos bloqueiam os co-transportadores de Na+/ K+/ Cl-, interferindo no transporte de Ca+.Assim eles promovem aumento da excreção de Na e água, aumento da diurese e diminuição da volemia e da PA.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA HA
1-Anamenese
A. Identificação do cliente (dados sócio-econômicos, ocupação, moradia, lazer e religião);
B. Antecedentes familiares e pessoais (agravos à saúde);
C. Medicações em uso (investigando efeitos colaterais);
D. Hábitos alimentares;
E. Hábitos de vida (tabagismo, alcoolismo, drogadição, sono e repouso, higiene e eliminações).
F. Queixas atuais (alergias, taquicardia, tontura, dor pré-cordial, dispnéia, cefaléia, câimbras, zumbido nos ouvidos, escotomas, parestesias, impotência sexual, citologiaoncótica e queixas ginecológicas para mulheres);
G. Percepção do cliente frente à patologia.
EXAME FÍSICO
? Avaliar os pulsos carotídeos (inclusive com ausculta) e o pulso dos MMSS e MMII;
? Medir a pressão arterial de ambos os membros superiores, com os clientes deitados, sentados e em pé;
? Mensurar o peso ( atual, habitual e ideal) e a altura, com estabelecimento do IMC;
? Observar a face do cliente;
? Avaliar o pescoço para pesquisar sopro em carótidas, ingurgitamento de jugulares e aumento da tireóide;
? Ausculta cardíaca, anotando-se o ictus cordis e a presença de B3 ou B4 e ainda de sopro mitral e/ou aórtico;
? O estado neurológico e do fundo-de-olho.
? Solicitação de exames previstos no protocolo (EAS, creatina sérica, potássio sérico, glicemia, colesterol total, eletrocardiograma e ecocardiograma);
? Prescrição de enfermagem;
? Levantamento de problemas/ diagnósticos de enfermagem;
? Fornecer a medicação em uso se necessário.

ALGUNS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
a. Ansiedade relacionada com o medo da morte.
b.. Déficit de conhecimento relacionado com o regime de tratamento e o controle do processo da doença.
c. Recusa em seguir o regime terapêutico relacionado com os efeitos colaterais da terapia prescrita.
TÉCNICA DE AFERIÇÃO DE PA:
A medida da pressão arterial, pela sua importância, deve ser estimulada e realizada, em toda avaliação de saúde, por enfermeiros de todas as especialidades e demais profissionais da área de saúde.
O esfigmomanômetro de coluna de mercúrio é o ideal para essas medidas. Os aparelhos do tipo aneróide, quando usados, devem ser periodicamente testados e devidamente calibrados. A medida da pressão arterial deve ser realizada na posição sentada ou deitada, de acordo com o procedimento descrito a seguir:
1. Explicar o procedimento ao paciente.
2. Certificar-se de que o paciente: não está com a bexiga cheia; não praticou exercícios físicos; não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da medida.
3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável.
4. Localizar a artéria braquial por palpação.
5. Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa anti-cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento, envolverem pelo menos 80% do braço. Assim, a largura do manguito a ser utilizado estará na dependência da circunferência do braço do paciente ( ver Tabela).
6. Manter o braço do paciente na altura do coração.
7. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.
8. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente.
9. Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para a frente.
10. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.
11. Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição.
12. Inflar rapidamente, de 10 mmHg em 10 mmHg, até o nível estimado da pressão arterial.
13. Proceder à deflação, com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente
14. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som, que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação.
15. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som, exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons.
16. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em "5".
17. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
18. O paciente deve ser informado sobre os valores da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hipertensão arterial não tem cura. Existe a possibilidade de um controle bastante eficaz. O diagnóstico de hipertensão deve significar uma reformulação de hábitos, que favorecerá o funcionamento de todo o organismo. Portanto, faça uma alimentação saudável com pouco sal e gordura, pratique exercícios físicos, pare de fumar, evite estresse, mantenha o peso ideal, controle a PA e o colesterol, e nunca deixe de ir regularmente ao médico. São cuidados como esses que irão garantir uma vida mais saudável e uma melhor qualidade de vida.











REFERÊNCIAS

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_________. Ministério da Saúde. Orientações Básicas para o Diabético. Brasília: Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão de Doenças Crônicas - Degenerativas, 1989.

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________. Ministério da Saúde. Departamento de Saúde e Serviço Humanos. Sexto Relatório da Reunião Nacional do Comitê sobre Prevenção, Detecção, Avaliação, e Tratamento de Hipertensão Arterial, 1997.